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分类号：学校代号：10471密级：学号：2013350内障病主方治疗湿性年龄相关性黄斑变性（脉络郁阻型)的疗效评价作者姓名：黄丹导师姓名：卢丙辰学科专业：中医五官科学学位类型：临床医学专业学位所属院部：第二临床医学院2016年4月30日 硕±学位论文原创性声明本人所呈交的硕±学位论文，是在导师卢丙辰教授的指导下，独立进行科学工作。研究所取得的成果除文中已特別加ｔｕ注明引用的内容外，论文中不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的研巧成果。对本文的研巧做出垂耍贡献的个人和集体，均已在文中＾＾＾明确方式标明并致谢。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。特此声明。论文作者签名：為每（）月－曰：３Ｖ店年＾ｉ硕±学位论文使用授权声明本人己完全了解河南中医药大学有关保留、使用硕±学位论文的相关规巧，同意学校保留或向関家巧关部口，、机构送交本学位论文的复印件和电子版允许论文彼查阅或借阅。本人授权河南中医药大学可Ｗ将本论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索１１，可＾采用影印、缩印或其他复制手段保存、汇编本论文注：保密论文在解密后适用本授权声明。（）特此声明。论文作者（签名导师（盤名）：為Ｋ予年（月广円件（月尸Ｈ 河南中医药大学2016届硕士研究生学位论文内障病主方治疗湿性年龄相关性黄斑变性（脉络郁阻型）的疗效评价研究生姓名：黄丹导师：卢丙辰教授指导组成员：张瑞彤教授董道权博士学科、专业：中医五官科学所属院、部：第二临床医学院中国﹒郑州２０１６年４月３０日 目录摘要...........................................................................................................................1Abstract.....................................................................................................................2前言...........................................................................................................................4对象与方法...............................................................................................................51一般资料........................................................................................................52研究对象的选择............................................................................................53治疗方法........................................................................................................64观察指标及疗效评定标准.............................................................................75统计学分析....................................................................................................9结果.........................................................................................................................101临床疗效观测结果......................................................................................102安全性分析..................................................................................................143脱落病例处理..............................................................................................14讨论.........................................................................................................................151西医学对WAMD的认识............................................................................152中医学对WAMD的认识............................................................................163导师学术思想探讨......................................................................................174内障病主方的药物组成、功效及方义分析................................................185内障病主方临床疗效分析及作用机理探讨................................................196存在的问题..................................................................................................20结论.........................................................................................................................21参考文献.................................................................................................................22致谢.........................................................................................................................24附录.........................................................................................................................25附录1临床观察表.........................................................................................25附录2文献综述.............................................................................................32附录3在校期间论文论著和科研情况...........................................................39 摘要目的：本课题以中医理论为指导，在导师临床经验的指导下，通过对患者治疗过程中临床证候的观察及视力、FFA、OCT客观指标的测定，观察湿性年龄相关性黄斑变性（脉络郁阻型）患者用内障病主方治疗的综合疗效。