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《刘光珍治疗慢性肾脏病学术思想及临床经验研究》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
山西省中医药研究院学位论文原创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文，是个人在导师的指导下，独立进行研宄工作所取得的成果。除文中己经特别加以注明引用的内容外，本论文不含任何其他个人或集体己经发表或撰写过的作品成果。对本文的研宄做出重要贡献的个。人和集体，均己在文中以明确方式标明并致谢本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。＇学位论文作者签名曰期：年友月Ｍ曰关于学位论文使用授权的声明本人完全了解山西省中医药研宄院有关保留使用学位论文的规定，同意学校保留或向国家有关部门机构送交论文的复印件和电子版，允许被查阅和借阅。本人授权山西省中医药研究院可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据、缩印或其他复印手段保存和汇编本学位论文。库进行检索，可以采用影印）（保密论文在解密后应遵守此规定论文作者签名！泛滅论文导师签／＆｜０ｘＴ－：＂Ｍｒ：ｙ 摘要目的：探析刘光珍教授治疗慢性肾脏病的学术思想，总结刘光珍教授在学术思想指导下治疗慢性肾脏病的辨证论治、辨病论治经验。方法：1.对中医经典著作关于慢性肾脏病的相关内容及现代相关文献进行整理学习；2.临床跟师学习过程中收集大量慢性肾脏病患者的门诊及住院病历，进行整理分析；3.收集导师所著书籍、论文，参加导师主讲的学术会议，整理其历年主持的科研课题；4.深入与导师交谈其行医之路上的经历，在临证时请教其辨治的思路，认真记录，深刻体会，提炼导师的学术思想，总结导师的临床经验。结果：1.总结了导师丰厚基础，师承名家，勤于临床，中西并重，重视科研，善于创新的行医经历，其学术思想渊源于《黄帝内经》、仲景理论及温病派思想，同时重视中药现代药理学理论；2.导师治疗慢性肾脏病的学术思想主要有“以祛邪为首务”、“肾病治疗须明辨标本”、“重视肝肾同源及顾护脾胃”；3.导师治疗慢性肾脏病的临床经验有辨证论治经验和辨病论治经验，辨证论治经验包括从“本”治疗主证，从“标”治疗次证，从“标本”而主次证同治；辨病论治经验包括：对慢性肾炎综合征，应重视病机的发展规律，热壅、湿毒、瘀血互结，使肾络受损，肾微癥瘕，这是长期蛋白尿与肾功能下降的原因，治疗上当解毒消癥，益气化湿，在这个思路上创制了“肾炎方”；对慢性肾衰竭，提出从“浊”论治，和六大治浊之法，在此基础上创制了“肾衰方”；对糖尿病肾病，提出重视痰热湿瘀互阻，肾络受损，肾微癥瘕的状态，根据病机，创制了“糖肾方”；对过敏性紫癜性肾炎，提出从卫气营血理论辨治，以凉血散瘀为法，创制了“紫癜肾炎方”。结论：刘光珍教授从事中医治疗慢性肾脏病近30年，积累了丰富的临床经验，通过三年跟师学习，目睹了导师治疗慢性肾脏病的临床疗效，其学术思想和经验值得我们用心体会和学习。关键词：慢性肾脏病；刘光珍；学术思想；名医经验 ResearchonLiuGuangzhen'sAcademicThoughtandClinicalExperienceintheTreatmentofChronicKidneyDiseaseSpeciality:InternalMedicineofTraditionalChineseMedicineAuthor:SongWenjiaoTutor:Prof.LiuGuangzhenAbstractObjective：ToanalyzetheacademicthoughtsofprofessorLiuGuangzheninthetreatmentofchronicrenaldiseases,andsummarizetheexperienceofthetreatmentofchronicrenaldiseasesbyprofessorLiuGuangzhenundertheguidanceofacademicthoughts.Methods：1.OrganizedandstudiedtherelevantcontentsoftheclassicChinesemedicineandthemoderndocumentonchronickidneydisease；2.Inthecourseoffollowingthetutor,collectedalargenumberofoutpatientandinpatientrecordsofpatientswithchronicrenaldisease,andanalyzedthem；3.Collectedthebooksandpapersofthetutor,participateintheacademicmeetingofthetutor,andorganizethescientificresearchsubjectpresidedoverbythetutor；4.Talkedwithmytutorabouthisexperienceontheroadofmedicaltreatmentdeeply.Consultedhimonthethoughtoftreatment,carefullyrecorded,deeplyexperienced,refinedtheacademicthoughtsofthetutor,andsummarizedtheclinicalexperienceofthetutor.Results:1.Itsummarizedtherichfoundationofthetutor,followthefamousmastersintheclinical,payequalattentiontoTraditionalChinesemedicineandwesternmedicine.,theemphasisonscientificresearch,andtheinnovativepracticeofpracticingmedicine,Hisacademicthoughtsoriginatedfromthehuangdineijing,zhongjingtheoryandtreatiseonfebrile,atthesametime，attachedimportancetothetheoryofmodernpharmacologyoftraditionalChinesemedicine；2.Thetutor’sacademicthoughtsonthetreatmentofchronickidneydiseasemainlyinclude：“takeeliminatingpathogenlead”、“thetreatmentofnephropathymustdistinguishbetweentheprincipalandsecondaryaspectofdisease”、“attachimportancetohomogenyofliverandkidneyandprotectthespleenandstomach”；3.Theclinicalexperienceofthetutorinthetreatmentofchronicrenaldiseasesincludessyndromedifferentiationexperienceandtreatmentexperience，thesyndromedifferentiationexperienceinclude：treatmentaimingatitspathogenesis，symptomatictreatment，treatingbothmanifestationandrootcauseofdisease，theexperienceofdiagnosisandtreatmentincludes：Forchronicnephritissyndrome,weshouldpayattentiontothedevelopmentlawofpathogenesis，heataccumulation,wetpoison,bloodstasis,thekidneydamaged,thisisthereasonwhylong-termproteinuriaandrenalfunctiondecline,treatmentofdetoxificationeliminatedisease,Qianddampness，inthisway,hecreateda"nephritisdecoction"；Forchronicrenalfailure,putforwardtreatmentfrom"turbidity"，andthesixmajorturbidityacts,onthisbasis,create"renalfailuredecoction";Fordiabeticnephropathy,putforwardtheimportanceofphlegm,heatresistance,turbiddampness,bloodstasis,thekidneydamaged,accordingtothepathogenesis,the"diabeticnephropathydecoction"wascreated;Forallergicpurpuranephritis,proposedfromthetheoryofweiqiyingxuetheory,cooltheblooddissipatebloodstasis,createda"purplenephritisdecoction".Conclusion:professorLiuGuangzhenofnearly30yearsinChinesemedicineforthe treatmentofchronickidneydisease,accumulatedtherichclinicalexperience,throughthestudyofthreeyearswiththeteacher,witnessedatutorforthetreatmentofchronickidneydiseaseclinicalcurativeeffect,itsacademicthoughtandexperienceisworthourattentionandstudy.Keywords：chronickidneydisease;LiuGuangzhen;Academicthought;Doctorsexperience 目录引言....................................................................1第一部分刘光珍教授医事传略及学术思想渊源...............................31.