【精品】慢性阻塞性肺疾病

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慢性阻塞性肺疾病概念及概况慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease）是一种以气流受限为特征，可以预防、治疗的肺部疾病，气流受限不完全可逆，并进行性加重。目前认为COPD与气道长期炎症以及环境中有害物质对气道的直接损害有关，但具体机制尚不完全清楚。COPD是呼吸系统疾病中的常见病，多发病，本并可导致患者肺功能进行性减退，严重影响患者日常工作与生活质量，后期伴随心功能不全及全身反应，患病率、病死率极高。以美国为例，1965年-1998年30余年间，冠心病、高血压脑卒中的死亡率分别下降59%和64%，而COPD则增加63%；美国成年男性患COPD者占4%-6%，女性占1%-3%。我国1992年对中部、北部农村成年人调查显示：COPD占15岁以上人群3%，而近期对我国7个地区2万人成年人人群进行调查，COPD患者占40岁以上人群8.2%。WHO资料示，目前COPD已成为人类死因第4，预计2020年，将成为世界疾病经济负担第5。26/26精品word COPD基础兵变为慢性支气管炎和肺气肿。慢性支气管炎指支气管壁的慢性非特异性炎症，如患者每年咳嗽咳痰超过3个月，连续2年以上，并可排外其他原因（如肺癌、肺结核等）所致慢性咳嗽，即可确诊为慢支。肺气肿则是指终末细支气管以下气腔结构破坏，出现异常而持久的扩张但无明晰那肺纤维化。当慢性支气管炎和或肺气肿患者查处气流不完全可逆受限，则可诊断为COPD，否则则视为COPD高危期，应积极避免一切致COPD的危险因素，防止疾病进展。支气管哮喘与COPD有很多共同特征，同表现为气道阻塞、气流受限，同为慢性炎症，但二者的发病机制、临床表现及治疗均有较大差异。大部分哮喘气流受限为可逆，是区别与COPD的一个明显特征，但随着哮喘病程延长，病情加重，可致不可逆的气道重塑，这使得与COPD鉴别难度有所增加，且COPD与支气管哮喘同为呼吸系统常见病，多发病，气道高反应为二者共同高危因素，因此COPD合并哮喘并不少见，临床工作中，应通过病史、过敏体质、家族遗传、实验室检查等多方面入手，以明确诊断。另外，其他特异性疾病所致不可逆气流受限不属于COPD，如支气管扩张、肺结核纤维化病变等。致病因素一.环境因素1．吸烟：最重要的致病因素，没有“之一”。烟草中所含焦油、氢氰酸等化学物质可直接损伤气道并使巨噬细胞吞噬功能降低导致呼吸系统免疫功能下降，易感染、易受其他理化因素损伤；致纤毛倒伏断裂，使气道内病原微生物易于滋生并使气道内分泌粘液难以排出，气道自净能力降低，为病原微生物提供培养基；长期刺激26/26精品word 致气道假复层纤毛柱状上皮中杯状细胞增生、粘液腺体肥大，粘液分泌增多，气道自净能力进一步降低；支气管损伤后的充血水肿等炎症反映使气道更易继发感染，长期严正及损伤刺激年末下感受器，致副交感神经兴奋，引起气道平滑肌收缩，气流受限；烟草、烟雾可致氧自由基增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系统，破坏肺弹力纤维，上述气道自净能力降低以及炎症刺激导致长期剧烈咳嗽，肺泡内压力显著声高，加之烟雾中有害物质直接损伤肺泡细胞，共同诱发肺气肿；CO所致缺氧参与气道上皮细胞损伤、肺气肿形成、肺血管病变过程。吸烟多少与COPD病情呈正相关。我国为发展中国家，经济发展迅速，人民生活水平提高明显，相应感染性疾病近年来在我国相对于改革开放前经济欠发达时得到明显的控制，经济水平提高有助于烟草需求量增加，而感染外其他因素致病所占比例有限，因此，吸烟致COPD问题将在未来数十年内极为突出。1．感染：COPD另一重要致病因素，细菌、病毒、支援体是感染常见病原体，亦是COPD急性加重的重要因素。