三甲复审检查内容及方法

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1、三甲复审检查内容及方法:临床科室手卫生：抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。检查资料：医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量口查及持续改进记录，木科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、各种消毒、灭菌效果监测结果登记,紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记木。检查制度：包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报告、医院感染暴发流行报告与处置、消毒隔离等。现场检查：手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性

2、隔离措施；医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，I类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。现场询问：随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责；随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。检查现病历：查

3、阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、I类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。追踪检查之一医院感染监测指标体系：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）f追查科室相关登记与上报程序记录一询问管床医师相关知识一了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限f医院感染管理科核实指导记录一核实医院感染汇总数据准确性一医院有无相应的制度和报告流程一主管部门监管记录f与医疗质量挂钩资料。追踪检查二医院感染暴发:：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）f追查科室相关登记与上报记录f询问管床医师相关知识f了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念一医院感染暴发演练相关资料f暴发预警及处

4、置预案f医院领导小组会议记录f医院感染管理科调查、分析、处置记录f终结报告一医院有无报告卫生主管部门f医院相应的制度和培训。追踪检查之三：多重耐药菌(MDRO)医院感染管理：选取MDRO病例，询问管床医师相关知识f了解医师是否掌握MDRO概念、报告程序一追查科室相关措施的落实一暴发预警及处置预案一医院有无相应的制度和培训一主管部门监管记录。追踪检查之四重点部位医院感染防控：在运行病例上抽取SSLCRBSLUTI、VAP等相关病例一查病区医院感染登记报告本一询问床位医师对相关知识的知晓率一检查病历记录中有无相应处理措施一追查科室相关措施的落实一查医院是否有相应的规定一查职能部门有无监管记录。追

5、踪检查之五：I类手术切口抗菌药物预防使用选取I类手术切口现病历(抽查30-50份归档病历，统计【类手术切口抗菌药物预防使用率)，现场询问管床医师相关知识f了解医师有无培训，是否考核合格和授权f有无培训制度及落实情况f查看手术预防性抗菌药物选用是否规范f有无监管记录f科室对存在问题的改进措施。追踪检查之六人员培训：查看近3年医院感染培训计划一随机抽查其中一项内容一考核培训人员一对培训相关知识是否掌握一追查医院有无相应的制度和培训考核f相关培训资料。手术室现场抽考:抽考2人外科洗手法，计算洗手正确率。检查资料：除临床科室资料外，还应检查：本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、消毒灭菌监测过程

6、屮的问题记录和改进措施，紫外线灯或动态空气消毒机或层流净化设备等维护保养记录，外来器械登记等资料。检查制度：除常规制度外，还应检查：空气净化管理与维护、外来手术器械管理、一次性无菌医疗用品管理、手卫生、无菌技术操作规范、消毒灭菌效果监测、不合格原因分析、持续质量改进、职业安全防护制度等。场查看：手术室的设置、流程和布局、消毒设备配备等是否符合要求;手卫生设施、手消毒剂配备及外科洗手正确情况；医院感染预防与控制、无菌技术操作、消毒隔离制度等执行情况；一次性及无菌物品管理、外来手术器械管理、手术器械清洗灭菌质量、空气净化管理与维护、医疗废物分类处置等。现场询问：手术室人员配备、手术台次；护士长、

7、监控护士等医院感染工作小组人员岗位职责履行情况，本科室重点环节与高危因素，I类手术切口预防性抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等，职业暴露防护、消毒灭菌效果及环境卫生学监测方法及结果判定，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。抽查病历：抽查2・5份手术病历，查I类手术切口预防性抗菌药物使用情况、手术器械灭菌质量及追溯管理、SSI预防控制措施落实管理情况。环境物品清洁管理:查看科室环境、物品