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进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。　　记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！　　蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。　　蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅《马说》优秀课件 马说韩愈 韩愈简介韩愈（768——824）字退之，河阳（现在河南孟州）人，唐代散文家、诗人，散文尤其著名，有“文起八代之衰”的美誉，与柳宗元同为“古文运动”倡导者，是“唐宋八大家”之首。世称韩昌黎，谥号“文”，又称韩文公，官至吏部侍郎，故又称韩吏部。作品都收在《昌黎先生集》里。 朗读正音：世有伯乐，然后有千里马。千里马常有，而伯乐不常有。故虽有名马，祇辱于奴隶人之手，骈死于槽枥之间，不以千里称也。zhǐlìpián7 朗读正音：sìsìshísùdànxiànshí马之千里者，一食或尽粟一石。食马者不知其能千里而食也。是马也，虽有千里之能，食不饱，力不足，才美不外见，且欲与常马等不可得，安求其能千里也?8 朗读正音：策之不以其道，食之不能尽其材，鸣之而不能通其意，执策而临之，曰：“天下无马!”呜呼!其真无马邪?其真不知马也。sìyé大语文课件9 朗读要求读准字音读得流畅语速适当节奏准确 世有/伯乐，然后/有千里马。千里马/常有，而/伯乐/不常有。故/虽有名马，祗辱于/奴隶人之手，骈死于/槽枥之间，不以/千里称也。马之千里者，一食/或/尽粟一石，食马者/不知其能千里/而食也。是马也，虽/有千里之能，食不饱，力不足，才美/不外见，且/欲与常马等/不可得，安求/其能/千里也？策之/不以其道，食之/不能尽其材，鸣之/而不能通其意，执策/而临之，曰：“天下/无马！”呜呼！其真/无马邪？其/真不知马也。朗诵课文zhǐpiánshísìsìshíxiàndàn 读书译“马”大语文课件12 世有伯乐，然后有千里马。千里马常有，而伯乐不常有。故虽有名马，祗辱于奴隶人之手，骈死于槽枥之间，不以千里称也。辱没著称世上先有了伯乐，然后才会有千里马。千里马是经常有的，可是伯乐却不经常有。因此，即使是很名贵的马也只能在仆役的手下受到辱没，（跟普通的马）一起死在马厩之间，不能获得千里马的称号。但是，转折连词因此即使介词，在助词，的凭借 马之千里者，一食或尽粟一石，食马者不知其能千里而食也。是马也，虽有千里之能，食不饱，力不足，才美不外见，且欲与常马等不可得，安求其能千里也？能够这，这样能力才能，美好的素质等同怎么日行千里的马，一顿或许能吃下一石粮食，喂马的人不懂得要根据它日行千里的本领来喂养它。（所以）这样的马，虽有日行千里的能耐，却吃不饱，力气不足，它的才能和美好的素质也就表现不出来，想要跟普通的马相等尚且办不到，又怎么能要求它日行千里呢？定语后置标志顺接连词，来代词，它虽然想要…的人 策之不以其道，食之不能尽其材，鸣之而不能通其意，执策而临之，曰：“天下无马！”呜呼！其真无马邪？其真不知马也。按照他的，代词大概、恐怕难道鞭策它，不按正确的方法，喂养又不足以使它充分发挥自己的才能，听它的嘶叫却不懂得它的意思。（反而）拿着鞭子站在它跟前说：“天下没有千里马！”唉！难道果真没有千里马吗？