为中医药治疗该病提供科学依据。方法：将确诊为WAMD脉络郁阻型的患者60例（79只眼），随机分为治疗组和对照组各30例；其中治疗组（40只眼）口服内障病主方，对照组（39只眼）口服丹红化瘀口服液。两组均按规定用药，详细观察治疗组与对照组治疗前后患者的视力、眼底、FFA、OCT及全身情况的变化。结果：①综合疗效方面：治疗组30例中总有效率93.3%,对照组中总有效率66.7%,(P=0.033＜0.05)有统计学意义，说明内障病主方治疗脉络郁阻型WAMD的综合疗效优于对照组。②中医证候方面：治疗组的30例中总有效率86.7%,对照组的30例中总有效率66.7%,(P＜0.05)有显著差异，表明治疗组疗效优于对照组。③视力方面：治疗后两组视力均有提升，治疗前两组视力比较的结果(P=0.085＞0.05)，无统计学意义，有可比性。④眼底方面：治疗组有效率为92.5%，对照组有效率为71.8%，两组经比较(P=0.020＜0.05)，表明治疗组好于对照组。⑤OCT方面：治疗组40只眼中总有效率87.5%。对照组39只眼中总有效率87.2%。(P=0.031＜0.05)有统计学意义。结论：①内障病主方能改善脉络郁阻型湿性年龄相关性黄斑变性患者的临床症状，提高视力，促进眼底玻璃膜疣、出血的吸收；②内障病主方具有开郁活血，通窍明目之功效，在治疗湿性年龄相关性黄斑变性脉络郁阻型时，能明显改善患者的体质，对疾病起到治疗及预防作用；③内障病主方对脉络郁阻型的湿性年龄相关性黄斑变性患者在治疗方面，其疗效明显优于国药准字的丹红化瘀口服液；④内障病主方服用安全有效，且易患者接受，有较好的社会经济效益。关键词：WAMD；内障病主方；丹红化瘀口服液；脉络郁阻型1 TheclinicalevaluationofNeiZhangBingZhuFangforthetreatmentofWetage-relatedmaculardegenerationofVeintypeYuZuHuangDan(ScienceofFacialFeaturesofTraditionalChineseMedicine)DirectedbyLuBingchenAbstractObjective:ThistopicinChinesemedicinetheoryastheinstruction,clinicalexperienceundertheguidanceoftutor,throughobservationofthetreatmentintheprocessofclinicalsymptomandobjectiveindexessuchasthedeterminationofreproductiveendocrinehormone,sight,fundusfluorescenceangiography,opticalcohenrencetomographytreatment.ToobservecomprehensivecurativeeffectoftheneizhangbingzhufangfortreatmentofVeintypeYuZuofWetage-relatedmacularde-generation.ToprovidescientificbasisfortreatmentWetage-relatedmacularde-generationoftraditionalChinesemedicine.Methods:WillbediagnosedwithWARMDVeintypeYuZutypepatientswith60cases(79eyes),wererandomlydividedintotreatmentgroupandcontrolgroup30caseseach;Includingoraltreatmentgroup(40eyes)withcataractdiseasetheneizhangbingzhufang,thecontrolgroup(39eyes)withoralDanhonghuayuoralliquid.Thetwogroupsofalldrugsinaccordancewiththeregulations.Detailedlookatsituationchangesbeforeandaftertreatmentgroupandcontrolgroup,thesight,fundus,fundusfluoresceinangiography,opticalcohenrencetomographyandgeneralphysicaicondition.Results:①Comprehensivecurativeeffect:treatmentgroup30cases,thetotaleffectiveratewas93.3%.Controlgroup30cases,thetotaleffectiveratewas66.7%.Therewerestatisticallysignificant(P<0.05),accountfortheneizhangbingzhufangforthetreatmentofWetage-relatedmacularde-generationofVeintypeYuZutypeisbetterthantheDanhonghuayuoralsoulution.②SymptomsoftraditionalChinesemedicine:Intreatmentgroup30cases,thetotaleffectiveratewas86.7.%.Controlgroup30cases,thetotaleffectiveratewas66.7%.Differencesyndromescurativeeffectcomparisonofthetwogroups(P<0.05)significantstatisticalsignificance,andthe2 treatmentgroupcurativeeffectisbetterthanthecontrolgroup.③Eyesightrepect:Twogroupsofvisualacuityimprovedaftertreatment.Twogroupsbeforetreatmenteyesightcomparisonresultsnostatisticalsignificance(P>0.05).④Inimprovingaspectsoffundus:Treatmentgroupeffectiveratewas92.5%,Controlgroupffectiveratewas71.8%.Thetwogroupstherewasasignificantdifference(P<0.05)aftertreatment.⑤InimprovingaspectsofOCT:intreatmentgroup40eyes,thetotaleffectiveratewas87.5%.Controlgroup39eyes,thetotaleffectiveratewas87.2%.Theresultoftwogroups(P<0.05)hadstatisticalsignificance.Conclusion:①TheneizhangbingzhufangCanimproveveintypeYuZuWetage-relatedmaculardegenerationinpatientswithclinicalsymptoms,improveeyesight,promotesretinalhemorrhageabsorptionofwarts,glassmembrane.