炎症（含感染）与COPD的关系已有所论述。对于COPD合并器质性心脏病的老年人，感染还可诱发心衰，使病情急剧恶化。2．职业性烟雾、粉尘和化学物质：这些物质既可损伤气道，导致炎症及肺气肿，又可作为变应原诱发气道高反应气道痉挛，均可致与吸烟无关的COPD并诱发急性加重期。3．空气污染：损伤气道上皮，降低气道自净能力，增加粘液分泌。厨房油烟亦有类似作用。4．26/26精品word 经济状况和社会地位：流行病调查资料显示COPD发病与社会地位、经济状况相关。这可能与所处环境污染程度、营养状况、对基础病变的治疗甚至精神因素导致的免疫功能下降有关。二．个人因素遗传：某些遗传因素可导致患COPD的风险。遗传性а-抗胰蛋白酶缺乏可致肺泡弹力纤维破坏，诱发肺气肿和气道阻塞，但在我国极为少见，无正式报道，在西方则相对较多。另外，气道高反应可能与遗传因素有关，COPD可有家族遗传。病理COPD的兵力学病变表现为慢支与肺气肿的改变，兵变存在于中央气道、外周气道、肺实质和肺血管。在中央气道，炎性细胞浸润表层上皮（稳定期多为淋巴细胞、浆细胞，急性发作期细菌感染时可见大量中性粒细胞），粘液腺肥大，杯状细胞增生，粘液分泌增多。外周气道内，慢性炎症所致气道壁损伤、修复反复发生，修复过程中气道壁胶原含量增加，瘢痕组织形成，气道重塑，重塑后气道管腔较前狭窄，且不完全可逆，引起固定的气道阻塞。26/26精品word 肺实质改变表现为肺气肿。肉眼观可见肺过渡充气而膨胀，表面灰白或苍白，偶可见突出于肺表面的肺大疱，肺大疱破裂则可致自发性气胸。镜下见肺泡壁变薄，间隔变窄或断裂，相邻肺泡相互融合成较大囊腔。肺气肿根基发生部位和范围又可分为：小叶中央型、小叶周围型及混合型，其中以小叶中央型多见。小叶中央型主要为呼吸性细支气管呈囊性扩张改变，而肺泡管、肺泡囊扩张不明显；小叶周围型则为肺泡管、肺泡囊扩张，呼吸性细支气管基本正常；混合型则是呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊均发生扩张。肺血管改变以血管壁增厚为主，血管壁增厚始于疾病早期。内膜增厚为最早改变，继而出现平滑肌增厚、炎性细胞浸润。COPD加重期时平滑肌细胞、蛋白多糖、胶原增多进一步使管壁增。关闭增厚导致管腔狭窄，肺循环压力增高，因此COPD为慢性肺源性心脏病的最常见原因。病理生理以COPD病理学改变为基础，会出现相应的病理生理改变。包括气道自净能力下降、气流受限、肺泡过度充气、肺功能异常、肺动脉高压、慢性肺源性心脏病及全身反应。早期在众多损伤银子刺激下，气道纤毛倒伏、断裂，纤毛功能丧失，病原体在气道内滋生，大气中有害物质亦容易在气道内堆积，而杯状细胞增生，粘液腺肥大，粘液分泌增多，上述改变综合导致气道自净能力下降，异物在祈祷内堆积，不但引起慢性咳嗽、咳痰，致肺泡内压增高，诱发肺气肿，堆积在气道内的异物中所含病原体和其他有害物质可致气道炎症。当病人体质衰弱时，突然的气道被异物阻塞导致的缺氧而产生严重的后果。26/26精品word 炎症刺激引起的副交感神经兴奋、炎症时气道充血水肿、炎性渗出与气道重塑共同导致气道狭窄，气流受限，与FEV1、FEV1/FVC下降密切相关。随COPD进展，外周气道阻塞、肺实质破坏进一步加重气流受限，降低肺通气功能，肺血管兵变则减少肺气体交换，影响肺换气功能，肺功能降低产生低氧血症，继而可出现高碳酸血症。长期慢性缺氧可致血管广泛收缩，加之血管壁增厚改变，导致肺动脉高压（静息状态，在海平面，肺动脉压>20mmHg），长期肺动脉压增高，右心后负荷加重，右心增大增厚，导致慢性肺源性心脏病，肺心病进一步加重可发生右心衰竭。右心衰竭为众多COPD患者的最终归宿，COPD合并右心衰提示预后不良。除此之外，COPD可致全身反应（即肺外改变）。肺外改变体现在两方面，全身炎症反应与骨骼肌改变。