其实是他们真不识得千里马啊。结构助词，不译识别 鸣之而不能通其意执策而临之食不饱，力不足，才美不外见食之不能尽其材故虽有名马虽有千里之能其真无马邪其真不知马也连词，表转折，但是连词，连接状语和谓语吃，动词饲喂养，动词即使虽然难道其实虽有千里之能安求其能千里也策之不以其道执策而临之才能，能力能够用鞭子打马鞭子一词多义 食马者不知其能千里而食之才美不外见食之不能尽其材其真无马邪通“饲”，喂通“现”，显示通“才”，才能通“耶”，表疑问，相当于“吗”通假字：归纳整理： 虚词之策之不以其道祗辱于奴隶人之手马之千里者其其真不知马也安求其能千里也鸣之而不能通其意其真无马邪策之不以其道知识小结代词它助词的定语后置标志结构助词置于主谓之间，不译代词它语气词反问难道代词它的语气词猜测大概、恐怕 以不以千里称也。策之不以其道而不知其能千里而食也而伯乐不常有介词，凭借、用介词，按照转折连词，但是顺接连词，来词类活用策之不以其道名—动用鞭子打一食或尽粟一石食之不能尽其材形—动吃完竭尽 品文问“马”大语文课件20 分析文段一：1、本段表达了作者什么观点？世有伯乐，然后有千里马。4、本段文字说明了什么？伯乐对千里马的重要作用。2、没有伯乐，千里马命运如何呢？祇辱于奴隶人之手，骈死于槽枥之间，不以千里称也。3、本段千里马被埋没的原因是什么？ 分析文段二：1、千里马被埋没的原因是什么？2、千里马才能得不到施展的原因是什么？ 分析文段三：2、食马者的无知致使千里马被埋没，本段哪句话高度概括这些内容？“其真无马邪？其真不知马也。”1、哪些语言能体现食马者的无知和浅薄？策之不以其道，食之不能尽其材，鸣之而不能通其意，执策而临之，曰：“天下无马！” 马说揭示千里马被埋没的根本原因。说明伯乐对千里马命运的决定作用。对执策者的“不知马”进行辛辣的讽刺。层层递进归纳段意 千里马论点命运遭遇结论提出问题分析问题解决问题完成下列表格，梳理文章结构。世有伯乐，然后有千里马。祇辱于奴隶人之手，骈死于槽枥之间。食不饱，力不足，才美不外见，且欲与常马等不可得。其真不知马也。理清结构 研读课文1、关于背景2、文章的标题是“马说”，读了课文后，你觉得只是说“马”吗？文中的“千里马”、“伯乐”“食马者”各指什么？千里马伯乐食马者人才能发现、赏识、任用人才的人愚妄浅薄、不识人才的统治者 作者借“千里马”不遇“伯乐”的遭遇，寄托了怎样的思想感情？课文流露的是作者怀才不遇的愤懑和对统治者埋没摧残人才的讽刺和控诉。 小结文章表面上是写千里马被埋没的原因，实际上是对封建统治者有眼不识英雄和摧残人才的现象进行了猛烈的抨击，这种寓深刻思想于具体形象中的写法叫“托物寓意” 从全篇来看，作者以千里马不遇伯乐，比喻贤才难遇明主，那么，作者写这篇文章绝不仅仅是为了发泄自己的愤懑之情，其写作用意如何呢？作者希望统治者能识别人才，重用人才，使他们能充分发挥才能。 你能讲出几个含有“马”字的四字成语或是诗词名句吗？马不停蹄、马齿徒增、马到成功、马耳东风马工枚速、马牛襟裾、马首是瞻、马放南山马角乌头、马毛猬磔、马前泼水、马首欲东马瘦毛长、马咽车阗、马空冀北、一马平川驷马高车、走马观花、快马加鞭、马革裹尸马空冀北、龙马精神、指鹿为马、千军万马万马奔腾、老马识途、天马行空…… 你能讲出几个含有“马”字的四字成语或是诗词名句吗？春风得意马蹄急踏花归来马蹄香浅草才能没马蹄草枯鹰眼疾，雪尽马蹄轻。 如果你也像韩愈一样怀才不遇，得不到赏识，除了写文章抒发自己的愤懑之情外，还有哪些更好的做法？努力使自己更完美；学会推销自己。 祝同学们成为驰骋于生活中的一匹千里马！