最新病毒性肝炎的诊断及流行病学特点讲课讲稿精品课件

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病毒性肝炎(ɡānyán)的诊断及流行病学特点第一页，共110页。 一定义(dìngyì)、及流行病学概况第二页，共110页。 病毒性肝炎(ɡānyán)的定义是由嗜肝病毒引起的肝细胞炎症坏死(huàisǐ)为主要病理改变的全身性疾病。嗜肝病毒主要包括五种：甲、乙、丙、丁和戊型肝炎病毒，根据病原不同将病毒性肝炎分为甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎。其他非嗜肝病毒感染也可引起肝脏炎症，各型肝炎的临床表现基本相似。第三页，共110页。 类型及流行(liúxíng)概况●五型：甲、乙、丙、丁、戊型另外新发现的己、庚型病毒●两类：经消化道传播(chuánbō)：甲型、戊型经血液传播(chuánbō)：乙型、丙型、丁型第四页，共110页。 发病率和死亡率居全国传染病之首甲、戊型肝炎(ɡānyán)占50%；乙肝占25%；丙肝占5％；戊肝和其它型肝炎(ɡānyán)占10％HBV携带率为9.75%，其中约1.2亿人长期携带每年直接经济损失300～500亿元，是因病致贫、因病返贫的重要原因之一第五页，共110页。 ▲两次全国病毒性肝炎调查（79、92年）92年HBsAg9.75%；抗-HAVIgG80.9%；抗-HCVIgG3.2%；抗-HEV17.2%▲乙型肝炎病毒携带者中，1/4会发展成慢性(mànxìng)肝病，在每年因肝病而死亡的病人中，约1/2为原发性肝癌(发生肝硬变的患者中9.9％～16.6％有发生肝癌的机会)▲丙肝病人易慢性(mànxìng)化，约60%--80%发展为持续慢性(mànxìng)，其中约1/2转化成肝硬化或肝癌第六页，共110页。 二、急性病毒性肝炎临床(línchuánɡ)诊断及流行病学特点第七页，共110页。 急性病毒性肝炎(ɡānyán)概述急性病毒性肝炎---是由肝炎病毒直接或间接引起的急性肝脏病理损害临床表现主要有乏力和消化道症状，可伴有黄疸，严重者出现各种(ɡèzhǒnɡ)合并症的表现实验室检查可见转氨酶和胆红素的升高等肝脏功能受损的表现病毒学检查可以确定病原的诊断主要病原是甲、乙、戊型肝炎病毒第八页，共110页。 病原学甲型肝炎病毒(bìngdú)(HAV)RNA-V乙型肝炎病毒(bìngdú)(HBV)DNA-V丙型肝炎病毒(bìngdú)(HCV)RNA-V戊型肝炎病毒(bìngdú)(HEV)RNA-V第九页，共110页。 （一）甲型肝炎甲型肝炎（hepatitisA，HA，简称(jiǎnchēng)甲肝）是一种由甲型肝炎病毒（HAV）引起的急性肠道传染病。该病主要经粪-口途径传播，易发生食物型和水型爆发流行,常呈季节性和周期性流行，主要感染对象为儿童。随着卫生条件的改善和疫苗的应用，甲肝流行特征发生了一些变化，如季节性和周期性逐渐消失，感染年龄后移。第十页，共110页。 甲型肝炎病毒(bìngdú)属微小RNA病毒一个抗原抗体(kàngtǐ)系统---抗-HAVIgM和抗-HAVIgG第十一页，共110页。 病原体（一）形态结构及分子生物学特性HAV是一种直径27nm~32nm的20面立体对称球型颗粒，无包膜，有蛋白衣壳。负染后电镜下可见(kějiàn)病毒有实心和空心颗粒两种形态，实心者为完整病毒，具有传染性；空心者则无传染性，不产生甲肝抗体。第十二页，共110页。 抵抗力甲肝病毒较一般肠道病毒抵抗力强。对热有较强的耐受力，60℃12小时不能完全灭活；4℃放置1年仍保持抗原性及组织培养活性；-20℃能存活多年(duōnián)并保持传染性；对酸、碱、乙醚、氯仿等也有较强的耐受性。HAV不能耐受冷冻干燥，对紫外线敏感，对化学消毒剂的抵抗力与一般肠道病毒相似。1：4000福尔马林37℃作用72小时、1pp游离氯30分钟、紫外线(1.1瓦)照射1分钟或加热100℃5分钟可灭活。第十三页，共110页。 人体感染HAV后会(hòuhuì)怎样？产生两种抗体：抗-HAVIgM抗-HAVIgG抗-HAVIgM：出现早（发病1周）、消失快（病后3-6个月）、可作为早期诊断指标(zhǐbiāo)抗-HAVIgG：出现晚（发病2周出现，3-4周达高峰）、消失慢（持续多年，甚至终生）、可用于流行病学调查第十四页，共110页。 急性期病人(bìngrén)甲肝潜伏期一般为15~50天，平均为30天。病人自感染HAV后2~4周开始随粪便排出病毒，持续(chíxù)约3周，至临床症状出现后2~3周或黄疸出现后1周消失。排毒高峰在潜伏期末、临床症状初期及黄疸出现后的最初1~2天。第十五页，共110页。 