谭毅教授益心通阳除痹法治疗冠心病学术思想及临床经验总结.pdf

《谭毅教授益心通阳除痹法治疗冠心病学术思想及临床经验总结.pdf》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

学校代号10162学号201420100296LiaoningUniversityofTraditionalChineseMedicine硕士学位论文谭毅教授益心通阳除痹法治疗冠心病学术思想及总临结床经验总结学位申请人王华文指导教师姓名吴文胜专业名称中西医结合临床申请学位类型专业学位论文提交日期二○一七年三月 辽宁中医药大学学位论文独创性与真实性声明本人郑重声明一：在我呈交的学位论文中，本人经研究所得的数据、原理、结论等切内容均真实，且经本人认真核对无误；我呈交的与学位论文相关的资料（原始记录、照片、录像片、检查化验报告单等）确为完整的学位论文研宄中的原始资料，本人没作任何修改；我呈交的学位论文是我本人在指导教师的指导下进行的研究工作及取得的研究成果。除文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中没有其他人己经发表或撰写过的研宄成果，其他人对我完成此论文的帮助以及对本研宄所做的任何贡献均已在论文中作了明确说明并表示谢意。我呈交的学位论文及与该论文相关的资料若有不实之处一，本人承担切相关责任。学位论文作者签名崎ｋ曰期：年ｉ：月忍曰关于学位论文使用授权的声明本人完全了解辽宁中医药大学有关保留使用学位论文的规定，同意学校保留或向国家有关部门机构送交论文的印刷版和电子版。，允许被查阅和借阅本人授权辽宁中医药大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩負印或其他复印手段保存和汇编本学位论文。（保密论文在解密后应遵守此规定）学位论文作者签名学位论文导师签名黑球＿曰期：年ｔ月Ｖ曰 目录一、摘要中文论著摘要..........................................................1英文论著摘要..........................................................2二、英文缩略词表..........................................................3三、正文前言..................................................................4谭毅教授益心通阳除痹法治疗冠心病学术思想及临床经验总结胸痹心痛病概述........................................................51胸痹心痛病的病名.................................................52胸痹心痛病的症状.................................................53胸痹心痛病形成的病因病机.........................................5谭毅教授对胸痹心痛病的认识............................................6谭毅教授对胸痹心痛病的治疗............................................91胸痹心痛病的治疗原则.............................................92胸痹心痛病的辨证论治............................................103谭毅教授治疗胸痹心痛病的临证典型病例............................14讨论.................................................................18结论.................................................................19四、本研究创新性的自我评价...............................................20五、参考文献.............................................................21六、附录综述.................................................................22个人简介.............................................................29在学期间科研成绩.....................................................30致谢.................................................................31 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文摘要目的：探讨总结谭毅教授益心通阳除痹法治疗冠心病学术思想及临床经验，为临床治疗该病提供新的思路和方法。方法：通过查阅总结中医古籍对胸痹心痛的病因病机及辨证论治等方面论述的内容，结合现代文献学的研究，对谭毅教授益心通阳除痹法治疗胸痹心痛病的学术思想有一个基本了解，为研究谭毅教授的经验打下理论基础。同时在临床跟师学习过程中积极与导师探讨交流，结合研究谭毅教授临证医案，概括总结谭毅教授诊治胸痹心痛病的学术思想及临证经验。结论：总结了谭毅教授治疗胸痹心痛病学术思想，谭毅教授认为胸痹心痛病主要是由于中老年人，正气亏虚，阴阳气血失调，加上七情内伤、饮食不节、寒冷刺激、劳逸失度等不良生活习惯等因素的影响，从而导致心阳不足，胸阳不振，实邪痹阻，使心脉血运不畅痹阻而发病。胸痹心痛病是“本虚标实”之证。其治疗原则为益心气，通心阳，除实痹，通心脉。并给出治疗胸痹心痛病的加减基础方，临床疗效显著。关键词：谭毅教授；冠心病；胸痹心痛；益心通阳除痹法-1- 谭毅教授通阳除痹法治疗冠心病学术思想及临床经验总结AbstractPurpose：DiscussandsumuptheacademicthoughtandclinicalexperienceoftreatingCoronaryHeartDiseasebyProf.TanYi,inordertoprovidenewmethodsfortheclinicaltreatmentofthedisease.Materialandmethod：ByreferencethepathogenesistheandtreatmentofchestpaininTCMancientbooks,combinedwiththestudyofmodernphilology,haveawholeunderstandingoftheprogressofchestpain,laythetheoreticalfoundationtostudyProfessorTanYi'sexperience.Atthesametime,notonlyactivelycommunicatewiththetutorintheclinicalteachingprocessbutalsocombinedwithProfessorTanYi’sclinicalmedicalcase.SummarizeProfessorTanYi’sscholarthoughtsandclinicalexperienceofchestpain.Conclusion：SummeduptheacademicthoughtsofProfessorTanYi’streatmentofchestpain.ProfessorTanYithinksthatchestpainismainlyduetothefrailelderly,righteousnessdeficiency,visceradysfunction,yinandyangqiandblooddisorders,plussevenemotions,unbalancednutrition,Invasionofpathogeniccold,fatigue,adversehabitsandotherfactors,resultinginthelackofheartyang,chestYangsluggish,obstructionofmeridians,theheartBloodflowissounsmooththatcausethedisease.Chestpainisa"deficiencyinoriginandexcessinsuperficiality"card.Theprincipleoftreatmentforchestpainistobenefittheheart,promotetheflowofYangandremoveexcessivepathogen.Alsogivethetreatmentofchestpainandthesubtractionbasisofthetherapywhichhasclinicalefficacysignificantly.Keywords：ProfessorTanYi;coronaryheartdisease;chestpain;benefitingthehearttopromotetheFlowofYangandremoveexcessivepathogen.-2- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文英文缩略词表英文缩写英文全称中文全称CHDcoronaryatheroscleroticheartdisease冠状动脉粥样硬化性心脏病TCSerumtotalcholesterol血清总胆固醇LDL-CLowdensitylipoproteincholesterol低密度脂蛋白胆固醇TGTriglyceride甘油三酯-3- 谭毅教授通阳除痹法治疗冠心病学术思想及临床经验总结前言冠状动脉粥样硬化性心脏病是现代中老年人的常见病多发病，主要是由于冠状动脉狭窄或痉挛引起心肌缺血、缺氧改变，轻则心胸憋闷疼痛，重则胸痛剧烈死亡。严重威胁人们的身体健康及降低生活质量，并加重经济负担。依其病证特点多将其归于中医“胸痹”、“心痛”范畴。胸痹心痛的记载，散见于《内经》、《黄帝八十一难经》、《金匾要略》、《诸病源候论》、《圣济总录》、《太平圣惠方》、《玉机微义·心痛》等诸多古代经典中医名著中，在这些名著名篇的记述中不仅提出了心痛、厥心痛、卒心痛等病名,还进一步完善了胸痹心痛病的症状、病因病机和治则方法等，对后世的研究治疗有重要的指导意义。现代中医认为胸痹的发生与心、肺、脾胃、肝、肾、大小肠等五脏六腑的功能虚衰失调皆有关系，其病机为本虚标实，虚实夹杂，气血运行不畅，心脉痹阻，发为胸痹心痛。谭毅教授为辽宁省名老中医，国家中医药管理局全国第五批国家级名老中医学术继承指导老师，从事临床工作几十年，对胸痹颇有研究。提出从心阳不足，胸阳不振，实邪（气痹、血痹、痰痹、食痹、寒凝）痹阻，导致心脉瘀滞这个病机角度，来论治胸痹心痛病，临床遣方用药，颇得疗效。本文旨在总结谭毅教授益心通阳除痹法治疗冠心病的学术思想及临床经验，以期指导未来临床实践工作，有利于本法的推广与应用。-4- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文谭毅教授益心通阳除痹法治疗冠心病学术思想及临床经验总结一、胸痹心痛病概述1、胸痹心痛病的病名“心痛”一词最早见于马王堆汉墓帛书《足臂十一脉灸经》，在《黄帝内经》中也有类似的病名，如《素问·繆刺论》“卒心痛”，《灵枢·厥病》“厥心痛”，《灵枢·厥病》谓“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”；而“胸痹”之名，最早见于汉·张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》一文中：“胸痹而痛”。《黄帝内经》一书则首现“胸痹心痛病”之名，如《灵枢·本脏》云：“肺大则多饮，善病胸痹心痛病。”2、胸痹心痛病的症状胸痹心痛病是指以胸满而痛、甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主要临床表现的一种病证，轻者仅感胸闷，呼吸欠畅，重者出现心痛彻背，背痛彻心的症状。《素问·藏器法时论篇》亦谓“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛；虚则胸腹大，胁下与腰相引而痛。”指出了胸痹心痛病，虚实证症状的不同。心痛病实证表现为胸中痛，肋部支撑胀满，肋下痛，胸膺部、背部及肩胛间疼痛，两臂内侧疼痛。而心痛病之虚证，则出现胸腹部胀大，肋下和腰部牵引作痛。《圣济总录·胸痹门》：“胸痹者，胸痹痛之类也，……胸脊两乳间刺痛，甚则引背胛，或彻背膂。”详细描述了胸痹心痛的发病部位及疼痛特点：发于两乳之间，表现为刺痛，严重者可痛引肩背或心痛彻背。3、胸痹心痛病形成的病因病机胸痹心痛病的病因与寒邪内侵、饮食失调、劳倦内伤、年老体衰等因素有关。本病的主要病机为心脉闭阻。隋代医家巢元方在《诸病源候论》中提出：“痛者，风凉邪气乘于心也”，说明本病的产生与感受寒邪有关。宋代严用和在《济生方》中曰“夫心痛之病,…皆因外感六淫,内沮七情,或饮啖生冷果食之类”。认为饮食失调、情志不畅、外邪侵袭会导致胸痹心痛的发生。明代刘纯在《玉机微义》中记载“亦有病久,气血虚损,及素作劳赢弱之人患心痛者”。提出久病气血不足、劳倦过度者,可出现胸痹心痛病。清代医家沈金鳌认为“七情之由做心痛”，指出情志变化可导致心脏损伤。以上医家认-5- 谭毅教授通阳除痹法治疗冠心病学术思想及临床经验总结为七情、痰浊、寒邪、瘀血、久病是胸痹心痛病的病因病机。医圣张仲景在《金匮要略》中提出:“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛”。通过描述典型的脉象切中胸痹的病机关键。具体来讲,仲景论述了两种意义：其一：“阳微阴弦”是为脉候。分别为寸脉微和尺脉弦。仲景是从定位定性的角度来进行论述，其中的阳与阴指代关前与关后，微与弦代指病邪性质。其二指脏腑气血失调而言,即为心阳亏虚、邪气上乘，痹阻胸阳。阳虚为发病的根本，为本虚标实之证。因此，胸痹心痛临证时需要结合脉象与病机来准确辩证。仲景的观点对后世医家对此病的理解有着指导性的作用。著名医学家任应秋先生认为“心的功能首先是主阳气，其次是主血脉”。因此心痛病，首先表现为心阳虚衰，而后出现血脉损害。当代医家普遍认为胸痹心痛病的形成多由心、肝、脾、肺、肾等脏腑的气血阴阳亏虚而致，亦可由血瘀寒凝痰浊气滞等实邪发展而来。由于本病迁延难愈，易反复发作，临证多表现为气虚血瘀、痰瘀闭阻等虚实夹杂之证。应注意辨别标本虚实，兼顾同治。二、谭毅教授对胸痹心痛病的认识谭毅教授认为中老年胸痹心痛病的病因主要是由于年老体衰，正气亏虚，脏腑功能损伤，阴阳气血失调，加上七情内伤、饮食不节、寒冷刺激、劳逸失度等不良生活习惯等因素的影响，从而导致心阳不足，胸阳不振，实邪痹阻，使心脉血运不畅痹阻而发病。