赵冠英教授治疗痤疮研究及学术思想概述

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【摘要】冃的探讨老年乳腺癌患者改良根治术后皮瓣坏死和皮下积液的发生原因及处理方法。方法对173例行乳腺癌改良根治术的老年患者随机分为术后早期除去加压包扎组和术后持续加压包扎组，并対皮瓣坏死和皮下积液情况进行回顾性分析。结果术后早期除去加压包扎组的42例患者中没有发生皮瓣坏死的病例，有2例出现皮下积液；术后持续加压包扎组的131例患者发生皮瓣坏死7例，皮下积液36例。经适当处理及治疗示均在短期内治愈。结论通过合理的术前评估和正确的术屮术后操作可以降低老年乳腺癌患者术后皮瓣坏死和皮下积液的发生率，同吋积极的术后治疗可以短期内取得良好疗效。【关键词】老年乳腺癌；术后并发症；皮瓣坏死；皮下积液PreventionandcureofflapnecrosisandsubcutaneousfluidifyaftermodifiedradicalcoiTCCtionintheelderlypatientswithbreastcancerWANGLei,LIUGuo-Jin,GUANYa-Xin,etal.FirstHospitalof川inUniversity,Changchun130021,川in,China[Abstract]ObjectiveToexplorethecausesandtreatmentofflapnecrosisandsubcutaneousfluidifyaftermodifiedradicalcorrectionintheelderlypatientswithbreastcancer.Methods173elderlybreastcancerpatientswithmodifiedradicalcorrectionfromMay2005toMay2007wererandomlyintopostopcrationearlyremovalofpressuredressinggroupandpostoperationpersistenceofpressuredressinggrouptoretrospectivelyanalyzetheflapnecrosisandsubcutaneousfluidify.ResultsNoneflapnecrosisand2casesofsubcutaneousfluidifyinremovalgroup(n=42)and7casesofflapnecrosisand36casesofsubcutaneousfluidifyinpersistentgroup(n=131)werecuredintheshortperiodbyappropriatetreatment.ConclusionsAppropriatelyprcopcrationalevaluationandcorrectoperationduringandafteroperationcoulddecreasetheincidencerateofflapnecrosisandsubcutaneousfluidifyoftheelderlybreastcancerpatients.Postoperationaltreatmentcouldachievegoodtherapeuticeffectinshortperiod・[Keywords]Elderlypatientswithbreastcancer;Postoperationalcomplications;Flapnecrosis;Subcutaneousfluidify皮瓣坏死和皮卜•积液是乳腺癌改良根治术后近期常见的并发症，在老年乳腺癌患者屮发生率更高〔1〕，给病人带来很人的心理负担，同吋皮瓣的延期愈合也造成了后续治疗的延误。