业精于勤荒于嬉，行成于思毁于随 抗甲状腺药物的副作用及其防治 抗甲状腺药物的副作用粒细胞减少症、缺乏症药疹（过敏）肝脏损害（中毒性肝炎）药物性甲减其他：胎儿畸形、精神病、狼疮样综合征、味觉丧失等。 概述ATD治疗中最严重的副反应易引起感染、败血症、休克，甚至甲亢危象而危及生命。近年来国内外学者对其发病的分子机制及其免疫治疗方面进行了广泛研究。抗甲状腺药物致粒细胞减少症、缺乏症 白细胞减少症周围血WBC＜4×109/L粒细胞减少症粒细胞绝对计数＜1.5×109/L粒细胞缺乏症粒细胞绝对计数＜0.5～1.0×109/L粒细胞减少症、缺乏症 甲亢合并粒细胞减少症的病因甲亢本身可以引起粒细胞减少与甲亢的自身免疫性发病机制有关。ATD致粒细胞减少ATD致骨髓抑制（剂量相关）过敏反应（粒缺，与剂量无关）粒细胞减少症、缺乏症 ATD致粒细胞减少症的病因及发病机制遗传背景基础上ATD致骨髓抑制过敏反应（粒缺）导致粒细胞减少或缺乏粒细胞减少症、缺乏症 ATD致粒细胞减少症的分子发病机制的研究日本学者Tamai：24例GD经MM治疗后外周血粒细胞计数在0.5×109/L68例GDMM治疗后未发生粒细胞减少525例健康志愿者方法：PCR序列特异性寡聚核苷酸探针法检测3组人群的HLAII型基因在DNA水平的多态性及等位基因频度。结果：发生粒细胞减少症的患者与其他两组人群相比存在明显的DRB1*08032阳性相关说明：HLADRB1*08032等位基因与MM导致的粒细胞减少的易感性明显相关提示在MM导致的粒细胞减少症发生过程中，自身免疫可能起一定作用粒细胞减少症、缺乏症 甲亢合并粒细胞减少症的鉴别甲亢本身致粒细胞减少ATD应用史（-）或（+）骨髓增生活跃ATD致粒细胞减少ATD应用史（+）骨髓增生受到抑制粒细胞减少症、缺乏症 出现粒细胞减少的时间可见于任何时期多报道为ATD应用2～8周或2～3个月也有报道个别病例最长：用药20个月之后最短：用药第2天只要应用ATD就应该定期检测WBC粒细胞减少症、缺乏症 导致粒细胞减少的药物甲基硫氧嘧啶（MTU）＞他巴唑（MM）卡比马唑（CMZ）＞丙基硫氧嘧啶（PTU）粒细胞减少症、缺乏症 粒细胞减少症及缺乏症的实验室检查外周血WBC骨髓穿刺细胞学活检血清G-CSFHLADRB1*08032等位基因粒细胞减少症、缺乏症 日本学者Hara54例GD伴MM导致的粒细胞减少未经治疗的GDGD伴MM导致的粒细胞减少已治愈酶学检测血清粒细胞-集落刺激因子(G-CSF)发现：GD伴MM导致的粒细胞减少者血清G-CSF水平显著升高。未经治疗的GD合并粒细胞减少者？粒细胞减少症、缺乏症 甲亢合并粒细胞减少症及缺乏症的防治甲亢，用药前WBC3000～4000/mm3，N＞1500/mm3——最低有效剂量ATD治疗监测WBC，1次/w，反见WBC上升粒细胞减少症、缺乏症 甲亢合并粒细胞减少症及缺乏症的防治甲亢，用药前WBC＜3000/mm3，N＜1500/mm3——骨髓穿刺细胞学检查增生活跃：最低有效剂量ATD治疗+普通升WBC治疗监测WBC，1次/w，WBC正常后改为常规治疗增生低下（是否合并其他血液病？）