故胸痹心痛病的最基本病机是“本虚标实”。胸痹心痛病在发病过程中，就虚证而言，与心、肝、脾、肺、肾五脏虚损皆有相关，但最根本的原因是心之阳气虚衰，胸阳不振；而实证与五脏六腑的气滞、血瘀、痰浊、食滞及寒凝等实邪痹阻有关，但心之本体的血脉痹阻不通无疑是其最直接的发病机理。1、心阳不足《素问·阴阳应象大论》曰“年四十而阴气自半”。谭毅教授认为人到中年，肝脏与肾脏阴精和气血均出现了不足，心阳之气失于充养而虚衰。这是胸痹心痛病最基础的病机。心阳气虚，无力推血，心脉瘀滞不通，而发胸痹心痛，即“不通则痛”；若心阳不足，失于化赤生血，心血不足，心失所养亦可引发胸痹心痛，即“不荣则痛”。《圣济总录》云“少阴，心主经也。心为阳中之阳，诸阳之所会合。若诸阳气虚，少阴之经气逆，则阳虚而阴厥，致令心痛，是为厥心痛。”认为胸痹心痛病的病机是脏腑素体阳气虚弱，心阳不足，阴气上逆所致。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》篇：“今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”医圣张仲景在此处指出了胸痹心痛病的病机主要为：上焦心之阳气亏虚，胸阳不振，阴寒之邪上乘，痹阻心脉而发病。-6- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文胸痹心痛病亦可因心脾肝肾等多脏腑的气血不足而致病，《景岳全书》曰：“气血虚寒，不能营养心脾者，最多心腹痛证，……或心脾肝肾气血本虚，……亦有此证。”谭毅教授认为胸痹心痛病虽以心阳虚为本病虚证之主因，但与脾肾之虚损也密切相关。1.1心脾阳虚脾为后天之本，受纳水谷，运化精微，灌溉脏腑诸经。为一身气机升降的枢纽。若脾阳虚，气血生化乏源，心之气血失充，久则出现：心阳虚衰，运血无力，心之血脉瘀滞而发心痛；心血虚心脉无充足之血灌注而涩滞，出现胸痹心痛。同时脾阳虚可致寒邪内盛，阴寒之气上犯心胸清旷之区，导致胸阳不展，血行迟滞而发为胸痹心痛之证。此外，脾主运化水谷精微，脾阳不足，则湿浊内生，生痰成饮。而“邪之所凑,其气必虚”，心阳虚，胸阳不振，痰湿必上泛，内停蕴于胸中，阻碍心脉血运而发胸痹心痛。1.2心肾阳虚肾为先天之本，肾之元阳为阳气之根。张景岳认为“五脏之阳，非此不能发。”心为君火，肾为相火，心火在上，主宰一身之阳气。肾火在下，为一身阳气之本。相火密藏，则心之阳气不虚。君火充盛，则肾之阳气旺盛。正如前人所说：“欲温心阳，必助肾阳”，指出了心肾相交之理。《素问·上古天真论》曰：“五八肾气衰”，表明人进入中老年肾阳开始虚衰。《景岳全书》云：“心本乎于肾”，肾阳亏虚不能上温心阳，导致心阳不足，无力推动心脉血运，进而血脉瘀滞发为胸痹心痛。谭毅教授认为在临床中，老年人患冠心病者，多以心肾阳气虚衰多见，故对此类患者的治疗，温心阳者必兼补肾阳。2、胸阳不振胸为心肺之居，为阳气聚集之所。胸阳是指心肺协同作用产生的主气行血“推陈出新”之功能。胸阳不振，是指胸中阳气不足，或是被阴邪困阻，胸中大阳失去温散推动作用，气血痰湿食寒等阴邪痹阻上焦引发胸痹而言。临床以心胸憋闷、疼痛等症为多见。谭毅教授认为胸阳不振是导致实邪痹阻心脉、引发胸痹心痛最直接的病理基础。而胸阳功能的原动力来自于心阳。中老年人素体阳虚,或久病过劳伤阳耗气,或年迈阳气衰弱致心阳不足,进而影响心肺的推动宣降功能，出现胸阳不振。诚如《灵枢·百病始生篇》所云:“温气不行,凝血蕴里而不散,津液涩渗,著而不去,而积皆成矣。”《临证指南医案·胸痹》:“若夫胸痹者，但因胸中阳虚不运，久而成痹。”指出心阳不足，胸阳不振，久而血瘀成痹而心痛。-7- 谭毅教授通阳除痹法治疗冠心病学术思想及临床经验总结3、实邪痹阻谭毅教授认为导致实邪(气滞、痰湿、食积、寒凝、血瘀等)痹阻心脉的最直接的原因是胸阳不振。而实邪的产生与五脏六腑的功能失调亦密不可分。3.1肝郁气滞随着年龄的增长，生理功能的逐渐衰退，在外界、工作、家庭等各种不利因素影响下，人们更易出现七情内伤。忧思郁怒，肝失疏泄，导致气滞血瘀，心脉痹阻而发心痛。沈金鳌在《杂病源流犀烛·心病源流》提出七情除“喜之气能散外，余皆足令心气郁结而为痛也。”《景岳全书》曰：“气血虚寒，不能营养心脾者,最多心腹痛证，然必以积劳积损及忧思不遂者，乃有此病。”指明气血不足，情志不舒，虚烦忧思，气机不畅，可致胸痹心痛病。《证治汇补》有情志不舒导致气滞胸痹的记载:“气郁痰火，忧恚则发，心膈大痛，次走胸痛。”如此，谭毅教授认为欲治气滞胸痹心痛病，必先开解其郁，治疗以舒肝解郁、疏肝理气化瘀等治法为主。3.2痰浊阻滞“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”,痰饮病的产生多源于肺、脾、肾、三焦气化失常。而其中与脾肾阳气亏虚，津液输布失司关系更为密切。肾阳不足，气化失利，水湿上泛，聚而为痰，恰逢心阳不足、胸阳不运，则无以化痰，推血无力，进而痰瘀互结，痹阻心脉，发为胸痹心痛病。脾阳不足，水湿失于运化，湿聚成痰，痰浊盘踞，上犯心胸，胸阳失展，脉络瘀阻，而成胸痹心痛病。此为脾肾阳虚致痰湿内生、痰瘀互结之胸痹心痛的基本病机，属本虚标实之证。而因实致虚之痰瘀互结胸痹心痛病则如《素问•生气通天论》所云：“味过于甘，心气喘满”，因过食肥甘厚味，中焦升降受阻，化热灼津为痰，或恣食肥甘厚味、生冷之物，聚湿生痰，日久损伤脾胃，运化失司，进而使痰浊阻滞更盛，痰瘀互结而发胸痹心痛。因此，谭毅教授认为对于此证的治疗，应攻邪不能忘记扶正，扶正不能忘记祛邪。3.3食滞胸脘谭毅教授认为食滞胸脘可导致胸阳不振而发为胸痹心痛。《素问·痹论》云“饮食自倍，肠胃乃伤”。饮食不节，恣食生冷，或过食辛辣厚味，邪热湿浊中阻，或宿食停滞，中焦气机不畅，肠腑失通，下既不通，势必上逆心胸，清阳不得舒展，心脉血运不畅，遂引发胸痹心痛。张仲景《金匮要略》：“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之”；“胸痹，胸中气塞，短气，......橘枳姜汤亦主之。”其描述的症状显示本病病位在胸部到胃脘两胁之间，形成胸脘合病，证候偏实。立辛温-8- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文宣痹通阳之大法，开从肠胃论治胸痹心痛之先河。3.4寒凝痹阻素体心阳不足，胸阳不振，复受寒邪，阴寒极盛而乘阳位，痹阻气机，心脉血运受阻，可引发胸痹心痛之证。此即《金匮·胸痹心痛短气病脉证治第九》所云：“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，则其极虚也”。《诸病源候论》所谓：“寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲胸间，则为胸痹。”均阐述了本病由阳虚感寒而发作，故天气变化、骤遇寒凉可诱发胸痹心痛。《诸病源候论•心痛病诸候•心痛候》曰“心痛者，风冷邪气乘于心也......心为诸脏主而藏神，其正经不可伤，伤之而痛，为真心痛，朝发夕死，夕发朝死。心有支别之络脉，其为风冷所乘，不伤于正经者，亦令心痛”。言真心痛的实质为心之正经因寒致瘀不通，不通则痛。其病情重,预后较差。而心系别出的络脉，为寒邪所伤亦可引发心痛，但程度较轻，预后较好。因此，谭毅教授认为对于寒凝痹阻型胸痹心痛病的治疗应采用温振心阳，辛温散寒之法。3.5血瘀心脉胸痹心痛病的病机为心阳不足，胸阳不振，实邪痹阻，血瘀心脉而发病。从中可以得出结论，胸痹心痛无论是本虚标实、虚实夹杂，还是单纯虚证，单纯实证，无论是何种实邪如气滞痰浊食积寒凝等痹阻胸阳，最终都是导致心脉血运瘀阻而发病。血瘀是胸痹心痛病最根本的病理原因。