刘光珍教授医事传略.................................................31.1丰厚基础，启发悟性............................................31.2师承名家，学有渊源............................................31.3勤于临床，中西并重............................................41.4重视科研，善于创新............................................42.刘光珍教授学术思想渊源.............................................42.1源于《内经》，推崇仲景.........................................42.2发扬温病，重视药理............................................5第二部分刘光珍教授治疗慢性肾脏病的学术思想研究.........................71.以祛邪为首务.......................................................71.1从“湿”分期论治慢性肾脏病....................................71.2从“瘀血”分期论治慢性肾脏病..................................81.3祛邪的重要性.................................................102.肾病治疗须明辨标本................................................103.重视肝肾同源和顾护脾胃............................................11第三部分刘光珍教授治疗慢性肾脏病的临床经验总结........................121.辨证论治经验......................................................121.1肾病从“本”治疗主证.........................................121.2肾病从“标”治疗次证.........................................131.3肾病从标本而主次证同治.......................................142.辨病论治经验......................................................142.1慢性肾炎综合征...............................................142.2慢性肾衰竭...................................................162.3糖尿病肾病...................................................172.4过敏性紫癜性肾炎.............................................183.临床验案举隅......................................................20结语...................................................................23参考文献...............................................................24文献综述...............................................................25攻读硕士学位期间发表论文情况...........................................31致谢...................................................................33 刘光珍治疗慢性肾脏病学术思想及临床经验研究引言慢性肾脏病(ChronicKidneyDisease,CKD)是绝大多数慢性肾脏疾病的临床统称。人民卫生出版社第七版内科学将其定义为：由各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损伤病史＞3个月），包括GFR正常和不正常的病理损伤、血液、尿液成分异[1]常，及影像学检查异常，或不明原因的GFR下降（GFR＜60ml/min）超过3个月者。其中包括：慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾病综合征、IgA肾病、膜性肾病、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、高尿酸血症肾病、多囊肾病，都可以统称为慢性肾脏病。其临床表现常见：蛋白尿、血尿、高血压、水肿和不同程度的肾功能下降相关表现。对于CKD的治疗，在其不同的阶段，其治疗的目标和主要侧重有所不同。因绝大部分CKD均有不同程度的蛋白尿，而长期蛋白尿是导致肾小球硬化、肾间质纤维化、最终影响肾功能的重要原因，故在肾功能正常的患者中，降低蛋白尿是其治疗的主要侧重，临床上西医常用ACEI/ARB类药物降低尿蛋白，或根据肾脏穿刺的病理分型选择糖皮质激素和免疫抑制剂来治疗，也有部分中药制剂如雷公藤多苷片、昆仙胶囊等亦具有免疫抑制的作用，在使用这些药物治疗的同时，患者也不可避免地需要面对严重胃肠道反应、诱发或加重感染、骨质疏松、肝肾毒性、骨髓及性腺抑制等相关副作[2]用。对于肾功能异常的患者，降低血肌酐、尿素氮水平，控制并发症，保护残余肾功能是其治疗的主要侧重，常以对症治疗及肾脏替代疗法为主；因本病病程日久，患者免疫功能较差，易于感染，常因某个感染而使病情加重，血肌酐升高，体内代谢毒物蓄积，血清电解质紊乱，引发生命危险；另外，维持性肾脏替代疗法虽能帮助排泄掉体内代谢产物，但不能代替肾脏的所有功能，且影响着患者的生活质量。因此对于CKD来说，必须早期有效诊治，延缓其发展至慢性肾衰竭。中医药治疗CKD具有独特优势，越来越多的证据表明，中医药可调节人体免疫系统，预防感染，预防并治疗本病因使用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗后出现的相关不适，以及慢性肾衰竭患者肾性贫血、代谢性酸中毒、肾性骨病等并发症。因此，以中西医结合治疗CKD，充分利用中医药整体治疗、增效减毒的优势，常常为患者带来显著的治疗效果，解决了临床上实际的问题。刘光珍教授，主任医师，中西医结合肾病专家，全国优秀中医临床人才，从事肾内科工作近30年，其临床经验丰富，控制蛋白尿、血尿、降低血清肌酐、保护肾功能，预防并发症等方面取得了显著的临床效果。通过跟随导师三年的学习，现将导师治疗CKD的学术思想和临床经验总结如下。1 山西省中医药研究院2018届硕士学位论文2 刘光珍治疗慢性肾脏病学术思想及临床经验研究第一部分，刘光珍教授医事传略及学术思想渊源刘光珍教授1964年5月出生于山西省岚县，1985年毕业于山西医学院中医大学班，同年留山西省中医学校任教，1987年考入山西省中医药研究院研究生班，获硕士学位，后留院工作至今。导师学识渊博，仁心仁术，诲人不倦，其为人、为医、为师之风，是我们学习与临摹的榜样。1.刘光珍教授医事传略1.1丰厚基础，启发悟性“自古医家出经典”，中医经典著作对从古至今的医家起着巨大的指导作用。导师常言“中医经典是临证取之不尽、用之不竭的宝库，要想做一名好中医，必须学经典，背经典，用经典”。他自学医初始，便对中医古籍产生浓厚兴趣，对《黄帝内经》、《伤寒论》以及《金匮要略》等经典条文熟练背诵，常言《黄帝内经》是四大经典之首，里面内涵的了原汁原味的中医理论，中医的世界观、整体观和思维方式是要通过精读《黄帝内经》来建立起来的，而外感寒病、外感温热病、内伤杂病的辨治规律是要通过熟读仲景理论及后世医家书籍，如《温病条辨》等来掌握。导师认为，他临证后对于疾病病因病机的体悟和治疗思路的打开，大多得益于本科及硕士阶段对于经典古籍的研读，要学好中医，必须有深厚的基础，临床后许多悟性的启发亦来源于扎实的基础。1.2师承名家，学有渊源师传是中医学传承发展的重要方法，历代名医大家大多师出名门。导师于1987年攻读硕士学位，师从中医名家王世民。王世民先生，1935年生，他治学严谨，勤求博采，曾先后拜施今墨、刘渡舟、印会河、谢海洲、赵绍琴等多人为师，终成一代国医大师。王世民先生不仅在医学上有非常高的建树，又开全国之先河，建立了全国较早的方剂学研究室与实验室，着手用现代实验药理学的方法研究中药、方剂的作用。导师在其影响下，在丰厚经典的同时，对中药药理及方剂的组方、选药、药物之间的相互作用进行了较深入的实验研究，这对导师临证后遣方用药，辨治取效产生了很大影响。导师独立工作后，先后师从中医名家侯振民先生、孙郁芝老师和于家菊老师。侯振民先生，1937年生，全国第三、四批名老中医学术经验继承工作指导老师，全国优秀中医临床人才研修班指导老师，师从近代名医印会河、刘渡舟先生，是孟河学派在山西省中医领域的传人，他推崇仲景之学，汲取各家精华，以“抓主症”的思想辨治疑难。孙郁芝和于家菊两位老师是山西省中医院肾内科的两位老主任，他们在20世纪70年代提出“清热解毒，活血化瘀”法治疗急慢性肾小球肾炎，创制了“益肾汤”，该成果获卫生部科技大会科学成果奖，被编入《实用内科学》（第七版）、中国医学百科全书《肾病学》书中，导师在他们的影响下，临证时重视经方，善抓主症，在对慢3 山西省中医药研究院2018届硕士学位论文性肾脏病的治疗中，重视瘀血与热毒等病理因素，继承并发展他们的学术思想。1.3勤于临床，中西并重导师常言“大量临证工作是提高疗效的根本”、“好的医生是在大量的病人堆里训练出来的”，只有通过日积月累的临床工作，才能看懂书本上简单几句表述背后的深层机理，才能验证所学中医理论的科学性，才能正确认识中西医结合的必要性，才能在有效治疗的基础上进行创新。如果不进行大量临床工作，所学理论将变成纸上谈兵，任凭你说得再好，仍不能解决实际问题。