：升WBC治疗（其他血液病治疗），监测WBC，1次/w，WBC正常后，最低有效剂量ATD治疗粒细胞减少症、缺乏症 ATD致粒细胞减少症及缺乏症的防治甲亢，用药后（ATD治疗中）监测WBC初治期每1～2W一次减药期每2～4W一次维持期每4～6W一次当有咽痛、发热时及时就诊，高度怀疑“粒缺”粒细胞减少症、缺乏症 ATD致粒细胞减少症及缺乏症的防治甲亢，用药后（ATD治疗中）监测WBCWBC3000～4000/mm3，N＞1500/mm3——ATD减量治疗或换用其他ATD+普通升WBC治疗监测WBC，WBC不升，骨髓检查增生活跃，继续治疗增生低下，停ATD，加大升WBC治疗力度，WBC回升后换用其他ATD粒细胞减少症、缺乏症 ATD致粒细胞减少症及缺乏症的防治甲亢，用药后（ATD治疗中）监测WBCWBC＜3000/mm3，N＜1500/mm3——停ATD，骨髓检查增生活跃，普通升WBC治疗+PredWBC回升后，换用其他ATD（小剂量开始）继续治疗增生低下，G-CSF皮下注射，WBC回升后，换用其他ATD（小剂量开始）或改为放射碘、手术治疗粒细胞减少症、缺乏症 ATD致粒细胞减少症及缺乏症的防治甲亢，用药后（ATD治疗中）监测WBCN＜1000/mm3,甚至＜500/mm3，称为“粒缺”骨髓检查示粒系增生低下、极度低下常合并急性咽颊炎——停ATD，G-CSF皮下注射，广谱有效抗生素，成份输血，营养支持疗法，糖皮质激素等WBC回升后，换用其他ATD（小剂量开始）或放射碘、手术治疗粒细胞减少症、缺乏症 ATD致粒细胞减少症、缺乏症的外源性G-CSF免疫治疗以往应用激素、输血、升白细胞药物（升白能）及对症支持治疗方法。目前国内外（国外自1989年起至1997年，国内2000年起）越来越广泛地应用外源性G-CSF进行免疫治疗，取得了较好的疗效。重组人粒细胞集落刺激因子（RecombinantHumanGranulocyteColony-StimulatingFactor，rhG-CSF）里亚金（Reagene）——粒细胞集落刺激因子里亚尔——粒-单细胞集落刺激因子粒细胞减少症、缺乏症 外源性G-CSF免疫治疗具体方法：停用ATD后第2、4日接受300～575gG-CSF皮下注射（75g或150g/支）或75g[1.1～1.9g/kg，平均(1.50.2)g/kg]G-CSF皮下注射治疗。治疗效果：Balkin报道PTU及MM导致的粒细胞减少症　　　治疗第2日外周血涂片粒细胞4.7～5.8×10/L，随后使用300gG-CSF追加1日，结果：G-CSF在停药后可大大缩减骨髓康复时间。粒细胞减少症、缺乏症 Tajiri报道：28名轻度粒缺（粒细胞0.501～1×109/L）6名中度粒缺（粒细胞0.101～0.5×109/L）3名重度粒缺（粒细胞＜0.1×109/L)停用ATD后，在G-CSFiH后4h行白细胞和粒细胞计数。结果：25名轻度，4名中度粒细胞数恢复正常，并持续不降；3名轻度、2名中度、3名重度（全部）粒缺没有恢复。粒细胞数未恢复者G-CSFqd，iH，粒细胞数仍继续下降，2～11d慢慢恢复正常。提示：G-CSFiH后4h粒细胞计数是判定病人病情的较好指标。粒细胞减少症、缺乏症 G-CSF作用机理Fukata：G-CSF可通过抑制粒细胞凋亡而增加WBC，在粒缺治疗中有广阔的应用前景。化学发光免疫分析，证实血浆G-CSF在粒细胞减少症出现后一直上升，而在粒缺恢复后又开始下降，说明：血浆中G-CSF与粒细胞数之间存在反向变化趋势，即粒细胞减少越严重，体内分泌G-CSF越多。在粒细胞减少发生之时血浆中G-CSF升高的水平与外源性皮下注射的量基本相同粒细胞减少症、缺乏症 重症粒细胞减少症，因G-CSF反应性分泌增高，存在一个粒细胞自然恢复过程。所以，若内源性G-CSF分泌足量，则无必要注射外源性G-CSF。