急性黄疸型病人传染性最强，且在传染性最强的黄疸前期不易确诊，故而不被隔离，是重要的传染源。急性无黄疸型病人数量多，在流行时与黄疸型肝炎的比例为4：1~10：1，非流行时为1：1~1：3，以儿童为主，缺乏典型症状，常被误诊，传播机会大。因此作为传染源的意义最大。重症肝炎约占全部肝炎病例的0.2%~0.4%，因其症状典型，易早期(zǎoqī)诊断和隔离，作为传染源的意义较小。第十六页，共110页。 亚临床(línchuánɡ)感染者亚临床感染者是指受HAV感染后，既无临床症状，亦无肝功能损害(sǔnhài)者。此类感染者也可随粪便排出高滴度HAV。在甲肝传播中具有重要的流行病学意义。第十七页，共110页。 传染源甲肝的传染源主要是急性期病人和亚临床感染者。黑猩猩、狨猴等灵长类动物在自然(zìrán)条件下虽可感染HAV，但作为传染源意义不大。HAV感染者无慢性病毒携带状态。第十八页，共110页。 传播(chuánbō)途径甲肝为肠道传染病，主要通过(tōngguò)粪-口途径传播第十九页，共110页。 经食物(shíwù)传播1．经受污染的食品传播主要是水产品类，如蛤类、毛蚶、牡蛎、泥蚶、蟹等。贝壳类动物在大量过滤水的过程中可使污染水中的HAV浓缩5~15倍，病毒可在这些贝壳动物体内长期生存。食用时用开水冲烫不能杀死HAV，而生吃更易发生感染。上海两起甲肝大流行:第一次在1983年，发病(fābìng)2万多人；第二次是1988年，病例数高达31万，死亡47人2.由炊事员或食品制作者作为传染源第二十页，共110页。 经水传播(chuánbō)经水传播是发展中国家或卫生条件差的地区甲肝呈地方性流行的重要原因这种传播多发于雨季或暴雨后，粪便冲刷造成饮用水污染(wūrǎn)，多为井水或水库等水体，也有因自来水污染(wūrǎn)而引起甲肝流行的报道第二十一页，共110页。 日常生活接触(jiēchù)传播日常生活接触传播主要通过污染的手、用具、食品、玩具、床上用品、衣物等，直接或间接经口传入。在卫生条件差、居住拥挤、人口密集的集体单位(dānwèi)，如工厂、学校、托儿机构和家庭中，日常生活接触传播是HAV感染的主要途径，特别是在农村，当粪便管理不当时更易通过此种途径传播。经日常生活接触传播的特点是感染多为散发，如果防治不及时，也可引起局部流行。由于存在大量无症状感染者，此类传播往往不易查到传染源。第二十二页，共110页。 其它(qítā)途径血液和血制品蟑螂所致(suǒzhì)的昆虫机械携带传播母婴传播第二十三页，共110页。 人群(rénqún)易感性人类对HAV普遍易感，感染后可获得持久免疫力，再次感染极为少见。新生儿可从母体获得抗-HAV，但出生后2年内基本消失，故婴幼儿期甲肝的易感性最高。甲肝发病年龄出现(chūxiàn)后移现象人群易感性是影响甲肝流行的关键因素。第二十四页，共110页。 年龄(niánlíng)、性别分布任何年龄均可感染HAV。我国抗-HAV流行率均随年龄增长而增加，3周岁儿童感染率开始上升，至25岁接近感染高峰。高流行区，以婴幼儿为主，5~14岁组发病率最高，占总发病数的60%左右，14岁以上(yǐshàng)随年龄的增长而下降。在低流行区，甲肝发病以成人所占比例较高，即发病年龄有后移现象。男女对甲肝的易感性无差别。抗-HAV流行率男性为80.7%，女性为80.4%；发病率男性与女性之比约为1.5：1。第二十五页，共110页。 预防措施总策略：目前仍采用以切断(qiēduàn)粪-口传播途径为主的综合性防治措施，甲肝疫苗的应用是控制和预防甲肝的有效手段第二十六页，共110页。 (二)乙型肝炎乙型肝炎(hepatitisB，乙肝)是由乙型肝炎病毒(HBV)引起的、以肝脏病变为主并可引起多种器官损害的传染性疾病乙肝在已知各型病毒性肝炎中危害最严重我国是HBV感染高发区，在乙肝疫苗大面积应用(yìngyòng)前，慢性乙肝患者约有3000万例，每年急性乙肝新发病例约300万例虽已通过大面积接种乙肝疫苗预防HBV感染，但现有乙肝患者及HBsAg携带者的防治在今后几十年内仍将是一项艰巨的工作第二十七页，共110页。 乙型肝炎病毒(bìngdú)（HBV）嗜肝DNA病毒(bìngdú)对外界抵抗力强组织培养已成功建立了HBV的细胞模型第二十八页，共110页。 抵抗力HBsAg不能单独作为测量HBV灭活的指标。对HBV抵抗力进行综合研究表明，HBV对外界环境抵抗力较强，-20℃可存活(cúnhuó)15年，60℃加热1小时，乙醚或pH2~4处理6小时，均不能完全灭活。100℃直接煮沸2分钟；微波（频率2450MHz、输出功率500W、75℃）1~3分钟，0.5%过氧乙酸，3%漂白粉溶液，5%次氯酸钠和环氧乙烷等处理均可灭活HBV。第二十九页，共110页。 