肝胆管结石并狭窄148例手术治疗体会

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1、肝胆管结石并狭窄148例手术治疗体会屮国普外基础与临床朵志1999年第2期第6卷临床经验交流作者：顾思平罗兆文张天玉冉江华张晖谭云波单位：顾思平罗兆文谭云波大理医学院附属医院（大理671000）；张天玉冉江华昆明医学院第二附属医院；张晖大理医学院教学医院楚雄州医院关键词：肝胆管结石并狭窄;选择性肝叶肝段切除;扩大肝胆管空肠Y型吻合;残余结石川:胆管结石是一常见多发病，发病率在20%〜41.8%之间（Do由于病变复杂，手术难度人，术后残石率和复发率高。我院近5年收治148例，占同期收治胆石病患者的13.6%（148/1090）,疗效满意,报告如下。1临床资料

2、1」—•般资料本组148例，男63例，女85例，年龄18〜68岁，平均50岁，高发年龄段为30〜52岁；病程7天〜26年。既往有1次胆道手术史21例，2次以上手术史16例。1.2肝胆管结石及狭窄部位左肝内胆管结石56例，右肝内胆管结石17例，左、右肝月I!管及肝门结石75例。合并肝内胆管狭窄者48例，其中左肝胆管狭窄40例，右肝胆管狭窄8例；肝外胆管狭窄46例（附表）。合并肝左外叶萎缩21例，左半肝萎缩3例，肝方叶萎缩3例，肝右前叶萎缩2例，肝右后叶萎缩2例。附表148例肝胆管结石狭窄的部位及手术方式结石狭窄手术方式部位例数部位例数胆总管上段3胆总管切开取

3、石,Oddi-s括约肌成形,T管引流或胆总管十二指肠吻合术胆总管小下段8左肝管、肝总管51左肝管、肝总管20左肝管、肝总管切开取石,扩大肝胆管空肠Y型吻合术右肝管、肝总管24右肝管、肝总管15切开取石（切除肝方叶），经川:而胆管取石，川:内外胆管扩大空肠Y型吻合术左外叶（内叶）胆管56左外叶、左内叶胆管40左外叶（内叶）肝切除，经肝血胆管取石，肝内外胆管扩大空肠Y型吻合术肝右前叶7肝右前叶胆管3肝叶部分组织或肝叶椚形切除，扩人肝内外胆管空肠Y型吻合术肝右后叶10肝右后叶胆管51.3手术治疗148例中行选择性肝叶肝段切除术48例，扩大肝内外胆管空肠Roux-

4、en-Y吻合术35例，两种方法联合使用27例，肝胆管切开探查取右T管引流术37例；术屮配合使用胆道镜取石30例，术后胆道镜经T管取石15例。1.4治疗效果术后发生切口感染6例，吻合口痿1例，肝创而胆汁漏1例，右胸腔积液2例，均保守治愈无死亡。术后随访130例，吋间为3个月至3年。根据疗效判断标准，优：术后症状消失，能恢复正常生活、工作，无残余结石；良：偶有上腹不适，伴隐痛、呕吐，但基本能参加正常工作和生活；差：经常出现腹痛，呕吐伴寒战，需住院或再手术治疗或伴有残余结石。本组获随访的130例中肝叶肝段切除者优良率为93.3%（42/45）,扩大肝内外胆管空肠

5、Y型吻合优良率为83.3%（25/30）,“联合手术”（即上述2种术式联用）优良率为82.6%（⑼23）,川:胆管切开取石T管引流并术屮或术后胆道镜取石碎石者优良率为90.6%（29/32）。肝胆管切开取石、T管引流术后残石率为9.4%（3/32），其它术式术中胆道镜取石21例，术后残石率为8.2%（8/98）o2讨论近10余年来，因大量先进医疗设备和技术的应用以及外科工作者的不懈努力，肝胆管结石并狭窄的外科治疗效果不断得以提高。肝胆管结石外科治疗原则是“取净结石，根除病灶，纠正狭窄，通畅胆流”（l）o因肝内胆管解剖结构复杂，变异人，结石、炎症及狭窄互为因

6、果，术后残留结石，症状复发，进展性肝损害问题仍未得到理想的解决。结合本组资料，总结体会如下。2.1重视术前诊断手术前弄清结石部位、数量，狭窄的部位及肝管变异情况，是保证取净结石，根除病灶的关键。肝胆管结石术后残石率高达21%〜51%,合并狭窄者占24.5%〜41.7%,再次手术率达18.6%〜29.3%(1,2),其主要原因是山于术前対肝胆管结石部位、狭窄及肝胆管病变的情况未彻底弄清楚，盲口手术，因此难以取净结石，矫正狭窄。木组病例术前通过各种检查：B超检査148例,PTC48例，ERCP106例，CT86例以及常规肝功及凝血功能检査,从而使术者对川:胆管

7、结石部位、狭窄、肝胆管病变、肝脏形态功能、患者耐受手术的程度等都有了较清楚的了解，做到心中有数，有计划有目的地手术。本组病例术前术后诊断符合率达96%。B超和CT为非侵入性检杳，比较简便，对了解肝内胆管结石的大体位置，肝脏的病理改变有较髙的参考价值。PTC及ERCP町显示肝内胆管的形态、结石部位、肝胆•管的变异、狭窄程度及范围，是肝内胆管结石不可少的检查方法。2.2选择正确的术式由于肝胆管解剖和病理的特殊性，决定了不可能采川一种方法能解决复杂的问题。本组选用的方法有以下儿种。2.2.1选择性肝叶肝段切除术该术是清除病灶，提高手术疗效的较好途径，目前常选用这

8、一方法，其指征为：①经肝外胆管切开取石引流而肝内结石和狭窄未能清除