因此导师以肾病为主攻，始终奋战在临床第一线，立足于中医为本，又从不忽视西医理论，常与中医引经据典，探讨医理，又与西医畅谈先进前沿的现代医学知识与成果。他常教导我们“我们学中医的人，大多西医基础薄弱，务必在学好中医的同时，丝毫不懈怠地学习现代医学知识，取长补短”。1.4重视科研，善于创新导师重视科研，认为在临床工作中，若能掌握疾病发病、表现及转归背后的机理、药物发挥作用背后的机理，则诊断上就会更加思路清晰，用药就会更加精准有效，而这些都是可以通过科研来深入学习到的。故常鼓励我们学习科研，认为科研可督促医生去发现新理论、新方式。数十年来，导师勤于科研，先后主持国家国际合作项目、国家科技部行业项目、国家科技部973计划基础研究项目、国家科技部攻关项目、国家科技部“十一五”科技支撑项目等省部国家级科研课题21项。目前正在研究的以白花蛇舌草、穿山龙、鬼箭羽三味药物组成的复方蛇龙胶囊已从分子生物学层面证实[3]了其降低大鼠肾性蛋白尿和对足细胞的保护作用。2.刘光珍教授治疗慢性肾脏病学术思想渊源2.1源于《内经》，推崇仲景刘光珍教授治疗CKD的学术思想渊源于《黄帝内经》。导师认为，《黄帝内经》一书是中医学理论体系的奠基之作，其内容丰富且全面，数千年来一直推动中医学术的发展，指导着中医临床实践。CKD常以水肿、蛋白尿、血尿等为主要表现，随病情的发展，又可伴随出现乏力、纳呆、呕吐、口咽干、便干、贫血、腰膝酸软，易于外感等症状，病位在肺、脾、肾者居多，而以湿、瘀为主要病理因素。《黄帝内经》认为肺朝百脉，宣发肃降，通调水道，是人体水液代谢的关键步骤；肺在体合皮，其华在毛，《灵枢·本藏》曰：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司关合者也”,由此可见，肺司其职，人体方可外御邪气，内通水道。关于脾的方面，认为脾胃者，为仓禀之官，四肢皆禀气于胃，为气血生化之源头；病理方面，《素问·至真要大论》有言：“诸湿肿满，皆属于脾”；《素问·经脉别论》中则认为脾在水液代谢中起到运化、转输之作用，脾气健运，方可达成输布，使水液上腾下达。关于肾的方面，《素问·六节藏象论》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”，表明了肾为先天之本的地位，《素问·上古天真论》曰：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，《素问·逆调论》谓：“肾者水藏，主津液”，《素问·水热穴论》云：“肾者，胃之关也”，认为肾4 刘光珍治疗慢性肾脏病学术思想及临床经验研究气具有主司和调节全身水液代谢之功能，肾阴及肾阳对各脏腑之气进行资助和促进，肾气蒸化，水分清浊，化生并排泄尿液，其为五脏、阴阳之本，对人的生命活动影响重大。关于瘀血为病的方面，《素问·痹症》有言：“病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通”，指出了久病多瘀，《素问·汤液醪醴论》则指出了“开鬼门、洁净府，去菀陈莝”治疗水肿病的方法，以示瘀血为病的病机。《素问·标本病传论》曰：“病发而有余，本而标之……病发而不足，标而本之”，对于CKD来说，病程日久，病机复杂，若想获得良好治效，必须正确掌握孰为标，孰为本，故曰“治反为逆，治得为从”。《黄帝内经》中的上述理论对导师的学术思想以及准确辨证角度的形成起到了非常大的影响。在导师临证治疗方面，给予他最大影响的，莫过于张仲景。他对《伤寒论》极为推崇，认为《伤寒论》以六经辨证为其辨证论治的纲领，虽是用于阐述外感病不同阶段的病理特点，但对治疗内伤杂病以及因外感而加重病情的内伤杂病见表证者具有重要的指导作用。病在经者当治经，病在腑者当治腑，临床辨证必以把握疾病传变规律为基点，临床用药亦必以辨别病位有的放矢为要则。在《伤寒论》太阴、少阴病的辨证论治中,指出了肾阳虚是脾阳虚的进一步发展的结果，这对于导师治疗CKD中因阳气虚弱而致水湿不化的病症有很大启发；而五皮饮、五苓散、真武汤、防己黄芪汤、猪苓汤等经方的辨治思路对临床治疗CKD具有很大指导作用；在《金匮要略》中，仲景细述水气病的分类，提出对应治法，并指出“腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”的治疗大法和“血不利则为水”的重要病机，这成为了导师临证治疗CKD的重要思路，和从瘀血论治水肿病的理论基础。2.2发扬温病，重视药理清代叶香岩于《外感温热篇》中创立了卫气营血辨证，用以说明外感温热病的病位深浅、病情轻重及传变规律。对于卫分证来说，“在卫汗之可也”，导师认为，在临床上，某些慢性肾脏病会因外感而加重蛋白尿、血尿、低蛋白血症的程度，加重肾功能衰竭，故应尽量避免或尽快解除外感因素，可参考卫分证治法进行治疗；若治疗不及时或用药不当，热邪从卫分深入气分成为热证，则“到气才可清气”；若气分证正不敌邪，失治、误治等使温邪由气分而陷入营分，或由“逆传”至营，则“入营犹可透热转气”；若营热久炽，营阴耗伤，失治误治，温邪深陷血分，则极易“耗血动血”，“直须凉血散血”。上述四个阶段不同的治法，一方面可以运用于临床上一些感染性疾病，分析其由初期、中期到后期病情轻重转化的规律，另一方面亦可用于非感染性疾病中与上述四个阶段病机及病理因素相同者，为异病同治之理，如在血分证中，热瘀互结贯穿其过程，叶氏以凉血散血法治之，故于临床上若见热瘀互结之证，均可考虑凉血散血之治法。导师结合临证经验，分析叶氏创制该治法的思维过程，并受此启发，形成了以凉血散瘀法治疗CKD的学术思想。导师于1987年攻读硕士学位后便在深读中医经典的同时，开始进行中药的临床5 山西省中医药研究院2018届硕士学位论文药理学研究，他认为，在临床上，只准确掌握疾病发病、表现及转归背后的机理是远不够的，若要治疗有效，必须熟练掌握药物发挥作用背后的机理，这样用药才会更加精准。中医古籍浩瀚如烟，古人常以不同的思路和经验阐释某味药物的治疗作用，其中大部分是公认的，小部分是为某些医家、医派所认同并运用的，但也有一些是我们不太能理解并想通的治疗作用，这样便使得这些药物的使用范围有所缩小，在这种情况下，若能使用现代研究手段，探究中药的药理、毒理作用，使中药的治疗作用更加安全、准确、客观、便于理解，则会更好地为临床治疗服务。6 刘光珍治疗慢性肾脏病学术思想及临床经验研究第二部分刘光珍教授治疗慢性肾脏病的学术思想研究导师的学术思想源于《内经》，临床治疗思路受启于仲景和温热派诸家，同时结合自身经验，重视临床药理学，形成了自己独特的学术思想。以下将导师的学术思想进行一深入探析。1.以祛邪为首务在中医古籍中，无西医肾脏病之表述，但根据其症状及证候，应属中医学“水肿”、“尿浊”、“尿血”、“虚劳”、“关格”等范畴，在各类中医古籍中均有关于此类病症的介绍，其中以水肿病介绍最为详尽。治法源于病因病机。历代医家普遍认为，本病多由于禀赋不足、久病劳倦、饮食不节、风邪袭表、疮毒内炽、外感水湿而成。其形成的病机为肺失通调、脾失转输、肾失开阖及三焦气化不利。其中肺主一身之气，主通调水道，肺失宣发肃降，则推动和调节全身水液输布与排泄的功能失常；脾主运化水液，转输水精，脾失其职，则水液升降布散失常，发为水肿；肾者主水，水液的输布运化依赖于肾阳的蒸腾作用，肾失蒸化，开阖失职，则水液泛溢肌肤；三焦者，通行诸气，运行水液，肺脾肾三脏协调水液代谢，必以三焦为通道，三焦不利，气化失职，则水停于内，可见该病为全身气化功能障碍而致水液代谢失常之疾病。肾之为病，自古以来中医多认为其“虚多实少”，后世虽有南宋杨士瀛于《仁斋直指方·虚肿方论》中创立活血利水法治疗瘀血水肿，以及明代李梴于《医学入门·水肿》中提出疮毒致水肿的病因，但多数医家仍较重视脾肾两虚这一病机，在治疗上亦以健脾益肾为主，兼以利湿化浊。对于此病的病因病机，导师在多年临证中却有自己独特的体会。他认为该病虽始于肺脾肾三脏虚损，但发展过程中最重要的病理因素却是湿与瘀，湿、瘀为有形实邪，其形成后，又能作用于人体，使脏腑为邪所干，日渐虚损，机能失调，病理变化加重，引起新的病变发生，成为“继发性病因”。因此，结合本病的特点，导师提出“以祛邪为首务”，从“湿”、“瘀”两方面分期论治慢性肾脏病。1.1从“湿”分期论治慢性肾脏病导师认为，CKD为全身水液代谢异常之疾病，患者或因外感水湿，内困脾土，或因贪凉饮冷，脾阳受损，或因嗜食肥甘，湿热内生，或因禀赋不足，肺脾肾三脏虚弱，湿邪渐生。《景岳全书·肿胀》言：“盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在[4]肺；水惟畏土，故其制在脾”。湿邪久蓄于内，困遏脾土，清阳不升，精微不运，小肠主液失司，清浊不分，则精微下注而成蛋白尿；湿邪郁久化热，日久酿毒，湿毒灼伤肾络，而见血尿；肾失封藏则精微不固，湿浊内阻，阻遏阳气，蒸化失司，则水液泛溢肌肤，尿液生成与排泄障碍，肾功能下降。结合本病病机的转变及症状，导师认为“湿”这一病理因素贯穿于CKD整个病程中，但在本病的不同阶段，其湿邪的具体表现及所兼之邪有所不同。7 山西省中医药研究院2018届硕士学位论文1.1.1从水湿立论，重在利水渗湿水湿证较多见于CKD早期，此时水湿较为单纯，尚未化热，未与热、瘀之邪兼夹。其常见症状为纳呆，头身困重，胸脘痞闷，乏力，小便浑浊有泡沫，大便黏腻，因湿性趋下，其水肿常起于双下肢，继而蔓延全身，舌淡，舌苔白腻，舌有齿痕，脉滑。导师认为，本阶段的治疗重在祛除水湿，防止羁留体内，与热、瘀互结，使病情复杂，故以利水渗湿为法，兼予健脾，常选用猪苓、云苓、白术、桂枝、防风、防己、薏苡仁、益母草等药物随证配伍。1.1.2从湿热立论，重在清热利湿湿热证较多见于CKD中期，其产生以水湿为基础，水湿之邪未除，久羁体内，阻滞气机，郁久化热，或外感风热之邪入里，而成湿热，部分患者因治疗上使用糖皮质激素，助火生热，使体内湿热自生。其正邪交争于内，病程较长，临床上可见持续的蛋白尿、血尿，伴身热，困倦，纳呆，头蒙不清利，口干不欲饮，舌苔黄腻，脉滑数，化验肾功能可有下降的表现。此时当以清热利湿为法，祛除湿热之邪，可选用猪苓、滑石、车前子、通草、萆薢、萹蓄、瞿麦等药物随证配伍。1.1.3从湿毒立论，重在利湿解毒湿毒证较多见于CKD后期，因湿热蕴结不解，邪气炽盛，酿久成毒，浊毒内炽，耗伤气血，败坏脏腑，临床上可见慢性肾衰竭患者反复口腔溃疡，皮肤瘙痒，全身浮肿，大便不通或腹泻不止，感染，高热，出血倾向，甚至神昏，舌红，舌苔黄腻，或黄燥而干，脉滑数。本阶段湿邪易与瘀血交结而成湿、毒、瘀、虚并存之态，针对湿毒当以利湿解毒为法，用药须在利湿药物的基础上随证酌加黄芩、黄连、黄柏、蒲公英、紫花地丁、土茯苓、白花蛇舌草、半边莲等清热泻火，燥湿解毒之品，同时随证配伍活血化瘀之品。