彩超引导下肝组织穿刺活检(肝囊肿酒精硬化治疗)知情同意书

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1、北京大学人民医院彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议□医生已告知我患有，因病情需要，需要对我进行彩超引导下肝脏穿刺活检术。□医生已告知我患有，因病情需要，需要对我进行彩超引导下肝脏囊肿穿刺抽液酒精硬化治疗。局部麻醉下肝组织穿刺活检病理检查是诊断原因不明肝病的重要手段，对指导治疗及判定预后均有重要意义。肝囊肿超声引导下抽液酒精硬化治疗是治疗肝囊肿的重要手段。手术潜在风险和对策医生告知我如下彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）可发生

2、的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的诊治方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我诊治的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何治疗麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解治疗可能发生的风险和医生的对策：肝脏穿刺活检：1)出血、局部血肿2)穿刺伤口感染3)损伤邻近器官、气胸4)麻醉意外、麻醉药品过敏5)血管损伤6)腹腔感染7)胆瘘形成8)穿刺失败9)肝内动

3、静脉漏10)心脑血管意外11)反应性低血压肝囊肿酒精硬化治疗1)以上肝穿刺活检所具有的风险均有可能发生2)酒精中毒3)囊肿穿刺后近期又复增大4)注射酒精时腹痛1)酒精过敏反应2)囊肿囊内出血3)囊肿感染4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解如果不遵医嘱，可能影响治疗效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风

4、险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。l我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。l我理解我的治疗需要多位医生共同进行。l我并未得到治疗百分之百成功的许诺。l我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在

5、此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名签名日期年月日