所以活血化瘀是临证治疗时不可或缺的治疗方法。三、谭毅教授对胸痹心痛病的治疗1．胸痹心痛病的治疗原则益心通阳，除实痹，通心脉。谭毅教授认为，由于冠心病多发于中老年人，属本虚标实，虚实夹杂之证，以心阳不足为发病的根本原因，故治疗上须以益心阳为基本大法。但冠心病以心绞痛为主要发病症状，究其本质属“不通则通”性质疾病范畴，治疗上应寓通于补，通补兼施。对于心气虚心阳虚的治疗，重点是“补”，临床多选用甘温之药为主，但此类药并无“通”的作用，可见单纯补益心阳难以除痹，必须借助通阳导滞之法，用性味辛温、具有宽胸行气导滞之药，振奋胸阳才可达到除痹之功效。《类证治裁·胸痹》云：“胸痹之脉，阳微阴弦，阳微知在上焦，阴弦则为心痛，是以《金匮》、《千金》均以通阳主治也”。强调了古先贤对胸痹心痛病通阳治法的重视。谭毅教授认为胸痹心痛病临床治疗应该以益心、通阳相结合作为扶正治疗的基本治-9- 谭毅教授通阳除痹法治疗冠心病学术思想及临床经验总结法，再根据患者临床具体表现，辨证配合实施攻法，以消除气血痰食寒浊等实邪对心脉的痹阻，达到“通而不痛”的治疗效果。遣方用药以补而不滞，滋而不腻，逐邪而不伤正为原则。2.胸痹心痛的辨证论治谭毅教授根据胸痹心痛的病因病机，将其分为以下证型进行辨证论治。2.1心阳不足证症状：胸闷痛，胸痛隐隐，时作时休，倦怠乏力，动则气促，神疲懒言，汗出心悸，面色苍白，形寒肢冷，舌质暗或有瘀点，苔白水滑，脉沉细弱或弦细。病机：心气不足，鼓动脉气力弱，无力搏动，见倦怠乏力，动则气促，汗出心悸，神疲懒言；心阳虚，阳气不能外达，则面色苍白，形寒肢冷；胸阳不振，心脉瘀阻，则见胸闷痛；胸痛隐隐，时作时休，为虚痛之象；舌质暗或有瘀点，苔白水滑，脉沉细弱或弦细，为阳虚血瘀之象。治法：益气通阳，活血通络。自拟益心通阳化瘀方，为治疗胸痹心痛病的基础方。余证均以本方为底方加减化裁。方药：黄芪50g人参20g桂枝15g薤白20g川芎15g丹参20g炙甘草10g临床具体剂量的应用，应视患者临床证型症状而加减变化。谭毅教授治疗胸痹心痛病，使用补益心阳法时，善用黄芪、人参二味药相配伍作为君药组。黄芪性味甘温，长于补益脾肺之气，治疗作用广泛。《新华本草纲要》记载黄芪：“有补气固表、利尿、托毒排脓、生肌的功能。用于气短心悸，乏力、虚脱、自汗盗汗，体虚浮肿……”。《医学衷中参西录》言之：“能补气，兼能升气”。现代药理学研究表明黄芪中的黄芪多糖能增强心肌收缩力，扩张冠状动脉，双向调节血压，保护受损的[1]心血管系统。同时能够抑制血小板聚集性，改善血凝状态，减少附壁血栓的形成。人参味甘苦温，入心、肺、脾三经，能够补益心气，安神益智，改善患者心悸胸闷气短等心气虚衰的症状，又能健脾化痰湿。《医学启源》言之：“补元气，止渴，生津液”，为补气之要药。实验研究表明人参皂苷有改善心血管功能，促进造血功能的作用[2]。谭毅教授认为人参、黄芪，同为补气要药。人参补气养阴，守而不走；黄芪补气兼能扶阳，走而不守。二药相须配伍，具有强大的补气助元作用。桂枝、薤白，为臣药1组，二者配伍以温通心脉，行气导滞。-10- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文谭毅教授认为薤白善于散寒邪之凝滞，通胸阳之痹阻，为治疗心痛病的良药。《本草纲目》认为其可“治胸痹刺痛，下气散血”。《本草撮要》云：“味苦辛温，入手太阴阳明经，功专散，滑利散结，得栝蒌、半夏治胸痹刺痛”。《灵枢·五味》曰：“心痛宜食薤”，指出薤白有通阳散结，行气导滞之效，能够治疗寒痰阻滞而发心痛之证。现代药理研究表明，薤白化学成分多样，其提取物能明显抑制血清过氧化脂的生成，抗[3]血小板凝集，抑制斑块形成，具有保护受损心肌的作用。桂枝，性甘温，归心肺膀胱经，对于心阳不振，血脉不通，胸痹心痛者，桂枝可助心阳，通血脉。并能够温脾肾之阳以化痰行水。上通心胸之阳，下温中下二焦之阴，既通阳又降逆。降逆则阴寒之气不致上逆，通阳则阴寒之气不致内结。《金匮要略释义》云“故用枳实泻其胸中之气……桂枝通心阳，合以瓜蒌、薤白开结宣气，病邪自去。”谭毅教授借仲景桂枝合薤白的经典配伍，应用于临床以通心阳，开结行气。川芎、丹参，为臣药2组，活血行气止痛。丹参，味苦微寒，入心、心包和肝经，《本草纲目》言之“能破宿血，补心血”为阴中之阳药。《妇人明理论》云：“一味丹参，功同四物”，认为丹参有补血生血之功，调血敛血之力，逐瘀生新之性。现代药理学研究表明，丹参能扩张冠状动脉，增加脉管的血流量，改善心肌缺血的症状，促进心肌缺血或损伤的恢复，同时能提高心肌耐缺氧能力，对心肌有保护作用。其水溶性成分丹参素有降低血液黏度，调节血脂，抑[4]制血小板凝血功能，防止血栓形成，减缓动脉粥样硬化进程的作用。因丹参治疗范围广范，药效较为显著，已经成为临床最常用的活血化瘀药物，目前丹参滴丸和丹参注射液广为胸痹患者使用。谭毅教授对此药推崇备至。川芎，性辛温，《本草汇言》言之：“中开郁结，血中气药，……非第治血有功，而治气亦神验也。”经现代医家研究表明，川芎的生物碱川芎嗪能够保护受损的血管内皮细胞，并能扩张冠状动脉，降低血管阻力，增加动脉血流量。而其化学成分阿魏酸钠[5]能抑制血小板聚集，预防血栓形成。丹参与川芎配伍，活血化瘀之力更加显著。炙甘草为佐使药，调和诸药。2.2心肾阳虚证症状：胸闷气短，甚则心痛彻背，心悸自汗，形寒肢厥，食少便溏，面色苍白，腰膝酸软，唇甲淡白或紫暗，舌质暗水滑苔，脉沉细或沉弦。病机：肾阳虚，阳气不能外达温养形体，故见形寒肢厥；不能温养肾府，则腰膝酸-11- 谭毅教授通阳除痹法治疗冠心病学术思想及临床经验总结软；心阳不足则见心悸自汗，面色苍白；命门火衰，火不暖土，脾胃虚弱，则食少便溏；心肾阳虚，胸阳不振，心脉瘀阻，则见胸闷气短，甚则心痛彻背。唇甲淡白或紫暗，舌质暗水滑苔，脉沉细或沉弦，为心肾阳虚，血脉瘀滞之象。治法：温补心肾，通阳化瘀方药：益心通阳化瘀方加制附子、肉桂、白芍制附子能回阳救逆，逐寒燥湿，其性走而不守，内达外彻，能升能降，上助心阳以通脉，中温脾阳以健运，下补肾阳以医火。可补一身之阳气，凡阴寒凝聚痹结于五脏六腑血脉，皆能开通温散；肉桂气大热，味甘辛，主入心肾之经。能益火消阴，温补肾阳，宣导血脉。其性守而不走，能助命门之火。《本草求真》云：“大补命门相火，益阳治阴……血脉不通……用此治无不效”。现代药理学认为肉桂有扩张血管、促进血液循环、增强冠脉血流量，抗血小板凝集的作用。二者为伍，上补心阳，下补肾阳，散寒止痛。与主方黄芪人参相配伍，共奏补益心肾阳火之功效；白芍养血敛阴，防虚阳上逆，又防燥药伤阴。2.3心脾阳虚证症状：心胸闷痛，面色无华，腹中冷痛，四肢清冷，精神疲惫，气短懒言，大便溏稀，完谷不化，舌质淡暗，苔白滑，脉沉迟。病机：脾阳不足，阴寒内生，见腹中冷痛，四肢清冷；脾虚运化无权，寒湿下渍，大便溏稀，完谷不化；脾虚化源不充，气血不足，见面色无华，精神疲惫，气短懒言；心脾阳气不足，胸阳不振，血瘀心脉，则见心胸闷痛。舌质淡暗，苔白滑，脉沉迟为阳虚血瘀之象。治法：温补心脾，通阳活血方药：益心通阳化瘀方加茯苓、白术、干姜白术健脾燥湿，以助中焦运化。《本草通玄》言之：“补脾胃之要药，更无出其右者”；茯苓味甘益脾止泻，利水除湿；干姜温中散寒，回阳通脉，主入脾胃之经，长于温中散寒、健运脾阳，为温暖中焦之主药，并能温助心肺之阳气。《珍珠囊》：“干姜其用有四：通心阳，一也；去脏腑陈寒痼冷，二也；发诸经之寒气，三也；治感寒腹痛，四也。”与主方黄芪人参相配伍，温补心脾之阳。2.4气滞血瘀证症状：胸胁胀痛，每于情志不遂时发病或加重。烦躁易怒，善太息，胸脘满闷，食少纳呆，得嗳气则舒。舌暗，苔薄白，脉弦或涩。-12- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文病机：情志不遂，肝气郁结，烦躁易怒，善太息。