②neizhangbingzhufanghasinvigoratethecirculationofdepressionandope:theeffectofimprovingeyesight,moistinthetreatmentofage-relatedmaculardegenerationcontext,YuZutype,canclearlyimprovethepatientsconstitution,totreatandpreeventdiseases.③TheneizhangbingzhufangveinYuZutypeinthetreatmentofpatientswithwetage-relatedmaculardegeneration,thecurativeeffectissuperiortotheapprovedbyDanhonghuayuOralSoulution.④Theneizhangbingzhufangtakeingsafeandeffective,andeasytoacceptpatients,havegoodsocialandeconomicbenefits.Keywords:WetAge-relatedMacularDe-generation;TheNeiZhangBingZhuFang;DanhonghuayuOralSoulution;VeintypeYuZu3 前言年龄相关性黄斑变性（age-relatedmacularde-generation,AMD）是一种常见的致盲性眼病，患者多为50岁以上，双眼先后或同时发病，视力呈进行性损害。该病有干性、湿性之分。湿性年龄相关性黄斑变性（WAMD）因常出现脉络膜新生血管（CNV）及渗出、出血等有形之物且容易反复的特点，造成严重的视力损害。临床治疗颇为棘手。因此，寻求一种治疗该病的确切有效的方法，成为重点。[1]近年来有学者对AMD流行病学调查研究表明：在美国，40岁以上的人群中患湿性WAMD的占1.47%，80岁以上的人群可达15%，预计到2020年，患WAMD的人数将增至三百万。导致AMD发展的危险因素经现代研究可归纳为全身和眼局部两个方面，全身危险因素包括年龄、吸烟、光照、肥胖、高血压或动脉粥样硬化、种族、家族遗传、抗氧化剂水平下降、黄斑色素密度下降。眼局部危险因素包括一眼患病的对侧眼、黄斑区大量玻璃膜疣、黄斑区弱荧光玻璃膜疣等。发病机制较为复杂。西医学尚未能找到有效的治疗方法及药物，临床上治疗较为棘手。WAMD可归属于中医学“视瞻昏渺”、“妄见”、“视惑”等内障眼病的范畴。神光发生于瞳神，而黄斑则居于瞳神之内，是发生神光最敏锐的部位。《审[2]视瑶函》云：“夫神光原于命门，通于胆，发于心，⋯⋯。”说明神光的发生不独关肾，它与多个脏腑均相关联。WAMD发病时常见CNV及渗出、出血等有形之物，有形之物则应属实。其发生与年龄的增长、脏腑功能逐渐的减弱、新陈代谢的紊乱有关。其病机，或因肝气郁滞而升降失序，五脏之清气不能上承，局部之浊气不能宣降，从而郁于视网膜黄斑部；或因郁而血行滞涩，瘀血停着；或因郁化火而郁火上扰；或因脾失健运而聚湿生痰，痰气凝结而上干目窍；或肝强而脾气被戕，运化不利，湿郁而为害于目。因上述气、血、湿、痰、火之郁闭玄府，致黄斑部发生变性，从而神光被阻，出现视物昏朦。[3]内障病主方出自张望之先生之遗著《眼科探骊》，张老独树一帜，用内障病主方能治疗多种内障疾患。导师卢丙辰教授十分赞同张望之先生的学术思想，临床中亦常采用开郁导滞的方法治疗内障眼病，内障病主方故是卢丙辰老师临床治疗内障眼病的常用处方。本课题即是在张望之先生、卢丙辰老师学术思想指导下，结合自己跟师学习的临床体会，对内障病主方治疗WAMD的疗效予以评价，以确立该方在治疗本病中的学术地位。经观察，本方治疗WAMD的疗效甚好。4 对象与方法1一般资料本研究病历来源于2014年1月至2015年12月在河南省中医院眼科门诊和病房以及中医学院第三附属医院眼科门诊就诊的患者。选择符合诊断标准、纳入标准的脉络郁阻型WAMD患者60例（79只眼），按随机数字表法随机分为两组（具体操作方法见下文治疗方法中所注）。治疗组30例（40只眼），男12例，女18例；年龄最小者33岁，最大者71岁，平均52.17±11.50岁；对照组30例（39只眼），男13例，女17例；年龄最小者28岁，最大者72岁，平均53.50±11.08岁。两组患者的性别、年龄，均无统计学意义（P>0.05）。结果见表1：表1两组患者性别及年龄分布表性别平均年龄组别n男女（岁）治疗组30121858.23±5.70对照组30131758.50±5.8122注：两组性别经χ检验，χ=0.069,P=0.793>0.05.两组年龄经t检验，t=-180,P=0.966>0.05.表明两组有可比性。2研究对象的选择2.1西医诊断标准参照卫生部“十二五”规划教材人民卫生出版社2014年出版的《眼科学》中湿性年龄相关性黄斑变性的诊断标准制定:（1）年龄50岁以上，双眼先后发生。（2）OCT示:黄斑区可见大范围视网膜出血；色素上皮或神经上皮脱离，以及玻璃膜疣。（3）荧光眼底血管造影：黄斑区有CNV，荧光素渗漏，或出血区遮蔽荧光。2.2中医诊断标准参照普通高等教育“十二五”国家级规划教材，2012年中国中医药出版社出版的《中医眼科学》及2002年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》中关于视瞻昏渺的诊断标准：1.主症：（1）视物模糊；（2）视物变形。5 2.次症：（1）心情不舒；（2）烦躁易怒；（3）失眠多梦。3.舌脉：（1）舌质淡暗，或有瘀斑；（2）脉沉涩或弦涩。诊断：具有一项主症，一项次症或舌脉之一者。2.3病历选择标准2.3.1纳入标准（1）符合以上中西医WAMD诊断标准；（2）无其他眼部病变，眼底能窥见者；（3）无严重肝、肾功能不良者；（4）能够自愿加入本研究；(5)能按时复诊者。2.3.2排除标准(1)不符合以上中西医诊疗标准及纳入标准者；(2)使用其它方法或药物治疗，不能停止者；(3)对本方中某药过敏者；(4)未按规定用药、中途退出而无法统计疗效者。2.3.3病例剔除、脱落及终止标准（1)纳入研究的患者出现其他眼病者；（2)不能配合研究者；（3)因个人原因无法完成试验者。3治疗方法3.1分组和用药将60例WAMD患者采用随机数字表随机分成治疗组与对照组。[4]注：随机数字表法：先将参加受试的观察对象按先后顺序进行编号从1~60，然后从随机表的随意行列按顺序取60个数（5行12列），以取第一个随机数为开始，依次排在观察对象的编号下，编取随机序号，序号排在奇数列的为治疗组，序号排在偶数列的为对照组。治疗组：内障病主方（当归10g×1包、茺蔚子15g×1包、川芎6g×2包、桃仁10g×1包、香附10g×1包、车前子15g×1包、菟丝子10g×1包、黄芪10g×1包、甘草颗粒3g×1包。（以上药物均采用三九颗粒免煎剂））。对照组：口服丹红化瘀口服液(由广州白云山和记黄埔中药有限公司生产，国药准字Z10960051,10ml×6支×1盒，自备)。3.2服药方法中药治疗组口服内障病主方三九颗粒免煎剂，用法：每日一剂，分两次沸水冲服，每次200ml，早晚温服。成药对照组口服丹红化瘀口服液,用法:一次一支，6 每日三次，三餐后服用。4观察指标及疗效标准4.1观察指标：治疗前后的视力、光学相干断层扫描（OCT）、眼底、荧光眼底血管造影（FFA）及中医证候积分情况。4.2疗效标准4.2.1总体疗效标准参照国家中医药管理局2012年批准发布的《中药新药临床研究指导原则（试行）》及2002年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》，将疗效分为3级：显效：视力提高2行以上，黄斑区玻璃膜疣明显减少，出血已停止或吸收,眼底荧光造影无渗漏。有效：视力提高1行，黄斑部玻璃膜疣减少，渗出、出血可见部分吸收,眼底荧光造影渗漏减少。无效：视力无提高或减退，眼底症状无改变,眼底荧光造影荧光素渗漏，出血区遮蔽荧光。4.2.2视力疗效标准显效：视力提高2行以上。有效：视力提高1行。无效：视力无提高或减退。（注：视力检查用国际标准视力表。