社区服务需求调查问卷.doc

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1、小组_______问卷编号__________社区综合服务居民需求调查问卷尊敬的居民：您好！为提高社区服务整体水平。通过建设和完善综合性社区服务，完善各类服务功能室，能拓展社区服务功能，满足社区不同人群的多元化需求。为了更好地做好综合服务中心建设，对社区居民的服务需求进行大规模的问卷调查。您的回答将代表众多和您一样的社区居民，并将对社区生活服务中心建设具有重要意义，希望能够得到您的支持和协助。本次调查严格按照《统计法》的要求进行，不用填写姓名，所有回答只用于统计分析。您只需根据自己的实际情况，在每个问题所给出的几个答案中选一个合适的答案打勾，或者在中填写。本次调查答案无对错之分，

2、请您不必有任何顾虑。衷心感谢您的支持和协助！祝您全家生活越来越好！二○一七年二月一、社区服务设施需求A、针对下列社区服务设施，您的需求度？（请打勾“√”）服务设施需求程度非常需要比较需要一般不太需要完全不需要“一站式”服务窗口A1□老人日间照料室A2□青少年活动室A3□市民学校A4□心理辅导室A5□社区志愿者活动室A6□舞蹈室A7□书画及摄影室A8□棋艺室A9□工艺小作坊A10□社区餐厅A11□爱心超市A12□家政服务室A13□健身室（体育活动室）A14□社区图书馆A15□残疾人康复室A16□瑜珈室A17□乒乓球A18□亲子活动中心A19□绿色网吧A20□计生服务A21□家庭服务

3、A22□青少年托管中心A23□志愿者活动室A24□社区组织孵化中心A25□盲人按摩培训基地A26□历史展览馆A27□应急中心A28□社区影院A29□社区茶馆A30□二、社区服务项目需求B、针对下列社区服务内容，您的需求度？（请打勾“√”）服务内容服务人群需求程度非常需要比较需要一般不太需要完全不需要老年人日间照顾与护理B1-1□居家养老服务B1-2□长者文娱康乐活动B1-3□紧急援助服务B1-4□临终关怀服务B1-5□老年学堂B1-6□老年人义工团队服务B1-7□社区互助支援服务B1-8□其它（请说明）残疾人日间护理服务B2-1□康复服务B2-2□就业帮扶服务B2-3□家庭支持与

4、咨询服务B2-4□职业技能训练B2-5□社会互助支持网络B2-6□家居及社区生活技能训练B2-7□特殊教育服务B2-8□其它（请说明）女性就业帮扶服务B3-1□婚姻与家庭问题咨询服务B3-2□妇女权益保障服务B3-3□兴趣工作坊B3-4□女性成长服务B3-5□子女教育B3-6□其它（请说明）青少年学业辅导服务B4-1□日间托管服务B4-2□权益保障服务B4-3□心理辅导服务B4-4□兴趣班B4-5□义工团队建设服务B4-6□素质拓展B4-7□青少年帮教服务B4-8□其它（请说明）贫困就业帮扶服务B5-1□家庭社会政策咨询服务B5-2□心理辅导服务B5-3□家庭支持服务B5-4□社

5、会互助网络B5-4□医疗援助B5-5□其它（请说明）刑满释放及安置帮教人员心理辅导及教育感化服务B6-1□政策咨询与法律援助服务B6-2□就业帮扶服务B6-3□家庭支持服务B6-4□困难救助B6-5□其它（请说明）全体居民城市生活训练服务B8-1□社交网络培育服务B8-2□家政服务B8-3□保健服务B8-4□子女教育B8-5□社区图书馆B8-6□历史文化教育B8-7□其它（请说明）对社区公共用房面积，是否临街，是否有电梯，社区人口，老人比例，平均收入，社区社团组织情况等社区档案作出说明？_______________________________________________

6、___________________________________________________________________________________________________________________________调查员:________监督员签名：________调查时间：2017年2月__日