传染源乙肝的传染源主要是乙肝病人和HBsAg携带者，其中以慢性乙肝病人和HBsAg携带者最为重要。动物(dòngwù)作为传染源的意义不大。第三十页，共110页。 (1)病人(bìngrén)乙肝病人的潜伏期一般为50~150天，平均为60~90天HBV感染后可表现为临床型和无症状感染，临床型包括急性黄疸型、急性无黄疸型和慢性乙肝。无黄疸型肝炎在流行区所占的比例远高于黄疸型，可达100：1，且经常被误诊和忽视(hūshì)，故它是比黄疸型更重要的传染源慢性乙肝病人因反复发作，排毒时间较长，也是重要传染源。第三十一页，共110页。 （2）HBsAg携带者估计全世界有3.5亿HBsAg携带者。HBsAg携带者因数量大、隐蔽性强、活动不受限而成为(chéngwéi)乙肝最主要的传染源传染性除与自身滴度的高低有关外，还与HBeAg、HBVDNA、HBVDNA多聚酶等指标是否阳性有关我国HBsAg携带者中至少有40%来源于母婴传播。如果在婴幼儿时期感染HBV，则易发展成为(chéngwéi)慢性携带状态且常伴HBeAg阳性。第三十二页，共110页。 传播途径（1）医源性传播经血液(xuèyè)和血制品传播:经输血(包括血清、血浆、全血及其它血液(xuèyè)制品)后引起的肝炎为输血后肝炎。近年来通过敏感的血清学筛检方法，使输血后肝炎发病率大幅度下降经污染的医疗器械传播使用消毒不严格的医疗器械及物品，在外科手术、拔牙、静脉穿刺、化验采血、注射、预防接种、针刺、使用不洁注射器静脉吸毒时，均可引起乙肝传播第三十三页，共110页。 （2）母婴传播(chuánbō)产前或宫内传播，即HBV在孕期通过胎盘进入胎儿体内，约占整个母婴传播的5%；产程传播，即在分娩过程中母血或阴道分泌物渗入胎儿体内，约占90%；产后(chǎnhòu)传播，即产后(chǎnhòu)母亲在护理婴儿的过程中发生传播。我国母婴传播是HBV传播的主要途径之一，经此传播的婴儿至少可携带HBV10年以上。第三十四页，共110页。 （3）接触(jiēchù)传播直接接触传播:乙肝患者或HBsAg携带者的唾液、精液和阴道分泌物中都可检测到HBV日常生活接触传播:带有HBV的血液、唾液、精液和阴道分泌物等通过易感者的皮肤、粘膜的破损处进入机体(jītǐ)，而非经粪-口传播吸血昆虫传播、经粪-口途径传播等均尚未证实第三十五页，共110页。 人群易感性人对HBV普遍易感，我国的主要易感人群是全体新生儿和约40%左右的未感染者。人感染HBV后可获得持久的免疫(miǎnyì)力，其标志是血清中出现抗-HBs，免疫(miǎnyì)力的大小和持续性与抗-HBs滴度成正比。HBV不同血清亚型之间可有交叉免疫(miǎnyì)，免疫(miǎnyì)后各亚型都能交叉保护，但与其它各型病毒性肝炎之间无交叉免疫(miǎnyì)。第三十六页，共110页。 (1)性别(xìngbié)和年龄分布乙肝发病率、现患率和HBsAg流行(liúxíng)率均为男性高于女性，抗-HBs流行(liúxíng)率女性高于男性，HBV总感染率男女间无明显差异我国乙肝发病率、现患率和HBsAg阳性率的年龄分布均有二个高峰，10岁以前为第一个高峰，30~39岁为第二个高峰，以后随年龄增长而逐渐降低第三十七页，共110页。 (2)职业(zhíyè)及特殊人群分布HBsAg流行率工人（8.51%）低于农民（9.93%）妓女、犯人、静脉内滥用(lànyòng)毒品者和男性同性恋者等HBV感染率均较高血液透析单位和口腔科工作人员HBsAg携带率和乙肝发病率比普通人群高数倍。第三十八页，共110页。 （3）家庭(jiātíng)聚集性乙肝病人、HBsAg和HBeAg携带者均呈明显的家庭聚集性现象(xiànxiàng)家庭聚集性主要与HBsAg、特别是HBeAg阳性的母亲有关，主要由母婴传播和家庭内密切接触传播引起。HBsAg携带者的家庭聚集性可能与遗传因素有关第三十九页，共110页。 预防措施（一）管理传染源乙肝病人管理：报告、隔离；病情稳定后即可出院；对从事饮食或保育工作(gōngzuò)的患者，应调离岗位，痊愈后应观察半年，无明显症状且肝功能正常，无乙肝传染性标志者方可恢复工作(gōngzuò)HBsAg携带者管理：除不能作为献血员、直接接触入口食品的人员和保育员外，可照常工作(gōngzuò)和学习献血人员管理对义务献血者应严格做到每次献血前体检第四十页，共110页。 （1）切断(qiēduàn)传播途径防止医源性传播：加强消毒、血液制品管理阻断母婴传播：HBsAg和HBeAg双阳性的母亲所生婴儿应进行乙肝特异性高效(ɡāoxiào)价免疫球蛋白（HBIG）和乙肝疫苗联合免疫，对其他所有新生儿于出生后24小时内接种乙肝疫苗坚决遏止卖淫嫖娼，吸毒贩毒等活动第四十一页，共110页。 （2）保护(bǎohù)易感人群自动免疫：重组(zhònɡzǔ)乙肝疫苗；3针接种后抗-HBs的阳转率可达到90%～95%，母婴传播阻断的保护率为79.8%~92.1%，免疫持久性在15年以上被动免疫：注射HBIG，可预防急性HBV感染、意外暴露或阻断母婴传播联合免疫HBsAg阳性（特别是同时HBeAg阳性）母亲的新生儿出生后24小时内接种HBIG，2~4周时按0、1、6个月程序接种乙肝疫苗，可提高5%～10%的保护率第四十二页，共110页。 HBV三大(sāndà)抗原抗体系统HBsAg–Anti-HBsHBcAg–Anti-HBcHBeAg–Anti-HBe第四十三页，共110页。 HBsAg–Anti-HBsHBsAg:是HBV感染的标志，往往同时伴有HBV的存在；Anti-HBs:中和抗体，有保护作用；恢复期开始(kāishǐ)出现，6-12月达高峰，约半数人在HBsAg转阴后数月出现。窗口期:HBsAg转阴，Anti-HBs尚未出现，能查到抗HBc（或抗HBe）第四十四页，共110页。 HBcAgAnti-HBc病毒复制的标记存在于肝细胞核内.正常情况下血清中无游离(yóulí)的HBcAg.临床不作为常规检查项目.在HBsAg出现后３-５周出现.IgM-急性(jíxìng)感染和慢性肝炎急性(jíxìng)发作.IgG-出现迟.可持续多年.第四十五页，共110页。 HBeAg–Anti-HBeHBeAg:一般仅见于HBsAg阳性(yángxìng)的血清，出现稍晚于HBsAg，消失早，是HBV活动复制和有传染性的标志，与HBsAg、Anti-HBc同时阳性(yángxìng)俗称大三阳HBeAb:在HBeAg阴转前后出现，此时期称为血清转换期，预示病毒复制减弱或停止,非保护性抗体，是病毒感染过的标志,与HBsAg、Anti-HBc同时阳性(yángxìng)俗称小三阳第四十六页，共110页。 HBV－DNA位于HBV核心部分与HBeAg同时存在于血清中是HBV复制(fùzhì)的最可靠指标第四十七页，共110页。 乙肝两对半的四种(sìzhǒnɡ)排列HBsAg(+)Anti-HBc(+)HBeAg(+)Anti-HBe(-)Anti-HBs(-)所谓(suǒwèi)大三阳，说明病毒复制活跃，有传染性.HBsAg(+)Anti-HBc(+)HBeAg(-)Anti-Hbe(+)Anti-HBs(-)所谓(suǒwèi)小三阳:①病毒复制减弱，传染性小.②HBV前C区变异，病毒复制活跃，有传染性.HBsAg(-)Anti-HBc(+)HBeAg(-)Anti-Hbe(+)Anti-HBs(-)含义：①既往感染②现症感染，正处于移行阶段，正在清除病毒.HBsAg(-)Anti-HBc(+)HBeAg(-)Anti-Hbe(+)Anti-HBs(+)说明既往感染，现已恢复.第四十八页，共110页。 HBV感染(gǎnrǎn)后转归HBV感染(gǎnrǎn)急性临床(línchuánɡ)感染（黄疸型或无黄疸型）恢复重症肝炎恢复死亡一过性亚临床感染（无临床症状体征,HBV排除,抗-HBs和抗-HBc阳转)无症状携带者(无临床症状,肝功正常,体内存在HBVHBsAg阳性>6m)慢性迁延性肝炎慢性活动性肝炎HBsAg阴转肝硬化肝癌<1岁罕见,<5岁低于10%成人30%~50%<1岁80%~90%,1~4岁30%~50%,成人少见慢性感染每年2%5~10%1%60%30%第四十九页，共110页。 第三节丙型肝炎丙型肝炎是一种主要经血液传播的疾病。丙型肝炎（HCV）慢性感染导致肝脏慢性炎症、坏死和纤维化，部分患者可发展为肝硬化甚至肝细胞癌（HCC）对患者的健康和生命危害极大，已成为(chéngwéi)严重的社会和公共问题。第五十页，共110页。 丙型肝炎病毒(bìngdú)HCVRNA病毒属黄病毒科丙型肝炎病毒属1989年美国发现并命名HCV分为(fēnwéi)多个基因型和亚型，有明显的地域性HCV是多变异的病毒第五十一页，共110页。 传染源病人：潜伏期为2~26周，常见为6~9周；可表现(biǎoxiàn)为急性、慢性过程和无症状携带。一般患者发病前1至数周血液即有传染性，传染期可持续整个临床期和慢性期，有的可持续携带病毒约15%的患者病情为自限性，但该病易慢性化，约60%~85%的患者发展为持续慢性，约20%可转为肝硬化及原发性肝癌。丙肝病人与无症状感染者的比例为1：7.5，无症状携带者作为献血员有重要的流行病学意义，曾有多起单采血浆还输血细胞引起的丙肝爆发流行的报道。第五十二页，共110页。 传播途径医源性传播主要经输血与血液制品传播。在急性输血后非甲非乙型肝炎中，丙肝占20%左右；慢性输血后非甲非乙型肝炎中，丙肝占60%~85%。血液透析、器官移植、使用不洁针具静脉注射毒品也是丙肝的重要传播途径。