无光感、光感、手动、指数、0.02,0.04,0.06,0.08,0.1间隔均计1行。治疗后视力提高≥2行，计2分，视力提高1行，计1分，视力无提高计0分。）4.2.3眼底疗效标准显效：黄斑部玻璃膜疣可见明显减少，停止出血或出血已吸收。有效：黄斑区玻璃膜疣减少一部分，渗出、出血可见部分吸收。无效：眼底症状无改变。（注：眼底检查用直接检眼镜散瞳检查（治疗前、治疗后均检查，治疗中每疗程检查一次））4.2.4眼底荧光素血管造影（FFA）荧光疗效标准显效：黄斑区CNV有明显改善，荧光素无渗漏。有效：黄斑区CNV有改善，荧光素渗漏减少。无效：黄斑区CNV无改善，荧光素渗漏，出血区遮蔽荧光。（注：眼底荧光素血管造影检查采用的是重庆康华瑞明科技有限公司生产，型号：APS-BER。治疗前、治疗后均检测一次。)7 4.2.5光学相干断层扫描（OCT）疗效标准显效：与治疗前黄斑部OCT相比，有明显改善（黄斑水肿高度下降不小于100µm）。有效：与治疗前黄斑部OCT相比，有改善（黄斑水肿高度下降不小于50µm-100µm）。无效：与治疗前黄斑部OCT相比，无变化或比治疗前更差（黄斑水肿高度下降小于50µm）。（注：OCT采用的是科林公司生产，型号：傅立叶光学相干断层扫描仪。治疗前、后均检测，治疗中每疗程检查一次。）4.3中医证候评分及疗效标准4.3.1中医证候评分标准中医证候评分标准参考2002年中国医药科技出版社出版的≪中药新药临床研究指导原则（试行）》及2002年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断及疗效标准》相关内容制定：具体表格如下：表2中医证候分级评分标准无轻度异常中度异常重度异常主要症状（0分）（2分）（4分）（6分）视物模糊无视力轻度下降视力下降明显视力严重下降视物变形无视物变形较轻视物变形明显视物变形严重次要症状无（0分）有（2分）心情不舒无有烦躁易怒无有失眠多梦无有舌脉不计分4.3.2中医证候疗效标准①显效：临床症状改善明显，中医证候积分减分率不小于70％。8 ②有效：临床症状有好转，中医证候积分减分率不小于30％。③无效：临床症状无改善甚至更差，中医证候积分减分率小于30％。注：有效率＝〔(治疗前积分一治疗后积分)/治疗前积分〕×10O%4.4安全性指标：(1)尿常规、肝功能、肾功能。（治疗前后均检查）(2)心电图。（治疗前后均检查）5统计学分析(1)统计分析软件：采用SPSS19.0统计软件进行数据处理。(2)各试验组数据都采用均数±标准差（xs）表示。疗效数值资料用t检验，等级资料采用秩和检验。9 结果1临床疗效观测结果治疗组和对照组均治疗三个疗程，从治疗前后的视力、眼底、荧光素眼底血管造影（FFA）、光学相干断层扫描（OCT）及中医症状等方面一一进行比较，具体结果如下：表3两组患者治疗前后视力情况表（眼数）组别n治疗前治疗后治疗组40（只）0.14±0.100.50±0.30对照组39（只）0.20±0.170.35±0.28注：治疗前两组视力经t检验t=-1.746,P=0.085>0.05。治疗后两组经t检验t=2.279,P=0.025＜0.05,有差异性。表4两组患者治疗后眼底疗效情况表（眼数）组别n显效有效无效总有效率治疗组40（只）20（只）17（只）3（只）92.5%对照组39(只)12（只）16（只）11（只）71.8%注：经秩和检验Ζ=﹣2.327,P=0.020＜0.05。表5两组患者治疗后FFA疗效情况表（眼数）组别n显效有效无效总有效率治疗组4024（只）9（只）7（只）82.5%对照组3912（只）20（只）7（只）82.1%注：经秩和检验Ζ=﹣2.015,P=0.044＜0.05。10 图1两组治疗后FFA疗效情况分布图表6两组患者治疗后OCT疗效情况表（眼数）组别n显效有效无效总有效率治疗组4026（只）9（只）5（只）87.5%对照组3914（只）20（只）5（只）87.2%注：经秩和检验Ζ=﹣2.162,P=0.031＜0.05。11 图2两组治疗后OCT疗效情况分布图表7两组患者治疗前后中医证候积分情况表组别n治疗前积分治疗后积分治疗组3012.84±4.245.47±1.36对照组3012.87±3.957.40±7.40注：治疗前两组经t检验t=0,P=1.0>0.05。治疗后两组经t检验t=19.87,P=0.00＜0.05。表8两组治疗后中医证候疗效情况表组别n显效有效无效总有效率治疗组301610486.7%对照组308121066.7%注：经秩和检验Ζ=﹣2.309,P=0.021＜0.05。12 表9两组患者综合疗效情况表组别n显效有效无效对照组3012810治疗组3018102注：经秩和检验Ζ=﹣2.129,P=0.033＜0.05。图3两组患者治疗后综合疗效人数分布图图4治疗后两组综合有效率分布图13 2安全性分析两组患者治疗前后均经尿常规、肝功能、肾功能、心电图及药敏试验的检查，均未见明显异常。用药期间发现个别患者服药后出现轻微腹部不适、轻度腹泻症状，经调整药物剂量后，不适症状改善，无中途被迫停药者。3脱落病例处理本研究中未出现脱落病例现象。14 讨论1西医学对WAMD的认识1.1西医学对WAMD病因病理的认识AMD是引起全球老年人视力丧失最主要的原因之一。关于AMD的发病机制西医学认为主要有以下两大方面。自身因素：①年龄。国内外大量流行病学调查资料表明，随着年龄增长，AMD的发病风险显著增高，也就是说衰老是AMD的最主要危险因素之一；②吸烟。目前吸烟引发AMD的原因尚不明确，经研究，大多学者认为，香烟中的有害物质尼古丁会减慢血流，减少血浆中的抗氧化物质，增加血小板的粘度，导致视网膜动脉硬化，减弱RPE的功能，从而形成CNV。[5]环境因素：光照，Tomany在研究中发现紫外线过强能引发的AMD是不可靠的，关键在于蓝光，同时还发现在日常环境中暴露在阳光下并不会发生AMD，但在强光中长期暴露却可诱发AMD。此外，肥胖、高血压、动脉硬化、种族、家族遗传、一眼为患眼的对侧眼、黄斑区大量玻璃膜疣、黄斑区弱荧光璃膜疣、黄斑区RPE层高色素、吲哚青绿血管造影（indocyaninegreenangiography,ICGA）后期强荧光斑、黄斑区分水带等因素对WAMD也有一定的影响。1.2西医学对WAMD的治疗研究药物治疗：该法是西医学在临床治疗中比较认可的一种治疗方法，临床上有一定的治疗效果。就是通过往玻璃体腔内注射特定的药物，来抑制CNV的生长。玻璃体腔内注射药物治疗，常用的药物有雷珠单抗（Lucentis）、阿瓦斯汀（Avastin)、阿柏西普（Aflibercept）、曲安奈德（triamcinoloneacetonide,TA)；此外，还有颞浅动脉旁皮下注射复方樟柳碱；用施图伦眼药水点眼并给予离子导入等。物理疗法：包括以下几种：激光治疗，CNV组织可直接被激光破坏，该法对于黄斑中心凹以外的CNV的治疗是非常安全、有效的。经瞳孔温热疗法（TTT），采用半导体红外激光，根据病变范围的大小选择光斑，进行照射，其穿透力强使视网膜色素上皮层等组织温度缓慢升高，产生破坏作用，引起变性、坏死而起到治疗作用。光动力学疗法（PDT)，此法能立即阻止CNV的渗漏，而且对治疗部位的视网膜没有损伤。放射疗法（radiotherapy），是通过放射线照射对CNV内皮细胞进行破坏，抑制新生血管内皮细胞的增生，进而抑制新生血管的形成。15 手术治疗：该法的主要目的是想通过手术的方法去除CNV，使黄斑区神经纤维恢复正常。常用的手术方法有，黄斑下出血取出术、黄斑转位术及人工视锥移植。虽然能有效提高患者的视功能，但手术操作难度大，术中及术后的风险不容忽视。基因治疗：基因疗法，是现代新型的一种治疗方法。此方法在动物模型上已取得了较大的进步，且有的已经进入了临床试验阶段，同时还发现了一些新的与该病发生相关的突变基因，但应用于临床治疗还有待进一步研究。随着医学的发展基因治疗将为AMD患者带来福音。2中医学对WAMD的认识2.1中医学对WAMD病因病机的认识整体观念、辨证论治是中医的特色，也是中医治病的法则。正确认识疾病的病因病机才能辨证论治。关于本病的临床表现，《目经大成·视惑》记载曰：“此目人看无病，但自视物色颠倒紊乱，失却本来面目，如视正为邪、视定为动、赤为白、小为大、一为二之类。”