在针对水湿、湿热、湿毒进行有效祛邪的基础上，兼予黄芪、炒白术、云苓、炒山药、芡实、金樱子、桑螵蛸等健脾渗湿，益肾固涩之品，可使扶正不助邪，邪气去，则正气易复，以收全功。1.2从“瘀”分期论治慢性肾脏病本病患者湿阻气机，气滞则血瘀；湿邪郁久化热，又或外感风热火毒，热邪入营入血，煎熬阴血，热壅则血瘀；病程日久，邪盛正亏，气虚不摄，血溢于脉外而成瘀血；本病多数患者表现为水肿，据仲景“血不利则为水”之观点，血行不畅，瘀血阻络，水溢脉外，而致脏腑组织粘膜充血水肿，血脉渗入体腔内而为胸水、腹水、心包积液等；《医林改错》云：“久病入络即瘀血”，病情迁延，瘀血自生。由此可见，CKD瘀血为患，是广泛存在的，但其瘀血的性质却与本病发病的原因、机理及治疗息息相关。导师根据多年经验，认为是肾病之瘀，其性质为热瘀者居多。一方面，本病湿瘀互结，邪盛于内，郁久生热，日久成毒，为内生之热；若感受风热之邪，或表寒化热入里，出现以咽喉肿痛为表现的上呼吸道感染而加重蛋白尿、8 刘光珍治疗慢性肾脏病学术思想及临床经验研究血尿症状者，为外感之热，本病患者常因内生或外感而伴有热象。另一方面，在治疗上，本病常使用糖皮质激素进行抑制炎症及免疫反应治疗，现代研究发现，糖皮质激[5][6]素在使用过程中将会影响血管内皮细胞功能，影响血管收缩性及血液粘稠度，长期服用可助火生热，热盛耗血，煎熬阴液，使血行不畅，热瘀互结，而见痤疮、暴躁、[7]发热、失眠等一派阳热之象。1.2.1从热瘀阻络立论，重在凉血散瘀热瘀阻络证较多见于本病早期，热邪与瘀血互结，阻于脉络，血行不畅，水溢脉外，而见水肿；脉道不利，肝脏藏血及疏泄失职，肝阴亏损，肝阳偏亢，而见血压升高；热瘀互结，灼伤肾络，而见血尿；湿热瘀阻，正邪交争，病情缠绵，形成持续存在的蛋白尿，若形成低蛋白血症，则血液呈高凝状态，即水肿愈甚，瘀血愈重。在本阶段的治疗上，导师受启于清代叶香岩“入血就恐耗血动血,直须凉血散血”之言，治疗重在凉血散瘀，以祛除热邪，中断瘀血形成、中断热瘀互结。凉血与散瘀合用，意在凉散其热壅、热炼而成之瘀血，此外，还有滋阴降火之效，可随证选用水牛角、赤芍、丹皮、紫草、丹参、生地、小蓟、茜草等药物。1.2.2从肾络瘀阻立论，重在活血通络肾络瘀阻证较多见于本病中期，其湿热瘀互结，这些有形实邪不得及时消散，阻于血脉，肾络为血脉聚集之处，肾络瘀阻，肾体受损，生理机能失常，而见顽固性的血尿、蛋白尿，难以消退的水肿，化验肾功能可有下降的表现，伴有面色晦暗，肌肤甲错，舌见瘀斑。在这个阶段，肾小球逐渐走向硬化，肾间质逐渐纤维化，治疗上当重在活血通络，选用活血通络之药物配伍，如赤芍、地龙、僵蚕、蜈蚣、鸡血藤、泽兰叶、小蓟等。1.2.3从肾微癥瘕立论，重在化瘀消癥肾微癥瘕证较多见于本病后期，因长期肾络瘀阻，肾体受损，导致肾小球硬化、肾间质纤维化，呈现出肾微癥瘕的状态，肾体逐渐失用，生理机能逐渐下降，发展至慢性肾衰竭。此阶段当重在化瘀消癥，中断实质性损害，减轻肾微癥瘕的病理变化，[8]可配伍选用莪术、鬼箭羽、水蛭、穿山龙、白花蛇舌草等药物。导师在中医理论指导下，结合现代药理学，遣选白花蛇舌草，鬼箭羽，穿山龙三味中药基于有效部位最佳配伍而成复方蛇龙胶囊，经动物实验证实其缓解炎症损伤，维护肾小球滤过屏障的[3][9][10]功能，降低蛋白尿，保护足细胞的作用，目前仍在进一步研究中。导师认为，在CKD病程中，以上瘀血三证虽在不同阶段有所侧重，但因疾病发展是动态的，三证亦可同时存在，故在治疗上，祛邪应注意兼顾。另外因本病水湿与瘀血互结，郁久生热，易酿湿为毒，故在凉血散瘀的同时，需配合使用清热解毒法，若其为无症状的蛋白尿、血尿，体内水湿之邪不盛，则可随证酌加双花、连翘、大青叶、板蓝根、黄芩、栀子皮、玄参等清热解毒药物；若其水湿壅盛，湿毒互结，则需随证酌加黄芩、黄连、黄柏、栀子等具有清热燥湿作用的清热解毒药。要注意的是，在使9 山西省中医药研究院2018届硕士学位论文用凉血及清热解毒药物的同时，需谨防寒凝之弊。1.3祛邪的重要性随疾病发展，本病湿、浊、瘀、热（毒）互结，这些病理因素是非常重要的实邪。导师认为，疾病的发生、发展与转归取决于正邪相搏中双方的盛衰消长，正能胜邪则病退，邪能胜正则病进。在CKD中，正气虚弱的确存在，但本病邪实为盛的特点决定了其中医证候乃是实多虚少，且根据经验，真正单纯的脾肾两虚证非常少见，绝大部分肾病患者均有“邪实”表现，有的甚至兼见多种实证证候，即使是CKD终末期患者，亦往往出现“至虚有盛候”的表现。因此在治疗上若一味扶正，或扶正之力大于祛邪之力，根据经验，其临床效果不能令人满意，我们见到的是病情迁延甚至加重。究其原因，导师认为乃是因为在整个治疗中没有把握好正与邪力量对比的关系，脏腑为邪所干，邪气不除，则正气难以扶持，使用再多扶正药物亦不能达到正气恢复的结果，甚至闭门留寇，贻误病情。CKD邪实为盛、实多虚少的特点决定了祛邪的重要性，故在治疗上应倡导“以祛邪为首务”，有针对性地确立祛湿、散瘀、解毒之法，辨证施治，防止实邪成为新的致病因素，以祛邪达到扶正的目的，继而降低蛋白尿和血清肌酐水平，保护肾功能。2.肾病治疗须明辨标本标本先后是中医学里重要的治则，标即树梢，非根本之谓；本即树根，乃为根基。一般而言，从病因与症状的关系来说，病因为本，症状为标；从疾病的部位来说，病在内在下为本，病在外在上为标；从疾病先后来说，旧病为本，新病为标，先病为本，后病为标；从现象和本质来说，本质为本，现象为标。标本并不是绝对的，而是相对的、有条件的。《素问·标本病传论》谓：“知标本者，万举万当；不知标本，是为妄行。”CKD常呈现出持续的蛋白尿、血尿，大部分患者同时伴有肾性高血压、肢体水肿，其治疗上常使用免疫抑制剂及糖皮质激素等药物，此类药物运用于人体后，一方面起着抑制免疫反应的作用，另一方面也会出现相应的副作用，如机体免疫紊乱、易于感冒、严重胃肠道反应、贫血、糖脂代谢紊乱、骨质疏松、烦躁失眠等，这些症状与原发症状相互夹杂，使病情更加复杂难辨。面对临床上本病呈现出的复杂症状，导师认为，准确辨别何为标、何为本，是治疗有效的前提，只有正确辨别了标本，才能运用“急则治标，缓则治本”、“标本同治”等法则，达到治病求本的目的。导师认为，在CKD中，其“本”为引起或加重CKD疾病本身的临床表现如蛋白尿、血尿的各种因素；而因长期蛋白尿、血尿形成的肾脏实质病变而导致的肾性高血压和慢性肾衰竭的肾性贫血、肾性骨病，代谢性酸中毒，便秘等并发症、大量蛋白尿导致的以中重度水肿为表现的低蛋白血症，以及因使用糖皮质激素而导致的中医证候为阴虚阳亢的各种表现，这些症状则为“标”。因CKD疾病本身的复杂性，其标本亦不是绝对的、固定的，但只有在治疗过程中以清晰的思路看清原因与结果的关系、病因与症10 刘光珍治疗慢性肾脏病学术思想及临床经验研究状的关系，才能获得优良的治疗效果，故导师提出治疗肾病须明辨标本。3.重视肝肾同源和顾护脾胃“肝肾同源”的理论根源于《黄帝内经》，《素问·阴阳应象大论》曰:“肾生骨髓,髓生肝”；金元医家朱丹溪在《相火论》有云：“（相火）见于人者寄于肝肾二部”；明代张介宾于《类经·藏象类》谓：“肝肾为子母，其气相通也”；至清代张璐则认为：“气不耗，归精于肾而为精,精不泄,归精于肝而为清血”。导师体会古人对藏象的认识及临证思想，认为肝与肾，为母子相生，精血同源的关系，肾者属水，肝者属木，故《内经》原话意为肾是通过生骨髓来养肝血，以此来体现其母子联系。在CKD中，大部分患者患有肾性高血压，在慢性肾功能衰竭时，患者出现肾性贫血，这些情况下，采取肝肾同治的方法，平肝潜阳，补肾填精、肝肾同补，每获佳效，而不是单单只从肾补。脾胃为后天之本，仓廪之官，化生气血，《素问·玉机真藏论》：“五脏者，皆禀气于胃”，CKD为水液代谢异常之疾病，水湿盛于内，脾胃为湿邪所困，运化失健，无力化生气血，气血不充，正气难复，则病势缠绵，不易治愈；本病中，很多患者会接受免疫抑制剂治疗，抑制机体免疫反应，降低蛋白尿，这类药物对消化系统有诸多影响，直接损伤脾胃之气；另外CKD是虚实夹杂而以实证为多之疾病，祛邪的过程中也易伤中败胃。综合以上情况，导师在辨证用药的全过程里，始终重视顾护脾胃，每一个方子都含有健脾促进运化的药物，治疗效果较佳。11 山西省中医药研究院2018届硕士学位论文第三部分刘光珍教授治疗慢性肾脏病的临床经验总结中医治疗CKD以其辨证论治为最大优势，CKD包含了临床上常见的各种慢性肾脏疾病，其具体疾病虽不同，但在发展过程中常出现大致相同的病机和证候，通过辨证，证同则治同，此为异病同治之理。然而根据临床实际情况，CKD常起病隐匿，部分患者在未出现低蛋白血症及肾功能减退之时，常无明显不适症状，仅表现为血液、尿液等检验指标和影像学检查的异常；也有部分患者在治疗过程中出现症状消退，但血尿、蛋白尿仍在，针对这些无证（症）可辨和症（证）消病存的情况，应同时注重辨病论治。以下将从辨证、辨病两方面总结导师治疗CKD的临床经验。1.辨证论治经验导师认为，CKD病程长，其发展过程中的症状、证候亦较复杂，在治疗上必须进行准确辨证，抓准孰为本证、主证，孰为标证、次证，这是治疗有效的前提，故导师根据其“标本理论”及临床实际经验，将CKD的标本主次证做了以下分类，并提出了相应治法。1.1肾病从“本”治疗主证1.1.1热毒壅盛，灼伤肾络证本证多见于因上呼吸道感染等感染性疾病诱发或加重的CKD患者。此类患者因外感风热之邪，或体内热盛，内外相因，风热之邪结于上焦心肺，见咽喉肿痛、咽干、咳嗽，若心火偏亢，则见心烦、失眠，心经热盛，下移小肠，泌别失司，见血尿、蛋白尿加重，小便淋漓涩痛等。治当清热利咽，清心利水，药物可选用：金银花、连翘、牛蒡子、薄荷、桑叶、藕节炭、棕榈炭、小蓟、白茅根、竹叶、生地、玄参等。1.1.2湿热壅盛，瘀阻肾络证本证多见于CKD日久，蛋白尿、血尿迁延不愈的患者。本类患者发病原因各异，或因感受湿热，或因素有湿热，或因疾病发展过程中酿生湿热及血瘀，导致湿热瘀阻。治当清热利湿，活血化瘀，药物可选用：萆薢、车前子、瞿麦、萹蓄、栀子、柴胡、黄芩、赤芍、白花蛇舌草、鬼箭羽、通草、益母草、泽兰叶等。1.1.3血热瘀阻，营阴不足证本证多见于紫癜性肾炎或狼疮性肾炎病情持续进展阶段。多因风热毒邪侵犯腠理，由浅入深，热盛动血，传入营分、血分，迫血妄行，使血不循经，溢出脉外，热盛煎熬阴液，使营阴不足，临床见发热，皮肤红紫斑点，蝶形或盘状红斑，关节红肿疼痛，尿赤、口干不欲饮。治当凉血解毒，散瘀养阴，药物可选用：水牛角、丹皮、赤芍、生地、丹参、连翘、小蓟、藕节炭、玄参、麦冬、紫草等。1.1.4湿瘀互阻，脾肾两虚证本证多见于CKD日久，邪盛而正虚的患者。其病湿热、瘀血、热壅互结，邪气日久不去，正气难扶，病情迁延，脾胃气虚，肾气亏损，失于运化，固涩失职，蒸化失12 刘光珍治疗慢性肾脏病学术思想及临床经验研究司，温运不足，而见腰膝酸软，夜尿频多，疲乏无力，畏寒肢冷，持续蛋白尿，口淡不渴。