全身炎症反应表现为全身氧负荷增重，血液循环中细胞因子浓度异常增高及严正细胞异常活化等；骨骼肌改变则主要表现在骨骼肌重量减轻。全身反应可加重COPD患者活动受限，降低生活质量，使预后变差，应予以足够重视。临床表现症状1．慢性咳嗽咳痰：通常为首发症状。起初为阵发性，且以早晨为著，在接触污染，吸入刺激性物质后可加重。后随病情演变可进展为全天咳嗽。咳痰多为少量白色泡沫样痰，呈粘液性，以早晨为多，但个别患者可无咳嗽。合并感染后，咳痰量可急剧增多并呈脓性。26/26精品word 2．气短、呼吸困难：COPD标志性症状，由通气、换气功能降低引起，常为患者不安，前来医院就诊的原因。起初仅发生在劳累之后，随病情进展，可逐渐发生于轻微活动甚至静息时。3．喘息与胸闷：非特异性表现，喘息由气流受限引起，多见于较重患者，而胸闷除缺氧外，可能还与呼吸肌改变有关。4．全身症状：常见如食欲减退、体重下降、骨骼肌萎缩功能障碍、心情压抑等。另外，右心功能不全时可见体循环淤血症状。体征起初可无明显变化，但随疾病进展，可见如下改变：视诊及触诊：肺过度充气至一定程度，可见胸部前后径增大，胸骨下角变钝等桶状胸改变；呼吸频率加快，呼吸变浅，可见缩唇呼吸、胸腹矛盾呼吸等异常改变；低氧血症时看见皮肤、粘膜发绀，以口唇及肢体末端为著；CO2潴留时看见结膜水肿；右心功能不全时，可有颈静脉怒张、全身水肿，水肿多见于双下肢、眼睑；触诊因肺过度充气，可有触觉语颤减弱。叩诊：由于肺过度充气，肺叩诊可呈过清音，心界可因肺脏挤压而缩小，肺下界可较正常时压低1-2肋甚至更多。听诊：早期可因慢支致呼吸音粗，后因肺过度充气，呼吸音低；呼气相因气流受限而延长，吸呼比可由正常时的1:1.5延长至1:2甚至以上；双肺可闻及散在干性罗音，如痰多则有痰鸣音，合并感染可闻及湿性罗音，以肺底多见。病史特点26/26精品word 1．长年咳嗽、咳痰，呈进行性加重，后伴胸闷、气短、呼吸困难，起初于劳累后发生，后可渐渐发生于更轻微的活动之后，气候、季节改变常伴病情加重。2．既往常有呼吸道感染史，可有慢性肺心病，可有过敏史。3．个人史中常见多年、大量吸烟史，职业可与化学物质、粉尘等接触频繁。4．家族史中可见家族聚集性发病倾向。实验室检查及特殊检查1．肺功能检查：肺功能检查是判断气流受限的客观指标，对COPD诊断、严重程度、进展情况、预后、治疗效果均有极重要意义。气流受限主要由FEV1、FEV1/FVC下降确定的。FEV1/FVC是一项敏感指标，可检出轻度的气流受限，而FEV1/FEV1%则是评定气流受限程度的指标，用于COPD严重度分级。吸入支气管扩张剂后（一般多用沙丁胺醇）FEV1/FVC用于评估气流受限是否可逆，如FEV1/FVC仍<70%，则可认为气流受限不可逆。肺过度充气使TLC、FRC、RV增加，而气流受限使VC降低，由于TLC增加不及RV增加的多，故RV/TLC增高。上述肺功能改变客观反应肺同期功能降低的事实。而由于肺气肿改变，致肺泡壁及肺泡内毛细血管破坏，肺换气功能亦出现障碍，具体表现在DLCO降低，DLCO/VA可反应在一定肺泡通气功能下肺的气体交换情况，因此较单纯的DLCO更加敏感。26/26精品word 2．X线：早期可见非特异性改变如肺纹理增粗增多。肺过度充气后，可有胸廓前后径增大，肋间隙增宽，肋骨走向变平，肺透光度增加，肺下界下移，肺门血管呈残根状改变，外周肺野血管影稀少，偶可见肺大疱形成。右心器质性兵变除表现在右心增大，心尖上翘外，还可见肺动脉碰龙，肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽等。X线检查可只管砍刀肺部各种特征性改变，对COPD诊断及与其他疾病所致气流受限相鉴别有极其重要的意义。3．心电图：COPD肺动脉高压后，右心产生相应变化，心电图亦会有相应改变，如电轴右偏、肺性P波、右术支传导阻滞等。4．CT：由于不能较X线提供更多对诊断COPD有帮助的依据及成本原因，不作为常规检查项目。