其病机，《证治准绳·杂病·七窍门》在论述“视瞻昏渺证”云，“有神劳、有血少、有元气弱、有元精亏而昏眇者，致害不一”。《张氏医通·目妄见》云：“夫精明者。所以视万物。别黑白。审长短。以长为短。以白为黑。人之目者。心之使也。心者神之舍也。故精神乱而不转。卒然见非常处。精神魂魄。散不相得。故曰惑也。如神光自见。则每如电闪。黑夜精明。则晦冥之中。倏忽见物。视正反邪。则物本正而目见为邪。视定反动。则物本定而目见为动。视物颠倒。则观物皆振动倒植。视一为二。则一物而目视为二。”可见古代医家对本病已有深刻的研究，且认为该病与精衰有关。肾主藏精，随年龄增长，肾中精气逐渐亏虚，精亏则血少，故气血运行不畅，郁于黄斑，致视物不清。[6]黄云飞在浅谈老年性黄斑变性的中医机理认识一文中指出：从生理特点上来说，40岁以后人处于体衰状态，阴精不足，随着年龄增长，精血亏损，目失濡[7]养，是该病发生的病理基础。邢晓娜，丁淑华在AMD发病机制的文献研究一文中指出：初期该病的发生大多为脏腑精气亏虚为主，随着疾病的发展，有痰浊、瘀血的形成，从而出现本虚标实，虚实夹杂的病理过程。陈丽、张敬卫、曾庆华[8]认为AMD证属本虚标实，虚因脾肾虚衰、气血不足，实因痰瘀同病、痰瘀互结，病机的关键是痰瘀同病。不论虚实，郁与滞郁闭玄府、精津气血不得升运于目、神光失养或不得发越，往往是其共同病机。大家的研究成果，也往往与张望之先生“内障眼病多郁”的学术思想相符。16 2.2中医学关于WAMD治疗的研究各医家在运用中医中药治疗湿性年龄相关性黄斑病变时，根据自己对本病的认识以及中医辨证论治的思想，治疗方法各具特色。而且常能收到一定效果。[9]专方治疗：任燕如、唐由之认为AMD是一种随年龄增长逐渐形成的疾病，为本虚标实之症，本虚为肾精血亏损，肝血不足，标实为湿热上扰、痰瘀互结。用二至丸治疗该病，方用补肾明目的女贞子，滋阴凉血的墨旱莲，再配合其他中[10]药，临床收效甚好。王彤云、何慧琴、丁哲等用化瘀明目丸（枸杞、当归、丹参、红花、川芎、茺蔚子、煅牡蛎、煅紫贝齿、甘草等）治疗老年性黄斑变性(阴[11]虚血瘀型)，取得一定的疗效。王志勇、雷智用加减驻景丸治疗年龄相关性黄斑变性，结果治疗组视力改善总有效率为83.31%，对照组为51.3%，眼底出血疗[12]效为治疗组81.22%，对照组为40.5%。彭华、马珊临床研究加减凉血活血汤（牡丹皮、赤芍、白茅根、紫草、鸡血藤、土鳖虫、石菖蒲等）治疗脉络膜新生血管性黄斑病变，结果显效：17例22眼，占55％；有效：8例14眼，占35％；无效：3例4眼，占10％。[13]辨证分型治疗：秦裕辉、凌艳君将老年性黄斑变性辨证分为三型，脾气亏虚型，治以健脾益气、利湿化浊，方用自拟健脾化痰饮（太子参、黄芪、茯苓、白术、半夏、陈皮、桔梗、升麻、薏苡仁、甘草)；肝肾不足型，治以补益肝肾、益精明目，方用自拟滋肾明目饮（女贞子、旱莲草、山茱萸、淮山、楮实子、菟丝子、枸杞子、车前子、甘草）；气阴两虚型，治以健脾益气、滋肾明目，方用自拟健脾滋肾饮（党参、黄芪、白术、女贞子、旱莲草、山茱萸、淮山、丹皮、车前子、茯苓、菊花、金樱子）。[14]中成药治疗：鲁桂兰、廖思烈明目增视丸治疗AMD患者30例52只眼，第一疗程总有效率为31%，第二疗程为40%，第三疗程为60%，说明中成药明目增[15]视丸在治疗AMD方面有疗效较好。王艳艳用血栓通软胶囊治疗AMD患者57[16]例并与其他治疗方法作对照，结果显示有效率为83.41%。罗毅、丁红涛将96例单眼为AMD患者分为治疗组和对照组，治疗组在常规治疗方法的基础用上七叶洋地黄双甘苷滴眼液（施图伦），结果发现：治疗组阅读速度及视网膜黄斑色素密度均较给药前显著改善。[17]中药联合西医方法治疗：廖继波等运用柴苓汤联合光动力疗法治疗渗出型老年性黄斑变性，通过长时间的临床观察得出：通过对比CNV渗漏面积，联合汤药组的治疗结果均明显低于不联合组，差异具有统计学意义（p＜0.05)。结果表明：联合汤药治疗组疗效明显优于单纯治疗组。[18]针灸治疗：焦乃军采用针刺年龄相关性黄斑变性患者的光明、精明、攒竹、太白、四白、阳白、瞳子髎、肝俞、肾俞、丰隆穴，有较好的临床疗效。17 3导师学术思想探讨导师卢丙辰教授非常赞同张望之先生“内障眼病多郁的学术思想”，认为治疗眼病时应从整体出发，并结合眼局部的症状表现，进行辨证论治，切记单从眼局部着手，因“精之窠为眼，骨之精为瞳子⋯⋯”，眼与五脏六腑关系都很密切。肝气郁滞、升降失序，五脏之清气不能上承，局部之浊气不被宣降，郁于眼部；或是因郁而致血行不畅，瘀血停着；或者是因为肝强而脾气被戕，运化不利，湿郁害于目；或因脾失健运而聚湿生痰，痰气凝结而上干目窍；也可因郁化火而郁火上扰。故六郁无论谁发生病变，都会导致神光发生不利，出现视物昏朦。《审视瑶函》云：“夫神光原于命门，通于胆，发于心⋯⋯。”这充分的证明了卢老的观点。导师认为张望之老先生的内障病主方从“郁”论治内障眼病，适合多种内障疾患。内障眼病与“郁”邪有关，所以对内障眼病，常常运用内障病主方治疗。但是，老师认为，黄斑病变，不少应与肾脏有关。尤其是WAMD的发生，常常见于年长之人，其发病也不能完全排除肾亏因素。随着年龄的增长，脏腑功能会逐渐减弱，而肾作为先天之本，自然也会随之衰弱。因此，卢老师在治疗本病时，又在方中加入补肾明目的菟丝子，利湿明目的车前子。以达开郁明目、活血通窍、养护肾精之功效。4内障病主方的药物组成及方义分析4.1药物组成内障病主方由当归、川芎、车前子、桃仁、菟丝子、茺蔚子、香附、黄芪、生甘草等药物组成。4.2方义分析当归为君调气、补血；香附行气解郁、桃仁活血祛瘀共为臣药；川芎活血行气、茺蔚子凉肝活血、车前子利湿明目、菟丝子益精明目共为佐药；甘草、黄芪共为使药调和诸药、助诸药之力；诸药合力，气血调和，则疾病不生。共奏开郁活血、通窍明目之功。（张望之老先生谓：方中黄芪在于加强其他诸药的疗效，非补气也。）4.3古代医家对单味药物的认识当归味甘，性温，归肝、脾经，具有补血活血，调经止痛之功效。《本草纲目》中记载：当归有和血补血之功。川芎味辛，性温，归肝经，能活血行气。《神农本草经》中载：川芎能治寒痹，筋脉挛急及妇人血闭无子。茺蔚子辛，微温，归肝经，有明目益精之功效。《本草纲目》中载：茺蔚子能活血、养肝、调女人经脉⋯⋯。18 桃仁味苦，性平，归肝经，能活血祛瘀。《珍珠囊》中载：当归能破蓄血，治疗血结、血燥等。香附味辛、微苦，性平，归肝经，能疏肝解郁，理气调中。《本草求真》载：香附开郁散气，因其苦不及木香，故解郁居多。车前子味甘，微寒，归肝经。能明目、祛痰。《本草纲目》载：车前子有导小肠热，止暑湿泻痢之功效。菟丝子味辛，性平，归肝、肾经，能补肾益精、养肝明目。《本草逢原》载：菟丝子能祛风明目⋯⋯其功专于益精髓，坚筋骨⋯⋯。黄芪味甘，性微温。能健脾益气，升举清阳。《本草汇言》中记载：黄芪有补肺健脾之功能。甘草味甘，归心、脾经。能调和诸药。《本草汇言》载：甘草能益气和中，亦可解毒补虚。4.4单味药的现代药理研究现代药理研究表明：当归对子宫平滑肌有兴奋和抑制作用。且能抑制血小板聚集。还能改善血液循坏，具有抗衰老、消肿散瘀、清除自由基、抗癌等功能。川芎含的生物碱川芎嗪能抑制血小板凝集，能预防血栓的形成。川芎还具有抗菌、抗放射线的作用。茺蔚子含有益母草碱，提取物能扩张血管，改善肾功能。桃仁提取物液能明显增加脑血流量，降低血管阻力。水煎剂及提取物有镇痛、抗炎、抗菌、抗过敏作用。香附中含的总生物碱及酚类化合物的水溶液有强心及降压的作用。车前子能稀释痰液，还有利尿作用，其提取液能预防肾结石。其提取物有拟胆碱作用。菟丝子对脂褐素或氧脂质的形成有抑制作用，能抗衰老、抗氧化。黄芪能消除疲劳、能使呼吸兴奋、还能加速血清的更新，能增强机体免疫力，提高机体的抗病能力。甘草有镇咳、镇痛、祛痰、利尿等的作用。5内障病主方临床疗效分析及作用机理探讨本研究是将60例符合中西医诊断标准的WAMD脉络郁阻型患者随机分为两组。在年龄、性别等方面经统计学处理后，分别给予内障病主方和丹红化瘀口服液治疗，28天为一个疗程，待三个疗程后，观察疗效。结果：两组患者在改善视力、眼底方面，均有显著性差异(P＜0.05)；两组患者治疗前的视力经统计学比较(P＞0.05)无统计学意义，有可比性，治疗后（P＜0.05），表明治疗组疗效比对照组要好；另外，两组在FFA、OCT方面进行比较(P＜0.05)，有显著性差异，表明19 治疗组在提高视力、促进眼底修复等方面要好于对照组。