Tajiri等：G-CSF只在轻度到中度粒细胞减少的治疗中才有意义，对重度粒缺，内源性G-CSF有正常的增高反应时，人工合成的G-CSF应慎重应用。G-CSF的疗效与粒缺发病时自身血中G-CSF水平相关粒细胞减少症、缺乏症 ATD致粒细胞减少症、缺乏症病例报告Balkin第1例，女性GD，47岁，PTU300mg/d，6周后粒缺。外周血涂片中未见粒细胞，骨髓活检示粒细胞系缺乏。第2例，女性GD，39岁，PTU1600mg/d，2周半后改用MM200mg/d，2d后发生粒缺。外周血涂片中未见粒细胞，骨髓活检显示粒细胞系的成熟止于髓细胞阶段。但这种大剂量疗法在国内临床尚未见报道，所以建议按标准剂量治疗。Kreze1例CMZ治疗3周诱发的粒细胞减少症，并发感染性休克，采用抗生素、考的松及rHG-CSF联合治疗，取得很好的疗效。粒细胞减少症、缺乏症 ATD致粒细胞减少症、缺乏症病例报告我院“粒缺”4例第1例女性GD，26岁，MM治疗，合并急性化脓性咽颊炎、高热。外周血N-WBC300/mm3，骨髓示粒细胞系缺乏。吉粒芬（G-CSF）、碳酸锂、头孢他啶等治疗好转。PTU治疗甲亢。第2例女性GD，39岁，PTU发生粒缺。外周血N-WBC600/mm3，骨髓示粒缺。合并化脓性扁桃腺炎、高热。吉粒芬（G-CSF）、碳酸锂、舒普森等治疗好转。放射碘治疗治疗。粒细胞减少症、缺乏症 ATD致粒细胞减少症、缺乏症病例报告我院“粒缺”4例第3例男性GD，35岁，MM治疗粒细胞减少，改PTU治疗甲亢复发，换用赛治6周后粒缺。外周血中性粒细胞500/mm3，骨髓示粒细胞系缺乏。合并化脓性扁桃腺炎、高热。里亚金（G-CSF）、碳酸锂、泰能等治疗好转。放射碘治疗甲亢。第4例女性GD，45岁，赛治20mg/d，5周后发生粒缺。外周血WBC1000→100/mm3,N-WBC为0，骨髓粒细胞系缺如（分叶0.1%，其余０）。并发手指外伤后感染、急性咽颊炎、阑尾炎、感染性休克，采用里亚尔、无机碘、美平等抗生素、考的松及成份输血等联合治疗治愈，但留有感染中毒性脑病后遗症。PTU治疗甲亢。粒细胞减少症、缺乏症 抗甲状腺药物与肝损害概述ATD治疗中肝损害并不少见，诊断采用排除法，可分为显著肝损害和亚临床肝损害。前者若能尽早发现，及时停药，可避免致命后果。后者可不必停药，但需动态观察。ATD致肝损害的发生机制尚不清楚，主要与机体的异质性反应有关；免疫介导的肝细胞损伤或变态反应可能在其中起重要作用。ATD肝损害 概述目前最常用的ATD（PTU和MM）均可致肝损害。ATD肝损害并不少见，可见于任何年龄段，以女性多见。尽管大部分肝损害程度较轻，但有时损害程度却十分严重，特别是出现黄疸时应引起足够重视。ATD肝损害 现有资料尚不能确定ATD性肝损害的特异危险因素。Gürlek等：年龄、性别、甲亢类型等因素与PTU肝损害无明显相关，也不能证明用药前有肝功能异常者更易发生肝损害。发生肝损害的药物剂量范围很大，所以一般认为肝损害发生与药物剂量无关。发生机制ATD肝损害 不同看法：较大剂量的PTU（＞400mg/d）更易造成肝损害。其他研究：治疗前T3与T4水平更高者易发生肝损害。可能甲亢较重的病人肝细胞相对缺氧更重从而肝细胞易于受损。以上不同研究结果可能与ATD性肝损害诊断标准差异、研究中监测肝功能的间隔时间长短不同等有关，故ATD致肝损害的确切机制尚不清。发生机制ATD肝损害 机体的异质性反应药物中毒学说目前主要认为与机体的异质性反应有关，即：免疫介导的肝细胞损伤或变态反应可能在其中起重要作用。发生机制ATD肝损害 机体的异质性反应的证据药物诱导的淋巴细胞转化试验，可确定机体对特定药物的过敏反应。