抗感染治疗ICU永恒的主题ppt课件.ppt

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1、抗感染治疗——ICU永恒的主题（Anti-infectiontreatment-eternalthemeinICU）兰州大学第二医院重症医学一科杨朝辉1主要内容一例病例的思考感染？OR定植？抗感染治疗策略小结2一、一例病例的思考患者女性，56岁，身高1.59m，体重62kg,农民。因上腹痛31小时入院。主要表现为31小时前进食油腻食物后突感腹部胀痛，为上腹部持续性胀痛，疼痛向背部放射，无缓解体位;感恶心、乏力;无呕吐，无畏寒、发热；无头晕、胸闷、气促；无黄疸。既往体健，有胆囊结石病史8年，否认“肝炎”、“肺结核”、“血吸虫”病史；无食物药物过敏史。查

2、体：T39.2℃P126次/分R32次/分BP131/94mmHg双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率尚齐，无杂音。腹部膨隆，腹肌稍紧张，全腹压痛及反跳痛，以左上腹为主，肝区无叩击痛，墨菲氏征阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。辅助检查：痰细菌学培养：肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌、白假丝酵母菌（少量）；腹水培养：屎肠球菌、粪肠球菌；血培养：鲍曼不动杆菌；尿培养：肺炎克雷伯杆菌；PCT：>100ng/ml。3病例特点中年女性患者急性腹痛起病，伴发热一次手术后发生肠瘘，合并感染性休克；二次手术行坏死组织清除，腹腔冲洗引流既往体健腹部查体：局部渗液多，有臭味

3、实验室检查：血象高，PCT高，多重耐药菌存在4思考是否存在感染？如何治疗？疗程？5抗生素时代感染仍是人类健康的重要威胁67新病原体不断出现HIV/AIDS、Ebola、Hantavirus新型肝炎、新型克－雅病（疯牛病）肠杆菌O157、霍乱O139环孢子菌病、隐孢子菌病、人类Ehrlichosis…老病卷土重来-肺结核、疟疾、鼠疫、霍乱、黄热病、登革热和登革出血热…免疫缺陷人群不断增加-机会性真菌和呼吸道病毒性肺炎…细菌耐药愈演愈烈－PRSP、MRSP、MRSA/MRSE、VRE、VISA/VERA…－ESBL、ampC、SSBL、金属酶….－MD

4、R结核菌…8PatientsElderlyChronicillnessMalignancyImmunocompromisedMultipletraumaMalnutrition…….ICU内感染的特点9ICU内感染的特点SeveresepsisSepticshockSepsisDeathInfectionsInfection+SIRS=SepsisSevereSepsis=Sepsis+OrganDysfunctionSepticShock=SevereSepsis+ShockMODSMOF10二、感染OR定植？临床症状？借助某些生物学指标？PCT1

5、1人体的正常菌群部位菌群皮肤表葡、金葡、绿脓、念珠菌口腔表葡、链球菌、金葡、嗜血杆菌、厌氧菌、念珠菌鼻咽腔同上眼结膜表葡、肺炎链球菌、嗜血杆菌、厌氧菌小肠肠球菌、厌氧菌大肠肠球菌、厌氧菌、大肠/克雷伯/产气/变形、念珠菌盆腔表葡、嗜血杆菌、厌氧菌、念珠菌、支原体、衣原体前尿道表葡、肠球菌、大肠杆菌、支原体12地区和医院感染的流行病学调查13ＰＣＴ质量浓度（ng/ml）临床意义处置建议＜０.０５正常值—＜０.５无或轻度全身反应。可能为局部炎症或局部感染建议查找感染者其他导致ＰＣＴ增高的病因。０.５～２中度全身炎症反应。可能存在感染，也可能是其他情况，如

6、严重创伤、大型手术、心源性休克。建议查找可能的感染因素。如果发现感染，建议６～２４ｈ后复查ＰＣＴ２～１０很可能为脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克。具有高度器官功能障碍风险。建议每日复查ＰＣＴ如果ＰＣＴ持续高水平（＞４ｄ）：重新考虑脓毒症治疗方案。≥１０几乎均为严重细菌性脓毒症或脓毒性休克。常伴有器官功能衰竭，具有高度死亡风险。建议每日检测ＰＣＴ以评价治疗效果。ＰＣＴ结果判读的建议14在疾病监测方面，PCT有着自然的优势!在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化快速、高特异性的增长在脓毒症情况下，3-6小时即可检测到其水平的增长快速衰减半衰

7、期约20-24小时，可以快速反映治疗效果15三、治疗策略1）局部非药物治疗2）有效的抗感染药物使用a）早期有效的经验性治疗提高成活率，减低耐药率。b）病因性治疗（目标性治疗）经验性治疗尽早转为目标性治疗。c）阶段性换药（策略性换药）减少三代，鼓励四代和酶抑制剂。3）全身有力的营养支持治疗161）局部非药物治疗病灶的引流气道管理吸痰、刺激咳痰胸部物理治疗：翻身、拍背、振动排痰、体位引流气囊上滞留物的清除口腔护理手术病灶切除切开或穿刺引流172）有效的抗感染药物的使用降阶梯治疗概念（De-EscalationTherapy）近年来提出的一种对于严重细菌感

8、染新的治疗策略。包括两个阶段：1）第一阶段使用最广谱的抗生素—目的在于防止病情迅速恶化，避免产生耐药性，防止