霉酚酸酯治疗肾小球疾病并发肺部感染的防治策略.pdf

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1、·828·中国中西医结合肾病杂志2014年9月第15卷第9期CJITWN，September2014Vo1．15，No9·讲座与综述·霉酚酸酯治疗肾小球疾病并发肺部感染的防治策略孙春晓①郭兆安②霉酚酸酯(mycophenolatemofetil，MMF)是一种临床常用的1．2其他免疫抑制剂，在肾脏病领域用于狼疮性肾炎合并血管病变、紫1．2．1霉酚酸酯联合糖皮质激素目前为止，糖皮质激癜性肾炎和抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关血管炎等肾素+MMF已经成为临床治疗各型免疫相关性肾小球疾病的常脏病的治疗⋯。国内外大量的临床对照性研究证明MMF治疗用方案。袁敏等的研究发现，29例免疫

2、抑制剂治疗肾脏病狼疮性肾炎(LN)的缓解率显著高于环磷酰胺。MMF最常并发重度肺部感染的患者，其中2l例(72．4％)的治疗方案是见的不良反应是胃肠道反应如腹泻、恶心腹胀等，但MMF最严激素+MMF，由此看出激素加MMF似乎更容易引起肺部感染。重的并发症仍是感染。胡伟新等早年报道17例顽固性其中糖皮质激素通过促进淋巴细胞凋亡、抑制大量细胞因子进Ⅳ型LN患者采用固定剂量(fixdose)MMF治疗，感染发生率而影响T、B细胞的功能，抑制免疫。糖皮质激素+MMF对于较高，其中肺炎的发生率为11．18％。MMF本身强大的免疫抑控制肾脏疾病发挥了很大作用，但同时抑制了免疫功能，使得制作

3、用，若与其他免疫抑制剂如糖皮质激素联合应用，患者肺患者对各类病原微生物的易感性明显增加，尤其肺部感染发生部感染的发生率则将大大提高。应用MMF并发肺部感染病情率明显升高。严重，进展迅速，患者的死亡率高，所以对于其机制、相关因素1．2．2患者血清蛋白偏低，免疫力低下MMF常用于难进行更加系统、深入的研究，形成一套行之有效的防治方法，对治性肾病的治疗，患者在应用MMF之前，已经有大量蛋白尿的于提高疗效，降低死亡率具有重要意义。病史。(1)免疫球蛋白IgG从尿液中丢失(非选择性蛋白尿)及分解代谢增加，使血中IgG水平明显下降，而免疫球蛋白是1霉酚酸酯治疗肾小球疾病易并发肺部感染的因素

4、活化、调节免疫细胞的重要效应因子。IgG水平的下降影响1．1霉酚酸酯对淋巴细胞的抑制从而减弱人体的免疫功能T细胞的免疫功能，使感染的机率增大。(2)患者大量蛋白尿1．1．1淋巴细胞在机体免疫中的重要作用人体的免疫的病史导致锌元素的丢失，试验证明转铁蛋白携带锌对于淋巴系统包括免疫器官、免疫细胞和免疫分子。免疫器官中具体执细胞的功能具有重要作用，尿中锌的丢失，可引起锌依赖胸腺行免疫功能的主要是各类免疫细胞，其中重要的便是淋巴细胞素产生不充分，导致抵抗力下降。(3)大量蛋白尿导致患者(包括T淋巴细胞、B淋巴细胞、自然杀伤细胞等)。其中T细全身营养状况的下降。胞在胸腺分化成熟，成熟的T

5、细胞其表型主要为CD3+、CD；、2预防办法CD；、TCRa~。B细胞在骨髓中发育成熟。成熟的T、B细胞对外来多肽起免疫应答反应，对自身抗原则耐受，即有区别自2．1监测MPA的血药浓度目前不仅在器官移植领域我与非己的能力。重视MPA血浓度测定，在MMF治疗肾小球疾病时也根据MPA1．1．2MMF选择性对淋巴细胞的抑制作用MMF经肝血浓度来调整MMF剂量以取得最好疗效又降低感染等并发症脏代谢后的活性成分是霉酚酸(MPA)。MPA为肌苷酸脱氢酶的风险。MMF代谢具有普遍个体差异性，固定给药剂量带(IMPDH)的可逆性抑制剂。在嘌呤合成和鸟嘌呤核苷酸的形来疗效差异和不必要的不良反应。

6、目前为止，尚缺乏。肾小球疾成过程中，IMPDH是重要的限速酶J。MPA抑制IMPDH从而病时MPA血药浓度监测、影响因素、不良反应及其与疗效关系抑制鸟苷酸的形成，抑制细胞增生。由于淋巴细胞对嘌呤合成的研究，均参照肾移植经验。移植早期以CsA为基础的抗排斥只能依赖经典途径(denovopathway)，而其他类型的细胞还可方案中MPA—AUC0—12h范围是3O～60mg·h一·L以通过“补救”途径(salvagepathway)合成鸟苷酸，因此MPA可(HPLC法，低于30mg·h～·L急性排斥反应风险增加，而以选择性抑制淋巴细胞嘌呤合成，而对其他体细胞嘌呤合成影超出60mg·

7、h～·L急性排斥反应风险也不再进一步下降，响较小⋯。大量体外和体内研究证明j，MMF对淋巴细胞的而不良反应发生率显著增加。在MMF治疗LN的研究中，谢红增生和功能具有强有力的抑制作用。浪等的研究发现MPA—AUC0—12h>40mg·h一·L时，MMF强而有力的抑制了淋巴细胞的增生，削弱了T、B细不良反应尤其感染的风险即显著增加。因此，LN诱导治疗初胞对于细菌、真菌表面外来多肽的免疫应答反应，增加了肺部期MPA浓度控制在40mg·h～·L～。对有肾衰竭、严重低蛋感染的机率。白血症的患者，血M