上述结果表明，内障病主方在改善WAMD患者的视力、眼底方面都能收到一定的疗效。WAMD的发生常常与肾有关，因年老体衰、脾肾亏虚、气血不足不能推动血液运行，气血失和，因而出现渗出、出血之物。故方用当归活血补血，川芎、桃仁活血祛瘀，香附理气解郁，充蔚子清肝明目，菟丝子补肾益精，车前子利湿明目，并用甘草、黄芪助诸药之力，共奏开郁活血、通窍明目之功效。6存在的问题因客观条件限制，该课题只是选取了小范围的患者进行探究，未能在临床中进行大样本的观察，也未能完全遵守统计学中的盲法原则，所得到的结果中可能会存在一定的偏倚。而且，内障病主方对WAMD患者治疗的机理还需在临床中进行大样本观察、研究，进而明确内障病主方治疗的机理，为内障病主方在临床中广泛应用提供坚实的理论基础。20 结论本课题通过对患者治疗前后视力、眼底、FFA、OCT及中医证候等客观指标的测定，研究内障病主方治疗WAMD脉络郁阻型患者的临床疗效得出以下结论：1.内障病主方能改善脉络郁阻型湿性年龄相关性黄斑变性患者的临床症状、提高视力、促进眼底玻璃膜疣、出血的吸收；2.内障病主方具有开郁活血，通窍明目之功效，在治疗湿性年龄相关性黄斑变性脉络郁阻型时，能明显改善患者的体质，对疾病起到治疗及预防作用；3.内障病主方对脉络郁阻型的湿性年龄相关性黄斑变性患者在治疗方面，其疗效明显优于国药准字的丹红化瘀口服液；4.内障病主方服用安全有效，且易患者接受，有较好的社会经济效益。21 参考文献[1]TheEyeDiseasesPrevalenceResearchGroup.CrausesandprevalenceofvisualimpairmentamongadultsintheUnitedstates[J].ArchOphthalmol.2004,122:477-485.[2]傅仁宇.审视瑶函[M].北京:人民卫生出版社,2007:23-26.[3]张望之.眼科探骊[M].郑州:河南科学技术出版社,1982:43-44.[4]申杰.中医统计学[M].第二版.北京:科学出版社,2012:204.[5]TomanySC,CruickshanksKJ,KleinR,etal.Sunlightandthe10-yearincidenceofage-relatedmaculopathy:theBeaverDamEyeStudy.ArchOphthalmol.2004,122:750-757.[6]黄云飞.浅谈对老年性黄斑变性的中医机理认识[J].内蒙古中医药,2013,9:136-137.[7]邢晓娜，丁淑华．年龄相关性黄斑变性发病机制的文献研究[J].中医学报,2010,25(2):371-372.[8]陈丽,张敬卫,曾庆华.年龄相关性黄斑变性痰瘀病机探析[J].中国中医眼科杂志,2010,20(6)：351-352.[9]任燕如，唐由之.二至丸的现代研究及在老年性黄斑变性中的应用[J].辽宁中医杂志,2010,37(3):341-342.[10]王彤云,何慧琴,丁哲,等.化瘀明目丸治疗老年性黄斑变性31例41只眼疗效观察[J].中国中医眼科杂志，2013,23（4):274-276.[11]王志勇,雷智.加减驻景丸治疗年龄相关性黄斑变性的临床观察［J］．湖北中医杂志,2011,33(5):18-19．[12]彭华,马珊.加减凉血活血汤治疗脉络膜新生血管性黄斑病变的临床观察[J].中国中医眼科杂志,2011,21(2):90-91.[13]秦裕辉,凌艳君.年龄相关性黄斑变性中医辨治经验[J].湖南中医杂志,2013,29(1):20-22.[14]鲁桂兰,廖思烈.明目增视丸治疗黄斑变性的疗效观察[J].血栓与止血学杂志,1996,3（2）:84.[15]王艳艳.血栓通软胶囊治疗年龄相关性黄斑变性的临床观察［J］,内蒙古医科大学学报,2014,36(4):361-362,371.[16]罗毅,丁红涛.七叶洋地黄双苷滴眼液对老年黄斑变性的疗效观察［J］,中国生化药物杂志,2011,32(2):153-155.[17]廖继波,马威奇等.柴苓汤联合光动力疗法治疗渗出型老年性黄斑变性的临床观察[J].中国中医眼科杂志,2013,23(4):250-253.22 [18]焦乃军.针刺治疗老年性黄斑变性疗效观察［J］．中国针灸,2011,31(1):43-45.23 致谢三年的学习生活即将结束，在这期间离不开老师的帮助。真诚感谢导师卢丙辰教授对我的亲切关怀和细心栽培。导师高尚的医德、精湛的技术，给我留下了深刻的印象，并为我奋斗的目标指明了方向！感谢第二临床医学院张风梅教授以及眼科全体医护人员在科研、学习诸多方面的指导及帮助！感谢安阳市眼科医院各位老师在我实习过程中给予的热情帮助和无私教诲！感谢同门们，还有和我一起完成论文王军敬、张巧玲同学，谢谢您们在我论文完成期间对我的无私帮助！感谢帮我审阅论文的专家们！最后，感谢我的父母、家人，感谢他们他们多年来对我的无私奉献、深切关怀！谢谢您们！24 附录附录1临床观察表内障病主方治疗湿性年龄相关性黄斑变性（脉络郁阻型）的疗效评价病例报告表(CaseReportForm)患者编号：患者姓名：联系方式：参加实验时间：年月日观察单位：河南中医学院第二附属医院25 临床试验知情同意书我自愿参加：“内障病主方治疗湿性年龄相关性黄斑变性（WAMD）脉络郁阻型的临床疗效评价”的临床试验，我已被告知：1.“内障病主方治疗湿性年龄相关性黄斑变性（WAMD）脉络郁阻型的临床疗效评价”是一项临床观察试验，既往相关研究表明活血开郁，通窍明目法对治疗本病有积极作用。2.本次临床试验采用随机数字表法分组，两组人员都是随机抽取的。治疗组所用的药物是经院内专业主任医师辨证给予的三九颗粒剂，对照组所用的药物是具有国药准字且经国家批准上市的中成药。3.在试验过程中检查的视力、眼底、OCT，均为无创性、无痛苦的。FFA检查是在征得患者的同意，并经过安全性检查及药敏实验，指标均符合后方才进行。4.我已经知道在该项试验的过程中受试者的所有资料均由专人看管，不会泄露我的任何个人信息。5.本次临床试验的目的、方法、过程及用药情况我均已了解清楚。6.无论在任何时间我都有权询问相关人员关于本试验的问题，并决定何时退出本试验，但不会受到任何歧视，且能在本院得到其他治疗方法。7.参加此项试验是我自己自愿的，在实验过程中我会全面配合研究者工作。8.我保证已将过去和现在与本病有关的所有情况均告知了研究者。病人或家属签名：日期：年月日研究者签名：日期：年月日联系医生签名：工作单位及地址：联系电话：26 一般情况姓名：性别：男□女□年龄：岁职业：家庭住址：联系电话：病历来源：门诊□住初诊时间：年月日院□主诉：既往史：药物过敏史：有□无□过敏药物：治疗前检查生命体征：体温：℃呼吸：次/分心率：次/分血压：/mmHg安全性指标尿常规：正常□异心电图：正常□异常□常□观察指标裸眼视力右：左：矫正视力右：左：眼玻璃膜疣，出血、渗出：轻□中□重□底眼底荧光血管造影检查荧光素渗漏：轻□中□重□（FFA）光学相干断层扫描黄斑中心凹水肿高度：轻□中□重□（OCT）27 病历纳入及排除标准病例纳入选标准是否符合中西医湿性年龄相关性黄斑变性诊断且能窥见眼□□底者病程在1年以内，且能坚持3个疗程者□□中医辨证为脉络郁阻者□□自愿加入本研究者□□按时复诊者□□注：以上答案必须全部为“是”，此受试者才能参加临床试验。病例排除标准是否不符合纳入标准，未按规定用药，无法判定疗效者□□用其它治疗方法或服用其它治疗药物，未能停止者□□未按规定用药、中途退出无法统计疗效者□□对服用药品过敏者□□注：以上答案必须全部为“否”，此受试者才能参加临床试验。治疗方案内障病主方（当归10g×1包、茺蔚子15g×1包、川芎6g×2包、桃仁10g×1包、香附10g×1包、车前子15g×1包、黄芪10g×治疗1包、菟丝子10g×1包、甘草3g×1包）以上药物均采用三九颗组粒免煎剂。用法：每日一剂，分两次，沸水冲服，每次200ml，早晚温服。口服丹红化瘀口服液(丹参、当归、川芎、桃仁、红花、柴胡、枳对照组壳)由广州白云山和记黄埔中药有限公司生产。用法：一次一支，一日3次。疗程28天为1个疗程，共治疗3个疗程。