性接触传播对妓女、男性同性恋者以及性乱者调查表明，HCV感染率显著高于一般人群；慢性丙肝患者的配偶HCV感染率显著高于一般人群。对日常生活接触报道结果不一，已在丙肝病人(bìngrén)和病毒携带者的唾液、尿液、汗液、泪液等多种液体中检测出HCVRNA。母婴传播已证实HCV存在母婴传播，但传播率较低。第五十三页，共110页。 人群(rénqún)易感性人群对HCV普遍易感，感染后9~21周产生抗-HCV，可维持1~10年以上，部分人群感染后不产生抗体。抗-HCV是HCV剌激机体产生的非保护性抗体，是HCV感染的标志，阳性时提示受HCV感染并具有(jùyǒu)传染性。急性病人如抗-HCV持续阳性，则易转为慢性。第五十四页，共110页。 流行(liúxíng)特征全世界HCV感染者约1.7亿人，平均感染率约3%我国抗-HCV流行(liúxíng)率为3.2%。地区分布，北方高于南方，中部高于东西部，最高省份为辽宁省，最低为上海市，农村略高于城市；性别分布，女性略高于男性；年龄分布，抗-HCV阳性率高峰区集中在15岁以上献血及单献血浆人员抗-HCV阳性率常高于其他人群丙肝有家庭聚集现象；多为散发，无明显季节性和周期性，但可通过献血员传播造成爆发流行(liúxíng)第五十五页，共110页。 六、预防措施总的预防原则与乙肝基本相同采取以切断传播途径为主的综合性防治措施，主要是采用(cǎiyòng)敏感方法对献血员进行抗-HCV检测，阳性者不得献血不同类型受血者丙肝罹患率和抗-HCV阳转率第五十六页，共110页。 人体感染(gǎnrǎn)HCV后会产生?HCV-RNA出现早现症感染和病毒复制的指标需用(xūyònɡ)PCR方法检测Anti-HCV　既往感染现症病人第五十七页，共110页。 第四节丁型肝炎(ɡānyán)一、病原体原称为抗原或因子，1984年命名。完整的HDV是一种圆球型颗粒，直径为35~37nm，外壳为HBsAg，内部为HDV基因组和HDV抗原(HDAg)；HDV基因组是一个圆形单股负链RNA；HDV是一种有传染性、嗜肝性和缺陷(quēxiàn)性的病毒，其缺陷(quēxiàn)性表现在自身不能复制，必须由乙肝病毒或其它嗜肝DNA病毒提供外壳，并在装配、成熟、释放等环节中发挥作用，才能装配成完整的病毒颗粒，HDV只感染HBsAg阳性者或与HBV同时感染。HDV只有一个血清型。感染了HBV的黑猩猩等灵长类动物、感染了嗜肝DNA病毒的东方土拨鼠、美洲旱獭、鸭等可作为HDV的动物模型第五十八页，共110页。 第五节戊型肝炎(ɡānyán)一、病原学HEV呈圆球形颗粒，无外壳，表面有锯齿状缺刻和突起。直径(zhíjìng)为27nm~38nm，为单股正链RNA病毒可分为7种基因型，即缅甸株（l型），墨西哥株（2型），美国株和猪HEV（3型），中国株（4型），意大利株（5型），希腊-1株（6型），希蜡-2株（7型）该病毒对高盐、氯化铯、氯仿敏感猕猴、绿猴等多种灵长类动物可作为其实验动物模型第五十九页，共110页。 戊型肝炎(ɡānyán)病毒RNA病毒(bìngdú)杯状病毒(bìngdú)属抗HEV-IgM表明现症感染第六十页，共110页。 急性(jíxìng)肝炎的临床表现急性肝炎根据(gēnjù)血中胆红素正常与否分为急性黄疸型肝炎；急性无黄疸型肝炎典型的急性黄疸型肝炎临床分三期：黄疸前期黄疸期恢复期第六十一页，共110页。 各型肝炎(ɡānyán)潜伏期甲型肝炎平均(píngjūn)30日（15-45日）乙型肝炎平均(píngjūn)70日（30-180日）丙型肝炎平均(píngjūn)50日（15-150日）丁型肝炎未定戊型肝炎平均(píngjūn)40日（10-70日）第六十二页，共110页。 急性肝炎(ɡānyán)黄疸前期（1-2周）发热：3-5天，一般不超过7天乏力消化道症状：恶心、呕吐(ǒutù)、食欲不振、厌油腻尿色逐渐加深常被误诊为“消化不良”第六十三页，共110页。 急性肝炎(ɡānyán)黄疸期（2-3周）皮肤巩膜黄染，尿黄如浓茶，两周左右(zuǒyòu)达高峰热退，自觉症状好转部分病人伴有皮肤瘙痒、大便灰白肝脾肿大与其他黄疸鉴别第六十四页，共110页。 黄疸(huángdǎn)第六十五页，共110页。 急性(jíxìng)肝炎恢复期黄疸渐消退症状减轻、消失肝脾回缩肝功能恢复正常总病程(bìngchéng)约2~4个月部分患者病程(bìngchéng)较长，但在6月内恢复第六十六页，共110页。 甲、戊型急性(jíxìng)肝炎预后甲、戊型肝炎均为急性自限性过程(guòchéng)，无慢性化甲型肝炎病死率很低；戊型肝炎病死率高于甲肝，国内报道约5.3％孕妇患戊肝，有较高的死亡率(>10%)老人患戊肝，病情相对较重，黄疸高，恢复慢第六十七页，共110页。 