严重胸部创伤合并肺挫伤的治疗

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1、严重胸部创伤合并肺挫伤的治疗严重胸部创伤合并肺挫伤的治疗文章编号：1009-5519(2008)11-1670-02中图分类号:R6文献标识码：A肺挫伤(pulmonarycontusion)是胸部撞击伤最常见的损伤类型,发生率占胸部钝性伤的30%〜70%,进行性的呼吸衰竭加重了原有损伤的严重程度，死亡率达10%〜20%[1],如不及时有效地处理会发展成急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS),是多发伤病人最主要的死亡原因。近年来我科收治伴有呼吸衰竭的严重肺部创伤42例，报道如下。1临床资料1.1一般资料：男

2、34例，女8例，年龄旷59岁。受伤原因：车祸伤19例，矿井坍塌砸压伤17例，机械伤6例。1.2胸伤情况：均为胸部闭合伤。多发肋骨骨折33例(其中连枷胸13例,双侧连枷胸5例)，气胸31例(其中双侧气胸7例),血胸29例(其中双侧血胸6例)，创伤性膈疝2例，心脏挫伤10例，纵隔气肿3例。1.3合并伤：颅脑伤15例，颈椎、胸椎、腰椎骨折4例，骨盆或四肢骨折19例，锁骨或肩胛骨骨折7例，脾破裂2例。42例中有40例伴有休克。1.4诊断：35例入院后即刻行胸部CT检查，均有伤侧软组织肿胀、血气胸以及肺挫伤。X线片报告创伤性膈疝2例，胸椎骨折2例。肺挫伤CT表现为斑片和大片

3、边缘模糊密度增加，形态不规则。入院后心肌酶谱检测10例异常。1.5治疗：均予以硬膜外麻醉止痛或静脉给药止痛、抗休克、气管插管、呼吸机辅助呼吸，通气模式为同步间歇指令通气(SIMV),实施肺复张策略与肺保护性通气策略，有19例加呼气末止压通气(PEEP)；12例胸部CT明确大片状肺挫伤，予以纤支镜下叶支气管冲洗。手术情况：颅脑手术8例中，硬脑膜外血肿清除术5例，硬脑膜下血肿清除术3例；开腹脾切除术2例；开胸手术7例中，创伤性膈疝修补术2例，左肺下叶袖式切除1例，开胸止血术4例；骨科手术26例中，颈椎前路减压植骨内固定术1例，胸椎前路减压植骨内固定术1例，腰椎后路减压

4、植骨内I古I定术1例，骨折切开复位内固定术23例。2结果木组治愈33例，治愈率78.6%；死亡9例，死亡率21.4%。在死亡病例中，伴有颅脑损伤者5例，占死亡病例的55.6%。1例为单侧血气胸伴有骨盆骨折、脾破裂，因严重休克而死亡；另3例为连枷胸并血气胸，严重肺挫伤，呼吸衰竭死亡。3讨论肺挫伤早期的病理改变主要是肺泡内出血、肺不张、水肿、实变和实质破坏，这些改变在早期是可逆的，在伤后12〜24小吋内呈进行性发展；如果病变不能有效控制，可进一步发展成ARDS[2]o严重肺挫伤常常在早期发生急性肺损伤，肺损伤一方面是外力直接作用于肺组织引起，另…方面是原发和继发的炎症

5、反应的结果，后者在肺损伤的发展中起着关键作用，也是肺挫伤后病情复杂的主要原因。肺挫伤后肺损伤是细胞和体液免疫介导的多种炎性细胞向肺部迁移、聚集，炎性介质释放，促炎因子和抗炎因子作用失衡导致肺泡毛细血管急性损伤的结果。肺损伤的发生是抗炎和促炎失衡的结果[3]。有研究表明，促炎症细胞因子能更好地反映肺损伤的严重程度，能有效地提示预后，可作为肺损伤和病人死亡率的标志物[4]。肺挫伤引起PS分泌减少使肺泡的表面张力增大，易发生肺不张。肺挫伤的治疗：充分止痛是改善通气，减轻并发症的有效措施。Bulger等⑸在比较了硬膜外麻醉止痛和口服约物止痛效果后认为：在条件允许的情况下，

6、采用硬膜外麻醉止痛可以降低肺挫伤的死亡率、缩短机械通气的时间。创伤后早期发生ARDS与出血、血容量不足、休克有关，严重肺挫伤常并发休克，故积极的抗休克治疗对防止ARDS的发生非常重要，限制入量应在休克纠正的前提下进行。目前对ARDS病人应严格限制液体输入已经形成共识，在保证血容量足够、血压稳定的前提下，可以使出入液量呈轻度负平衡。除因创伤出血过多必须输血，「般尽量不输血，尤其避免输库存血。严重的肺挫伤常伴有呼吸窘迫、低氧血症等表现，应该早期气管插管行机械通气，以纠正通气不足。近年來对通气相关性肺损伤(ventilator-inducedlunginjury,VIL

7、I)的研究发现,相对或绝对大潮气量通气引起的通气功能肺泡的过度扩张是造成VILI的主要原因。Z后，保护性通气模式开始在临床得到推广。保护性通气包括低潮气量、容许性高碳酸血症、反比通气、最佳PEEP值通气等。(1)低潮气量：美国国家心脏肺血液机构(NHLBI)建议以6ml/kg体重作为机械通气的理想潮气量。(2)理想PEEP值：目前认为6ml/kg体重的潮气量，中等水平(10〜15cmII20)的PEEP可以满足肺挫伤病人的氧合需要，同时乂可以减轻并发症的发生。(3)允许性高碳酸血症：应用小潮气量和限制压力可使分钟肺泡通气量降低，PaC02随Z升高。只要PaC02上

8、升速度不是