肝失疏泄条达之性，则胸胁胀痛，胸脘满闷，每于情志不遂时发病或加重；肝气横逆，胃失和降，则食少纳呆，得嗳气则舒。舌暗，苔薄白，脉弦或涩，为气滞血瘀之象。治法：理气化瘀，温通心阳方药：益心通阳化瘀方加柴胡、枳壳、白芍、当归、郁金柴胡辛行苦泄，性善条达肝气，有疏肝解郁之效。《药品化义》：“柴胡，性轻清，主升散，味微苦，主疏肝”。枳壳长于行气开胸，宽中除胀。柴胡与枳壳配伍，一升一降，加强舒畅气机之功，并奏升清降浊之效；白芍酸敛肝阴，与炙甘草相配，酸甘化阴，和里缓急。四药配伍，仿四逆散之理，调和肝脾，理气解郁。与主方丹参川芎相配伍，疏肝解郁，理气化瘀止痛；当归补肝体，养血活血。麦芽，消食导滞，疏肝解郁；郁金味辛能行能散，活血行气，常与柴胡、白芍共治肝郁气滞之胸胁疼痛。2.5痰瘀互结证症状：心前区闷痛，遇阴雨天闷痛加重或发作，气短，痰多，四肢沉重，乏力，食少便溏，舌质暗，舌体大、有齿痕，白腻苔，脉弦滑。病机：多由饮食不节或情志失调而致脾气不足，痰湿内停。痰湿困脾，运化受阻，则见食少便溏；脾为阳明燥土，喜燥恶湿，且脾主四肢肌肉，若为湿所困，则见四肢沉重，乏力；心脾气虚则气短；脾虚生痰，壅滞于肺，痰瘀互结，阻遏心脉，可见心前区闷痛，遇阴雨天闷痛加重或发作、气短等症，为内外痰湿两阴相加而加重病情。舌质暗，舌体大、有齿痕，白腻苔，脉弦滑，为痰湿血瘀之象。治法：通阳泄浊，豁痰化瘀方药：益心通阳化瘀方加枳实、厚朴、半夏、瓜蒌、陈皮、茯苓谭毅教授在治疗兼见痰瘀互结胸痹心痛病时，组方中借鉴医圣张仲景枳实薤白桂枝汤成分。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》云：“胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之”。该方有豁痰宽胸，行气导滞之功。枳实化痰消痞，下气破结，厚朴燥湿消痰，以畅胸腹之郁，二者相配，可增理气开郁之力，使胸中郁结之气得散；瓜蒌利气开郁，涤痰散结，《本草求真》认为其与薤白相配可“使在上之寒滞立消”；陈皮辛行温通，苦温而燥，有理气化痰之效；茯苓善利水渗湿，使湿无以聚，痰无以生，将两者相配以理气健脾化湿。2.6寒凝心脉证-13- 谭毅教授通阳除痹法治疗冠心病学术思想及临床经验总结症状：心痛彻背，感寒痛甚，得暖痛减，喘息短气，畏冷，四肢欠温，面色苍白，舌质淡暗，苔薄白，脉沉紧。病机：诸阳受气于胸中而转行于背，心阳不足，胸阳不振，寒邪乘虚而入，痹阻气机，心脉血瘀而见心痛彻背，感寒痛甚，得暖痛减；心阳虚，阳气不能外达、温养肢体则见畏冷，面色苍白，四肢欠温；胸阳不振，寒邪痹阻气机，肺气失于升降，故见喘息短气。舌质淡暗，苔薄白，脉沉紧，均属寒象。治法：辛温散寒，通阳化瘀方药：益心通阳化瘀方加肉桂、细辛、高良姜、红花。谭毅教授认为细辛辛温走窜，温散寒凝；高良姜温通胸阳，善除寒凝心胸之痹痛；红花活血通经，张元素言其性“苦，温，阴中之阳，入心佐当归生心血”。三者合用以温阳气，散寒邪，行血滞。再加以辛热之肉桂，以奏散寒止痛，温助元阳之效。2.7食滞胸脘证症状：胸脘痞满闷痛，口臭纳呆，嗳气频作，吐酸水，大便干结或滞下不爽，甚则腹中胀痛，舌质略红暗，苔厚浊腻，脉弦滑。病机：长期过食肥甘厚味，邪热宿食湿浊中阻，中焦气机不畅，胃失和降，口臭纳呆，吐酸水，嗳气频作；中焦气机失于升降，上焦心肺宣通不利，则见胸脘痞满闷痛；大小肠腑传导失职，故见大便干结或滞下不爽，甚则腹中胀痛。舌质略红暗，苔厚浊腻，脉弦滑，为胃腑积实之象。治法：消食导滞，行气化瘀方药：益心通阳化瘀方加焦山楂、神曲、枳实、厚朴、大黄、瓜蒌、陈皮厚朴性味辛苦温，可消积导滞，下气除满。《名医别录》言之；“主温中，益气，消痰下气，治霍乱及腹痛，胀满”；大黄行气攻积，使积滞从大便而去，枳实行气导滞、陈皮理气健脾，谭毅教授将四者合用以理气通腑泻实；瓜蒌润燥滑肠，宽胸降气以消饮食积滞；焦山楂行气散瘀，可消一切食积。神曲健脾消食，尤善消酒食之积，李时珍《本草纲目》认为其可：“消化宿食，破冷气，去心腹胀满”。二者合用消食导滞之力更甚。3.谭毅教授治疗胸痹心痛病的临证典型病例：3.1患者刘某，男，65岁。初诊日期：2015年4月5日。主诉：患者心前区闷痛反复发作10年，加重一周。现病史：患者于10年前无明显诱因自觉心前区及后背部闷痛，伴心悸，遇劳加重。-14- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文曾于医大一院诊断为冠心病心绞痛，服用阿司匹林、欣康等药物治疗，但胸闷仍然时有发作。近半年胸闷发作频繁，每于情绪波动而发病，发作时间为5分钟左右，含服速效救心丸5粒，休息后可好转，夜间只能右侧卧位，左侧卧位时自觉心前区不适，偶从睡梦中疼醒。近一周因情绪波动而病情加重，现症见：心胸闷痛，两胁胀满，性急易怒，少气懒言，不思饮食，四肢畏冷，嗳气泛酸，寐差多梦，大小便正常。既往史：房颤5年。体格检查：血压135/85mmHg，口唇无发绀，双下肢无浮肿。舌质淡暗，薄白苔，脉弦结迟。诊断：中医诊断：胸痹（心阳不足，气滞血瘀）。西医诊断：冠心病不稳定心绞痛。治法：补益心阳，理气化瘀。处方：柴胡20g合欢皮20g黄芪30g人参10g桂枝10g薤白10g夜交藤10g白芍10g当归10g川芎10g香附10g丹参20g郁金10g炙甘草5g枳壳10g6剂，2日1剂，水煎，早晚2次分服。二诊时间：2015年4月12日。患者心胸闷痛明显缓解，精神好转，性情见和缓，手脚凉好转，但仍有入睡困难，舌淡暗苔薄白，脉弦。患者症状缓解，说明用药对症，效不更方。仅在原方基础上，加用柏子仁10g以安神。6剂，2日1剂，水煎，早晚2次分服。按语：四诊合参为心阳不足，气滞血瘀所致之胸痹心痛病。患者平素乏力少气懒言，房颤，为心气不足，进一步加重发展成心阳虚，见四肢畏冷，脉弦结迟；外加素日性格急躁易怒，肝失疏泄，进而气滞，影响心之血运，故见心阳虚兼气滞血瘀之虚实夹杂心胸闷痛症候。寐差，多梦，为心神失养之表现。舌质淡暗，薄白苔，脉弦结迟。为心阳虚，胸阳不振，气滞血瘀之舌脉之象。谭毅教授应用自拟益心通阳化瘀方为底方，加疏肝理气安神之药味治疗。黄芪、人参，补益心阳；桂枝、薤白，温通心脉，行气导滞。川芎、丹参，活血化-15- 谭毅教授通阳除痹法治疗冠心病学术思想及临床经验总结瘀；柴胡、香附、川楝子、郁金、合欢皮，疏肝理气，调畅情志。白芍，当归，养血柔肝。夜交藤养心安神，助睡眠。枳壳下气宽中，炙甘草调和诸药。对于该病例，谭毅教授指出治疗上必须注意两点：该胸痹心痛患者为老年病人，其一，心阳已虚，伴见肝郁气滞，病机为虚实夹杂，故治疗上要扶正理气并重；其二，气血已亏，疏肝解郁同时必须兼顾养血柔肝。因为肝为藏血之脏，性喜条达而主疏泄，体阴用阳。故方中既有柴胡疏肝解郁，又有当归、白芍养血柔肝。尤其当归之芳香可以行气，味甘可以缓急，更是肝郁血虚之要药。炙甘草益气补中，缓肝之急。如此配伍既补肝体，又助肝用，气血兼顾。4.2患者赵某，男，68岁。初诊日期：2015年6月30日。夏至节气。主诉：心前区疼痛反复发作二年余，频发加重一周。现病史：胸闷不舒，心痛时作，痛引肩背，遇阴雨天易发作或加重，时感心慌心悸，疲乏头晕，四肢沉重畏冷，痰多，脘腹满闷，大便排便不爽。平素喜食肥甘厚味，不爱运动。既往史：高脂血症三年。否认高血压病史。体格检查：神清，倦怠，体胖，颜面晦浊，舌质暗，苔黄腻，脉弦滑。辅助检查：心电图回报ST-T段改变。诊断：中医诊断：胸痹（胸阳不振，痰瘀互结）。西医诊断：冠心病心绞痛。治法：益心通阳，豁痰化瘀。处方：桂枝10g薤白20g川芎10g丹参20g姜半夏15g瓜蒌15g红花10g陈皮10g茯苓15g薏苡仁15g郁金10g胆南星10g枳实15g厚朴10g元胡10g6剂，2日1剂，水煎，早晚2次分服嘱其调整饮食，切勿过食肥甘厚味，适量运动。