心肌梗死教学课件

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1、心肌梗塞(myocardialinfarction)诊断心肌梗塞依据：典型临床症状、心肌酶学、心电图改变通常根据心电图表现分为：Q波心肌梗塞无Q波心肌梗塞ST段抬高的心肌梗塞ST段不抬高的心肌梗塞疑诊心肌梗塞时要反复作全导联心电图，必要时加作右胸导联和左侧后胸导联基本图形及机制坏死性改变：在原来QRS主波向上的导联呈QR或Qr型，原来主波向下的导联呈QS或Qr型损伤性改变：ST段弓背向上抬高缺血性改变：T波倒置或高直，“冠状T”“缺血型”改变缺血最早出现在心内膜下，对向缺血区域的导联上T波高尖。缺血使心肌复极延长，EC

2、G-QT间期延长。ST抬高机制的两种解释A、损伤电流正常心肌充分极化损伤心肌极化不足损伤电流背向探查电极，等电位线(T-P)相对下移。除极完毕，全部负电位，无电位差，ST段相对抬高B、除极受阻正常心肌除极完毕呈负电位。损伤心肌除极受阻仍为正电位。电位差ST向量由正常心肌指向损伤心肌，ST段抬高T-P段T-P段++++++---------ST段抬高“坏死型”改变缺血进一步加重，心肌坏死，电活动丧失。坏死型ECG表现，异常Q波（宽度>0.04s，深度>¼R)，或QS波。坏死型Q波或QS波发生机制心肌梗死ECG为坏死心肌与

3、健康心肌的综合向量心肌梗死主要发生于室间隔及心内膜下心肌，使QRS起始0.03~0.04s除极向量背离坏死区A、正常心肌除极顺序B、心肌梗死除极顺序起始0.04s，室间隔向量q波左右心室除极综合向量R波梗死心肌电活动丧失，综合向量背离坏死区，产生QS波急性心肌梗死ECG的形成急性心肌梗塞ECG的形成为直接置于心外膜的电肌极可分别记到缺血、损伤、坏死型图形位于坏死区周围的体表电极记录到缺血和损伤图形位于坏死区中心的体表电极同时记录到缺血、损伤和坏死型特征的图形心肌梗塞的图形演变及分期心肌梗塞ECG图形演变对诊断具有重大意

4、义心肌梗塞ECG图形分期包括：超急性期，急性期，亚急性期，陈旧期。临床常见后三期。心肌梗塞典型演变过程1、早期（超急性期）：时间发病几分钟后，持续几小时；ECG高大T波，ST斜形抬高；2、急性期：时间发病后几小时或几天，持续几周；ECG异常Q波，或QS波；ST弓背向上抬高，再逐渐下移；T波倒置，逐渐加深，心肌梗塞典型演变过程3、亚急性期（近期，新近期）：时间发病后几周~几月ECGST恢复到基线，异常Q波持续在，T波倒置到最深，逐渐变浅。4、陈旧期（愈合期）：时间心肌梗塞后3~6个月ECG常存留异常Q波（少数变小或消失）

5、，ST-T恢复正常，或T波持续倒置、低平。心肌梗塞的图形演变及分期发病发病后几分钟，持续几小时发病后几小时或几天，持续几周发病后几周~几月3~6月后心肌梗塞不同时期的演变早期近期急性期陈旧期T波改变对称高尖倒置倒置，变浅恢复，多直立ST段斜型抬高斜型抬高恢复基线恢复基线病理Q波—+++心肌梗塞的定位诊断心肌梗塞部位多与冠状动脉分支供血区域有关。主要根据ECG上坏死型图形（异常Q波，或QS波诊断梗塞部位。心脏冠状动脉供血和室壁左前降支：左室前壁前室间隔左回旋支：左室侧壁右冠状动脉：右室壁左室后壁（多数）左室下壁（多数）临

6、床常见的心肌梗塞定位根据异常Q波或QS波出现的导联:前间壁V1V2V3前壁V3V4(V5)侧壁IaVLV5V6下壁IIIIIaVF正后壁V7V8V9(V1、V2：R增高，ST压低，T高尖）（可组合，如：广泛前壁，下侧壁，下间壁----）侧壁IaVLV5V6前壁V2、V3、V4正后壁V1、：R增高，ST压低）下壁：IIIIIaVF下壁:I、III、aVF心肌梗塞的不典型图形改变与鉴别诊断1、非Q波型心肌梗死：非透壁性心肌梗死；心内膜下心肌梗死ECGST段抬高或压低，T波倒置；ST-T呈规律性演变；无异常Q波。特点：常为

7、多支冠状动脉病变，侧支循环形成住院病死率较低，但预后较差（再发梗塞、心绞痛、远期病死率等较高。）非Q波心梗：ST段压低，T波倒置心肌梗塞合并室壁瘤ST段斜型升高持续达半年以上心肌梗塞合并右束支传导阻滞初始向量显示心肌梗塞特征终末向量显示右束支传导阻滞特征•心肌梗塞合并右束支传导阻滞前壁心肌梗塞合并右束支阻滞，V1~V6可见异常Q波。下壁心肌梗塞合并右束支传导阻滞伴“J”点上移的ST段抬高，见于V3~6。早期复极综合征ECG早期复极(earlyrepolarization)一种正常变异。预激综合征（B型）(Wolff-P

8、arkinson-Whitesyndrome,typeB)假性前间壁心肌梗塞重点回顾：心梗心电图特点心梗各期心电图特点心梗的定位