但CT对肺气肿的类型、严重程度以及肺大疱的大小、多少及位置有很高的敏感性、特异性，对肺大疱切除及肺减容术是否有必要事实以及书后效果评估有一定参考价值。5．动脉血气分析：对FEV1<40%或有呼吸衰竭、右心衰竭、吸氧治疗30分钟后之COPD患者均应做动脉血气分析检查。通过动脉血气分析，不但可明确有无缺氧、二氧化碳潴留，还可通过对电解质、PH值等项目明确是否有电解质、酸碱平衡紊乱。6．其他化验：长期缺氧可致机体血红蛋白、红细胞数代偿性增高，红细胞压积>55%可诊断红细胞增多症。合并感染时，血常规可有相应白细胞改变，血沉加快，痰图片、痰培养可检出病原体，药敏试验可知道抗生素用药，长期患病的机体一般状况及右心功能不全致肝淤血，可在生化检查中观察到非特异性改变。26/26精品word 诊断及鉴别诊断诊断COPD的诊断，以肺功能检查为金标准，根据临床表现、危险因素接触、体征、实验室及特殊检查综合分析后评定。凡有COPD相关症状并经肺功能检查，吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC<70%且可排外其他原因所致不完全可逆气流受限者，即可诊断COPD。需主义的是，不可逆气流受限为诊断COPD的必要条件，症状、体征、危险因素接触等不是必须，但具有参考价值。确诊COPD后，应根据气流受限的严重程度对COPD进行分级，FEV1占预计值百分比作为气流受限程度的敏感指标，作为COPD分级的依据，COPD可分为1级（轻度）、2级（中度）、3级（重度）、4级（极重度）共四级，标准如下：1级（轻度）：吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC<70%，FEV1/FEV1%≥80%2级（中度）：吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC<70%，50%≤FEV1/FEV1%＜80%3级（重度）：吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC<70%，30%≤FEV1/FEV1%＜50%4级（极重度）：吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC<70%，FEV1/FEV1%＜30%或FEV1/FEV1%＜50%伴呼吸衰竭。26/26精品word COPD分级虽然可反应气流受限的程度，但首先，新入院病人往往不能立即完成肺功能检查或因急性加重期，无法完成检查，其次，COPD的严重程度除气流受限，还需其他指标综合评定，因此引入呼吸困难分级，作为对症状严重程度的评价，除此之外，临床工作中，常在初步诊断中将呼吸困难分级作为评定COPD病情轻重的指标，呼吸困难可分为0级、1级、2级、3级、4级，共五级，标准如下：0级：除剧烈运动后，不发生明显呼吸困难；1级：快走与上缓坡时发生呼吸困难；2级：由于呼吸困难，不行速度会较同龄人为慢；3级：缓慢步行100米或数分钟会因呼吸困难停下休息；4级：因明显呼吸困难而无法离开房间或稍事活动如穿衣即发生获悉困难。体重指数（BMI）可反应机体一般营养状况，亦能反应COPD全身症状（尤其是骨骼肌改变）的程度，因此在COPD预后及严重程度评估中具有重要意义。BMI=身高/体重的平方（单位为kg/m2），BMI＜21标志营养不良或其他因素所致体重异常减轻，常提示病情严重，死亡率较普通人高。综上所述，FEV1/FEV1%代表气流受限程度，呼吸困难代表症状严重程度，体重指数代表一般状况及COPD骨骼肌病变程度，再加上运动耐量的评估，四方面综合分析COPD严重程度及预后，会更加客观准确。26/26精品word 另外，根据COPD病程、症状缓急及治疗的相应改变，将COPD分为稳定期与急性加重期。