二诊时间：2015年7月8日。自述心胸疼痛明显减轻，发作次数减少，大便通畅。舌淡暗，苔转白腻，脉弦滑。“效不更方”，前方仅去胆南星，继服半月余，心前区疼痛反复发作症状基本消失。嘱-16- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文服二陈丸加血府逐瘀丸，巩固疗效。按语：老年患者，平素缺乏运动，呈衰老状态。心阳已虚，症见心慌心悸，疲乏头晕，四肢畏冷；饮食上喜荤厌素，日久酿生痰湿，上侵胸膈，痰瘀互结，痹阻心脉，而发胸痹心痛。故治以益心通阳、豁痰化瘀除痹之法。谭毅教授遣方用药中以自拟益心通阳化瘀方为底方化裁加减。组方中含有医圣张仲景枳实薤白桂枝汤成分，其组成为瓜蒌、枳实、桂枝、薤白、厚朴。该方具有豁痰宽胸，行气导滞之功。本方中用桂枝、薤白、姜半夏、瓜蒌，以通阳散结，祛痰宽胸。郁金活血化瘀，行气止痛，《本草纲要》言之有“治血气心腹痛”之效。元胡性辛苦温，能行血中之气滞，气中之血滞。《雷公炮制论》认为：“心痛欲死，速觅延胡。”与川芎、郁金、丹参、元胡、红花同用以活血化瘀止痛，治疗心脉瘀阻之证。陈皮、茯苓、薏苡仁理气淡渗利湿。患者痰瘀互结化热，故用胆南星清热化痰。枳实、厚朴，二药均为破气除满之要药，枳实偏于消积滞，有泻痰之力，厚朴偏用于除满，有消痰之功，二药相伍，功效倍增，有较强的破气除满、行痰消痞之作用。全方起到益心通阳、豁痰化瘀之功效。二诊患者舌淡暗，苔转薄白腻，痰热之象已消失，故去清热化痰之胆南星，虑其性味寒凉伤阳。跟师临证之时观察所见，谭毅教授治疗胸痹心痛病，初诊一般处以汤剂，辨证加减用药以求方证精准，治疗末端常以中成药巩固疗效，防止病情复发。-17- 谭毅教授通阳除痹法治疗冠心病学术思想及临床经验总结讨论近年来随着生活水平的不断提高，冠心病的发病率逐年升高，成为了危害人们生命健康的主要疾病之一。冠心病是一种病理机制较为复杂，受多种危险因素影响的疾病。现代医学对于冠心病的认识较为深入,随着经皮冠状动脉腔内血管成形术和支架植入术在临床的广泛开展，大大降低了危重患者的死亡率，但同时仍存在一些局限。药物治疗方面有不同程度的副作用，外科治疗则创伤较大，术后仍存在支架内再狭窄的风险，严重影响病患的生存质量，给患者和社会带来了沉重的负担。而中医学理论体系的基本特点为整体观念和辨证论治，并非局限于某一病理因素的治疗，而是从宏观的角度综合调理身体的各项机能，并有助于患者的术后恢复。所以中西医结合治疗冠心病成为了医学工作者研究的重要课题。谭毅教授通过对冠心病发病过程的深刻认识，结合历代医家经典论述及现代临床研究，认为其发病主要与寒邪侵袭、七情内伤，年迈体虚、饮食不节，劳倦内伤等有关，病证特点为本虚标实。本虚主要指阳虚，标实为寒凝、气滞、血瘀、痰饮、食积等实邪的痹阻，为虚实夹杂之证。其病变脏腑主要在心，与脾肾关系最为密切。同时紧扣心阳不足，胸阳不振，实邪痹阻的病机，提出了益心，通阳，除实痹，通心脉之法，临床效果显著。谭毅教授认为扶正补虚重在心阳兼顾脾肾之气。由于心阳虚为胸痹心痛发病之本，但其虚又关乎脾肾，因肾脾为先后天之本，气血生化之源，脾肾二脏功能保持正常，则心阳得充，胸阳得以振奋，气血得以推动。而治标攻邪之法，主要采用理气止痛，祛痰化浊，消食导滞，温经散寒及活血化瘀等法以标本同治。本人通过研究古籍和现代文献资料，跟随谭毅教授出诊、搜集典型病例并进行综合分析，对谭毅教授诊疗此病的学术思想和临床经验有了基本的认识。如果能有机会进行统计学分析，深入挖掘，将更能体现谭毅教授所传授经验的精髓，这也是我未来学习和研究的重要方向。-18- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文结论谭毅教授治疗胸痹心痛病学术思想总结如下：1.胸痹心痛病的病因：谭毅教授认为中老年之人，正气不足，气血虚衰，心阳之气失于充养，久则心阳不振导致痰浊食阻瘀血寒凝等实邪痹阻胸膈，阻碍心脉气血运行形成血瘀而发胸痹心痛。病机特点为本虚标实、虚实夹杂。2.胸痹心痛病的治疗原则：益心，通阳，除实痹，通心脉。3.胸痹心痛病的治疗：注重整体观念，扶正祛邪，标本兼治。临床以益心、通阳相结合作为扶正治疗的基本治法，再根据患者临床具体表现，辨证配合实施攻法，以消除气血痰食寒浊等实邪对心脉的痹阻，使心之血脉流通而不滞涩。临证需审虚实孰轻孰重，抑或虚实并重，予以“补中寓攻”、“攻中寓补”、“攻补兼施”之法。-19- 谭毅教授通阳除痹法治疗冠心病学术思想及临床经验总结本研究创新性的自我评价本文总结了谭毅教授对冠心病（胸痹心痛病）病因病机、辨证分型和治法方药等方面的认识。冠心病为中老年人的常见病和多发病，因其病因较为复杂，自古立法者众多。70年代，治疗冠心病活血化瘀的理论曾一度在中医领域广为流行。随着现代中医对冠心病认识的不断深入，在治疗上单纯用“通”法的传统观念已逐渐显露其弊端。谭毅教授结合仲景“阳微阴弦”的理论，根据五十余年的临床经验与自身体悟，运用中医辨证论治体系，提出冠心病的治疗的基本大法为益心通阳为本，兼行气散寒、化痰消食、活血化瘀，并给出了临床辩证治疗的基础方。丰富了冠心病的理论认识和治疗方法。以期为医务工作者对该病的进一步研究提供新的诊疗思路。-20- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文参考文献[1]徐军，齐法莲.黄芪对心血管疾病的药用价值及作用机制[J].放射免疫学杂志.2004,17:135．[2]刘咏芳,刘少文,刘正湘.人参皂苷Rb1对大鼠心肌缺血再灌注后血管再生的影响[J].中国组织化学与细胞化学杂志．2008,17(1):3944．[3]苏丽梅，袁德俊，蒋红兰.薤白的药理研究进展[J].今日药学.2009，01:28-29．[4]王筠默．中药药理学.上海：上海科学技术出版社，1998:79．[5]张文海.川芎的药理作用及临床应用[J].中国卫生标准管理，2015，26:117-118．-21- 谭毅教授通阳除痹法治疗冠心病学术思想及临床经验总结综述冠心病的中西医研究进展［摘要］从中西医对冠心病的病因、发病机制、治疗方法以及用药原则等方面进行综述。［关键词］冠心病；胸痹心痛；中西医治疗；综述冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronaryatheroscleroticheartdisease，CHD）简称冠心病，是指由于冠状动脉硬化使脉道堵塞或冠脉痉挛致使心肌缺血缺氧的一类心[1]血管疾病。其中，冠状动脉粥样硬化占其病因的95%－99%，为其最主要的致病因素。冠心病对人们生存的危害不容忽视，有研究统计结果显示，冠心病的致死率居于心脑血管病首位。随着医学的快速发展，人们对于冠心病的研究有了突破性的进步，现将冠心病的中西医研究进展概述如下：一、中医药对冠心病的研究1、病名溯源中医古籍中虽然没有冠心病病名的相关记载，但各代医家对其病症特点都有较为详细的阐述。并根据其发病特点，将之归于中医胸痹心痛病的范畴。早在《足臂十一脉灸经》中就论述了此病，曰“足少阴温（脉）……其病：病足热……心痛，烦心”。而东汉张仲景在《金匮要略》中首次提到“胸痹”与“心痛”的病名。根据本病多表现为胸痛、胸闷等临床症状，《中医内科疾病诊疗常规》认为：“胸痹心痛病可相当于西医[2]学中的缺血性心脏病”。2、从阳微阴弦论病机从古至今的文献中详细记录了各代医家对于本病病因病机的观点。而最为普遍的观点为本病发病是由于心脉闭阻。《金匮要略》开篇点名胸痹的病机:“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛。”指出胸痹的病机关键为阳微阴弦,即为心阳亏虚、邪气上乘，痹阻胸阳。