在病人的淋巴细胞体外培养中加入药物（如PTUorMM），观察向淋巴母细胞的转化。多数报道称ATD性肝损害者淋巴细胞转化试验阳性，但也有阴性结果。阴性结果可能是由于试验未在肝损害急性期进行，或肝损害非免疫损伤所致。发生机制ATD肝损害 2药物重新使用时可在较小的剂量及较短的时间内发生肝损害。3合并全身过敏反应。4病理：肝小叶内单核细胞（主要为L-cell）炎性浸润。5肝损害与药物剂量无关。发生机制ATD肝损害 药物中毒学说PTU在体内形成的活性代谢产物具有肝细胞毒性，引起肝小叶中心坏死。1动物实验：PTU抑制鼠肝细胞色素P-450的生成，可能形成PTU活性代谢产物与内质网的大分子相互作用，引起肝细胞坏死。2肝损害的发生与药物剂量相关的研究也支持中毒的观点3目前尚未确定PTU或MM的直接肝毒性的代谢产物，推测亚临床肝损害与显著肝损害的发生机制可能不同，也可能上述两种机制在同一病人中共同发挥作用。发生机制ATD肝损害 分子水平发生机制的研究Edgar等：通过依赖过氧化酶增殖活化受体途径，力平之（非诺贝特）改变转氨酶基因的表达，使酶mRNA和转氨酶水平升高，即在基因转录水平上致转氨酶升高，而非肝细胞受损。如果ATD存在类似机制，那么在亚临床肝损害中可能有部分病人并非真正肝细胞受损，而是导致转氨酶基因的表达的变化。为今后其机制的研究提供了一个新的方向。发生机制ATD肝损害 临床表现ATD引起的肝损害多见于用药后3m内，据报道最早可在服药1d内发生，最长者在1yr后发生。PTU肝损害以不同程度的肝细胞坏死为主（转氨酶升高为主），而MM肝损害以肝内淤胆为主，即肝细胞或（和）胆小管淤胆（胆红素升高为主）。ATD肝损害 亚临床肝损害较常见。病人无相应的症状，仅有肝功能异常，多为轻度（平均ALT升高幅度为正常上限的3倍以内），持续时间较短。目前关于亚临床肝损害的病理报道不多，为轻度肝小叶中心局灶性肝细胞坏死，其发生率高达30%。临床表现ATD肝损害 显著肝损害发生率低，Cooper报道低于0.5%。另有报道PTU显著肝损害发生率约为1%。病人常有相应症状，如厌食，恶心，呕吐，右上腹痛，黄疸，症状虽无特异性，但与肝损害有关。实验室检查肝功能持续明显异常，多为进行性加重。肝穿刺病理可有汇管区不同程度肝细胞坏死，肝内淤胆，严重者可有亚大片坏死。临床表现ATD肝损害 实验室检查ATD治疗中检测肝功能的指标：ALT，AST，BIL，-GT，ALP等。注：1）ALP不是特异的肝功能指标，甲亢病人以骨源性ALP增高为主。2）在严重肝损害时，TT4水平不能反映真正甲功状态，应测FT4，因病人血中TBG的变化、BIL的升高也影响TT4。ATD肝损害 并非所有甲亢病人的肝损害都由ATD引起，甲亢本身即可引起肝损害，这是由于甲亢时高代谢状态下，肝细胞耗氧量增加而肝血流却未增加，从而导致肝细胞缺氧。故诊断甲亢药物性肝损害时应与甲亢本身引起的肝损害鉴别诊断ATD肝损害 Huang等：76%（72/95）甲亢病人用药前至少有一项肝生化指标异常。其中64.2%甲亢病人的ALP升高，36.8%有ALT升高。一般来说，如果用药前肝功能正常而用药后出现肝功能异常，或用药前已有肝功能异常而用药后进行性加重时，药物性肝损害可能性较大。故甲亢治疗前后要常规检查肝功诊断ATD肝损害 药物性肝损害的诊断通常采用排除法，满足以下条件（临床诊断）1临床及实验室检查肝损害的证据2用药与肝损害的时序性，即肝损害在用药之后发生。3无肝炎病毒感染的血清学证据或自身免疫性肝炎。