眼科病历模版

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三江万山医院眼科住院病历病房号：床号：身份证号：住院号：姓名性别年龄籍贯省市/县街/乡号/村职业婚配民族入院日期年月日工作单位病史采集日期年月日现在住址病史叙述者联系人与患者关系可靠程度联系人住址电话药物过敏史主诉：现病史：既往史：平素全身健康状况：良好一般较差高血压病史：无有（年）糖尿病史：无有（年）外伤史：无有（）传染病史：无有（）手术史：无有（）药物过敏史：无有（）预防接种史：无随社会进行个人史：文化程度（）外地长期居住史：无有（年）疫区或疫水接触史：无有（）嗜烟（无有时间量支/日）嗜酒（无有时间量mL/日）婚姻史：无有配偶身体状况（体健较差疾病：）月经及生育史：月经（——）生育（GP）无此项家族史：父母健康状况：（）兄弟姐妹健康状况（）子女健康状况（）家族性遗传疾病史：无有（）同类病史无有 体格检查一般情况：体温·C脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg体重Kg发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质面容：无病容急性病容慢性病容表情：自然痛苦忧虑恐惧淡漠兴奋体位：自动被动强迫神志：清楚嗜睡昏睡昏迷谵妄配合检查：合作不合作皮肤粘膜：正常潮红苍白紫绀黄染色素沉着皮疹皮下出血水肿部位及特点：淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大肿大（部位及特点：）头面颈部：头颅：正常畸形（部位及特点：）鼻：正常异常（部位及特点：）扁桃体：无肿大肿大ⅠⅡⅢ(侧)脓性分泌物：无有咽充血：无有口腔：正常异常甲状腺：正常肿大ⅠⅡⅢ（侧）胸部：胸廓：正常异常（桶胸扁平胸）肺：扣诊：正常异常（过清音浊音部位：）听诊：呼吸音正常异常（干罗音湿罗音部位：）心：心率次/分心律（齐不齐）杂音无有（性质）腹部：外形：正常异常（膨隆舟状）腹肌紧张：无有包块：无有（部位及特点：）肝脏：未扪及肋下cm剑突下cm脾脏：未扪及肋下cm肾区叩痛：无有（侧）脊柱四肢：正常畸形神经系统：生理反射：存在消失病理反射：未引出引出专科检查眼别右眼左眼视力远光定位色觉红（）绿（）蓝（）远光定位色觉红（）绿（）蓝（）近近矫矫眼睑正常红肿气肿皮下淤血充血水肿硬结压痛下垂其它：正常红肿气肿皮下淤血充血水肿硬结压痛下垂其它：泪器泪点：开放狭窄闭塞外翻内翻溢脓泪囊区：正常皮肤压痛充血水肿瘘管破裂泪腺：正常肿大（约泪点：开放狭窄闭塞外翻内翻溢脓泪囊区：正常皮肤压痛充血水肿瘘管破裂泪腺：正常肿大（约 mm质软、硬）其他：mm质软、硬）其他：结膜正常充血（浅深混合）水肿分泌物出血：无有（部位：）其他：正常充血（浅深混合）水肿分泌物出血：无有（部位：）其他：巩膜正常黄染充血压痛隆起结节其他：正常黄染充血压痛隆起结节其他：角膜大小知觉减退消失透明混浊浸润着色新生血管穿孔瘘裂伤mm异物KP：无有（IIIIII）大小知觉减退消失透明混浊浸润着色新生血管穿孔瘘裂伤mm异物KP：无有（IIIIII）前房深度正常深浅消失闪光（）积血积脓异物mm部位：其他：深度正常深浅消失闪光（）积血积脓异物mm部位：其他：虹膜纹理：清晰不清晰萎缩：无有（部位：）色泽：正常异常新生血管：无有前粘连后粘连虹膜根部膨隆/离断异物mm纹理：清晰不清晰萎缩：无有（部位：）色泽：正常异常新生血管：无有前粘连后粘连虹膜根部膨隆/离断异物mm瞳孔mm大小圆形梨形D形不规则居中移位瞳孔缘缺痕色素外翻残膜瞳孔反应正常迟钝消失mm大小圆形梨形D形不规则居中移位瞳孔缘缺痕色素外翻残膜瞳孔反应正常迟钝消失晶体透明前囊着色混浊部位：核皮质囊混浊形态：点片楔形冠状膜状全混）脱位：全脱半脱虹膜投影存在消失无晶体皮质涌入前房晶体嵌顿异物透明前囊着色混浊部位：核皮质囊混浊形态：点片楔形冠状膜状全混）脱位：全脱半脱虹膜投影存在消失无晶体皮质涌入前房晶体嵌顿异物 玻璃体透明积血积脓混浊：（尘状絮状膜状液化度混浊积血积脓脱离）PVR无有（）透明积血积脓混浊：（尘状絮状膜状液化度混浊积血积脓脱离）PVR无有（）眼底视乳头：正常异常（）血管：正常异常（）黄斑：正常异常（）视网膜：正常水肿出血渗出脱离裂孔图示:视乳头：正常异常（）血管：正常异常（）黄斑：正常异常（）视网膜：正常水肿出血渗出脱离裂孔图示:眼球位置、运动饱满突出内陷萎缩隐眼缺如震颤内斜外斜垂直斜运动自如运动障碍：向上下颞侧鼻侧饱满突出内陷萎缩隐眼缺如震颤内斜外斜垂直斜运动自如运动障碍：向上下颞侧鼻侧视野正常异常（）正常异常（）眼压其它IOL屈光度实验室及器械检查结果入院诊断：诊疗计划：记录者:审阅者：