临床常规的做法为术后给予手术区持续加压包扎，而我科于近年开始尝试术后早期除去加压包扎，发现皮瓣坏死和皮下积液发生率明显减少，现报道如下。1资料与方法1.1临床资料我科£12005年5月〜2007年5月行乳腺癌改良根治术的老年乳腺癌患者共173例，年龄55〜80(平均5&8)岁。1.2方法将173例乳腺癌患者随机分为术后早期除去加压包扎纽和术后持续加压包扎组。术后早期除去加压包扎组42例，在术后第二或第三天开始除去加压包扎胸带，同时 引流管连接负压吸引装置。术后持续加压包扎组131例，仍然给予持续加压包扎1〜2w,同时引流管负压吸引。对于已出现皮瓣坏死但程度较轻、血积较小的切口，换药后多可自行修复；1何皮瓣坏死较重、而积较大、皮肤呈暗红色甚至紫黑色的患者切口则需每日换药清创,75%酒精湿敷，局部结痂处需用无菌剪刀及时清除。对于皮下积液量在2()ml以下、人部分皮瓣己经愈合、积液无法自引流管排出的，经局部穿刺及加压包扎，多可在lw左右治愈；如果积液量较大超过20ml,则需每日行局部穿刺1次至2次，如果连续3d积液量均达到50ml时则需行低位切开引流，并可放置胶皮条引流，每H更换敷料1〜2次。2结果术后早期除去加压包扎组没有发生皮瓣坏死的病例，仅有2例出现皮下积液，发生率为4.8%。而术后持续加压包扎组患者发生皮瓣坏死7例，发生率5.34%；皮下积液36例，发牛率为27.48%o术后早期除去加压包扎后皮瓣坏死、皮卜-积液发牛率明显低于持续加压包扎组(PV0.01)。经局部处理后所有皮漪坏死的切口均在30d内愈合，无需行植皮手术处理。皮下积液的患者均在40d内痊愈。3讨论3」皮瓣坏死皮瓣坏死多发生于切缘及局部皮瓣过薄、血运差的部位。在7例出现术后皮瓣坏死的患者中，1例患者是由于皮肤对敷料过敏，加Z为高龄糖尿病患者而发生皮瓣坏死。皮瓣坏死的发生可能少皮瓣过薄、切口张力过大、局部加压包扎过紧及患者全身状况等有关，分析其原因均为局部皮瓣血运不良所致。因此，为尽量避免发生皮瓣坏死我们应做到术前充分估计病情，合理设计手术方案，根据肿瘤部位正确选择切口方向。一般悄况卜胸壁横向切口较能减缓皮瓣张力〔2〕，在术前设定皮肤切除范围时，应以双掌提起乳腺示，掌缘能够对合为准；术小需动作轻柔，使用电刀时应尽量避免局部创而长时间电凝，研究表明术中应用电刀分离皮瓣产生的术后并发症如皮瓣坏死的机率明显高于手术刀分离(3)。切口缝合时如张力过大，可适当扩大皮瓣游离范围以减轻皮肤张力，并行减张缝合；术后包扎切口时压力应均匀-•致，术后第一犬应及时换药了解皮瓣血运情况，换药时切忌动作粗暴。一旦发仝皮瓣坏死则需增加换药次数，局部酒精湿敷，解除加压包扎避免进一步造成坏死部位血运不良，也可同时给予理疗以促进切口愈介，如皮瓣坏死面积较大，积极处理后效果仍不显著者则需早期行切痂植皮术。3.2皮卜•积液皮卜-积液多发生于腋窝、腹直肌上缘或胸骨剑突附近。皮卜-积液的原因主要有术中血管结扎止血不牢，过多使用电刀或结扎过少。根据Nadkarni⑷的研究，在术中使用剪刀剥离和缝扎止血的方法出现术后皮下积液的机率低于使用电刀；术中皮瓣分离不均，脂肪层过厚易导致脂肪液化。对于老年且较肥胖的患者在接近术野四周边缘时可使皮瓣稍微加厚，以防止山于脂肪层忽然中断而出现的锁骨下、腹直肌上缘或胸骨旁的皮下积液；较粗的淋巴管离断后应结扎，如果术后引流液为乳糜样多为淋巴液渗漏，通常引流量较人并会持续数II,此时应延长引流管留置时间，人部分较小的淋巴管多能自行闭合黏连。术后换药不及时易形成皮下积液，一般情况下我们提们术后第一天即打开加压包扎，观察引流液颜色判断有无活动性出血，用纱布卷将整个手术创面的积血积液口引流管擀出，术后第二天换药再将局部积存的液体擀出，以后隔FI换药了解创血情况。引流管是术后观察病情变化的极重要的指标，引流管不通畅、扭Illi、折叠或引流管直入部位不当均可使得切口内液体无法正常排出形成皮下积液。