经口留置胃管方法的探讨

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经口留置胃管方法的探讨中山大学附属第一医院东院重症医学科谢文锋、刘琼珊、陈雪霞（东院） 内容1咽喉的解剖2经口留置胃管的适应征3口咽通气管的介绍（44经口咽通留置胃管方法介绍东院）5经牙垫留置胃管方法介绍 咽喉的解剖 鼻咽（nasopharynx）位于颅底与软腭游离缘平面之间，平对第1、2颈椎；顶后壁交界处粘膜下有腺样体；两侧下鼻甲平面后端约1～1.5cm处有咽鼓管咽口、咽鼓管圆枕、咽隐窝，其上方近颅底破裂孔临床上常用的留置胃管的通道（东院） 口咽（oropharynx）口腔向后方的延续部，介于软腭与会厌上缘平面之间，平对第2～3颈椎体；前：咽峡（通口腔）：上方悬雍垂和软腭游离缘，下方舌背，两侧舌腭弓和咽腭弓，其间为扁桃体窝，（腭）扁桃体位于其中。构成一环形狭窄通道；两侧咽腭弓的后方有纵形条索状淋巴组织，名咽侧索；（东咽后壁淋巴滤泡，舌扁桃体院）临床上气管插管常用的通道 喉咽（laryngopharynx）又称下咽，位于会厌上缘与环状软骨下缘平面之间，向下连接食管，平对第3～6颈椎；喉口：由会厌、杓会厌皱襞和杓状软骨所围成；梨状窝：在喉口两侧，喉上神经内支经此入喉分布于粘膜下（表麻），唾液潴留处；环后隙：两侧梨状窝之间与环状软骨板后方的间隙，其下即为食管入口，有环咽肌环绕（会厌谷（溪）、梨状窝，常为异物存留处东院容易受刺激而恶心、呕吐） 咽pharynx咽喉正中矢状喉larynx断面（东院）示意图 咽pharynx咽的位置咽部在鼻、口、喉后方,上达颅底,下至第6颈椎下缘(环状软骨下缘),下接食道为呼吸和消化的共同通道长12cm分三部咽部矢状剖面观 咽喉与食道（东院） 咽喉与胃管经鼻留置胃管成功高，但患者舒适性差 咽喉与口咽通选择合适的口咽管，植入口腔后可以使舌离开咽后壁，在舌头和上腭中间形成一个空隙到上口咽部位，使气体可以进入气管内，保持气道通畅（东院） 气道开放与闭合开放气道:仰头抬颌，使口腔、咽喉、气道呈一直线闭合气道：抬头、下颌骨贴近胸（骨东院） 咽喉与气管插管气管插管后，气管被气囊封闭，避免了留置胃管时，胃管进入气道，但同时压迫食道，导致留置胃管困难 经口置胃管的适应征存在鼻腔疾病：鼻咽癌、慢性鼻窦炎、鼻衄、鼻外伤等；外伤致颅底骨折合并脑脊液漏；经鼻置胃管多次失败，尤其是意识障碍（、机械通气的患者东院） 2014年3-7月我科给予无法经鼻留置胃管的危重患者经口腔留置胃管，7名患者采用开口器留置胃管，1名置管不成功，成功率86%；2014年8-12月我科针对8名无法经鼻留置胃管的患者均采用口咽通气管辅助留置胃管，成功率100%（东院） 选用口咽通留置胃管的原因置管成功率高：使用口咽通气管辅助经口插入胃管时，可压住舌体，防止舌头卷曲，提高插管的成功率，本组患者均一次性置管成功；固定牢固：胃管固定于口咽通气管末端，不仅固定牢固，且杜绝胃管被咬断；胃管与会厌、食管形成一条直线，增加了胃管脱出的阻力，减少脱管风险；（东院） 选用口咽通留置胃管的优势舒适度高、损伤小：口咽通气管是硬塑制品，有良好的韧性、外表光滑、无毛刺，不易引起口腔黏膜损伤，其弧度与口腔的解剖弧度一致，患者舒适度高，能长时间留置；便于口腔护理：昏迷患者口腔护理时需要放置开口器，才能有效清洁口腔。