[经典]中毒型菌痢的诊断与治疗

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1、［经典］中毒型菌痢的诊断与治疗中毒型菌痢的诊断与治疗［中图分类号IR595.71［文献标识码］C［文章编号］1672-4208(2008)02-0018-02由痢疾杆菌引起的肠道传染病称细菌性痢疾(bacillarydysentery),简称菌痢。凡急性菌痢，有严重全身中毒症状，并伴有呼吸循环衰竭者，称之为急性菌痢中毒型或称中毒型菌痢(fulminantdysentery)o本型菌痢发病急，变化快，病情重，如不及时抢救，有较高死亡率。我院采用以山蔑君碱(654-2)为主的综合治疗，病死率可降至1%以下。1流行病学发病高峰季节与急性菌痢一致，为七、八、九月。年龄以2〜7岁多

2、见，1岁以下罕见。无明显性别差异，但60岁以上毒痢患者，女性多于男性。苴余流行病特点同急性菌痢。2临床表现中毒症状多发生于病程前24ho中毒症状重而消化道症状轻。除急性菌痢表现外，突出症状有高热，体温40°C以上，偶见体温不升。面色灰白或紫纨精神萎靡、嗜睡、躁动、谑妄、昏迷。根据微循环障碍突出的部位不同而分为四型①脑型：以脑微循环障碍为主,占毒痢的大部分。多见于1〜7岁儿童，14岁以上罕见。早期表现为头痛、呕叶、全身肌张力增强，肢体发紧，阵阵抽动乃至惊厥，血压升高，呼吸节律不整、暂停，严重时双吸气、抽泣样呼吸。极少有瞳孔或眼底改变。②休克型：以全身内脏微循环障碍为主。多见

3、于15岁以上成人，可见四肢凉，表情淡漠但神志清楚，血压低，脉压差小，心率快，尿少，成人尿量少于25-30ml/h，儿童、婴儿分别小于20nil/h及10ml/ho少数表现为高排低阻型休克，面色止常，四肢末稍暖，尿量少或正常。呼吸急促为本型突出症状。本型常发生于原有肝硬化等慢性消耗性疾病者，预后差。③肺型：以肺微循环障碍为主。又称休克肺、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)O发生率低，病死率高。常发牛:于病程笫16〜24h、继脑型或休克型Z后的恢复阶段出现，但也可在病初闪电般出现。表现为急性进行性吸气性呼吸困难，一般吸氧不能缓解的低氧血症。症状重而体征轻，晚期肺部有干湿❷音。④混

4、合型：具有上述两型或两型以上临床表现者。并发症：常见并发脱水，酸中毒，电解质紊乱，有吋可见高血糖，心律失常，中毒性心肌炎，心肌梗死。偶见类口血病反应，败血症,弥散性血管内凝血(DIC),腹膜炎，痢疾样肝炎等。3实验室检查3.1血像末梢白细胞总数及中性粒细胞轻中度升高。3.2粪便常规肉眼观察大便性状为脓血便、脓样便、粘液便、粘液血便、血便等。显微镜检查见有大量红细胞、口细胞、吞噬细胞。3.3粪便细菌检查培养法，PCR法，增菌乳胶凝集法、荧光抗体染色法等。查大便志贺菌阳性。3.4血生化检查血pll值下降，二氧化碳结合力下降，血钾、钠、钙、镁下降。血糖升高，血胰岛素、C肽、皮质

5、醇升高，其升高程度与病情危重程度一致，常可提示预后。死亡病例出现儿茶酚胺极度升高、必要吋查心肌酶谱，做有关DIC检查。3.5血气分析疑为肺型者，必须作血气动态观察。早期表现为氧分压低，二氧化碳分压也低，pH值高。晩期二氧化碳分压高，pH值低。3.6心电图检查可有心律失常，心率快，P-R间期延长，ST-T下降。老年病人必须常规查心电图，有时可发现症状不明显的心肌梗死并发症。3.7肺部X线检查肺型毒痢的肺透明度降低，有网状影或点片状影。晚期呈现“口肺”O3.8微循环检查甲菠及球结膜微循环检查，见管祥数减少，血流速度慢，红细胞聚集。4诊断步骤根据流行病及临床资料，可初步诊断为感

6、染性腹泻。大便痢疾菌培养阳性或其他方法检查细菌阳性，即可确诊为菌痢。凡急性菌痢,有严重全身中毒症状，并伴有下列表现Z—者，即可诊断为中毒型菌痢：①呼吸衰竭（脑型）；②循环衰竭（休克型）；③呼吸窘迫综合征（肺型）。5鉴别诊断5.1高热惊厥单纯高热致惊厥，临床比较常见，需与中毒型菌痢脑型鉴别。高热惊厥多发生于6月龄至3岁儿童，3岁以上较少,9岁以上罕见。有高热惊厥史，在一次热病中，仅发作一次，连续二次以上者少。多发生于发热前12h,发作吋体温39°C以上，惊厥后数分钟神态恢复清楚，面色正常，四肢放松。5.2乙型脑炎起病较毒痢缓和，很少在24h内达高峰。除神志精神改变外，还伴有

7、颈硬、喷射状呕吐等脑膜炎表现，经流动灌肠取大便，查大便常规正常。5.3脱水休克脱水所致的低血容量休克和毒痢休克型不一样，前者休克出现较晚，常发生于病程24h后，休克前有严重吐泻症状，脱水表现严重而中毒状较轻，如有明显口渴、尿少、皮肤弹性差，但不一定高热。5.4肺炎毒痢肺型需与肺炎鉴别。前者起病更急（以小时计算）,肺炎起病较缓（以天计算）。肺炎吋呼吸表浅，有明显咳嗽及肺部体征。血气分析，氧分压下降，同时二氧化碳分压上升。5.5脑型疟疾脑型疟疾多来自高疟地区，如非洲、拉美等热带国家或国内云南、海南、贵州等地。高热伴明显意识障碍而无