乙、丙型急性肝炎(ɡānyán)预后90%以上的成人(chéngrén)急性乙型肝炎可以痊愈，即达到HBsAg(-)，约10%的成人(chéngrén)乙肝转为慢性。如果观察到3个月HBsAg不阴转，可考虑抗病毒治疗HCV感染后的慢性化率较高可达60～80％第六十八页，共110页。 急性(jíxìng)乙型肝炎定义：人体感染HBV后，HBV在6个月内能被机体(jītǐ)清除，血液检测相关指标阴性的乙型肝炎注意急性乙、丙型肝炎在相当少见，应与慢性肝炎的临床首次发现或急性发作相鉴别，必要时进行肝活检第六十九页，共110页。 急性乙型肝炎和慢乙肝急性发作(fāzuò)区别急性乙肝慢性乙肝急性发作流行病学史有些患者可能有经常在外就餐史或近期明确乙肝接触史。可有乙肝家族史。发病情况大多起病急，可有发热，有明显的消化道症状和黄疸。一般症状较急性肝炎轻，个别病人症状较重。体格检查黄疸，可有肝大，肝区扣痛。一般无明显黄疸，重型者可有较明显黄疸，体检可有慢肝体征病毒标志HBsAg和HBVDNA阳性，抗-HBcIgM阳性HBeAg可转阴性，有些患者HBVDNA很快阴转，HBsAg可随病情好转滴度下降。一般病毒变化不大，个别病人HBVDNA可有下降。肝活检符合急性肝炎表现，主要病变发生在肝小叶区，汇管区纤维化不明显。慢性乙肝改变，主要病变为汇管区，表现为炎症坏死和纤维增生。抗病毒方案开始不抗病毒，如3个月病毒变化不明显可考虑抗病毒治疗符合抗病毒适应症者要积极抗病毒治疗第七十页，共110页。 急性病毒性肝炎诊断(zhěnduàn)依据流行病学史：主要包括不洁饮食史(甲、戊型肝炎)、与血液传播相关病史(乙、丙暴露史）病程小于半年询问传播途径有或无症状体征（发热、乏力、纳差、恶心呕吐(ǒutù)、黄疸…）实验室检查：肝功能异常、病毒相关指标(+)第七十一页，共110页。 急性肝炎(ɡānyán)病原学诊断急性甲肝：抗-HAVIgM是确诊指标抗-HAVIgG是既往感染的标志急性戊肝：抗-HEVIgM、IgG任一项阳性都可以诊断(zhěnduàn)急性戊肝急性乙型肝炎HBsAg和HBVDNA阳性，抗-HBcIgM阳性但抗HBcIgG阴性急性丙型肝炎HCVRNA阳性，抗-HCV阳性或阴性；或抗-HCV由阴转阳第七十二页，共110页。 慢性病毒性(dúxìnɡ)肝炎临床诊断第七十三页，共110页。 慢性病毒性(dúxìnɡ)肝炎定义：嗜肝病毒感染超过6个月而未能清除病毒即为慢性感染只有乙、丙型肝炎病毒存在慢性感染流行病学资料：血液传播相关病史(bìnɡshǐ)，乙肝母婴传播、丙肝输血史。要注意病毒感染时间与首次发病时间的确定第七十四页，共110页。 慢性(mànxìng)HBV感染与慢性(mànxìng)乙型肝炎有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和（或）HBVDNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染在慢性HBV感染的基础上，有ALT、AST异常(yìcháng)，即病毒复制过程中引起肝细胞炎性损伤，称之为慢性乙型肝炎第七十五页，共110页。 慢性(mànxìng)乙型肝炎诊断依据流行病学史：血液传播相关病史、家族(jiāzú)聚集母婴传播症状体征：消化道不适症状、黄疸、肝掌、蜘蛛痣等，（症状轻重差异较大）实验诊断生化学检查：肝功、蛋白电泳HBV血清学检查：乙肝五项HBVDNA载量、基因型和变异检查影像学诊断：B超、CT病理学诊断：肝穿病理—重要性第七十六页，共110页。 肝掌第七十七页，共110页。 蜘蛛痣第七十八页，共110页。 HBVDNA检测的意义：检测血清中HBVDNA水平的优点：评价疾病活动度（活动与非活动）筛查抗病毒治疗的对象判断(pànduàn)疗效第七十九页，共110页。 HBeAg阳性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBVDNA和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续(chíxù)或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。第八十页，共110页。 HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAg和HBVDNA阳性，HBeAg持续(chíxù)阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清ALT持续(chíxù)或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。