肿瘤病例讨论

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肿瘤病例讨论第四组2015.11.25 病历摘要××女63岁病史：五个月前胃疼，逐渐加重，服胃舒平、去痛片等稍见缓解。三个月前持续胃痛、胃胀、呕吐，并有便血和呕血。入院后体检发现锁骨上多个淋巴结肿大变硬，肝脏肿大。胃肠透视发现胃小弯侧近幽门处有充盈缺损B超显示肝脏有多个大小不等强回声团。 病历摘要临床采用化疗和营养支持疗法。以后患者逐渐消瘦、贫血，腹胀及腹水，并出现咳血、咳脓痰及呼吸困难等症状X线显示肺部多发散在、界限清楚的圆形病灶，多靠近胸膜，之间可见散在模糊片状阴影。经抗感染治疗无效，入院后二个月死亡。 解剖所见：身体极度消瘦，体重30kg。左锁骨上淋巴结肿大。腹水2500ml，橙红、半透明状。胃：胃小弯近幽门处有一椭圆形肿瘤，中央有一4cm×3cm之溃疡，溃疡边缘不规整隆起，切面呈灰白色、质硬，溃疡底凸凹不平，有处见出血坏死。镜下见大量腺样细胞巢侵入粘膜下层、肌层及浆膜层。细胞异型性明显，核分裂像多见。 解剖所见：肝脏：体积增大，表面及切面可见大小不一的灰白色结节，境界清楚。镜下见结节内为不规则腺样细胞巢，细胞异型性明显，可见核分裂像。肺脏：表面及切面可见多发散在的灰白色结节，境界清楚，镜下病变与肝脏内结节相同。双肺下叶还可见散在黄白色1cm左右实变病灶，镜下见病灶内细支气管腔内大量中性粒细胞及坏死渗出物，上皮细胞有坏死脱落，细支气管周围肺泡腔有中性粒细胞及液体渗出。 解剖所见：淋巴结：胃周边淋巴结、肠系膜、大网膜、纵隔、肝门、肺门等处淋巴结肿大变硬，切面灰白，镜下病变相同，正常淋巴结结构破坏，内见腺样细胞巢。卵巢：双侧均有多数灰白色大小不等结节。镜下所见与肝脏内结节相同。 讨论：1.此患者的临床诊断和诊断依据是什么？2.病变的发生过程及主要病变见的相互关系如何？3.本例的死亡原因是什么？ 实验室检查正常患者T（体温）36℃～37℃38.3℃偏高P（脉搏）60～100次/分86次/分BP（呼吸）90~130/60~88mmHg120/70mmHg红细胞数(3.0~5.0)X1012/L2.50X1012/L偏低血红蛋白110~150g/L80g/L偏低白细胞（4.0~10.0）x109/L10.6x109/L多ALT（谷丙转氨酶）5~40U/L400U/L偏高血清总蛋白60~80g/L50g/L偏低A（血清白蛋白）40~55g/L20g/L偏低G(血清球蛋白）20~30g/L20g/LCEA(血清癌胚抗原）<5ng/mL120ng/mL偏高 判断1、体温升高：可能有细菌感染；2、贫血：由出血所致；3、白细胞增多：机体有炎症；4、血清蛋白减少：可能为消耗增加5、CEA增多：细胞癌变； 此患者的临床诊断、病理诊断和诊断依据主要在以下几个器官：胃肝脏肺脏淋巴结卵巢 诊断：胃腺癌临床：五个月前胃疼，逐渐加重三个月前持续胃痛、胃胀、呕吐，并有便血和呕血。入院后患者逐渐消瘦、贫血，腹胀及腹水影像：胃肠透视发现胃小弯侧近幽门处有充盈缺损病理：1.胃小弯近幽门处有一椭圆形肿瘤，中央有一4cm×3cm之溃疡，溃疡边缘不规整隆起，切面呈灰白色、质硬，溃疡底凸凹不平，有处见出血坏死。2.镜下见大量腺样细胞巢侵入粘膜下层、肌层及浆膜层。细胞异型性明显，核分裂像多见。 