急性加重期是指患者病情出现超越日常状况的持续恶化，并需改目前变治疗方案者。患者在急性加重期往往表现咳嗽加重，频率增加，气短、喘息加重，痰量明显增加，合并细菌感染痰变为脓性，另可有发热等雅正明显加重改变。稳定期时，患者一般症状如咳嗽、咳痰、气短等轻微或无明显变化。鉴别诊断支气管哮喘：发病年龄倾向于青年，症状变化快，夜间及清晨症状多明显加重，常有过敏性鼻炎及其他过敏史，可有哮喘家族史，在未发生气道重塑前，激发实验可鉴别（阳性者示气流受限可逆），气道重塑后应追溯兵士加以鉴别。充血性心力衰竭：X线片可见左心增大，肺水肿改变，化验心衰因子，ANP、BNP均高于正常值，可有咳分红色泡沫痰等典型症状。支气管扩张：可有婴幼儿时严重呼吸道感染史，大量咳脓性痰，咯血，粗湿罗音，杵状指，X线检查可见“轨道征”等支气管扩张特征改变，CT亦可协助诊断。如为干性支气管扩张，无排痰、咯血，可通过影响学加以鉴别。肺结核：可有结核中毒症状如长期午后低热，面色潮红。X线胸片可见肺浸润性改变或空洞样改变，无COPD特征性过度充气及右心改变，另通过查痰涂片中抗酸杆菌、痰培养，找到结核分支杆菌可鉴别。26/26精品word 肺癌：一般由原发性肿瘤引起的症状可呈多样性非特异性改变，但癌肿压迫症状如吞咽困难、声音嘶哑、上腔静脉阻塞综合症、HORNOR征、肋间神经和或臂丛神经压迫症状等在鉴别时具重要意义，而X线胸片、CT发现占位性兵变，痰脱落细胞学检查、纤维支气管镜肺泡灌洗及活检、肺穿刺活检发现癌细胞可直接加以鉴别。治疗COPD稳定期治疗COPD稳定期治疗是以减轻症状，缓解肺功能下降，改善生活质量，提高运动耐量，降低病死率为目的的，主要有如下措施：一．教育与管理对病人进行有关COPD知识的介绍有助于病人更好的配合治疗，加强对疾病急性发作的预防，使病人掌握改善症状的方法，包括如下几方面：1．教育、督促有吸烟史的患者戒烟，对于有吸烟史的患者，戒烟是唯一可以有效缓解肺功能进行性降低的方式；2．使患者掌握COPD的基本知识，加强病人对疾病的了解，有助于病人日常回避危险因素，竖立治疗的信心；3．使患者掌握一般及一些特殊的治疗方法，如吸痒及吸入支气管扩张剂，表面激素的方法；4．教育患者自我控制病情的方法，如腹式呼吸、缩唇呼吸；26/26精品word 5．了解赴医院就诊时机；6．教育患者家属加强互利的方法如协助患者排痰等。二．避免接触空气污染及变应源，防止着凉而引起呼吸系统感染三．药物治疗药物治疗用于预防、控制症状，减少加重频率，减轻严重程度，增加运动耐量，改善生活质量，是COPD治疗的主要手段，应根据病情逐渐增加治疗，如无明晰那不良反应及出现病情恶化，应维持同一水平治疗，不可私自减量或停药，同时应适时随诊，根据病情变化及时更改治疗措施。常用的稳定期治疗药物有如下几类：1．支气管扩张剂：支气管扩张剂可舒张支气管平滑肌，扩张支气管，改善气流受限，是控制COPD症状的重要措施。短期按需使用，可缓解气短症状，长期规律使用可减轻症状，改善运动耐量。由于多数支气管扩张剂可作用于全身相应受体，因此吸入与口服、静滴等全身给药途径相比有不良反应少的特点，因此手选吸入给药途径。常用支气管扩张剂包括β2受体激动剂、抗胆碱药及茶碱类。各类药物均有短效及长效制剂，畅销制剂对支气管扩张作用持久、稳定，但价格昂贵，应按需使用。不同作用机制的支气管扩张剂联合使用可增加疗效，减轻不良反应，使肺功能和患者一般状况得到进一步改善。β2受体激动剂：β2受体激动剂对β2受体有高度选择性及强大的兴奋性，对а受体无作用，对β1受体亲和力低，口服常规剂量及吸入很少产生心血管反应，但随给药量的增加，对β26/26精品word 1受体的兴奋作用会逐渐明显。常用有沙丁胺醇、特步他林等短效制剂及福莫特罗等长效制剂。沙丁胺醇：吸入100-200μg/次（每喷100μg），一日内不要超过12喷，按需使用。福莫特罗：吸入4.5-9μg/次，一日2次。