仲景的观点对后世医家对此病的理解有着指导性的作用。2.1寒凝心脉证此为机体心阳虚衰，胸阳不足，阴寒之邪闭阻心脉，发为本病。《医门法律·中寒门》云：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”阐述了本病病机为素体阳气虚衰，感受寒邪，心血运行不畅，引起胸痹心痛之证的发作。《素问·调经论》曰：“阳受气于上焦，以温皮肤分肉之间，今寒气在外，则上焦不通，上焦不通则寒气独留于外。”-22- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文此为阴寒阻遏胸中阳气，致心阳宣发失常，而发为胸痹。2.2心阳虚衰［3］[4]当代医家于涛等认为本病总属虚实夹杂，以心阳虚为发病之本。文利芳等认为胸痹发病与心阳虚，日久累及脾肾阳气皆虚有关。袁立新等提出胸痹的病症特点为本虚标实。本虚指脏腑阳气虚衰，主要责之于心脾肾三脏：标实指血瘀闭阻心脉，不通则出[5]现胸闷胸痛等症。内虚与外因两者俱缺一不可。曹忠义等认为胸痹是因阳微正虚，脏[6]腑运化功能失常产生有形实邪痹阻心脉而发病。2.3心脾阳虚赵益业认为，脾主运化所化生的水谷精微为气血生化之源，当中气衰弱时，易致气血津液亏虚，不能濡养五脏六腑，导致心气不足，脉中血运失常，日久脉络瘀阻；同时脾胃损伤，津液内停，致使痰湿内生，阴邪上犯心胸，阻滞心脉则出现胸部窒闷而痛，[7]伴咳痰之证。路氏认为心血的生成和运行与脾胃运化功能密切相关，当脾阳虚时易致[8]胸痹心痛的发生。2.4心肾阳虚冠心病是现代中老年人的常见病,中年以后，肾气逐渐衰弱，肾元温养五脏六腑功能减弱，脏腑渐虚。同时上焦心阳不足，胸痹日久不愈，可见中焦脾阳衰微、下焦肾阳[9]亦损，君相不能各安其位。魏念庭云：“阳微必肾气……”，陈氏从肾阴阳精气不足方面讲明了肾脏虚损导致心肾阳虚发为胸痹的机制。2.5气滞心胸《医经溯洄集·五郁论》提出：“凡病之起也，多由乎郁，郁者，滞而不通之义。”郁虽指代六种邪气，然因思虑恼怒致气机郁滞者为多，气郁则运化失常导致痰浊、血瘀、湿浊、火热、食积五郁。说明本病总因情志不畅，气机郁滞，体内血痰食湿火等实邪停[10]滞胸中致心脉痹阻不通，发为胸痹之证。廖氏认为气机失调为本病之源，由于肝胆三焦气机疏泄失调，气郁而血运失常，气滞致津液不运，瘀血痰浊阻于脉道，痹而不通，发为胸痹。2.6痰瘀闭阻刘红旭等认为在临床辩证时，胸痹实证以血瘀为主，痰阻、气滞、寒凝、食积等病理产物亦可导致心脉闭阻，常可相兼为病出现心痛不得卧，心痛彻背之证：虚证主因心[11]阳亏虚。周文泉认为胸痹为有形实邪闭阻心脉而痛，而痰浊血瘀为其主要的发病因素-23- 谭毅教授通阳除痹法治疗冠心病学术思想及临床经验总结[12]。3、从脏腑论治[13]颜氏认为本病总为阳虚致瘀，因其常兼见胸闷气短等症状，故治疗时常在温阳活[14]血方剂基础上加入枳壳汤兼以行气。余氏认为脾虚肝郁是本病辩证关键，并由此提出“心病治肝”的理论，临床自拟开心方，此方以越鞠丸为主，配失笑散加洋参以补益元[15]气、祛心脉之瘀。陈氏等同样认为肝脾同调是治疗胸痹的关键，并提出在不同临床阶[16]段治疗方向有所不同，早期以疏肝行气为主，后期以补脾助运化为重。方军认为临床对于无症状表现的胸痹之证，治疗应从脾虚痰阻的角度进行论治。治疗选用六君子汤、桂附理中汤以补脾阳不足、温胆汤以理气化痰、补阳还五汤以补气活血，并根据患者症[17]状随症加减，每获良效。王萍认为主要由心血的正常运行主要依赖心气、心阳的推动，当心阳气虚时，血行不畅，血瘀闭阻脉络，以黄芪桂枝五物汤为基础方通补阳气。萧氏[18]等认为冠心病病位主要在心脾肾，自拟健脾益肾舒心方加减，临床疗效显著。张万义[19]从大气下陷的角度治疗老年衰弱型胸痹，临床治以升补宗气，活血化瘀，并取得了一定的疗效。4、中成药剂型治疗近几年随着中医药科研技术的不断发展，对于冠心病中成药制剂的研发和临床应用[20]取得了较大的进展。陈氏将丹参注射液配黄芪静脉滴注设为实验组，将单用复方丹参注射液组设为对照组，临床治疗气虚血瘀型各40例进行比较，在心绞痛心电图、血液流变学改变方面，治疗组的有效率优于对照组(P<0.05或P<0.01)。说明黄芪和复方丹[21]参注射液在药理学上有协同作用，在临证治疗时合用作用更强。刘秉辉应用川芎素注射液静脉滴注治疗糖尿病性冠心病32例，经临床研究观察证明使用川芎提取物能够改[22][23]善糖尿病性冠心病血流状态。陈莉莉、张华乐认为灯盏花素注射液有活血化瘀，[24]通脉止痛的功效，临床应用治疗稳定型心绞痛患者均取得了很好的效果；余萍等认为脉络宁有清热养阴，活血祛瘀的功效，故临床应用治疗老年性冠心病患者35例，治疗[25]结果令人满意；卫泽华等临床应用地龙注射液治疗冠心病患者38例，地龙能通经行[26]络，对不稳定心绞痛的治疗均取得了预期的效果。高志瑞等在临床用心脑通胶囊治疗冠心病时，与地奥心血康胶囊进行对照，分别口服治疗不稳定心绞痛患者各100例，疗程为4周，临床观察心绞痛发作的频率、每次的疼痛程度和延续时间，两组临床症状在治疗前后均有很显著的差异(P<0.01)，但相比治疗组和对照组的疗效时，治疗组比对照[27]组效果明显P(<0.05)，两者无明显差异，说明二者改善心功能的效果相似。董鹏飞-24- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文等用参附注射液治疗不稳定心绞痛患者50例，结果显示参附注射液改善心脏血液循环的有效率为94%，说明其有效成分人参皂苷和水溶性生物碱对于冠心病的治疗有重要意[28]义。康健华等用通心络胶囊口服治疗冠心病患者50例，结果显示其抗心绞痛的显效率为70%，同时心电图的改善显效率为48%，说明通心络胶囊能够益气活血，很大程度上改善了稳定型心绞痛的症状。二、现代医学对冠心病的认识1、发病的危险因素现代医学对于冠心病的发病原因并未完全明了，临床对患者发病危险因素的研究调查发现：遗传、吸烟、性别、高血压、糖尿病或糖耐量异常、血脂异常为冠心病发病的[29]主要因素，对此加以控制可以降低的发病率。1.1遗传与性别：本病多见于40岁以上男性及绝经期前后的女性。且男性发病率高于女性。本病有较高的遗传性，死亡率与年龄的增加呈正相关。1.2吸烟。吸烟可使粥样斑块增厚，并加重其纤维化。并且直接引起血管内皮损伤，使[30]NO的释放明显减少，导致血小板在血管内聚集，促使血栓形成。[31]1.3高血压：现在普遍认为冠心病心肌缺血缺氧的严重程度与血压的高低呈正相关。研究表明，高血压病可加速冠状动脉粥样硬化进程，而且动脉管腔狭窄程度也会因高血[32]压性微血管病变而呈增加。此外，收缩期血压对冠心病事件的发生有一定预测性。1.4高脂血症：血脂代谢异常主要指的是TC、TG水平升高以及低HDL血症。TC和LDLC水平和冠心病事件的危险性之间存在着密切的关系。血脂的异常代谢，会使冠脉动脉血管内膜出现大量脂类沉积物，引起血液凝集，使血小板粘附于内壁，形成腹壁血栓，促进斑块的形成。1.5糖尿病：糖尿病为冠心病的重要危险因素之一。糖尿病患者的心血管疾病患病风险[33]普遍较高。一些学者发现糖尿病患者的血小板活性较高是引发冠心病的重要原因。2、冠心病的诊断冠心病的诊断主要依赖其典型的临床症状，表现为胸骨后压榨性疼痛。情绪紧张、过劳，受凉等可诱发此病。发作时休息或舌下含服硝酸酯制剂约数分钟，症状可以得到缓解。诊断时结合心电图和心脏负荷试验等检查以发现心肌缺血的证据，并通过心肌特异性标志物如肌钙蛋白T、肌酸激酶同工酶等判定是否存在心肌缺血坏死的征象。需明确冠状动脉病变情况时，可以采用有创性检查包括冠状动脉造影和冠状动脉内超声显像-25- 谭毅教授通阳除痹法治疗冠心病学术思想及临床经验总结[34][35]等。