(三)心房颤动的治疗

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1、（三）心房颤动的治疗心房颤动多见于器质性心脏病患者，也可见于临床无器质性心脏病或有全身性疾病而心脏止常的患者。后者常称为特发性房颤。窦性心律时，心房的收缩对增加心室舒张充盈量和充盈压、维持心排血量起一定作用O正常心房收缩还可帮助血液从体循环和肺循环进入心室，并加强房室瓣的关闭效果，防止心室开始收缩时血液返流入心房。所以心房酷如心室充盈加压泵。房颤时心房失去了有效收缩功能，心排血量一般减少10%〜15%。在快速心室率（通常称快速房颤）时，心排血量减少可达40%o另外，由于心动周期短而不齐，心室内压不足以紧闭房室瓣而致返流。

2、房颤对血流动力学影响程度及临床症状的轻重和心室率的快慢最为密切。阵发性房颤易使患者出现心悸、气短、无力，严重者还可发生一过性晕厥、急性肺水肿等。慢性持续性房颤患者症状常不很明显。一些没有明确心脏病的特发性房颤患者，虽然常无明显的血流动力学障碍，但患者可以感到的心悸、乏力、气短等症状，常造成心理上的压力。此外，有器质性心血管病的房颤患者，发生血栓栓塞合并症的可能性比没有房颤的患者要多。因此，房颤的治疗是心律失常治疗中…个重要的临床问题。房颤的治疗主要有三个目的：一是房颤发作时心室率大于120次/min者需使心室率减慢。二是

3、将房颤转复为窦性心律。三是阵发性房颤或房颤转复为窦性心律的患者需预防房颤复发，尽可能维持窦性心律。另外，房颤治疗时不可忽视去除病因和诱因的治疗。1•减慢心室率：房颤心室率显著增快，常见于病理状态下。根据原发病的不同，其处理也不同。(1)常见的风湿性二尖瓣狭窄：发生房颤时心室率往往大于120次/min。风湿活动、体力及精神上的过度负荷、感染等常是房颤发作的诱因。大多数患者伴有扩大的左心房，并伴有急性肺郁血。此时除吸氧、皮下注射吗啡外，需给予西地兰0.4mg,4h〜6h后再给予0.2mg〜0.4mgo应争取心室率下降到70次

4、/min~80次/min。心室率减慢有助于改善心功能。初发的房颤还有自动转复窦性心律的可能。如果患者在服用地高辛0.25mg/d维持量的基础上突然发生心室率加快的房颤，地高辛应止口服，而改为静脉用。(2)急性心肌梗塞：大多数为阵发性房颤，心室率约在120次/min左右。此时不宜用口服强心纟勺，可给予西地兰0.2mg静脉注射，必要时可重复，房颤常自行转复。(3)心脏增人伴左心衰渴：临床常见的有高血压、陈旧性心肌梗塞伴有或不伴有室壁瘤、心肌病患者等。如突发房颤并心室率大于120次/min,建议使用西地兰，并待心功能改善后再改

5、用口服地高辛。(4)甲状腺机能亢进：发生房颤常见于50岁以上的患者，在未得到抗甲状腺药物治疗时,这类房颤特点是心室率甚快，可达180次/min而无明显左心衰渴。西地兰用量虽达1.2mg/d,但效果常不明显。只有立即给予足量抗甲亢药物，合用或不合用洋地黄类制剂，才能使心室率下降。不少病人尚可自行转复为窦性心律。在抗甲状腺药物基础上给予某者慢B阻滞剂，才能稳定心率。很少数患者只依赖药物而不作手术治疗发展成心脏扩大，慢性房颤及右心功能不全，此时其心室率往往不快。用口服强心利尿药有效，但最好还是行次全甲状腺切除术。手术有效者心脏

6、应能完全恢复正常。房颤也可转复为窦性心律。(1)预激综合延伴房颤：往往是突然发作，是急需诊治的心律失常。因心房颤动易经不应期短的房室旁路前向传导至心室，所以心室率很快。在心电图上可见宽QRS,最短的R—R仅为0.22s,如连续测量10s,心室率可达260次/min,而心脏机械活动不可能达到此频率(一般在160次/min左右)，出现电一机械分离现象。洋地黄类制剂能缩短旁路不应期，延缓或阻滞房室交界区的传导，所以宽QSR时禁忌使用，以免发牛室颤。维拉帕米对旁路不应期也无作用，此吋也不宜使用。最佳的药物是静脉注射心律平，口服奎

7、尼丁也有效。它们首先阻断由旁路下传的冲动，心电图上的宽QRS消失，心室率立即减慢下来。继续用药房颤即可转复。由于这类病人临床上常没有明显血流动力学障碍，一般不需首选直流电击除颤。这类疾病是射频消蚀旁路的绝对适应症。(2)无明显症状及无明显血流动力学障碍的阵发性或持续性房颤，心室率不超过100次/min者，除治疗基础疾病外，可给予一般治疗。1•房颤的转律治疗：为了恢复心房功能，清除病人的不适症状，改善血流动力学，将房颤转复为窦性心律是必要的。病例的选择是：心房内无血栓，心功能II级以下，持续房颤半年以内，无风湿活动;无感染

8、，产妇产后半年以上，急性左心衰竭好转后3个月以上，二尖瓣手术或球囊扩张成形术后3个月以上，甲亢外科根治术后，慢快综合征患者窦性心律不低于60次/min或有起搏器保护，窦性心律时无心绞痛但发生房颤后,心绞痛加重等患者。在转复前及当日血钾必须在4mmol/L以上。转复方法分药物及直流电转复两种。转复成功率前者为75%~8