28 中医症状分级量化积分表正常（0轻度异常中度异常重度异常治疗前治疗后主症分）（2分）（4分）（6分）积分积分视物模视力轻度视力下降视力严重无糊下降明显下降视物变视物变形视物变形视物变形无形较轻明显严重次症无（0分）有（2分）心情不无有舒烦躁易无有怒失眠多无有梦舌脉不计分合计29 治疗后观察表治疗后检查生命体征：体温：℃呼吸：次/分心率：次/分血压：/mmHg安全性指标尿常规：正常□心电图：正常□异常□异常□观察指标裸眼视右：左：矫正视力右：左：力玻璃膜疣明显减少，出血停止或已吸收：轻□中□重□眼玻璃膜疣减少，出血、渗出可见部分吸收：轻□中□底重□与治疗前无改变：轻□中□重□眼底荧荧光素无渗漏：轻□中□重□光血管造影检荧光素渗漏减少：轻□中□重□查（FFA）荧光素渗漏、出血区遮蔽荧光：轻□中□重□与治疗前有明显改善：轻□中□重□光学相干断层与治疗前有改善：轻□中□重□扫描（OCT）与治疗前无改善：轻□中□重□30 实验完成情况一览表治疗药物用法内障病主方每日一剂，分2次，沸水冲服，中药□每次200ml，早晚温服。治丹红化瘀口每次10ml，日3次疗中成药□服液经不良反应：有□无□过中医证候疗效评分一览表显效□临床症状明显改善，中医证候积分减分率不小于70％有效□临床症状好转，中医证候积分减分率不小于30％无效□临床症状无改善，中医证候积分减分率小于30％注：中医症候积分减分率=［（治疗前积分－治疗后积分）÷治疗前积分］×100％综合疗效评定一览表视力提高2行以上，眼底黄斑玻璃膜疣明显减少，出血停止或显效□已吸收,FFA：荧光素无渗漏，OCT与治疗前比有明显改善。视力提高1行，眼底改善,FFA：荧光素渗漏，出血区遮蔽荧有效□光，OCT与治疗前比有改善。视力无提高或减退，眼底黄斑玻璃膜疣减少，出血，渗出吸收,无效□FFA：荧光素渗漏减少，OCT与治疗前比无改善或更差。注：表中凡有“□”的项，在符合的条目上划“√”。记录者：年月日31 附录2文献综述湿性年龄相关性黄斑变性的中西医研究概况【摘要】年龄相关性黄斑变性（AMD）是一种常见的致盲性眼病，患者多为50[1]岁以上的，双眼先后或同时发病，视力呈进行性损害。根据患者的眼底表现不同，可分为干性和湿性两种。WAMD因常出现脉络膜新生血管及渗出、出血等有形之物且容易反复的特点，造成严重的视力损害且临床治疗中较为棘手。年龄相关性黄斑变性（AMD）可归属于中医学“视瞻昏渺”“视瞻有色”“妄见”“视惑症”等内障眼病的范畴。《灵枢.大惑论》曰：“五脏六腑之精气，皆上注于目[2]而为之精，精之窠为眼，骨之精为瞳子⋯⋯”《审视瑶函》云：“夫神光原于命门，通于胆，发于心⋯⋯。”临床上，近代各医家在中医学整体观念和辨证论治的理论体系的指导下，应用不同的辩证方法，治疗湿性年龄相关性黄斑变性，都收到一定的效果。西医学的专家们，从本病发生的机理进行研究，也得到了一定的收获。现将近年来中、西医对本病的研究及治疗进展做一综述。【关键词】WAMD；中医；西医；进展1中医学对WAMD的研究现状1.1中医学病因病机研究整体观念、辨证论治是中医的特色，也是中医治病的法则。正确认识疾、病[3]的病因病机才能准确进行辨证论治。《目经大成》载：“此目人看无病，但自视物色颠倒紊乱，失却本来面目，如视正为邪、视定为动、赤为白、小为大、一为二之类。”清楚的描绘出该病所表现出来的临床症状，给后世医者准确的诊断本病，提供了有力证据。《审视瑶函·妄见》谓：“精明者，所以视万物，别黑白，审长短。以长为短，以白为黑，颠倒错乱，神光暗曜，则精衰而视变矣。”由此可见古代医家对本病已有深刻的研究，且认为该病的发生与精衰有关。现代医家在古人研究的基础上，根据自己的临床体会，对本病的病因病机也[4]给出了自己的观点。王莉、梁凤鸣、韦芳宁等认为AMD的辨证论治应从脾肾[5]入手，但必须注意痰瘀。陈丽，张敬卫，曾庆华认为AMD属本虚标实，因年老体衰、脾肾亏虚、气血不足致虚，因痰瘀同病、痰瘀互结致实，关键在于痰瘀。[5]邢晓娜，丁淑华指出：本病初期多数为脏腑精气亏虚为主，随疾病的发展，进而出现痰浊和瘀血，形成虚实夹杂的病理变化。[6]黄云飞则认为：从生理特点上来说，40岁以后人体逐渐走向衰弱，阴精常32 不足。故精血亏损，目失濡养，是该病发生的病理基础。1.2中医药治疗WARMD的临床研究1.2.1中医中药治疗各医家在运用中医中药治疗湿性年龄相关性黄斑病变时，依据不同的辩证方法进行治疗，各具特色。[8]专方治疗：傅冠英对106例老年性黄斑变性患者进行研究，治疗组给予健脾化瘀汤治疗，对照组给予西医常规方法治疗，两组治疗后治疗组总有效率为85.7%，对照组为56.0%，结果表明：健脾化瘀汤治疗老年性黄斑变性明显优于西[9]医常规治疗。李忠明、叶朝兴、王丽萍等用光明亮睛散（当归、干地黄、山萸肉、枸杞子、决明子、木贼、菟丝子、菊花、槐子、苍术)治疗年龄相关性黄斑变[10]性患者60例82只眼，结果总有效率为67%。彭华、马珊临床研究加减凉血活血汤（牡丹皮、赤芍、白茅根、紫草、鸡血藤、土鳖虫、石菖蒲等）治疗脉络膜新生血管性黄斑病变结果显效：17例22眼，占55％；有效：8例14眼，占35％；无效：3例4眼，占10％。认为加减凉血活血汤对治疗脉络膜新生血管性黄斑病[11]变有一定的治疗效果。冯磊、孟文明、孙现鹏研究活络散结汤（桃仁、红花、水蛭、茺蔚子、茯苓、半夏、陈皮、三棱、莪术、防风、三七粉）治疗渗出性年龄相关性黄斑变性，治疗组、对照组各26例（30只眼），治疗组在症状、视力、FFA、多焦视网膜电生理（mfERG）、OCT、视野的有效率都优于对照组。结果表明：本药能有效治疗及延缓WAMD的进一步发展，使患者保持有用的视功能。[12]王志强认为：该病患者大多为中老年人，其肝肾已虚，脾胃的运化功能也日趋减退，故易受外邪及内伤七情的影响。该病的病机特点为本虚标实，肝脾肾虚为本，气血瘀滞、痰湿凝滞为标。因此选用驻景丸加减方（菟丝子、楮实子、茺蔚子、枸杞子、车前子、木瓜、寒水石、紫河车粉、三七、五味子）治疗，培补肝肾为本，有兼证者对症治疗。[13]中医辨证治疗：刘嘉立将年龄相关性黄斑变性分为早、中、晚三期，早、[14]中期以阴虚火旺和瘀血内阻为主，晚期以痰瘀互结为主。朱丽慧将眼底黄斑病变分为脾胃湿热型，治以清热健脾化湿为主，用三仁汤加减治疗；脾气虚弱型，治以健脾益气明目，用归脾汤加减治疗；肝肾亏虚型，治以补益肝肾、滋阴明目，[15]用杞菊地黄汤加减治疗。治疗后总有效率为91.9%。刘明华将62例年龄相关性黄斑变性患者随机分为观察组和对照组，观察组在口服对照组药物的基础上根据眼底及全身情况辨证，分为脾虚气弱型、痰瘀互结型、肝肾亏虚型，分别给予补中益气汤、血府逐瘀汤合二陈汤、明目地黄汤加减，8到10周后统计疗效，结果：观察组总有效率为82.93%，对照组为52.64%。[16]中药联合西医治疗：王春芳将56例年龄相关性黄斑变性患者随机分为治33 疗组和对照组，每组各28例，对照组给予西药治疗，治疗组在对照组的基础上加上血府逐瘀汤，3个疗程后结果显示：对照组有效率为64.28%，治疗组为89.28%。[17]廖继波等运用柴苓汤联合光动力疗法治疗渗出型老年性黄斑变性，通过长时间的临床观察得出：通过对比CNV渗漏面积，联合汤药组的结果均明显低于不联合组，差异具有统计学意义（P＜0.05)。结果表明：联合汤药组在的疗效优于单纯组。[18]从络论治：郭承伟、吕璐、马栋将44例（68只眼)老年性黄斑变性患者随机分为治疗组和对照组，治疗组给予四物五子汤加味方（当归12g、川芎10g、熟地15g、楮实子15g、赤芍10g、车前子20g、枸杞子30g、菟丝子15g、五味子9g、黄芪30g、细辛6g、水蛭9g)，大黄蛰虫胶囊及络刺（取眼周的太阳、睛明、瞳子髎，上肢的合谷、曲池，下肢的足三里、光明)。对照组给予常规辨证加减治疗。结果：治疗组明显优于对照组。1.2.2中医针灸治疗[19]焦乃军对84例老年性黄斑变性患者分为治疗组和对照组进行研究，治疗组用针刺方法，取眼周的睛明、攒竹、太阳、四白、及远端的光明、肝俞、肾俞等穴；对照组采用常规西药治疗。结果：治疗组总有效率为88.3％，明显优于对照组60.0％（P＜0.05），表明针刺治疗老年性黄斑变性有较好的临床疗效。2西医学对WAMD的研究现状2.1西医学对WAMD病因病理的研究尽管国内外学者对AMD的发病机制进行了大量的基础和临床研究，但其发病机制仍不清楚。