现今冠状动脉造影的应用较广泛，为确诊的金标准。3.冠心病的治疗冠心病的治疗包括：①生活习惯改变：嘱咐患者低盐低脂饮食，控制吸烟饮酒次数，进行适当的运动，严格控制体重等；②药物治疗：1、抗血小板、抗凝治疗：目前临床较常应用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板凝集，临床研究表明当两者合用时可明显降低心[36]血管事件的发生率。心梗患者介入治疗后，也应使用双抗以预防血管再次堵塞以致再梗死。2、β受体阻滞剂：若无禁忌症应及早使用β受体阻滞剂治疗，口服剂量应根据[37]患者情况适当调整。3、硝酸酯类：可缓解心绞痛。硝酸酯制剂类虽然不能从根本上减少急性心肌梗死的病死率，但能够扩张血管，改善血液循环，有效缓解胸闷心痛的症[38]状和发作次数。4、他汀类调脂药：用于调节血脂和稳定斑块。经大量临床试验证实，他汀类药物可通过降低LDL-C，改善血管内皮功能，减轻炎症和致血栓性，从而延缓动脉硬化的进程。③血运重建治疗：包括介入治疗（血管内球囊扩张成形术和支架植入术）和外科治疗（冠状动脉旁路移植术）。三、展望与问题近年来中医药防治心血管疾病的中医理论与辨证治疗百家齐放，通过与现代医学相结合，不断创新和深入探索，在临床取得了良好的疗效。但仍存在一些问题，目前中医以临床观察为主，实验研究方面相对较少，缺乏对疾病更深层次的探究。所以在未来我们应该大力发展临床实验研究，为中医药治疗心血管病研究开辟新的空间。参考文献[1]葛均波，徐永健．内科学［Ｍ］．第８版．北京：人民卫生出版社，2013．[2]朱文锋．国家标准应用·中医内科疾病诊疗常规．长沙：湖南科技出版社，l998：247．[3]于涛，曹洪欣．胸痹（冠心病）病机演变探微［J]．中医药信息．2004，21（2）：1-2.（3）：44-45．[4]文利芳．生脉田芪汤治疗冠心病心绞痛69例[J]．四川中医．2001，19(9)：17-18．[5]袁立新，袁建虎．调气活血法治疗冠心病[J]．陕西中医学院学报．2002，25(4)：16．[6]曹忠义，邢秀华．冠心病重视温阳治疗探析[J]．四川中医．2001，19(3)：14．[7]赵益业．从他脏论治冠心病的理论和实践基础[J]．基础医学研究．2004，6(4)：275-277．[8]路志正．调理脾胃法在胸痹治疗中的运用．中国中医急症．1999，8（5）：298．[9]陈可望．补法在老年冠心病中应用的探讨．安徽中医学院学报．1983，（4）：1．-26- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文[10]廖子君，等．冠心病从肝论治．新中医．1994，4（7）：6－9．[11]刘红旭，金玫．冠心病心绞痛血瘀证疼痛研究[J]．北京中医．1998，(4)：14．[12]周文泉．冠心病心绞痛辨证论治研究进展[J]．新中医．1980，(6)：40．[13]颜乾麟．颜德馨审机论治冠心病经验[J]．中国中医药信息杂志．2009，16(2)：88-89．[14]余锋．陈镜合教授论治冠心病学术思想简析[J]．新中医．2009，4（2）：9-10．[15]陈志永，邵静．从肝脾失调论治冠心病[J]．光明中医．2009，24（5）：828-829．[16]方军．无症状性心肌缺血从脾论治体会[J]．河南中医学院学报．2004，19(3)：43．[17].王萍，张兰柱.论益气温阳法施治冠心病[J]．中国中医急症．2004，13（7）：472．[18]萧烈钢，张玉亮．从心脾肾相关论治冠心病心绞痛临床观察[J].实用中西医结合临床.2001,1（1）：31-32．[19]张万义．从升补宗气论治老年冠心病心绞痛[J]．湖北中医杂志．2003，25(5)：27．[20]陈维琴．黄芪合丹参注射液治疗冠心病心绞痛40例．四川中医．2001，19（3）：37－38．[21]刘秉辉，马金霞，郭兮妍，等．川芎素注射液治疗糖尿病冠心病32例分析[J].长春中医学院学报．2001，17(4)：12-13．[22]陈莉莉.灯盏花素治疗冠心病的疗效观察[J].大连大学学报.2001，22(2)：97-99．[23]张华乐.灯盏细辛注射液治疗冠心病的疗效观察[J].东南国防医药．2004，6(5)：361．[24]余萍，张志玲．脉络宁治疗老年人冠心病的临床观察[J]．贵州医药．2000，24(1)：39．[25]卫泽华，李转平．地龙注射液治疗不稳定型心绞痛疗效观察[J]．中医药研究．2002，18(4)：49-5O．[26]高志瑞，等．心脑通胶囊对冠心病心绞痛的疗效观察．中药新药与临床药理．2002，13（4）：210－215．[27]董鹏飞，曹茂荣，刘益玲，等．参附注射液治疗50例冠心病临床观察[J]．哈尔滨医药．2004，24(3)：39-40．[28]康健华，梁化龙．通心络胶囊治疗冠心病心绞痛疗效评价[J]．中华中西医杂志．2003，(1)：30-31．[29]陆再英，钟南山．内科学．第7版．北京:人民卫生出版社，2008：267-302．[30]张金瑞．吸烟对冠心病患者血管内皮功能的影响．吉林：吉林学，2014:2-3．[31]贾淑杰等．高血压合并冠心病患者的冠脉病变特点[J]．中国循证医学杂志，2011，6:642．[32]张江丽，韩清华．高血压合并冠心病患者血压特点及与心血管事件的相关性研究[J]．中西医结合心脑血管病杂志，2009，7:143．-27- 谭毅教授通阳除痹法治疗冠心病学术思想及临床经验总结[33]许文亮，惠波，武越等．2型糖尿病伴冠心病患者平均血小板体积的影响因素研究[J]．心肺血管病杂志，2013，32:286-290．[34]张久亮．冠心病的医学影像学诊断［Ａ］．天津市核学会．第四届中国核学会省市区“三核”论坛论文集［Ｃ］．天津市核学会，2007：3．[35]刘德健，许宏大，陈建文．冠心病危险因素评估及临床意义．国际医药卫生导报，2007:7:58-60.[36]周江，丁彦．冠心病治疗方法的比较思考[J]．医学与哲学（临床决策论坛版）.2006，27（4）：36-39.[37]吕树铮．冠心病药物治疗新进展[J].JournalofChinaPrescriptionDrug.2008，5（74）：74-75.[38]颜红兵，等．冠心病介入治疗临床随机试验[M]．北京：中国环境科学出版社，2005：10．-28- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文个人简介基本信息：姓名：王华文出生日期：1991年1月21日性别：女民族：汉族籍贯：吉林省东丰县教育情况：2009年9月至2014年7月本科阶段就读于辽宁中医药大学获学士学位2014年9月至2017年7月研究生阶段就读于辽宁中医药大学实践经历：2012年9月至2013年6月：于辽宁中医药大学附属医院实习2015年3月至今：跟随谭毅教授、吴文胜教授在辽宁中医药大学附属医院门诊学习；在辽宁中医药大学附属医院各科室轮转实习。-29- 谭毅教授通阳除痹法治疗冠心病学术思想及临床经验总结在学期间科研成绩论文情况：“病态窦房结综合征的中医药治疗进展”，第一作者，发表于《中国医药指南》杂志2017年2-3月第04-09期-30- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文致谢转眼间3年的研究生生涯已经接近尾声，在此机会感谢所有帮助过我的人。感谢吴文胜老师和谭毅老师在学习和生活中对我的悉心教导和殷切关怀，他们的医德和医术为我未来从医道路上树立了榜样。感谢各位老师在我轮转实习时对我的谆谆教诲，是我进步的动力。同时也感谢我的父母和朋友，是我人生道路上坚强的依靠。最后衷心感谢各位评审老师。-31-