胃腺癌胃腺癌是起源于胃粘膜上皮和腺上皮。好发病变部位：胃窦部小弯侧可以通过以下途径转移：1、直接蔓延:肝、胰、大网膜2、淋巴道转移:左锁骨上淋巴结（Virchow淋巴结）。3、血道转移:肝、肺、骨、脑。4、种植性转移:胃粘液癌细胞→浆膜→脱落腹腔→种植于腹壁及盆腔器官→双卵巢——Krukenberg瘤 诊断：肝转移性胃腺癌影像：B超显示肝脏有多个大小不等强回声团。病理：1.肝体积增大，表面及切面可见大小不一的灰白色结节，境界清楚。2.镜下见结节内为不规则腺样细胞巢，细胞异型性明显，可见核分裂像 诊断：肺转移性胃腺癌临床：入院后出现咳血、咳脓痰及呼吸困难等症状影像：X线显示肺部多发散在、界限清楚的圆形病灶，多靠近胸膜，之间可见散在模糊片状阴影。病理：1.表面及切面可见多发散在的灰白色结节，境界清楚，2.镜下病变与肝脏内结节相同。3.双肺下叶还可见散在黄白色1cm左右实变病灶，4.镜下见病灶内细支气管腔内大量中性粒细胞及坏死渗出物，上皮细胞有坏死脱落，细支气管周围肺泡腔有中性粒细胞及液体渗出。 双肺下叶：小叶性肺炎当患传染病或营养不良、恶病质、昏迷、麻醉和手术后等状况下，由于机体抵抗力下降，呼吸系统防御功能受损这些细菌就可能侵入通常无菌的细支气管及末梢肺组织生长繁殖，引起小叶性肺炎。小叶性肺炎 诊断：淋巴结转移性胃腺癌临床体检发现锁骨上多个淋巴结肿大变硬，肝脏肿大。病理：1.胃周边淋巴结、肠系膜、大网膜、纵隔、肝门、肺门等处淋巴结肿大变硬，切面灰白，2.镜下病变相同，正常淋巴结结构破坏，内见腺样细胞巢。 诊断：卵巢转移性胃腺癌临床：腹胀及腹水病理：1.卵巢双侧均有多数灰白色大小不等结节。2.镜下所见与肝脏内结节相同。3.腹水2500ml，橙红、半透明状。 恶性判断依据：1.出现病理性核分裂相2.发生转移3.侵犯左锁骨上淋巴结 死亡原因1。镜下见病灶内细支气管腔内大量中性粒细胞及坏死渗透物上皮细胞有坏死脱落细支气管周围肺泡腔有中性粒细胞及液体渗出，说明转移的肺癌导致肺部感染发生化脓性炎或脓肿咯血、咳脓痰阻塞呼吸道导致呼吸困难2。贫血、消瘦导致机体组织得不到正常代谢所需的氧气。两者加起来导致死亡 讨论过程中遇到的问题：1.关于癌胚抗原CEA最初发现于结肠癌和胎儿肠组织中，故名癌胚抗原。CEA升高常见于大肠癌、胰腺癌、胃癌、乳腺癌、甲状腺髓样癌等。但吸烟、妊娠期和心血管疾病、糖尿病、非特异性结肠炎等疾病，15%~53%的病人血清CEA也会升高，所以CEA不是恶性肿瘤的特异性标志，在诊断上只有辅助价值。此外，血清CEA水平与大肠癌的分期有明确关系，越晚期的病变，CEA浓度越高。 97%的健康成人血清CEA浓度在2.5ng/mI以下。原发性结肠癌患者CEA增高占45-80%。除原发性结肠癌以外，胰腺癌、胆管癌、胃癌。食道癌、腺癌、肺癌、乳腺癌和泌尿系统的肿瘤阳性率也很高，一般在50-70%。良性肿瘤、炎症和退行性疾病，如结肠息肉、溃疡性结肠炎、胰腺炎和酒精性肝硬化变病人CEA也有部分升高，但远远低于恶性肿瘤，一般小于20μg/L，CEA超过20μg/L时往往提示有消化道肿瘤。所以测定CEA可以作为良性与恶性肿瘤的鉴别诊可能性较高。 2、血清癌胚抗原不是恶性肿瘤的特异性标志物，有恶性肿瘤的特异性标志物吗？以我们目前所掌握的资料，目前正在使用的标志物检测项目均会受一些其他疾病的影响，无法直接鉴别出良恶性。 谢谢聆听！