[20]扬立、陈芝清通过对本校50岁以上的教职工进行眼部及全身体检发现：高血压组AMD患病率是血压正常组的1.52倍，总胆固醇升高组中的AMD是总胆固醇正常组的1.83倍，低密度脂蛋白升高组中的AMD是低密度脂蛋白正常组的约1.79倍。可见血压、总胆固醇、低密度脂蛋白是影响AMD的重要因素。姚[21]慧敏通过对AMD发病机制的总结，认为该病的发病机制与患者的年龄、吸烟、饮食、氧化应激、免疫炎症反应、心血管疾病等因素有关。[22]刘绚丽、李平华以亚临床炎症为中心研究，由于个体遗传基因存在不同的易感性，危险因素会直接或间接地影响基因，导致视网膜神经层--色素表皮细胞--Bruch膜--脉络膜毛细血管（NR-RPE-MB-CC）处于亚临床炎症状态，并持续很[23]长时间，最终会导致脉络膜血管增生、视网膜细胞凋亡。刘志恒，郑日忠通过临床观察和实验研究表明AMD是一种年龄相关性慢性炎症性疾病，细胞免疫和体液免疫均参与其发病，补体成分活化及补体调节因子的多态性与AMD的发病有关。34 [24]吴宪巍，刘哲丽通过拟对CCR3（chemokinereceptor3）的结构、功能、目前研究存在的问题及未来研究方向做的中综述中显示：在眼部CCR3主要分布在视网膜色素上皮细胞中。在湿性年龄相关性黄斑变性中发现CCR3的明显性表达，并证明在WAMD患者CNV的产生中具有重要作用。2.2西医学对WARMD的治疗2.2.1药物治疗近年来利用VEGF药物治疗眼底病成为西医学研究的热点，并且还形成了一定的体系，就是对注射的药物分期分疗程应用，收到了一定的疗效。赵全良、张[25]春香、赵玉环通过对60例湿性AMD患者球内注射血管内皮生长因子抑制剂Avastin的治疗，根据FFA和OCT检查结果显示：无论是在视力、视网膜厚度和CNV渗漏的情况上疗效都很明显。结果表明：玻璃体腔内注射Avastin治疗该病[26]疗效是安全的、可靠的，且能提高患者的视力。韩梅，李岩峰、葛明通过对Aflibercept（一种治疗学蛋白质，是美国FDA批准的治疗WAMD的新型VEGF抑制药）治疗湿性AMD的研究表明:与其他单克隆抗体类药物相比，Aflibercept与VEGF-A结合更牢固，结合速度更快。临床研究表明Aflibercept治疗湿性AMD[27]安全、有效、耐受性好。徐蓓，赵志刚，刘桂英运用新型的VEGF抑制剂阿柏西普治疗AMD继发的CNV，得出阿柏西普能够有效的治疗湿性AMD的黄斑水肿，改善湿性AMD患者的视觉灵敏度的下降，较好地保存患者视力，减少用药[28]频率，降低治疗成本，提高患者满意度。赵全良，栾兰、姚勇指出：抗VEGF药物治疗目前普遍认为黄斑区CNV的形成是VEGF的高表达所致，是导致WAMD患者视力下降的最确切原因。VEGF最早期的药物是Pegaptanb（商品名Macugen哌加他尼钠），作为寡核苷酸序列的化学合成物，其功能类似于VEGF抗体的拮抗剂，和VEGF具有很强的亲和力。还有雷珠单抗、阿瓦斯汀（Avastin)等，都均能够抑制CNV的发生。2.2.2传统激光治疗该法是利用激光的热效应使病变部位坏死，以改善局部的血液循环。是目前临床中普遍使用的一种治疗方法。但有报道表明激光光凝法仅对境界比较清楚的、典型的脉络膜新生血管有治疗作用，而且该方法的复发率较高，预后并不理想，且会破坏视网膜结构。2.2.3经瞳孔温热疗法（TTT）本法是在对激光疗法的进一步改进。该法是将激光的热能量通过瞳孔这一特殊通道传送到病变区域，聚焦于脉络膜。经一段时间的激光照射，使脉络膜温度受热均匀，且达到一定高度，形成血栓，达到治疗目的。2.2.4光动力学疗法（PDT)35 该治疗方法是一种微创性疗法，是治疗肿瘤的基本方法之一，近年来随着科技的发展，将此法运用于各个学科。主要是将一种叫光敏剂的物质注射到静脉内，这种物质本身没有毒性，但经特定波长光线照射，能产生活性态氧离子，以此来破坏病变部位。2.2.5手术治疗手术治疗疾病是西医学传统，也是最根本的方法。黄斑下出血取出术是常用的一种手术方式，该种手术适用于大范围、大剂量、不能吸收的新鲜出血者。此外，还有人工移植视锥术、黄斑转位术等。2.2.6基因治疗[29]基因疗法是目前各个学科研究比较多，也较为热门的方法。王林妮、颜华通过对基因治疗的综述得出：AMD的基因治疗在动物模型上已取得较大的进步，有的已进入临床试验阶段，同时还发现了一些新的与AMD发病相关的基因，但应用于临床治疗还有待进一步深入。随着医学的发展，AMD的基因疗法将为AMD患者带来新希望。3结语综上所述，中医各家通过发挥中医整体观念、辨证论治的特色在治疗WAMD患者方面做出了一定的贡献。尽管中医在治疗上理论依据充分，论治方法多样，临床应用能有效的改善视力、促进玻璃膜疣及出血的吸收，且无毒副作用，但尚缺乏系统的总结和规律性探讨，且诊断标准、疗效判定标准及中医辨证治疗的分型、分期标准均存在一些问题。而且，尚未对相关WAMD的古文献进行系统性整理，不能形成对WAMD的系统性指导理论，中医对WAMD的辨证分型仍未达到客观标准化的统一。临床上，许多有效的方剂，以副作用小，远期疗效较佳，而为WAMD患者和眼科医师所青睐，但因缺乏共识，限制了其推广应用。所以在中医理论指导下，深入研究WAMD的发病机制，寻求有效的治疗本病的中药方剂，是今后的研究热点之一。西医学通过对本病病因及病理的探讨也取得了一定的临床疗效。但就目前的治疗方法上也存在一定的不足。药物注射虽能提高患者的短期视力，改善出血情况，但复发率高，价格昂贵。手术治疗过程复杂，且术中及术后都存在较高的风险，临床上不适宜广泛推广。中西医在治疗WARMD方面各有优缺。因此，能探寻到一种公认的、有效的、可靠的治疗方法，并对其进行远期疗效、临床观察、复发率及并发症的研究。是我们这一代医学生今后的努力的方向。此外，对该病的预防及预后也应加以重视，以使该病的防治能够形成一个完整、合理、规范的体系。36 参考文献[1]赵堪兴,杨培增.眼科学[M].北京:人民卫生出版社,2012:207-208.[2]傅仁宇.审视瑶函[M].北京:人民卫生出版社,2007:23-26.[3]黄庭镜.目经大成[M].北京：人民卫生出版社,2007:186-188.[4]王莉,梁凤鸣,韦芳宁等.年龄相关性黄斑变性的辨证论治探讨[J].新中医,2011,43(1):9-10.[5]陈丽,张敬卫,曾庆华.年龄相关性黄斑变性痰瘀病机探析[J].中国中医眼科杂志,2010,20(6):351-352.[6]邢晓娜,丁淑华.年龄相关性黄斑变性发病机制的文献研究[J].中医学报,2010,25(2):371-372.[7]黄云飞.浅谈对老年性黄斑变性的中医机理认识[J].内蒙古中医药,2013,9:136-137.[8]傅冠英.健脾化瘀汤加减治疗老年性黄斑变性56例（102只眼）疗效观察[J].中医药导报,2010,16(9):70-71.[9]李忠明,叶朝兴,王丽萍等.中药配方治疗年龄相关性黄斑变性[J].中国现代药物应用,2012,6(15):25-26.[10]彭华，马珊.加减凉血活血汤治疗脉络膜新生血管性黄斑病变的临床观察[J].中国中医眼科杂志,2011,21(2):90-91.[11]冯磊,孟文明,孙现鹏.活络散结汤治疗渗出性年龄相关性黄斑变性26例[J].中医研究,20118,24(10):33-35.[12]王志强.驻景丸加减方在眼底黄斑疾病中的应用[J].中国中医眼科杂志,2012,22(5):356-358.[13]刘嘉立.年龄相关性黄斑变性辨证分型[J].长春中医药大学学报,2013,29(5)：852-853.[14]朱丽慧.眼底黄斑病变的中医证型分析与中药分类治疗[J].中医中药,2013,18（8）：102-103.[15]刘明华.中医辨证分型联合西药治疗能力相关性黄斑变性临床疗效观察[J].中国中医眼科杂亚太传统医药,2013,9(7):87-88.[16]王春芳.血府逐瘀汤联合西药治疗年龄相关性黄斑变性28例[J].河南中医,2013,33（1）:109-110.[17]郭承伟、吕璐、马栋.从络论治老年性黄斑变性23例[J].中国中医药现代远程教育,2013,11(1):40-41.37 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