第八十一页，共110页。 慢性乙型肝炎的病变程度判断：根据生化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度（判断依据(yījù)见2000年《病毒性肝炎防治方案》）。第八十二页，共110页。 慢性(mànxìng)肝炎分度项目轻度中度重度ALT、AST≤正常3倍>正常3倍>正常3倍BIL≤正常2倍>2~5倍>正常5倍ALB≥35<35~>32≤32A/G≥1.4<1.4~>1.0<1.0γ球蛋白≤21>21~<26≥26PTA>7070~60<60~>40CHE>54005400~4500≤4500第八十三页，共110页。 慢性乙型肝炎临床(línchuánɡ)诊断：慢性乙型肝炎，HBeAg阳性，轻、中或重度慢性乙型肝炎，HBeAg阴性，轻、中或重度第八十四页，共110页。 慢性HBV感染(gǎnrǎn)临床诊断第八十五页，共110页。 乙型肝炎肝硬化诊断(zhěnduàn)是慢性乙型肝炎发展的结果，肝组织学表现为弥漫性纤维化及假小叶形成，两者必须同时具备才能作出肝硬化病理诊断。代偿期肝硬化可有轻度乏力、食欲(shíyù)减退或腹胀症状，ALT和AST可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压征，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等。失代偿期肝硬化患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白＜35g/L，胆红素＞35μmol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活动度(PTA)<60%。第八十六页，共110页。 HBV携带者诊断(zhěnduàn)慢性(mànxìng)HBV携带者:血清HBsAg和HBVDNA阳性，HBeAg或抗-HBe阳性，但1年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。非活动性HBsAg携带者:血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBVDNA检测不到(PCR法)或低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。第八十七页，共110页。 慢性(mànxìng)HBV携带者40岁左右携带者需肝穿（尤其有家族史）：①有活动性炎症(yánzhèng)或明显纤维化，需治疗②无活动性炎症(yánzhèng)暂不需治疗第八十八页，共110页。 婴幼儿时期感染，多处于免疫耐受状态高水平病毒血症：血清HBVDNA较高，HBeAg会存在较长时间；肝组织学正常或轻微改变，抗病毒治疗低应答感染30－40年后才发生HBeAg的清除(qīngchú)和血清学转换易发展为肝硬化和肝癌最近的随访研究表明，这些患者用干扰素治疗后，即使HBeAg血清学转换，仍有1%患者血清中可测到HBVDNA，其肝硬化和肝癌的发病率仍较高中国慢性(mànxìng)HBV感染者特点第八十九页，共110页。 急性(jíxìng)HBV感染慢性(mànxìng)HBV感染成年期感染(gǎnrǎn)5%~10%肝硬化肝功能衰竭肝细胞癌慢性乙型肝炎5年发生率12%~25%5年发生率5%~15%5年发生率20%~23%肝移植婴儿期感染85%~95%慢性乙型肝炎病毒感染的转归第九十页，共110页。 隐匿性慢性(mànxìng)乙型肝炎血清HBsAg阴性，但血清和(或)肝组织中HBVDNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc阳性另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBVDNA阳性外，其余(qíyú)HBV血清学标志均为阴性诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤第九十一页，共110页。 慢性(mànxìng)丙型肝炎临床特点易发生多重代谢紊乱(wěnluàn)：糖尿病，脂肪肝可能出现肝外表现，包括类风湿性关节炎、干燥性结膜角膜炎、肾小球肾炎、混合型冷球蛋白血症、B细胞淋巴瘤和迟发性皮肤卟啉症等慢性HCV感染的最严重结果是进行性肝纤维化所致的肝硬化和HCC。第九十二页，共110页。 