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1、·448·人民军医2002年第45卷第8期(总第513期)肝胆管狭窄并结石84例手术治疗体会264002 山东烟台 解放军107医院 田成武 朱华文 曲 明 姜田军 肝胆管结石并胆管狭窄仍是胆道外科治疗的难反流5例,但临床无反流性胆管炎表现。术后消化题。1990～2001年,我院采用肝胆管盆式整形加胆道出血10例,均经非手术治疗而愈。胆道大出血4肠吻合术治疗肝胆管狭窄并结石84例,疗效满意。例,经再手术止血痊愈1例,经放射介入肝动脉栓塞治愈2例,非手术治疗1例。胆肠吻合口漏2例经1 临床资料非手术治
2、疗痊愈。本组无手术死亡。111 一般情况 84例中,男21例,女63例;年龄随访4个月～11年,收回随访记录65份24～73岁,平均4415岁。初次手术63例;有胆道(77%),症状完全消失61例;胆汁性肝硬化者仍有手术史21例,其中手术2～4次8例;并发败血症6消化道症状2例;因结石复发出现重症胆管炎而分例,休克5例,肝脓肿3例,肝硬变36例,胆道出血别于术后3年、6年再次入院手术各1例。2例。2 讨 论112 临床表现及检查 多数有胆道疾病史,如反复发作的胆绞痛、黄疸、发热以及某些胃肠道症状。查目
3、前,我国1/4的肝胆管结石病人合并有肝胆[1]体:部分肝脏肿大触痛,右上腹或剑突下压痛、反跳管狭窄。这类病人因并发症发生率高,残余结石痛,莫非征阳性,肝区叩痛。实验室检查:白细胞升复发率高和再次手术率高而成为胆道外科的难题。高84例;丙氨酸转氨酶、碱性磷酸酶、谷氨酰转移酶我们在手术中采用边检查边发现边处理的原则,将均升高83例;血糖高于正常8例。术前均经B超纤维性狭窄的肝胆管切开整形,炎性水肿膜状狭窄检查;CT检查68例,PTC检查7例。胆管扩张、取石矫治,切除病变肝组织,建立宽敞的113 肝胆管扩张
4、及狭窄情况 全组均有肝胆管狭胆肠通道,以及联合抗反流术式等多种手术联合措窄及狭窄以远囊状扩张,各肝胆管内充满胆色素结施,取得了较好的临床疗效。石。狭窄情况:右肝胆管开口狭窄2例、左肝胆管开211 肝胆管结石并胆管纤维性狭窄的处理 在肝口狭窄17例,左右肝胆管均狭窄65例。有高位胆内切开1～3级纤维狭窄肝胆管,矫治狭窄是保证手总管狭窄18例,同时合并尾状叶开口狭窄51例,左术成功的关健。我们对肝内胆管纤维性狭窄环采取外叶纤维化27例。合并多处狭窄32例(如右前下将两邻近胆管口紧贴部分V形切开,确切缝扎胆
5、管段开口狭窄2例,右前上段开口狭窄2例,右后下段壁边缘,达到扩大胆管口,进而经扩大的胆管口寻找开口狭窄3例,右后上段开口狭窄3例,左内叶胆管更高一级胆管口,进行切开取石,矫正狭窄。开口狭窄7例,左外叶下段开口狭窄9例,左外叶上212 建立肝胆管盆、桥袢和联合抗反流装置肝胆段开口狭窄6例)。管显露共有8条入肝途径。我们多采用肝圆韧带途114 手术方法 常规切除胆囊,切开胆总管、肝总径,即经肝方叶基部、肝圆韧带右侧切开左肝管、左管达肝门隆突;对有多量结石和纤维变萎缩的肝叶内叶肝管、左内叶下段胆管,显露处理
6、左肝管、左尾予以限量切除,充分显露并切开1～3级纤维性狭窄叶胆管、左内叶胆管、左外叶胆管的结石、狭窄。操的肝胆管进行肝胆管盆式整形后,施行肝肠Roux2作时应注意:(1)必要时横断肝桥;(2)在处理高位狭en2Y吻合术61例,人工乳头式间置空肠代胆道术窄时要充分避开左前纵沟;(3)紧贴肝方叶基部的下23例。缘分离出胆管,避免损伤门静脉左支。肝胆管盆是115 结果 全组术后7～10d复查肝功能均在正将已切开的肝总管及1～2级胆管的邻近边缘间断常范围。术后2周做胆道造影胆管盆宽大,且肝内缝合拼成宽大的胆管
7、腔,其形状如“盆”,故名肝胆管[2]胆管树显影良好,残留结石2例。术后3周做头低盆式整形,有单盆,也有复盆,95%采取单盆。本足高位吞钡肠道造影`未见钡剂反流79例,有钡剂组均采用单盆。应注意将切开的邻近的胆管壁边缘人民军医2002年第45卷第8期(总第513期)·449·缝合,缝合后胆管应无张力,线结应打在盆外,以保肥大,吻合较困难,可通过部分肝切除,增加显露,再证内壁光滑,切勿把开口在盆壁边的胆管口缝闭。进行吻合。本组有24例将肝脏面与空肠前壁进行对于输胆肠袢各家意见不一,我们认为40cm比较吻合
8、加肝胆管盆支撑引流2周,吻合方便,吻合口更恰当。方法是在距屈氏韧带15cm左右处选空肠系加宽大,亦未见胆漏。膜血管弓供应良好的部位切断空肠,用肝胆管盆与214 引流管的放置 本组放支架引流管3个月59远断端空肠作胆肠Roux2en2Y吻合术,空肠近断端例,未放置支架引流管25例,效果均满意。只要盆在距离空肠远断端40cm左右处行空肠空肠端侧吻腔直径大,吻合口通畅,胆汁借重力作用和肠蠕动作合,再联合抗反流装置,如人工乳头、肠瓣套叠等可用是可以排出胆道的,不