治当利湿化瘀，健脾益肾，药物可选用：萆薢、萹蓄、云苓、芡实、桑螵蛸、益智仁、乌药、金樱子、桑葚子、益母草、鬼箭羽、穿山龙等。1.1.5瘀阻络脉，肾微癥瘕证本证多见于CKD病程日久，缠绵难愈，而以瘀血为甚的患者。本类患者或因湿阻日久，肝失条达，致体内气机不畅，气滞血瘀；或因持续肾病综合征状态，体内瘀血为甚；或因久病气虚，无力运血，使瘀阻络脉，肾络为全身络脉较丰富之所，致肾微癥瘕。治当活血通络，化瘀消癥，药物可选用：鬼箭羽、穿山龙、水蛭、地龙、鸡血藤、莪术、牛膝、桃仁等。1.2肾病从“标”治疗次证1.2.1水湿壅盛，全身泛溢证本证多见于中重度水肿的肾病综合征患者。其因体内水湿之邪壅盛，停于胸腹，泛溢肌肤，而见全身水肿、胸水、腹水、心包积液，尿少，胸憋，腹胀。治当利水消肿，活血化瘀，药物可选用：防己、冬瓜皮、大腹皮、桑白皮、猪苓、云苓、鸡血藤、地龙、桂枝、通草等。1.2.2肝肾两亏，筋骨失养证本证多见于CKD日久，肝肾两虚，或长期大量使用糖皮质激素致骨质疏松的患者。其因病情迁延不愈，气血两伤，损及肝肾，或因使用糖皮质激素抑制体内成骨细胞活力，影响钙吸收，导致肝肾失养，筋骨失荣。治当补益肝肾，强壮筋骨，药物可选用：杜仲、牛膝、桑寄生、狗脊、巴戟天、五加皮、千年健、木瓜、桑枝等。1.2.3湿阻气滞，肾虚失濡证本证多见于慢性肾功能衰竭湿盛肾虚型便秘。本证低蛋白血症和慢性肾衰竭常同时并存，体内水湿壅盛，阻滞气机，且CKD日久，肾气虚弱，大肠传导无力，见腹胀，纳差，大便难解。治当行气导滞，补肾通便，药物可选用：炒槟榔、枳实、厚朴、大黄、火麻仁、木香、锁阳、肉苁蓉、苍术、云苓、薏苡仁、藿香、佩兰等。1.2.4心脾两虚，气血不足证本证多见于慢性肾衰竭，肾病贫血患者。其因CKD日久，伤及五脏，脾胃运化无力，气血生化乏源，气血俱虚者，见头晕乏力，气短，结膜、甲床苍白，面色不华。治当补气生血，药物可选用：阿胶、熟地、白芍、当归、黄芪、白术、党参、云苓、赤芍等。1.2.5脉络瘀阻，肝阳上亢证本证多见于CKD肾性高血压患者。其因体内瘀血为甚，阻于血脉，血行不畅，脉道不利，肝脏藏血、疏泄失职，肝阴亏损，肝阳偏亢，见头晕目眩，耳鸣，血压难降。治当平肝潜阳，活血化瘀，药物可选用：天麻、钩藤、制半夏、牛膝、菊花、地龙、赤芍、磁石等。13 山西省中医药研究院2018届硕士学位论文1.3肾病从标本而主次证同治1.3.1阴精亏损，虚火妄动证本证多见于CKD使用大剂量糖皮质激素治疗，伤及阴精的患者。糖皮质激素为阳热之品，大量使用会助火伤阴，见发热，五心烦热，失眠，血压升高，盗汗等。治当滋阴降火，药物可选用：女贞子、旱莲草、知母、生地、麦冬、地骨皮、生龙骨、生牡蛎等。1.3.2湿热内蕴，毒火内炽证本证多见于CKD使用大剂量糖皮质激素治疗，湿热毒邪内盛患者。因激素助火生热，火热之邪于体内湿邪互结，湿热内蕴，见身热，口干苦，痤疮，疖病等。治当清热利湿解毒，药物可选用：栀子、生薏苡仁、败酱草、土茯苓、白鲜皮、紫花地丁、赤芍、蒲公英等。1.3.3肺脾两虚，卫外不固证本证多见于CKD易于外感，使病情加重，或使用免疫抑制剂治疗的患者。其因素体肺卫气虚，或使用免疫抑制剂致免疫紊乱，卫表不固，容易外感者。治当益气固表，肺脾同补，药物可选用：玉屏风散、炒山药、云苓、党参、冬虫夏草、桂枝、白芍等。2.辨病论治经验CKD包含了各种原发性与继发性的肾脏疾病，肾内科以慢性肾炎综合征、慢性肾衰竭、糖尿病肾病、过敏性紫癜性肾炎较为常见，以下将从这四个具体疾病总结导师的经验。2.1慢性肾炎综合征慢性肾炎综合征，曾名慢性肾小球肾炎，是由多种原因引起的，不同病理类型组[11]成的原发于肾小球的一组疾病，以蛋白尿、血尿、水肿及高血压为其基本临床表现。本病常反复发作，或进行性发展，长期大量的蛋白尿会导致肾功能恶化，最终形成尿毒症。导师经多年临床经验，认为导致本病发展成为慢性肾功能衰竭最重要的原因——长期大量的蛋白尿，是整个治疗过程中的主要矛盾，按照“以祛邪为首务”的学术思想，必从形成蛋白尿的原因入手，降低尿蛋白，保护肾功能。2.1.1病因病机中医认为本病主因禀赋不足或摄生不慎，饮食劳倦太过等引起肺脾肾三脏虚损，因外感风、寒、湿、热等邪气而发病，内外互因，水道受阻。本病病位在肺、脾、肾，而关键在肾，肺主一身之气，调节全身气机，“水不自行，赖气以动”，肺气宣发肃降，通调水道，为水之上源，若邪气犯肺，宣降失常，则水液代谢失常；脾为后天之本，水谷化生之源，主运化水液，其位于中焦，乃水液升降输布的枢纽，脾气虚弱或为湿所困，则水湿内停，精微不运，下注成浊；肾主水，肾气肾阴肾阳对全身水液代谢具有促进作用，它影响着肺脾之气，肾气的蒸化作用又是尿液生成与排泄的基础，肾主封藏，固涩先后天之精，若肾气虚弱，则封藏失职，水谷精微从尿液流失，蒸化失司，14 刘光珍治疗慢性肾脏病学术思想及临床经验研究则水液泛溢肌肤，发为水肿。2.1.2辨治经验导师认为，本病蛋白尿、血尿、水肿等临床表现可归咎为全身水液代谢障碍所致，肺脾肾三脏虚损，水湿之邪或停于体内，或泛溢肌肤，湿阻气机，郁久化热，湿热之邪继续干扰脏腑，致下焦湿浊不化，清浊难分，而成蛋白尿；“血不利则为水”，本病血随气阻，日久瘀血自生，且根据临床经验，水湿愈盛，瘀血愈重。随病情发展，热壅、湿毒、瘀血等内生有形之邪相互交结，聚积于肾络，导致肾小球硬化、肾间质纤维化，呈现出持续肾络受损，肾微癥瘕的基础状态，这是肾络受损，肾体失用，不能固涩水谷精微，而致蛋白尿长期不愈，肾功能下降的重要原因。本病又因反复外感、或热邪损伤肾络，而致离经之血的出现，表现为肉眼或镜下血尿。病情常迁延日久，致脏腑虚损，病理产物积聚，因而形成了虚实夹杂，以实证为多见的复杂的证候类型。长期大量的蛋白尿是导致肾功能下降的重要原因，近年有研究发现，持续的血尿亦与[12]终末期肾脏病（ESRD）呈相关性，所以在临床上，对于肾功能正常的患者，必以消除蛋白尿、血尿为治疗目标，因而导师提出“解毒消癥，益气化湿”的基本治则，来解除肾络受损，肾微癥瘕的状态，并在此基础上创制了“肾炎方”：黄芪20g防风15g白术15g小蓟15g茜草15g鬼箭羽15g冬葵子15g白花蛇舌草15g水蛭6g半边莲15g萆薢15g川断15g炒山药15g炒三仙各15g白蔻仁15g砂仁15g猪苓15g山萸肉15g炙甘草8g本方中内含玉屏风散：黄芪、防风、炒白术，以益气固表，预防本病中因外感引起病情加重的情况；小蓟、茜草合用以凉血散瘀止血；白花蛇舌草、鬼箭羽、冬葵子、水蛭、半边莲合用以清热解毒，活血消癥，另据现代药理研究发现，这几味药物均有不同程度的降低蛋白尿的功效；本病湿浊内阻，致清浊不分，故用萆薢以利湿，分清化浊；久病肾虚，用川断、山萸肉补益肝肾，强壮筋骨；脾胃为后天之本，水液代谢之枢纽，用炒山药、炒三仙、白蔻仁、砂仁以健脾化湿；本病常有水肿症状，以猪苓利水渗湿，最后以炙甘草调和诸药。全方集益气祛湿、活血消癥为一体，使气旺、血行、湿除、络通，导师在临床上运用此方加减治疗蛋白尿、血尿取得了显著的效果。若水湿泛溢肌肤，加防己、冬瓜皮、大腹皮、鸡血藤、地龙以活血利水消肿；若湿热内蕴，加栀子、柴胡、生地、通草清利湿热；若因上呼吸道感染，扁桃体炎等感染诱发或加重的患者，加牛蒡子、金银花、连翘、玄参、麦冬以养阴利咽；若见肝肾两亏，筋骨失养者，加狗脊、桑寄生、巴戟天、牛膝、五加皮以补肾壮骨；若在大剂量激素使用后出现发热、头晕、心烦失眠、痤疮等虚热之象时，加女贞子、旱莲草、玄参、麦冬、知母以滋阴降火；若素体脾肾两虚，加芡实、金樱子、云苓、桑螵蛸、益智仁、乌药以健脾益肾，收敛固涩。15 山西省中医药研究院2018届硕士学位论文2.2慢性肾衰竭慢性肾衰竭（chronicrenalfailure，CRF）是在各种原发或继发性慢性肾脏病[13]的基础上，缓慢地出现肾功能减退至衰竭。其进展既与本身肾病性质相关，也与高血压、糖尿病、蛋白尿、感染、高蛋白饮食、高尿酸血症、高脂血症、肥胖、贫血、[14]代谢毒素、药物及毒物等共同途径有关。导师根据多年临证经验，在“以祛邪为首务”思想指导下，提出从“浊”论治慢性肾衰竭，通过祛除浊邪，可以有效的稳定或降低血肌酐水平，维持血压稳定，防治各种并发症的出现，临床效果较好。2.2.1病因病机本病因其原发病不同，病因病机也有差异，但总体来说，脾肾虚衰，湿浊壅塞是根本病机。感受外邪，饮食不当，劳倦过度，药毒伤肾是常见的诱发及加重因素。本病病位在肾，涉及心、肺、脾、肝等脏。基本病机是本虚标实，本虚以脾肾虚衰为主，标实为水气、湿浊、血瘀等，二者互相促进，互为因果。脾肾虚衰，中焦不运，火不暖土，水湿不化，湿浊内阻，郁久化热，湿热之邪肆虐，日久酿毒，久病必瘀，浊毒或上蒙轻窍，或引动肝风，或熬灼阴血，或内闭心包，继而产生多种变证，而湿浊热毒内炽，阻滞气机，煎熬阴液，加之病程日久，瘀血自生，故成“虚、湿（浊）、瘀、毒、逆”并存之态。2.2.2辨治经验根据慢性肾衰竭的病机和临床表现，导师认为，浊邪是本病病程中出现的特征性病理产物，也是贯穿始终、导致疾病进行性加重的重要致病因素，据此提出从“浊”论治慢性肾衰竭。浊邪始于湿邪，水湿不化，停留积聚，聚久成浊，湿浊互结，厚重难消；水道不利，气机郁滞，水聚成痰，痰浊相遇，胶结难解，蒙蔽清窍；湿阻气机，血随气阻，又病程日久，瘀血内生，瘀与浊结，沉积络脉，使病情缠绵难愈；体内湿郁、痰凝、瘀阻、气滞，日久化热，不得通达，浊邪蕴结不解，酿久成毒，浊毒内炽，耗伤气血，败坏脏腑。可见在机体水液代谢异常的情况下，各种病理产物相继形成，浊邪与其相互交结，导致病情异常复杂，进行性加重，临床可表现为贫血，乏力，恶心呕吐，少尿甚至无尿，大便难解，血压难降，甚至神识昏蒙。基于病因病机，导师在治疗上重视浊邪为患，指出必须选择行之有效的泻浊、化浊、解毒、降逆、补虚的方法，祛除毒素及病理产物，降低血清肌酐水平，防治CRF各种并发症。经多年临证，提出了“芳香化浊”、“分清化浊”、“利湿化浊”、“通腑泄浊”、“活血泻浊”、“蠲毒化浊”六大治“浊”之法，又根据标本兼顾及治未病的原则，创立了“肾衰方”：黄芪20g防风15g炒白术15g小蓟15g当归15g大黄15g炒槟榔15g枳实15g16 刘光珍治疗慢性肾脏病学术思想及临床经验研究制半夏15g石菖蒲15g白蔻仁15g砂仁15g陈皮15g厚朴15g川断15g炒三仙各15g炒山药15g云苓15g炙甘草15g本方中内含玉屏风散：黄芪、防风、炒白术，以益卫固表，预防本病中因外感引起病情加重的情况；小蓟凉血散瘀利尿；当归补血活血润肠；大黄、炒槟榔、枳实、厚朴合用，泄下通便，促使浊邪从大便而出，体现“通腑泄浊”的治法；石菖蒲、白蔻仁、砂仁、厚朴、陈皮合用，气味芳香，具有化浊辟秽作用，治疗慢性肾衰竭湿邪秽浊侵袭所致的脘腹胀闷，泛恶欲呕，体倦乏力，口腻诸证，体现“芳香化浊”的治法；又加川断、炒三仙、炒山药顾护脾肾；并以制半夏化痰降逆；云苓利水渗湿，给邪出路，更兼健脾宁心之效。