抗胆碱药：呼吸道分布有M1、M2、M3三个胆碱受体亚型，COPD时，又有胆碱受体分布异常，密度增高等改变，抗胆碱药阻断M1、M3受体后可产生支气管扩张作用，吸入给药仅阻断呼吸道胆碱受体，全身反应少。常用抗胆碱药物有异丙托溴氨及噻托溴氨，异丙托溴氨无选择性，作用时间持续6-8小时，噻托溴氨选择阻断M1、M3受体，持续时间达24小时以上。异丙托溴氨：吸入40-80μg/次（每喷20μg），一日3-4次。噻托溴氨：吸入18μg/次，一日1次。茶碱类：茶碱除了气道平滑肌松弛作用外，还有免疫调节、抗炎、增加膈肌收缩力、促进纤毛运动等作用，但一般情况下，除平滑肌松弛作用外，其他作用并不明显。一般口服茶碱控释片或缓释片1-2次每日即可达到稳定血药浓度。相对于其他两种支气管扩张剂，插件由于不良反应多，治疗浓度安全范围窄（血浆浓度>5mg/L即有治疗作用，>15mg/L不良反应开始增多），加之部分不良反应对肺功能低下以及易感染的患者具特殊意义26/26精品word （如呕吐易致误吸）以及一些呼吸科常用药物可致茶碱血浆浓度改变，因此，茶碱的应用应给予足够重视，预防可能出现的不良反应。感染、肝病、充血性心力衰竭、呼吸衰竭、COPD、肾衰竭、代谢性酸中毒、高热、年幼、年迈及肥胖等因素均可提高茶碱血浆浓度，导致中毒危险性增加。另外，如下药物可通过各种机制使茶碱血浓度升高：地尔硫卓、维拉帕米可干扰茶碱肝内代谢，合用时可增加血药浓度及毒性；西咪替丁可通过抑制肝药酶，使茶碱血浆浓度升高；茶碱与大环内脂类或氟喹诺酮类合用，可降低茶碱清除率，以红霉素与依诺沙星为著；与咖啡因及茶碱类其他药物合用，可致毒性增加。2．糖皮质激素：COPD稳定期规律吸入糖皮质激素，适用于FEV1<50%预计值百分比即重度及以上的患者。糖皮质激素对气道慢性炎症的抑制可减少急性加重，改善生活质量，但无法阻止FEV1占预计值百分比的下降。联合吸入激素与β2受体激动剂比各自单用效果好。由于糖皮质激素全身反应较重，因此不推荐稳定期通过口服或注射方式给药，而采用气雾剂吸入糖皮质激素后约80%-90%会被咽下，这与全身不良反应密切相关。理想的吸入糖皮质激素应具备在肝内可被迅速代谢的特点，以减少全身不良反应的发生。布地奈德较其他同类药物表现突出，故临床常用。布地奈德：每喷200μg，每日400-600μg，分2-4次使用。3．其他：COPD稳定齐除支气管扩张剂及糖皮质激素外，用于对症、减少危险因素或阻断某些病理变化过程，按需使用的药物。26/26精品word 粘痰溶解剂：COPD慢支的兵力改变下，气道自净能力降低，痰液黏稠，痰量增多，不易咳出。应用此类药物可使粘痰变稀，易于咳出，有利于使气道通畅，改善通气。常用药物有盐酸氨溴索，30mg口服，每日3次，可于痰难以咳出时使用。抗氧化剂：COPD炎症使气道氧化负荷加重，参与气道重塑，应用抗氧化剂可改善这一病变，但目前缺乏长期、具体的临床研究结果，有待进一步严格考证。常用药物如N—乙酰半胱氨酸。免疫调节剂：对降低COPD急性加重的严重程度有一定帮助，但亦缺乏临床研究支持其确切的疗效，不应常规应用。疫苗：可防止部分感染导致的COPD急性加重。流感疫苗根据每年预测的病毒种类制备，含灭活或无活性病毒，问世多年，效果肯定，可每年给予1次（秋季）或2次（秋、冬季）。另有肺炎链球菌疫苗已投入COPD治疗，但尚缺乏有力的临床资料。四．氧疗COPD稳定期进行长期家庭氧疗（LTOT）对有慢性呼吸刷界的患者可提高其生存率。通过增加吸入氧浓度，改善肺换气，继而改善局部及全身缺氧状态，对血液学特征、运动耐量、局部几全身生理、精神状态均有所改善。长期家庭氧疗用于COPD4级即极重度患者，具体指症如下：1．PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%,伴或不伴高碳酸血症；26/26精品word 2．