急性前壁心肌梗死并发室间隔穿孔封堵3例教学教案.ppt

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1、急性前壁心肌梗死并发室间隔穿孔封堵3例王乐丰杨新春葛永贵王红石徐立李惟铭倪祝华刘宇张大鹏等首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心病例1患者女，83岁，因“持续胸痛5小时”入院。有高脂血症及阵发房颤病史。入院检查：HR：75次/分，BP：140/70mmHg，心律齐，双肺呼吸音清，未及明显湿罗音。入院诊断：急性前壁心肌梗死入院心电图急诊冠脉造影PCI过程GC：EBU3.5，GW：Runthrough，Sprinter2.0×15mm球囊扩张,植入Excel2.15×28mm病情转归术后患者胸痛减轻心电图ST段回落但2日后出现喘憋，胸骨左缘出现5/6级SM，

2、心脏超声示出现室间隔穿孔（7mm），3日后复查心脏超声示VSR增大至10mm，IABP辅助循环后病情逐渐平稳1周撤除IABP，转入普通病房，2周后出院，2月后再入院行室间隔穿孔封堵术。封堵术18mm封堵伞后分流明显减少病情转归封堵术后喘憋症状较前好转，复查超声示仅存在少量残余分流，封堵器固定良好，无移位术后1天出现发热，最高38.4℃，经对症处理5天后恢复正常，未出现溶血及其它并发症术后2周病情稳定出院。现随访6月情况良好。病例2患者女，67岁，因“间断胸闷、气短3月，加重8天”入院。有高血压、高脂血症病史。入院检查：HR：105次/分，BP：150/

3、70mmHg，心律齐，双肺呼吸音粗，双肺底可及湿罗音，胸骨左缘可及5/6级SM。心电图：V1~V6Q波，ST段弓背抬高1~3mm；超声：室间隔穿孔（25mm）。入院诊断：急性前壁心肌梗死室间隔穿孔心功能Killip2级入院治疗：IABP辅助阿司匹林波立维低分子肝素冠脉造影（入院第25日）冠脉造影室间隔近心尖部可见左右心室间约2cm通道，左向右分流封堵术后（入院第28日）PDA24/26mm堵伞后分流明显减少病情转归术后病情平稳，3日后拔除IABP，术后出现血小板减少，最低降至51×109/L，考虑为封堵器破坏血细胞相关，停用抗血小板药物，应用地塞米松、

4、强的松及氨肽素治疗后血小板逐渐恢复至93×109/L以上术后心脏超声示存在少量残余分流（2处）封堵器固定良好，无移位术后2周病情稳定出院，随访7月，病人病情平稳。病例3男81岁，因“间断胸闷2年，持续不缓解5h”入院血压110/70mmHg，双肺呼吸音粗，可闻干鸣音，胸骨左缘可触及震颤，HR105次/min,心音低，胸骨左缘可及5/6级杂音心电图示V1~4导联ST段抬高2～6mm；超声检查示室间隔近心尖部回声中断约12mm,左向右分流；胸片提示右肺炎症,白细胞20.75×109/L。冠脉造影：单支病变，LADp-m100%闭塞，未干预，予IABP辅助循

5、环。治疗过程因主动脉内气囊泵依赖，故于心肌梗死后2周行室间隔穿孔封堵术造影显示室间隔穿孔直径为20mm，应用房间隔封堵器（直径为22mm）后分流明显减少封堵过程封堵图片超声结果术前术中术后治疗结果封堵后造影示分流明显减少，且经超声证实封堵器位置及贴靠良好，CDFI示封堵部位轻度左向右分流。EF：60.7%，术中及术后病情平稳，第2天顺利撤除IABP，血流动力学稳定。但肺内感染未得到有效控制，于术后第8天因肺部感染进一步恶化，死于呼吸衰竭。讨论急性心肌梗死合并室间隔穿孔，发病率低˂1%，住院死亡率高(87%以上)，尤其是女性及老年患者，，多为个案和单中心

6、少数病例报道，大样本的文献报道不多。介入封堵VSR成功的关键是手术时机。VSR病人的梗死相关血管多为前降支，治疗上既往以开胸修补为主（4~6周后）。Thieleetal.n=29acutecases,86%proceduralsuccessbut35%30daysurvivalButnonshockedpatients62%survivalEuropeanHeartJournal20O9;30:81-9HolzeretalCatheterCardiovascInterv2004:61:196-20130daymortality28%13/18butma

7、nycasesnotacuteorpostt-surgical11/18(61%)or11/16(69%)survivedatmedianfollow-up332days封堵时间目前的建议是在AMI后的4~6周后进行，早期积极的循环支持可以争取手术时间。4周后，VSR周围已逐渐形成疤痕，支撑力增强，过早封堵手术，病人多有心功能差、心电生理不稳定，手术风险大，死亡率高，且早期VSR边缘主要是坏死组织，附着力差，封堵后易发生再通、再穿孔甚至封堵器脱落。而过晚期会造成循环支持困难，病人病情恶化，失去治疗时机。VSR与封堵策略的关系直径1cm以内直径1-2cm

8、以内直径大于2cm以上封堵器的使用原则另一关键是选择合适的封堵器，如Amplatzer双盘长腰