4无导致急性肝损害的全身因素存在如休克、败血症、中毒等。5无慢性肝病的证据。6未同时使用其他已知肝毒性的药物。7停药后肝功能好转或恢复。诊断ATD肝损害 理想的诊断标准（确诊）：1肝穿刺病理证实。2药物重新使用又导致肝损害。这两种方法均有一定风险，临床很难做到。诊断ATD肝损害 Huang等的前瞻性研究表明：亚临床肝损害时不需停药，可减少剂量继续治疗，但要密切观察肝功能情况，若其进行性恶化可及早发现。如果肝损害显著，立即停药是治疗的关键。停药后多数人肝功能有望恢复，少数病人可能由于停药太晚或肝损害过重，停药后病情仍持续进展，最终死于肝衰竭。治疗与预后ATD肝损害 Williams等总结了1966年至1996年间发表的英文文献PTU致显著性肝损害：28例中7例死亡（占25%）MM致显著性肝损害：21例中3例死亡（占14%）二者无显著性差异。治疗与预后ATD肝损害 显著性肝损害停药后的治疗包括两方面：1肝损害的治疗2甲亢的治疗治疗ATD肝损害 肝损害的治疗全身支持疗法及保肝治疗短期应用糖皮质激素治疗（因可能存在的免疫或变态反应）急性肝衰竭也有肝移植成功者的报道治疗ATD肝损害 甲亢的治疗ß-受体阻制剂改善甲亢症状。ATD之间可能存在交叉过敏反应，一般不主张换用另一种药物，所以应选择放射性碘治疗或手术治疗甲亢。Williams等统计30例显著肝损害，发现与死亡组比，存活组放射性碘治疗率较高。一般主张以放射性碘治疗为首选。治疗ATD肝损害 应用ATD时，应随时警惕药物性肝损害的发生。避免显著肝损害的发生，以下几点值得注意：药物剂量方案选择随诊间隔预防ATD肝损害 药物剂量有观点认为较大剂量的ATD易于发生肝损害，然而该大剂量药物并不能提高甲亢的缓解率，所以一般不主张使用大剂量ATD。文献起始剂量PTU300mg/d,MM30mg/d，也有主张MM更小剂量者，如15mg/d。我院根据甲功情况起始剂量不同PTU150~300mg/d,MM15~30mg/d预防ATD肝损害 随诊间隔由于肝损害多在药疗后3个月内出现，所以在开始治疗的3个月内应定期随诊病人，每4~6周监测肝功能。轻度肝功能异常者要每2周监测一次。同时告知病人，如出现厌食、黄疸等类似肝炎症状，应立即就医。中重度肝功能异常者，住院治疗。预防ATD肝损害 方案选择有时病人的临床情况较为复杂，需要综合分析决定下一步治疗。当病人的肝功能异常进行性加重，而尚未出现肝损害的症状，不能确定显著肝损害发生时，可减少ATD剂量，同时加强保肝治疗，并严密监测肝功能。如肝损害持续进展，则必需停药。也有试着换用另一种ATD的办法，但需从小剂量开始。ATD肝损害 ATD致肝损害病例报告第1例，女性GD，57岁，不规律PTU治疗，消化道症状，梗阻性黄疸，甲亢心，Af，全心衰。保肝、碳酸锂、无机碘、地塞米松、心得安、利尿、血管活性药等治疗好转。放射碘治疗。。第2例，女性GD，35岁，MM治疗3周诱发的肝损害。保肝、碳酸锂、地塞米松等治疗好转。PTU治疗。ATD肝损害 ATD致肝损害病例报告第3例，女性GD，24岁，MM30mg/d，1周后改用中药（6付）出现黄疸、ALT＞1000IU/L，病毒学（-）。住传染病医院治疗，改PTU治疗GD，药疹。曾因胃肠炎诱发肝昏迷，抢救成功。以PTU治疗GD。后死于颅内隐球菌感染。第4例，男性GD，49岁，合并慢乙肝。保肝治疗的同时MM治疗。甲亢好转、肝功损害加重。Pred基础上改用PTU50mg/d，1周后停用改PTU。2m后发生肝坏死，行肝移植治疗。ATD肝损害