PaO2在55-60mmHg之间或SaO2＜89%伴肺动脉高压、右心衰竭或红细胞增多症。长期家庭氧疗通常采用鼻导管吸氧，此法有不刺激鼻粘膜，吸入氧浓度可根据氧流量调节，可用鼻腔湿化吸入氧气及不影响进食等诸多优点，氧流量控制在1-2L/min，煤田吸氧时间＞15小时。长期家庭氧疗目的在于使患者在静息状态下PaO2＞60mmHg或SaO2＞90%以维持重要器官功能及外周组织供氧。五．康复治疗康复治疗可使严重呼吸困难而很少活动的患者改善活动能力，提高生活质量，是COPD稳定期的一项重要的治疗措施，包括呼吸胜利治疗、肌肉训练、营养支持、精神治疗和教育几方面。呼吸生理治疗：帮助患者排痰、咳嗽，保持呼吸道通常；嘱患者放松，并进行缩唇呼吸，避免快速浅表呼吸，以改善急性呼吸困难。肌肉训练：由于长期缺氧及不活动，使肌肉发生重量减轻、功能下降等改变，肌肉训练诣在恢复肌肉功能，改善运动能力，包括全身运动与呼吸机锻炼，前者指进行一些适当的体育活动，后者指腹市式呼吸训练。营养支持：合理饮食，加强营养，以达到理想体重（21＜BMI＜25），但应避免过高热量和糖的射入，饮食亦要氢弹，避免辛辣对呼吸道的刺激。六．外科治疗26/26精品word 主要用于肺结构改变严重，内科治疗无效的严重患者，包括肺大疱切除术、肺减容术及肺移植。肺大疱切除术为切除严重的肺大疱以改善呼吸困难的手术，肺减容术通过切除部分肺组织，以减少肺过度充气，改善呼吸肌做功，肺移植则针对肺部改变更为严重的患者。但外科治疗的患者均病情危重，对于手术创伤的耐受性较普通人为低，切COPD手术多为姑息甚至实验性手术，其成本高，风险大，技术难度高，效果却与其付出代价明显不成比例，因此极难推广应用。COPD稳定期不同分级对应相应的推荐治疗方案，这对一般临床工作而言有一定参考价值，对现阶段医疗卫生水平差距大而导致的诸多不规范的治疗能起到约束作用。轻度：应接种流感疫苗，避免危险因素，按需使用短效支气管扩张剂。中度：在上一级基础上规律应用一种或多种畅销支气管扩张剂，并进行康复治疗。重度：在上一级基础上如反复发作，则规律吸入糖皮质激素。极重度：在上一级基础上，如伴呼吸衰竭，则长期家庭氧疗，另外，可考虑外科治疗。COPD急性加重期治疗26/26精品word 引起急性加重最常见的原因为气管、支气管感染，病原体以病毒、细菌、真菌为主，其他情况如吸入致过敏或有刺激性物质、气温突然变换等亦可引起急性加重，个别患者急性加重原因难以确定。COPD急性加重期应注意与其他引起类似症状的疾病如肺炎、左心衰、胸腔积液、肺血栓栓塞等加以鉴别。一．急性加重期诊断与严重度评估COPD急性加重最常见症状为胸闷、气短、气促、喘息、咳嗽、咳痰较前明显加重，痰量增多，呈脓性。另外，除局部症状外可有发热、乏力、失眠、嗜睡、精神改变等全身症状。如患者突然出现运动耐量降低、发热，可预示急性加重。气促、咳嗽、咳痰加重，痰量增多呈脓性示细菌感染。X线检查对肺部感染的诊断以及与心衰、胸腔积液等其他疾病鉴别有重要意义，心电图检查可明确肺心病相关改变，亦可与其他心律失常引起的胸闷、气短进行鉴别。肺功能检查很多COPD急性加重期患者都无法完成，但FEV1＜1L提示病情较严重。另外，实验室检查中，血常规可在感染时出现相应白细胞改变，病毒感染可见淋巴细胞比例增高，合并细菌感染可有中性粒细胞数量比例增加，白细胞总数增加，核左移。红细胞压积＞55%提示红细胞增多症，反映患者缺氧。红细胞数与红细胞压积降低提示出血可能。生化检查有助于明确加重及影响预后的因素，如电解质、酸碱平衡紊乱、糖尿病等。D-二聚体检测、螺旋CT及血管造影杂诊断肺栓塞时有重要作用。痰涂片、痰培养可剪除致急性加重的感染病原体，亦用于长期抗生素治疗后可能出现的真菌感染的诊断，药敏试验指导抗生素用药。26/26精品word 各项特殊检查及实验室检查结果对COPD急性加重期的严重程度判断极为重要。除此之外，还应密切观察患者症状及病史。