慢性丙型肝炎诊断(zhěnduàn)依据流行病学史：既往输血或手术史、吸毒静脉共用注射器症状体征：消化道不适症状、黄疸、肝掌、蜘蛛痣等，（症状轻重差异较大(jiàodà)）HCV感染超过6个月，或发病日期不明、无肝炎史，但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎实验诊断生化学检查：肝功、蛋白电泳病原学检查：抗HCV阳性，HCVRNA定量第九十三页，共110页。 重型病毒性肝炎(ɡānyán)临床诊断第九十四页，共110页。 重型肝炎(ɡānyán)概述根据(gēnjù)起病的急缓分为急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎第九十五页，共110页。 急性(jíxìng)重型肝炎（又称暴发性肝炎）：急性起病(qǐbìnɡ)，2周（10天）之内迅速出现精神神经症状肝浊音界缩小，有出血倾向，PTA＜40%，可出现各种并发症，脑水肿、消化道出血、急性肾衰等。病程一般不超过3周，死亡率极高。病理：肝细胞大量坏死。第九十六页，共110页。 亚急性重型(zhòngxíng)肝炎急性起病，起病2周（10天）以上出现：高度乏力、明显的消化道症状、黄疸迅速加深（上升速度＞1mg／天）。可出现腹水、腹腔感染、消化道出血等并发症。病程较长，可达数月，常见的死亡原因为消化道出血，感染，肝功能衰竭存活者近1/3发展为肝炎后肝硬化病理：肝细胞呈亚大块性坏死(huàisǐ)，并有团块状肝细胞再生及小胆管增生第九十七页，共110页。 慢性重型(zhòngxíng)肝炎原有慢性肝病史+亚急性重型肝炎表现消化道症状不如亚急性重型肝炎明显发生肝昏迷(hūnmí)更晚一些，甚至到临终前才出现腹水出现早、量大常见死亡原因消化道出血、感染、肝肾综合征病理特点：在慢性肝病的病变背景上，出现大块性或亚大块的肝实质坏死第九十八页，共110页。 重型肝炎共同的临床(línchuánɡ)特征黄疸进行性加深恶心、呕吐等消化道症状持续加重，并出现高度乏力和腹胀精神神经症状如性格改变、行为反常，或见到迅速出现的瘀点瘀斑查体发现肝浊音界缩小、出现腹水，凝血酶原活动度（PTA）小于40%%(解释PTA临床意义)死亡率高，注意早诊断早治疗(zhìliáo)–转诊第九十九页，共110页。 瘀胆型肝炎(ɡānyán)临床诊断第一百页，共110页。 瘀胆型肝炎(ɡānyán)临床特点病程长（2-4个月）黄疸重（直接胆红素升高为主）消化道症状轻，有皮肤瘙痒、大便色浅等类似梗阻性黄疸的表现。临床上出现所谓的黄疸三分离特征（即黄疸上升过程中，消化道症状减轻(jiǎnqīng)、ALT下降、凝血酶原时间无明显延长）各型病毒均可表现为瘀胆型肝炎注意与肝内外梗阻性黄疸鉴别病理改变：毛细胆管内胆栓形成+轻度急性肝炎变化第一百零一页，共110页。 病毒性肝炎规范化诊疗(zhěnliáo)的意义第一百零二页，共110页。 “十一五”重点(zhòngdiǎn)防控的传染病之一政府(zhèngfǔ)的重视专科医师(yīshī)的诊疗社区医师的管理乙型肝炎的防治诊疗在医院、管理在社区第一百零三页，共110页。 HBVDNA水平(shuǐpíng)与肝癌的相关性testoftrendp<0.01ChenCJ.JHepatol2005,42:16(A35)testoftrendp<0.01(台湾队列(duìliè)研究:3851例HBsAg阳性者经13年隨访)第一百零四页，共110页。 YangHIetal.NEnglJMed.2002,347:168-174..肝癌(ɡānái)累积发生率(%)0HBsAg+HBeAg+HBsAg+,HBeAg-HBsAg-,HBeAg-1243567810years9024681210台湾对11,893例乙肝病人的长期(chángqī)随访,研究HBeAg和肝癌的关系HBeAg和肝癌(ɡānái)的关系第一百零五页，共110页。 不同阶段(jiēduàn)防治目标及策略预防感染预防慢性化阻止疾病进展到肝硬化减少、防止失代偿、HCC等并发症发生只要条件允许,就应进行抗病毒治疗只要条件允许,就应进行抗病毒治疗最大限度长期(chángqī)持续抑制HBV疫苗(yìmiáo)第一百零六页，共110页。 慢性肝炎静止性，代偿期活动性，失代偿期每3月随诊一次肝功能病毒学标志B-超AFP医院社区规范治疗评估随访Child评分病情控制病情复发慢性(mànxìng)乙肝病毒感染者诊疗管理流程图第一百零七页，共110页。 通过慢性肝炎(ɡānyán)、肝硬化患者的规范化诊疗管理期望延长患者的生命期和提高生活质量规范诊疗管理患者(huànzhě)长期受益第一百零八页，共110页。 谢谢！第一百零九页，共110页。 此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持(zhīchí)，我们努力做得更好！谢谢第一百一十页，共110页。