肺动脉栓塞-马骥

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1、警惕－肺动脉栓塞浙江大学医学院附属第二医院心内科马骥背景肺动脉栓塞发病率高(1‰)肺动脉栓塞误诊漏诊率高(70%)肺动脉栓塞病死率高(8%-30%)肺动脉栓塞医疗纠纷多肺动脉栓塞涉及的学科多肺动脉栓塞防治研究进展快定　义肺动脉栓塞（PEpulmonaryembolism）内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。定　义大块肺栓塞(massivePE)：栓塞2个肺叶或以上者,或小于2个肺叶伴休克和/或低血压者(<90mmHg或下降>40mmHg/15min以上)非大块肺栓塞(non-massivePE):不符合以

2、上大块PE标准。亚大块肺栓塞:心超右室活动减弱肺梗死(pulmonaryinfarction)：肺动脉栓塞发生肺出血或坏死者,罕见的并发症当代概念静脉血栓栓塞症（VTEvenousthromboembolism)深静脉血栓形成--肺动脉栓塞:一个疾病过程的两种表现肺动脉血栓形成肺动脉原位血栓形成(insitupulmonarythrombosis)。发病情况美国每年新发生病例约65万(法国10万,意大利6万)住院患者25万死亡5万发病率约1‰占心血管病的第三位占全部死因的第三位发病情况近年我国肺栓塞增多是发病率的增加近年我国肺栓塞增多

3、是诊断率的增加误诊漏诊率(70%)北京安贞医院1984-1996年年平均4例1997年15例1998年32例1999年40例2000年63例北京阜外心血管病医院1977-1981年（5年）：14例（年均2.8例）1982-1986年（5年）：38例（年均7.6例）1987-1991年（5年）：37例（年均7.4例）1992-1996年（5年）：80例（年均16例）1997-2001年（5年）：244例（年均48.8例）2002年（1年）：103例（急性71例）病　因肺动脉栓塞血栓最常来自：下肢和盆腔静脉系统(80%-90%)、其他体静

4、脉系统（上肢）和右心房室(10%-20%)原发凝血和纤溶机制障碍(遗传性)除血栓栓子外,还有脂肪、羊水、空气、肿瘤（高凝状态，原发、转移）及寄生虫等栓子危险因素临床上60%～70%可有危险因素;(法国报告50%无危险因素)常见的危险因素：长期卧床或制动慢性心肺疾病、脑卒中、心肌梗死、心衰手术操作、心脏介入术、静脉插管创伤、骨折肥胖症、糖尿病、血液病、妊娠、口服避孕药吸烟恶性肿瘤基因缺陷自然病程与预后未经治疗的静脉血栓栓塞性疾病（VTE）有高复发危险抗凝治疗减少PE死亡率75％经治非大块性VTE的预后主要依赖于原有疾病，例如恶性肿瘤和心

5、血管疾病临床类型肺栓塞的临床表现多种多样，急性、亚急性、慢性。血流动力学后果主要决定于栓塞肺动脉的多少、范围、速度及原心肺功能状态。常见的临床类型有：1．猝死型（多为中心肺动脉栓塞）2.休克型（大块肺栓塞）3．急性肺原性心脏病型4．肺梗死型（多为周围肺动脉栓塞）5．“不能解释的”呼吸困难型，常见6．慢性栓塞性肺动脉高压型症　状肺栓塞症状无特异性常见的症状：1．呼吸困难（82%）:尤其是突发劳力性进行性呼吸困难。2.胸痛（49%）:多数为胸膜性胸痛，少数为“心绞痛样胸痛”。3．晕厥（14%）:一时性脑缺血引起,可为首发症状。4．咳嗽（2

6、0%）:多为干咳，可伴哮鸣音。5．咯血（7%）:提示有肺梗死存在，多在24小时内发生。6.无症状者(6.9%),临床有典型肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛及咯血）患者不足1/3。体　征特别需注意检查颈静脉和下肢静脉血压下降：通常提示为大块肺栓塞。紫绀：不多见，如出现提示病情严重。颈静脉：颈静脉充盈和异常搏动，对重症患者诊断和鉴别诊断颇有意义。肺部：可无任何异常体征。如一侧肺栓塞范围较大，肺容积可缩小，气管移向患侧，膈肌抬高。肺可有干、湿罗音、胸膜摩擦音及胸腔积液体征，约26%可听到肺血管杂音，随吸气增强。心脏：可出现肺动脉高压和右心衰竭的

7、系列体征。急性肺栓塞可听到心包摩擦音。重症慢性栓塞性肺动脉高压可并发心包积液。下肢静脉80%～90%肺栓塞的栓子来源于下肢静脉系统（包括股髂静脉）50%左右的下肢深静脉血栓形成的患者可并发肺栓塞，特别是急性血栓性静脉炎患者下肢深静脉血栓形成（DVT）是肺栓塞的标志（marker）下肢静脉腘静脉堵塞可引起小腿肿胀髂外或髂总静脉堵塞可引起整个下肢肿胀急性期疼痛剧烈，炎症反应明显慢性期下肢肌僵硬，浅静脉代偿性扩张，皮肤色素沉着，甚至溃烂水肿可为单侧性，或为双下肢非对称性水肿约50%下肢静脉血栓形成患者物理检查正常鉴别诊断肺栓塞易被误诊为以下

8、疾病：1．心脏病：冠心病（心肌梗死、心绞痛、猝死）、心肌炎、心肌病、左心衰竭、主动脉夹层、原发性肺动脉高压。2．胸肺疾病：肺炎、胸腔积液、ARDS、支气管炎、支气管哮喘。3．高通气综合征（焦虑症）。4．晕厥。辅助检查心电