使用口咽通气管的患者清洁口腔（东时，摘除固定口咽通气管的胶布后即可清洁口腔院） 选用口咽通留置胃管的优势利于保持呼吸道通畅：经口咽管吸痰，可避免对鼻腔、口腔黏膜的损伤，且吸痰措施及时有效；舌后坠患者放置口咽通气管后可解除上呼吸道阻塞，保持呼吸道通畅（东院） 选用口咽通留置胃管的优势解决了经鼻置管困难及禁经鼻置管患者的管饲问题1.处于病情危险期内的重型颅脑损伤、脑出血及脑肿瘤术后病人，常有颅内高压，经鼻腔置管困难者，由于反复多次操作的机械性刺激，患者出现呼吸急促、呛咳，易引起颅内压急剧升高，可导致病情恶化；2.脑脊液鼻漏患者，禁止经鼻腔插胃管，以免引起颅内感染；（东院） 口咽通气管的介绍口咽通气管,又称口咽导气管,为一种非气管导管性通气管道,是最简单、有效且经济的气道辅助物.近年来各大医院已应用于临床（东院） 口咽通气管的结构主要包括翼缘、牙垫部分、咽弯曲度三部分（东院） 口咽通气管的插入方法直接放置法：将通气管的咽弯曲沿舌面顺势送至上咽部，将舌根与口咽后壁分开；反向插入法：把口咽管的咽弯曲部分向腭部插入口腔，当其内口接近口咽后壁时（已通过悬雍垂），即将其旋转180°，借患者吸气时顺势向下推送，弯曲部分下面压住舌根，弯曲部分上面抵住口咽后壁（东院）后者比前者操作难度大，但在开放气道及改善通气方面更为可靠 口咽通气管的测量（东院） 临床型号的测量口咽通气管长度：相当于从门齿至耳垂或下颌角的距离（东院） 直接放入法（东选择合适导管，协助患者取平卧位，头后院）仰，使口、咽、喉成一条直线，咽弯曲部分贴近硬鄂直接放入 反方向放入法接近口咽后壁时（已通过悬雍垂），即将其旋转180°，借患者吸气时顺势向下推凹面向上，咽弯曲部抵住舌轻轻放入口腔送。昏迷患者可利用开口器、压舌板从臼齿处置入，注意动作轻柔 经口使用口咽通气管留置胃管操作流程1：评估：病情、口腔情况（有义齿需取下）、肺部听诊痰鸣音，及时吸痰，选择合适的口咽通气管（东院） 经口使用口咽通气管留置胃管操作流程2：备物：硅胶胃管、医用润保、无菌手套、无菌治疗巾、治疗碗、口咽通气管、胃灌注器、听诊器、温开水、3M胶布、必要时备开口器（东院） 经口使用口咽通气管留置胃管操作流程3：置管：1.取平卧位;2.量胃管长度：发际到剑突;3.润滑胃管前端（15cm）;4.放置口咽通气管;5.将胃管经口咽通气管插入;6.当胃管插至15cm时，将患者下颌尽量靠近胸骨角;（东7.插管完毕，检查胃管是否在胃内;院）8.固定 （东院） 置管后护理保持管道通畅加强呼吸道湿化护理要点监测生命体征（东院口腔护理） 有气管插管患者经口留置胃管操作流程1：评估：病情、口腔情况（有义齿需取下）、肺部听诊痰鸣音，及时吸痰，选择合适的口咽通气管（东院） 有气管插管患者经口留置胃管操作流程2：备物：硅胶胃管、医用润保、无菌手套、无菌治疗巾、治疗碗、牙垫、胃灌注器、听诊器、温开水、3M胶布、必要时备开口器（东院） 有气管插管患者经口留置胃管操作流程3：置管：1.取平卧位;2.量胃管长度：发际到剑突;3.润滑胃管前端（15cm）;4.放置牙垫;5.将胃管经口咽通气管插入;6.胃管插入至15cm时感到有阻力，将肩部垫高，使头后仰（气囊放气时体位一定要平卧）（东7.插管完毕，检查胃管是否在胃内;院）8.固定 有无气管插管经口留置胃管的区别项目无气管插管经口咽通留有气管插管经牙垫留置置胃管胃管评估一样一样备物口咽通牙垫体位平卧或30-40度平卧或30-40度当胃管插入至咽部时抬起头部，将患者下颌将头后仰，若放气囊体靠近胸骨角位一定要平卧检查方法一样一样固定根据口咽通固定根据牙垫及气管插管固定 （东院）