拔管时间不当也可造成皮下积液，通常引流竹应在术后7〜10d,且连续2d引流量少于15ml后方可拔除，而国内文献普遍认为24h引流最少于20ml即可 拔管。如引流量较多时引流管也可延长留置时间，最长可达1个月，一般如果术后2w积液量仍较大无法拔管时需将管口向外移出稍许，以防长时间帘置造成引流管与组织黏连不易拔除；另外Jain（5）等观察证实应用纤维蛋白黏合剂能够降低皮下积液的发生率；术前应用新辅助化疗的患者发生术后皮下积液的机率较低〔6）。3.3新方法防治皮瓣坏死和皮下积液解除加压包扎后皮瓣坏死、皮下积液发牛率较低的原因为避免了压力不均造成的局部液体存留，保证了创面的良好血运，通畅的负压吸引也使得液体可以顺利的流至引流袋屮。尤其对于老年患者，皮瓣血运相对较差，且多伴有肥胖、高血压、糖尿病等并发症，加压包扎的解除更冇利于创面的早期愈合。在解除加压包扎的最初几天需密切观察皮瓣情况，如有皮下积液及时给予擀压、穿刺，也可隔日I'可断加压包扎，使皮瓣与胸壁在短时间内黏连。参考文献：1金倩;氯地酊联合激光治疗痙疮158例疗效观察［J］;广东医学;1997年10期2董新亭，李卫莉，马秀华;自拟粉刺消治疗瘁疮126例［J］冲国中医药科技;1999年06期3查旭山，陈修股;寻常瘗疮治疗体会［J］;江西中医药;http://www.yixue68.com/xyfm/class/.2002年05期4张怀亮，谭止辉，孙叶梅，李梅，俞玉芳，韩峰;3003例煙疮患者特征分析与控制对策［J］;中华医学美学美容杂志;http://www.yixue58.com/xyfm/class/.2002年06期5刘勇，王冬梅;瘁疮的药物治疗［J］;临床医药实践杂志;2003年09期6高宜云;痊疮从肝论治［J］沖医药临床杂志;2004年03期7欧其平，林维山;中西医结合治疗痙疮山;中华皮狀科杂志;2004年09期8陈五一;;瘁疮辨治体会［J］;世界中医药;http://www.xtd-gmw.cn/yisheng/main/index.php.2007年（）3期9雷放;中药热敷治疗瘗疮有效［J］；新中医;http://www.ccclw.cn/book/main/index.php.1992年09期10李东华;界维生素A酸治疗療疮［J］;http://www.baokan8.com/新医学;1993年10期11黄灿奇;针刺联合屮药内服外敷治疗青少年座疮临床观察［D］;南方医科人学;2011年12陈志彬;屮医综合疗法对女性痊疮患者皮肤生理指标影响研究［D］;广州屮医药人学;2011年13陈传伟;针刺干预慢性疲劳综合征的临床及作用机理研究［D］;广州中医药大学;2010年14HamidAbdi;针刺対伊朗肥胖者的体重及抗热休克蛋白27、60、65、70的影响Q」;北京中医药大学:http://www.jiaoyu68.com/book/main/index.php.2010年15陈玉骐;背俞穴刺络放血治疗座疮的临床研究［D］;广州中医药大学;2009年16张俊海;电针镇痛的脑功能磁共振初步研究［D］;复旦大学;2005年17庞莹;座疮的流行病学及与雄激素受体基因多态性的相关研究［D］;屮国医科大学;2008年18申鹏飞；“醍脑开窍”针刺方法治疗卒中后抑郁症基础与临床疗效及治疗机制研究［DJ;天津中医学院;http:〃www.jiaoyu5&com/qikan/class/?150.html.2004年19姜文;针刺干预脑缺血再灌注损伤人鼠海马神经细胞［Ca〜（2+）］i变化的信号传导机制的实验研究［D］;天津中医学院;2005年20李秀玉;赵冠英教授治疗瘁疮研究及学术思想概述［D］;中国人民解放军军医进修学院;2008年⑹佚名.王蕾老年乳腺癌患者改良根治术后皮瓣坏死和皮下积液的防治.中医药期刊学会http://www.yixue58.com/jiaoan/htrnl/76352.html