全方集多法祛浊、益气固表、脾肾兼顾于一体，标本兼顾。若清浊不分，精微下泄，加用萆薢、石菖蒲以“分清化浊”；若水湿较重，加用猪苓、薏苡仁、白茅根等利湿药物，以“利湿化浊”；若兼见瘀血征象，加用川芎、莪术、桃仁，合当归、大黄以“活血泻浊”，防止浊瘀互结，更使病情复杂。若浊邪蕴结不解，日久化毒，浊毒内蕴，则易耗伤气血、败坏脏腑，加用栀子，黄芩，黄连，黄柏，双花，连翘，竹叶等以“蠲毒化浊”。2.3糖尿病肾病糖尿病肾病（diabeticnephropathy，DN），是糖尿病严重的并发症之一，病变可累及肾血管、肾小球、肾小管和肾间质，临床表现为蛋白尿、水肿、高血压和肾功能[15]进行性损害。导师根据多年临证经验，认为本病一旦进入大量白蛋白尿期，肾功能恶化速度将会很快，所以必须尽早防治，当发现微量白蛋白尿后，糖尿病需与肾病同时治疗。2.3.1病因病机本病系糖尿病逐渐发展而来。糖尿病中医病名为消渴病，常因禀赋不足，劳欲过度，五志过极，嗜食肥甘等病因，导致体内阴津亏损，燥热内盛，此二者互为因果，病情虚实夹杂。其病变脏腑主要在肺、胃、肾，其中肺主通调水道，敷布津液，为清虚之脏，喜润恶燥，肺为燥伤，则津液失布；胃主受纳腐熟水谷，其为阳土，性降，喜润恶燥，“脾主为胃行津液者也”，若胃失濡润，和降失常，受纳腐熟减少，水谷之海不充，则脾之升清运化无源，津液亏损；肾藏精，主蛰，封藏先后天之阴精，肾阴为五脏阴之根本，阴伤日久必及肾阴，肾阴不足，虚火内扰，上炎肺胃，肾气不足，固涩失常，水谷精微随尿液流失。本病以燥热为患，伤津耗气，血液黏滞，络脉瘀阻，肾脏为人体络脉聚集之所，肾络受阻，而成糖尿病肾病，又因消渴日久，内热炼液成痰，痰热瘀互结，阻于肾络，形成微型癥瘕，《素问·逆调论》：“肾者水藏，主津液”，肾体受损，则封藏失职，不能固涩，精微下注而见蛋白尿；肾主水之生理功能失司，不能调节促进脾肺之气以运化和输布水液，故水湿泛溢；肾气蒸化失职，则见尿液生成与排泄障碍。17 山西省中医药研究院2018届硕士学位论文2.3.2辨治经验导师认为本病初期阴虚与燥热并见，随病情发展，痰热、瘀血，湿浊内生，使病情复杂，多种病理因素再次成为致病因素，痰热湿瘀互结，阻于肾络，这与慢性肾炎综合征病情日久的状态相似，都是持续肾络受损，肾微癥瘕的基础状态，这是糖尿病肾病发展至肾病综合征，出现长期大量的蛋白尿和导致肾功能进行性下降的主要原因，故在治疗上，以益气养阴，解毒消癥为其基本治则，配合清热、化痰、祛湿之法。导师据此创制了“糖肾方”：黄芪20g防风15g炒白术15g荔枝核15g知母15g桑叶15g淫羊藿15g白花蛇舌草15g鬼箭羽15g冬葵子15g水蛭15g半边莲15g萆薢15g山萸肉15g芡实15g炒三仙各15g炒山药15g冬瓜皮15g白蔻仁15g砂仁15g本方中内含玉屏风散：黄芪、防风、炒白术，以益气固表，预防本病中因外感引起病情加重的情况；荔枝核行气散结，对相互交结的病理产物有驱散之用，现代药理研究亦证实其具有降血糖、调脂及抗氧化之效；本病内有燥热，故用知母清热泻火，滋阴润燥，桑叶疏散热邪，清肺润燥；本病日久及肾，用淫羊藿，山萸肉补肾之阴阳，以助先天，炒山药、白蔻仁、砂仁健脾化湿以助后天；肾络受损，肾微癥瘕是形成糖尿病肾病蛋白尿的重要原因，故用白花蛇舌草、鬼箭羽、冬葵子、水蛭、半边莲清热解毒，化瘀消癥，降低蛋白尿；萆薢分清化浊，芡实益肾健脾，收敛固涩，共奏降低蛋白尿之效；本病日渐发展，水液代谢失常，故加冬瓜皮以清热利水消肿。本方以益气养阴，解毒消癥立法，滋阴润燥顾其本，以消癥、固涩、利湿来降低蛋白尿以治其标，导师临床运用此方加减治疗DN效果显著。若气阴亏损较甚，可加生地、玄参、麦冬、五味子、党参；若阴虚阳亢，可加野菊花、天麻、钩藤、磁石，丹皮；若水湿泛溢肌肤，可加防己、大腹皮、云苓、鸡血藤、益母草；若湿浊内蕴，腑气不通，可加炒槟榔、枳实、厚朴、佩兰、木香等。2.4过敏性紫癜性肾炎过敏性紫癜是一种常见的血管变态反应性出血性疾病，皮肤、关节、胃肠道及肾脏是本病受累的主要器官，过敏性紫癜病人约有1/3以上出现肾炎，其预后主要取决[16]于肾病的严重程度。过敏性紫癜性肾炎（Henoch-Schonleinpurpuranephritis,HSPN）是较为常见的一种继发性肾脏病。2.4.1病因病机导师认为，本病多因风热毒邪侵犯腠理卫分,壅遏经脉，或过食辛辣肥甘，酿生湿热，内外相因。外感之邪经传变，由表入里，深入营血，热毒互结，熏灼血脉,迫血妄行，使血不循经,溢出脉外,瘀积于肌腠之间,脉道瘀涩，而见皮肤紫癜，瘀积于胃肠道，血脉不利，而见腹痛，瘀积于四肢关节，筋脉不通，而见关节疼痛，瘀积于肾络，18 刘光珍治疗慢性肾脏病学术思想及临床经验研究络脉瘀阻，而见血尿、蛋白尿，由此可见，在本病的发展中，瘀血是重要的病理产物。本病系风热毒邪侵犯入里，极易耗气伤津，导致虚热内生，反复出血；若肾络受损，肾体失用，封藏失职，血溢脉外，常致血尿、蛋白尿迁延不愈；久病脾胃受损，运化失职，统摄失司，又可见湿热内蕴，气不摄血之证。综上，热、瘀贯穿本病始终，发病前期常见卫分证、气分证，发病时可表现为热邪传入营血分，恢复期多为余邪不解，气阴两伤之候。2.4.2辨治经验2.4.2.1从卫气营血理论辨治导师临床辨治紫癜性肾炎，深感于清代叶香岩所创卫气营血辨证方法，叶氏在其《外感温热篇》中根据外感温热病发展的不同阶段，将其分为卫分证、气分证、营分证、血分证。过敏性紫癜病常因外感风热毒邪而发病，随疾病的发展，传变入里，形成腹型紫癜、关节型紫癜、肾型紫癜、混合型紫癜等类型，导师认为，本病的临床发展规律与温热病的传变规律非常相似，患者常因素体肺卫之气亏虚，不御寒热，或平素饮食调养及情绪失节，体内久伏郁热，致正气亏虚，不耐外来之风热毒邪，亦或风热毒等邪气甚盛，侵入人体，正邪交争，故本病发病前常见卫分、气分证，可遵叶氏“在卫汗之可也，到气才可清气”治法。温热之邪常传变迅速，本病发病时一般表现为热邪直入营血分，可见身热，皮肤红紫斑点，或成片分布，皮肤瘙痒，咽红，尿黄便干，或呈肉眼血尿，此时风热毒邪入里，伤及血脉，迫血妄行，而见出血，血脉瘀滞，热瘀互结，阻于肾络，发为紫癜性肾炎，临床见血尿、蛋白尿等肾炎表现。2.4.2.2以凉血散瘀法治疗过敏性紫癜性肾炎过敏性紫癜性肾炎为肾络受损，热瘀为患之证，导师言本病此时少有发热、口渴、咽痛等症状，亦少有腰膝酸软，全身无力等肾虚之症，故从清热止血和补肾固涩的角度立法来消除血尿、蛋白尿，常常难以获效。叶氏《外感温热篇》言“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，本病的出血为热邪深入血分，迫血妄行所致，根据病机，应予凉血法达到止血之目的，因存在大量离经之血，未及消散，又热煎津液，形成瘀血，应予散血法化已成之瘀血，两法合用，使热清血宁，止血不留瘀。因此导师提出以凉血散瘀法治疗本病，并根据病机变化，佐以清热利湿、消癥散结、健脾益肾等治法，并在此思想上创制了“紫癜肾炎方”。黄芪20g防风15g炒白术15g五味子15g土茯苓15g银柴胡15g紫草15g仙鹤草15g小蓟15g茜草15g白花蛇舌草15鬼箭羽15g冬葵子15g水蛭6g半边莲15g白茅根15g藕节炭15g炒三仙各15g砂仁15g甘草8g本方中内含玉屏风散：黄芪、防风、炒白术，以益卫固表，预防本病中因外感引起病情加重的情况；五味子敛肺生津，土茯苓解毒除湿止痒，银柴胡益阴凉血，紫草、19 山西省中医药研究院2018届硕士学位论文仙鹤草、茜草、小蓟合用凉血止血，化瘀解毒，白花蛇舌草、鬼箭羽、冬葵子、水蛭清热解毒，活血消癥，降蛋白尿，半边莲清热解毒，利水消肿，白茅根凉血止血，清热利尿，藕节炭收敛止血，炒三仙、砂仁顾护中焦。导师以此方为基础，随证加减治疗紫癜性肾炎，效果较佳。若外感风热，咽喉肿痛，加牛蒡子、薄荷、连翘、金银花、黄芩等解毒利咽；若皮肤瘙痒，加土茯苓、白鲜皮等利湿止痒；若下肢关节疼痛，加独活、桑枝、片姜黄、木瓜等通络止痛；若见热淋、血淋，加石韦、小蓟、车前子、瞿麦、萹蓄、通草等清热利尿通淋。3.临床验案举隅3.1病案一张某，男，38岁。2017年9月19日初诊。患者于半年前感冒后出现尿中泡沫，查尿常规示：PRO2+，BLD1+，镜检RBC60个/ul；血常规（-）；血生化：ALB43g/L，CR66.3μmol/L；彩超：双肾大小正常。当地予贝那普利片，黄葵胶囊治疗半年，尿蛋白波动在2+至1+之间，镜检RBC波动在20至50之间。现症：咽红，口干不欲饮，时有烦躁，纳呆，尿黄，有泡沫，大便不爽，舌暗，苔黄腻，脉滑数。中医辨证：湿热壅盛，瘀阻肾络证；西医诊断：慢性肾炎综合征；治法：清热利湿，活血化瘀；处方：肾炎方去川断、山萸肉，加藕节炭15g，棕榈炭15g，车前子15g，萹蓄15g，牛蒡子15g，玄参15g，赤芍15g，厚朴15g。予10剂，水煎服，日一剂。嘱饮食清淡，预防感冒。二诊（2017年9月29日）：服药后口干好转，情绪尚可，胃纳一般，乏力，容易疲劳。查尿常规：PRO1+，BLD1+，镜检RBC29个/ul。于上方中加黄芩15g，五加皮15g，狗脊15g，继服10剂。三诊（2017年10月10日）：感冒三日，咳嗽，咽痛，痰白，鼻塞，头痛。查尿常规：PRO2+，BLD1+，镜检RBC55个/ul。患者因外感加重肾炎，感冒症状未消退，故重拟方治疗感冒为先：柴胡15g，制半夏15g，黄芩15g，白芷15g，苏叶15g，牛蒡子15g，金银花15g，白前15g，炒杏仁6g，薄荷15g，辛夷花12g，云苓15g，陈皮15g，甘草6g，予3剂，水煎服。四诊（2017年10月14日）：患者感冒诸症好转，精神好转，仍咽红，口干。查尿常规：PRO1+，BLD1+，镜检RBC30个/ul。于2017年9月29日方中加麦冬15g，生地15g，继服10剂。五诊（2017年10月24日）：患者服药后诸症减轻，诉工作疲劳，嘱其注意休息，不可过于疲劳。查尿常规：PRO1+，BLD（-），镜检RBC12个/ul。于上方加牛膝15g，金樱子15g，继服10剂。六诊（2017年11月2日）：患者诉纳食稍差，尿中泡沫减少，大便不爽，余无明显不适。查尿常规：PRO±，BLD1+，镜检RBC7个/ul。于上方中去狗脊，棕榈炭，20 刘光珍治疗慢性肾脏病学术思想及临床经验研究加云苓15g，继服10剂。后患者间断复查尿常规，尿蛋白波动在±至（-）之间，镜检RBC波动在0至7之间。嘱其避免着凉感冒，定期复查，继服10剂以巩固疗效。病例分析：该患者以蛋白尿、血尿为主要表现，其病机为湿热瘀阻，四诊合参，其虚症较少，故治疗上当以祛邪为先，配伍清热利湿活血之品。治疗过程中因感冒加重肾炎，则须以治疗感冒为先，因其内有水湿，若外感风热或外寒化热入里，极易加重湿热，使蛋白尿、血尿加重。3.2病案二刘某，男，63岁。2017年11月7日初诊。患者1月前体检查尿常规：PRO1+；血肾功：CR172.3μmol/L，余无特殊。追问病史，患者于3年前体检曾发现尿蛋白，因无明显不适，未予重视，未规律复查尿常规及血肾功。高血压病史8年，平素不规律口服硝苯地平缓释片。近日因自觉尿中泡沫较多，腰酸，乏力，头晕，食欲差，大便较干来就诊，舌质紫暗，舌苔白腻，脉沉细。中医辨证：湿瘀互阻，脾肾两虚证；西医诊断：慢性肾衰竭；治法：利湿化瘀，健脾益肾；处方：肾衰方加萆薢15g，萹蓄15g，天麻15g，钩藤15g，赤芍15g，鸡血藤15g，狗脊15g，桑寄生15g。予10剂，水煎服，日一剂。调整降压药为盐酸贝那普利片10mg，每日一次，嘱密切监测血压，低盐低优质蛋白饮食，预防感冒。二诊（2017年11月17日）：服药后腰酸乏力较前好转，未诉头晕，大便日两次，轻微腹泻，仍尿中泡沫，食欲差，血压尚可。查尿常规：PRO1+；血肾功：CR150.8μmol/L。于上方加芡实15g，金樱子15g，继服10剂。三诊（2017年11月26日）：服药后仍轻微腹泻，腰酸乏力好转，诉胃酸，查尿常规：PRO±；血肾功：CR120.2μmol/L。于上方中去大黄，石菖蒲，加海螵蛸20g，火麻仁15g，继服10剂。四诊（2017年12月6日）：服药后食欲好转，偶有胃酸，大便日两次，质地稍稀。查尿常规：PRO±，血肾功：CR108μmol/L，原方继服10剂。后电话随访，患者间断复查尿常规，尿蛋白波动在±至（-）之间，血肌酐波动于90-120μmol/L。嘱定期复查，继服10剂以巩固疗效。病例分析：该患者高血压病史8年，长期血压控制不良会导致肾动脉硬化和缺血性肾实质病变，引起尿蛋白和肾功能减退，治疗上以肾衰方加减，因其内含通腑作用的中药，促进毒素从肠道排出，稳定进而降低血肌酐水平，同时亦须针对蛋白尿加用清热利湿，分清化浊之品，以求降低蛋白尿及保护肾功能同步治疗。3.3病案三韩某，女，19岁。2017年11月21日初诊。患者3日前进食海鲜后出现双下肢散在出血点，双膝关节疼痛，无腹痛，查血常21 山西省中医药研究院2018届硕士学位论文规（-），尿常规：PRO1+，BLD2+，镜检RBC68个/ul，肝肾功及双肾彩超无明显异常。症见：咽红，口干，双膝关节疼痛，双下肢皮肤出血点，色鲜红，局部皮肤瘙痒，小便黄，大便偏干，舌质红，舌苔薄黄，脉滑数。中医辨证：热瘀互阻，灼伤肾络证；西医诊断：过敏性紫癜性肾炎；治法：清热凉血，化瘀止血；处方:紫癜肾炎方加牛蒡子15g，玄参15g，片姜黄15g，土茯苓15g，白鲜皮15g,萆薢15g，棕榈炭15g，枳实15g，予10剂，水煎服，日一剂。嘱避免进食海鲜类食物，饮食宜清淡，减少活动量，预防感冒。二诊（2017年12月1日）：服药后双下肢皮肤出血点减少，新起量不多，瘙痒缓解，双膝关节疼痛缓解，仍咽红，口干。查尿常规：PRO1+，BLD2+，镜检RBC50个/ul。于上方中加玄参15g，薄荷15g，花蕊石20g，继服10剂。三诊（2017年12月10日）：服药后双下肢皮肤出血点部分消退，无新起出血点，未诉瘙痒及双膝关节疼痛，口干较前好转，大便日一次。查尿常规：PRO±，BLD1+，镜检RBC38个/ul。于上方中去土茯苓，白鲜皮，枳实，加生地15g，麦冬15g，白茅根15g，继服10剂。四诊（2017年12月20日）：服药后口干好转，皮肤无新起出血点，诉咽干，容易上火，大便2-3日行一次，时有乏力。查尿常规：PRO±，BLD1+，镜检RBC17个/ul。于上方中去片姜黄，加芡实15g，枳实15g，炒槟榔15g，连翘15g，继服10剂。五诊（2017年12月29日）：无明显不适。查尿常规：PRO±，BLD±，镜检RBC12个/ul。原方继服10剂。六诊（2017年1月11日）：无明显不适。查尿常规：PRO-，BLD±，镜检RBC7个/ul。原方继服10剂.后电话随访，患者间断复查尿常规，尿蛋白（-），镜检RBC波动于3-10个/ul之间。嘱避免劳累，预防感冒，多饮水，定期复查。病例分析：该患者过敏性紫癜发病后即出现了肾炎表现，根据患者咽红、口干，皮肤出血点等症状分析其为热瘀灼伤肾络，另根据经验，上呼吸道炎症与肾炎之血尿、蛋白尿表现呈相关性，故在治疗过程中应注意祛除热瘀之邪，解除肾络受损，并酌加清热养阴利咽的药物。22 刘光珍治疗慢性肾脏病学术思想及临床经验研究结语本文对刘光珍教授治疗慢性肾脏病的学术思想和临床经验进行了一定的整理，分别从导师的医事传略、学术思想渊源、学术思想内容、对CKD辨证论治经验和辨病论治经验进行总结。通过刘光珍教授丰厚基础，启发悟性，师承名家，学有渊源，勤于临床，中西并重，重视科研，善于创新等方面内容，以及导师研读《内经》，推崇仲景，发扬温病，重视药理，分析并学习了其学术思想和临床经验形成的渊源；从“以祛邪为首务”、“肾病治疗须明辨别标本”、“重视肝肾同源和顾护脾胃”三方面总结导师的学术思想；并对CKD进行辨证论治经验总结，以及对慢性肾炎综合征、慢性肾衰竭、糖尿病肾病、过敏性紫癜性肾炎四个肾内科常见疾病进行辨病论治经验总结，体会导师创制经验方的立法基础，选药思路，体会其运用经验方临证加减，辨治取效的思路。本文所述为笔者结合三年里导师的讲解、教导以及自己的学习体会而成，由于学识尚浅，对导师的学术思想尚不能窥其全貌，对其临证经验亦体会不足，还需日后进一步学习，本文片面之处恳请列位读者批评指正。23 山西省中医药研究院2018届硕士学位论文参考文献[1]陆再英，钟南山.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2012:549.[2]谌贻璞.肾脏内科诊疗常规[M].北京:中国医药科技出版社,2014:114-116.[3]闫梦苗.复方蛇龙胶囊降低大鼠肾性蛋白尿及对足细胞保护作用的机制研究[D].山西省中医药研究院,2017.[4]张介宾.景岳全书集要[M].辽宁:辽宁科学技术出版社,2007:337[5]陈彦平.激素对血管内皮细胞的作用的影响的研究进展[J].中国医药导刊,2008,10(8):1234-1235.[6]路玉峰,俞庆声.糖皮质激素对人股骨头骨微血管内皮细胞功能的影响[J].中国矫形外科杂志,2015,23(15):1400-1404.[7]万姜维,刘锋.中医药治疗糖皮质激素副作用研究进展[J].河南中医,2016,36(05):914-917.[8]孙响波,于妮娜.鬼箭羽治疗肾脏疾病作用机制研究[J].中医学报,2016,31(07):1030-1032.[9]王左希.基于有效部位组方的复方蛇龙胶囊降蛋白尿作用机理研究[D].山西省中医药研究院,2014.[10]张轶欧,基于有效部位最佳配伍的复方蛇龙胶囊降蛋白尿作用机制研究[D].山西太原:山西省中医药研究院,2014:27-28.[11]蔡光先,赵玉庸.中西医结合内科学[M].北京:中国中医药出版社,2013:391.[12]符庆瑛.肾小球源性血尿治疗及预后评价的研究进展[J].中国中西医结合肾病杂志,2015,16(4):374-376.[13]蔡光先,赵玉庸.中西医结合内科学[M].北京:中国中医药出版社,2013:456.[14]谌贻璞,余学清.肾内科学[M].北京:人民卫生出版社,2015:350-351.[15]蔡光先,赵玉庸.中西医结合内科学[M].北京:中国中医药出版社,2013:411.[16]邢昌赢.肾脏疾病诊断流程与治疗策略[M].北京:科学出版社,2007:239.24 刘光珍治疗慢性肾脏病学术思想及临床经验研究文献综述慢性肾脏病中医药研究进展慢性肾脏病（CKD）是绝大多数慢性肾脏疾病的临床统称，包括各种原发性、继发性与遗传性的肾脏疾病，其中以肾小球疾病较为多见。目前现代医学认为其大多数为[1]免疫介导性炎症疾病，临床表现为蛋白尿、血尿、水肿、高血压及肾功能损害。西医目前主要以ACEI、ARB类药物来减少尿蛋白，以及通过肾脏穿刺病理分型使[2]用糖皮质激素、环磷酰胺，环孢素A、他克莫司、吗替麦考酚酯、来氟米特等免疫抑制治疗。中医是治疗CKD的另一种方法，采用整体观点分析蛋白尿、血尿、水肿、高血压的成因，辨证使用内服外用多种治法，与西医常用药物配合治疗，起到整体治疗的效果、具有减少毒副作用的优势，临床效果较好。本文总结了近年现代医家对于CKD病因病机，辨病辨证经验和治疗方法的认识，现综述如下：1.病因病机本病属中医“水肿”、“尿浊”、“尿血”“虚劳”、“关格”等范畴。一般认为本病为各种外感与内伤因素引起的肺脾肾三脏虚损，机体水液代谢异常，精微从小便流失之疾病。[3]付春梅等认为湿浊与CKD的发生发展关系密切，对于其形成的原因，认为内生多于外感，脾肾虚损，水谷精微不从正化，湿浊久羁，壅遏水道，困阻阳气，戕害正[4]气，故精微物质不固而漏失，水浊外泄不畅而滞留体内；赵艳龙等认为人体气机“惟肾为根”，肾脏为病则会导致整体气机失调，故从五脏气机失常的角度分析本病之机[5]理；贾秀琴等从中西医学理论会通的角度分析了肾精与肾气输布与肾络，若肾络空[6]虚，且在湿浊、瘀血等实邪的病理作用下致毒损肾络而引起慢性肾脏病；魏明刚等认为本病肾脏精气亏虚是病机核心，肾脏损害常常导致脾肾两虚，水液泛溢、血脉闭[7]阻是常见的兼症；王晓红等认为湿热与瘀血是本病的重要病理因素，影响病机发展，湿热在肾病的初期、过程中、肾衰时均扮演重要角色，其形成与外感、内伤有关，更与药源性的影响相关，瘀血则可因实治瘀，或因虚致瘀，此二者相互交结，贯穿疾病[8]全过程；许正锦等详细分析了内伤致肾脏病的机理，从肾脏独损、肺病及肾、肝病及肾、心病及肾、脾病及肾、邪毒伤肾五个角度分析其成因，认为其主要的病理产物[9]包括瘀血、痰饮水湿与浊毒，随病理产物不断增多，病情日渐错综复杂；陶兴等认为在CKD3-5期阶段，脾肾气阴亏虚、浊毒内蕴是其基本病机，邪盛是谓毒，浊毒兼具浊邪胶着壅滞与毒邪灼腐气血的特点，其上灼肺津，中劫胃液，下耗肾水，加重脾[10]肾气阴两虚，形成恶性循环；王耀献结合慢性肾脏病疾病的特点，认为在本病中辨明病机比辨明证候更加重要，对蛋白尿、血肌酐等指标应具有中医角度的认识，本病25 山西省中医药研究院2018届硕士学位论文机制复杂，故须辨别初始病机、体质病机、衍生病机、证候病机、共通病机方可全面认识。2.辨病辨证经验[11]毕礼明等认为CKD常起病隐匿，起初无明显不适症状，为辨证带来困难，故应结合体质，从辨体、辨病，再至辨证，一个人的年龄、遗传、生活习惯和地域影响其体质，辨别发病体质，在无证可辨期利用现代检验技术确诊疾病，及至有证可辨期结[12]合整体达到辨证论治的目的；张家珍等对64例CKD3期患者的中医证候进行统计，[13]其中脾肾气虚证45例，所占比例最高；占永立等认为应重视标实证在CKD中的致病作用，结合目前研究及临床经验总结了本病常见兼证包括水湿证、痰湿证、湿热证、[14]血瘀证及浊毒证；孙文武等结合肾活检病理，进行微观辨证，观察65例CKD患者中医辨证与肾脏病理的相关性，得出中医诊断为“尿血”者以IgA肾病的发病率最高，肺肾气虚及气阴两虚证的病理分级大多较轻，脾肾阳虚证病理分级大都较重；王悦芬[15]等认为本病存在多虚并存、多实互见的证候，难以以几个固定证型进行辨证；黄为[16]钧等认为风邪证候因素在CKD中的临床表现较多，其可分为风邪犯肺之外风、尿中大量泡沫之肾风及头晕、耳鸣、血压升高之肝风，提出了从风论治CKD的角度；于大[17]君等通过文献研究认为应重视老年CKD与肾虚证的关系，肾气之盛衰影响着其疾病[18]的进展；陈东辉等认为三焦在人体气化及水液代谢中起重要作用，肺、脾、肾三脏代谢水液必以三焦为通路，从而总结了以宣通肺气为主的上焦证治，以芳化、苦燥、[19]淡渗，升提、甘健为法的中焦证治和以补肾利湿为法的下焦证治；黄勇等探索了风湿扰肾与肾络失和证在CKD中的表现，结合本病从风辨证与湿邪为患的特点，提出风湿相搏的辨证方向，同时认为肾络失和证是本病程中普遍存在的。3.治疗经验3.1内治法[20]胡顺金总结曹恩泽临床经验认为CKD的治疗当以“清补”为法，结合本病湿热蕴结、缠绵难愈的特点，强调了清热祛湿法，对于慢性肾衰竭患者，注重解毒降浊治[21]标法；霍正强等探究经方在本病中的作用，认为肾病早期即水肿之阳水期以眼睑及下肢浮肿为特点，可选用越婢汤、麻黄连翘赤小豆汤及大青龙汤，中期即水肿之阴水期，脾阳为湿所困，表现为纳差，神疲乏力，下肢水肿，苔黄腻或白腻，脉细滑，可选用防己黄芪汤、木防己汤，后期即虚劳期，多表现为脏腑虚损，心肾阳虚，可选用[22]肾气丸、真武汤、猪苓汤等；王世荣等总结孙郁芝、于家菊经验，指出活血化瘀法治疗CKD的思路，具体论述了在外感热毒或内生热毒时使用清热解毒，活血化瘀法、在阴虚热瘀证时使用滋阴清热，凉血化瘀法，常用生地黄，女贞子，旱莲草，小蓟，牡丹皮，赤芍、在气虚血瘀证时使用益气活血化瘀法，以补阳还五汤为基本法、在CKD[23]晚期常使用温阳活血，软坚消癥法，以济生肾气汤合大黄蛰虫丸加减；赵文景等总结张炳厚以滋补肾阴法治疗CKD的经验，认为本病病机属本虚标实，其本虚以肾阴虚26 刘光珍治疗慢性肾脏病学术思想及临床经验研究[24]最常见，遣方用药以熟地为君，总结其补肾八法；赵静等提出CKD从湿论治，对于水湿证以祛湿利水为主，方用五苓散加减，对于痰湿证以健脾燥湿为主，方用四君子汤合二陈汤加减，对于湿浊证以健脾泄浊为主，方用参芪地黄汤合胃苓汤加减，对于湿热证以清利湿热为主，方用参芪地黄汤合四妙丸加减，对于湿毒证以清热解毒，活[25]血化瘀为主，方用猪苓汤合血府逐瘀汤加减；王丽莉等对80例CKD3-4期患者予健脾益肾，化瘀泄浊法治疗，药物包括党参，丹参，仙灵脾，桃仁，虫草，制大黄，紫苏，黄连，川芎，治疗效果较好，可降低体内甲状旁腺素。3.2外治法[26]孙玲玲等对120例CKD3-4期的非透析患者采用中医内外合治对比观察，以元胡、佩兰、菟丝子研末，姜汁调敷进行穴位敷贴，联合外治法的观察组与单纯口服药物的对照组相比，可明显延缓疾病进展，改善临床症状，且较易为患者所接受；毕礼[27]明等总结“开鬼门，洁净府”的治则，分析药物外洗以打开皮毛腠理，启开鬼门的机制，并引王志甫用羌活、独活、艾叶、藿香、防风、苍术、紫苏叶、六月雪、白花[28]蛇舌草、槐花为方做皮肤药浴，总有效率达到91.59%；朱芸芸等研究了肠道微生态与CKD的关系，认为CKD患者存在肠道微生态紊乱，肠道微生态紊乱会导致CKD进展，[29]以中药灌肠法可有效改善肠道微生态，降低毒素；邹川等对37例CKD5期非透析患者在基础治疗上加用以大黄、蒲公英、牡蛎等为主的中药灌肠治疗，其纳差呕恶等代谢性酸中毒症状好转，血清肌酐降低，肠道内大肠杆菌菌落计数较治疗前明显减少；[30]邹川等又结合肠肾轴理论探讨中医药从结肠治疗CKD的机制，认为结肠是产生尿毒症毒素的重要器官和储存场所，以结肠为靶点，运用以大黄为主的中药进行灌肠、肛滴，体现通腑泄浊的治法。27 山西省中医药研究院2018届硕士学位论文参考文献[1]陆再英,钟南山.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2012:499-502/510.[2]谌贻璞.肾脏内科诊疗常规[M].北京:中国医药科技出版社,2014:114-118.[3]付春梅,皮持衡,傅建萍.论湿浊与慢性肾脏病[J].北京中医药大学学报,2014,37(10):664-665.[4]赵艳龙,任艳芸,马巧亚.慢性肾脏病病机之整体气机失调论[J].四川中医,2009,27(4):17-18.[5]贾秀琴,张晓丽,杨继红.基于现代文献的慢性肾脏病肾络研究[J].中国中西医结合肾病杂志,2016,17(8):751-752.[6]魏明刚,周栋,高坤.慢性肾脏病的基本病机探讨和益肾清利和络泻浊法应用的分析[J].辽宁中医杂志,2010,37(4):642-644.[7]王晓红,曹晖.慢性肾脏病湿热、瘀血病机概述[J].宁夏医学杂志,2011,33(8):785-787.[8]许正锦,邱明山,郭宇英.慢性肾脏病中医病因病机探讨[J].辽宁中医药大学学报,2011,13(10):137-139.[9]陶兴,孙伟.慢性肾脏病浊毒病机与治法探讨[J].江苏中药,2008,40(9):15-16.[10]王耀献.辨机论治慢性肾脏病[J].中国中西医结合肾病杂志,2016,17(10):847-849.[11]毕礼明,陈英兰.辨体-辨病-辨证体系在慢性肾脏病中的应用探讨[J].辽宁中医杂志,2014,41(11):2314-2316.[12]张家珍,邹新蓉.慢性肾脏病3期患者中医证候特征及其与尿蛋白的相关性分析[J].湖南中医杂志,2016,32(12):3-6.[13]占永立,余仁欢,魏仲南.慢性肾脏病常见兼证的中医辨证与治疗[J].中华肾病研究电子杂志,2013,2(5):232-236.[14]孙文武,董葆.慢性肾脏病中医辨证与肾脏病理的相关性研究[J].辽宁中医杂志,2010,37(7):1280-1282.[15]王悦芬,赵文景,孟元.慢性肾脏病中医诊疗现状及存在问题[J].河北中医药学报,2016,31(4):59-61.[16]黄为钧,赵进喜,王世东.慢性肾脏病风邪因素的临床表现及证候类型文献研究[J].中医杂志,2017,58(7):601-603.[17]于大君,周群清,徐曼.老年慢性肾脏病的中医认识刍议[J].中华中医药杂志,2017,32(12):5493-5495.[18]陈东辉,丘余良.浅谈从三焦辨治慢性肾脏病的临床思路[J].四川中医,2016,34(5):46-47.28 刘光珍治疗慢性肾脏病学术思想及临床经验研究[19]黄勇,窦一田,曹式丽.从风湿扰肾肾络失和论治慢性肾脏病[J].时珍国医国药,2016,27(9):2218-2219.[20]胡顺金.曹恩泽先生论治肾脏病学术思想述要[J].中医药临床杂志,2011,23(7):565-567.[21]霍正强,杨雪军,吴中平.经方辨治肾病规律探析[J].上海中医药杂志,2016,50(3):29-32.[22]王世荣,刘光珍,韩履祺.于家菊、孙郁芝运用活血化瘀法治疗慢性肾脏病辨治思路[J].中国民间疗法,2016,24(2):19-21.[23]赵文景,蔡朕,孟元.张炳厚滋补肾阴法在治疗慢性肾脏病中的应用[J].北京中医药,2016,35(4):341-343.[24]赵静,孙伟.慢性肾脏病从湿论治[J].中国中西医结合肾病杂志,2015,15(11):1010-1011.[25]王丽莉,王琛,周圆.健脾益肾、化瘀泄浊法对慢性肾脏病3-4期患者甲状旁腺素的影响[J].江苏中医药,2016,48(1):28-33.[26]孙玲玲,赵刚.中医内外合治延缓慢性肾脏病3-4期的疗效观察[J].云南中医药杂志,2017,38(10):29-31.[27]毕礼明,陈英兰.开鬼门与慢性肾脏病治疗[J].中国中西医结合肾病杂志,2014,15(3):268-269.[28]朱芸芸,钟瑜,陈钦.中药结肠透析对慢性肾脏病肠道微生态的影响[J].光明中医,2017,32(18):2733-2735.[29]邹川,吴禹池,罗丽.中药大黄复方灌肠对慢性肾脏病5期(非透析)肠道菌群和肠道屏障功能影响的临床研究[J].辽宁中医杂志,2012,39(7):1309-1311.[30]邹川,吴禹池,杨丽虹.结合肠肾轴理论探讨中医药从结肠治疗慢性肾脏病的研究思路[J].世界科学技术-中医药现代化,2013,15(5):947-951.29 山西省中医药研究院2018届硕士学位论文30 刘光珍治疗慢性肾脏病学术思想及临床经验研究攻读硕士学位期间发表论文情况姓名宋文姣学号8740115003学位类型专业学位导师专业中医内科学刘光珍姓名研究方向肾病方向在校期间发表学术论文情况序作者题目刊物名称或论文集发表时间号名次老年原发性肾病综合征合并糖尿病的科学世界最新医学信息12017.101思辨及治疗体会文摘参加编写出版的著作、教材、讲义序作者书名（书号）出版单位出版年月号名次甲子回眸-山西省中医院建院60不分名1人民卫生出版社2017.10周年学术传承经验集次参加科研课题申报或资料查阅序时间科研项目名称或查阅资料内容排名号基于足细胞线粒体保护效应的复方蛇龙胶囊降低大鼠尿蛋白12015.125排泄量作用机制研究复方蛇龙胶囊治疗IgA肾病蛋白尿（肾微癥瘕、湿毒壅盛22016.99证）的新药临床前研究32016.12基于临床经验方的医院系列中药制剂开发研究28备注：31 山西省中医药研究院2018届硕士学位论文32 刘光珍治疗慢性肾脏病学术思想及临床经验研究致谢转眼间，三年的硕士研究生生活即将结束，在各位老师、同学的帮助下，我在学医之路上取得了进步，也认识到了不足，我更加热爱自己的专业，慢慢走向成熟，在此毕业之际，感谢我的老师与同学们。本论文是在研究生三年期间跟随导师刘光珍教授学习，并在导师悉心指导下完成，三年来，导师广博的心胸，渊博的学识，严谨的治学，精湛的医术，和对待病人的耐心、细心，让我时常深感钦敬，感谢导师的榜样作用，他不仅传授给我医学知识，更用以身作则的方式教会了我应该如何做人、为医，教会了我完善专业知识的重要性和做一名负责任的好医生。导师三年的教诲让我受益终生，在生活上亦给了我无微不至的关怀，当我遇到难题，面临抉择时，导师耐心的鼓励给了我无限的信心，在此衷心祝愿我的恩师刘光珍教授身体健康，工作顺利，一切顺心！感谢山西省中医药研究院的教育和培养，感谢研究生部的各位老师们，对我生活、学习等方面辛勤的付出，祝愿母校人才辈出，再创辉煌！感谢我的师兄、师姐、师弟、师妹们在这三年中对我的帮助与关怀，感谢在一起学习的每个美好时光！感谢我的同学们，在生活中的互相帮助，在学习上的互相鼓励，祝你们前程似锦，愿我们友谊长存！33