注意了解本次病情加重或新症状出现时间，气促、咳嗽的严重程度和频率，痰量及痰的性质，日常活动受限程度，是否出现水肿及持续时间，既往加重时的情况，以及目前行何治疗方案。病情严重的患者可出现神志变化，这是病情恶化、危重的标志，一旦出现，应尽快送医院救治。呼吸运动的改变，是否有缺氧及二氧化碳潴留，是否有右心功能不全的相应表现有助于判定COPD加重的严重程度。动脉血气分析，PaO2＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg示呼吸衰竭，如PaO2＜50mmHg，PaCO2＞70mmHg，PH＜7.30,提示病情危重，应进行严密监护，必要时行机械通气治疗。二．院外治疗对个别COPD急性加重期病情较轻的患者，可在院外治疗，但应密切主义病情变化，必要时应及时送医院治疗。院外治疗措施主要包括支气管扩张剂应用、全身糖皮质激素应用及抗生素治疗。急性加重期援外治疗支气管扩张剂应按需加大剂量及频度，如未用抗胆碱药，应联合使用，直至病情缓解。如病情较严重，应给予数天大剂量雾化治疗，以期迅速改善症状，如单用沙丁胺醇2500μg，单用异丙托溴氨500μg或沙丁胺醇1000μg联合异丙托溴氨250-500μg雾化吸入，每日二-四次。全身使用糖皮质激素对急性加重期治疗有益，可促使病情缓解及肺功能恢复。患者FEV1＜50%预计值是全身使用糖皮质激素的指征，除吸入支气管扩张剂外，应考虑口服糖皮质激素26/26精品word ，泼尼松龙每日30-40mg，连用7-10日。也可用糖皮质激素联合长效β2受体激动剂雾化吸入。急性加重时细菌感染，应积极给予抗生素治疗。抗生素应根据常见致病菌结合当地乃邀请矿给予足量、足疗程规范治疗，有条件应在药敏实验指导下应用抗生素。三．住院治疗COPD急性加重期患者在满足以下任意一条，应住院治疗：1.症状显著加剧，如突然出现静息呼吸困难；2.较上次发作出现新体征如发绀、水肿或原有体征加重；3.发生心律失常；4.有严重伴随疾病如慢性肺心病；5.院外治疗失败；6.高龄患者急性加重；7.诊断不明确；8.院外缺乏治疗条件。而收住RCU（呼吸科ICU）指征（满足任意一条者）为：1.严重呼吸困难，切对治疗反应不佳；2.有精神障碍如嗜睡、昏迷；3.经氧疗和无创正压通气后低氧血症和或高碳酸血症和或严重的呼吸性酸中毒无缓解或进行性加重。急性加重期住院治疗包括如下方面：1．诊断及严重度评价：见前面相关章节。2．控制性氧疗：氧疗为COPD加重期住院患者的基础治疗，无严重合并症的加重期患者氧疗后可达满意氧合水平（PaO2＞60mmHg或SaO2＞90%），吸入氧浓度不宜过高，需注意可能存在的CO2潴留及呼吸性酸中毒，给氧途径包括鼻导管吸氧和“文丘里”面罩吸氧，其中“文丘里”26/26精品word 面罩吸氧能更精确的调节吸入氧浓度。氧疗30分钟后硬复查动脉血气，确认氧疗的效果。3．抗生素治疗：细菌感染为最常见的COPD急性加重的诱发因素。通常，轻、中度COPD急性加重，致病菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌。重度、极重度除上述常见致病菌，还可有肠杆菌、铜绿假单孢菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。其中铜绿假单孢菌感染常见危险因素有：近期住院，发生院内感染；频繁使用抗生素；既往有该菌感染史。抗生素治疗应尽可能将细菌符合降至最低，以降低因感染所致急性加重的频率。起初应根据可能的致病菌经验用药，待药敏试验完成后根据其结果应用抗生素。长期应用广谱抗生素加糖皮质激素，可致真菌感染，如出现应及时处理。4．支气管扩张剂：短效β2受体激动剂适合用于COPD急性加重期治疗。必要时可联合应用抗胆碱药。对于严重患者可考虑静滴茶碱类药物。但如前所述，茶碱类药物安全窗窄，使用条件苛刻（多种情况可影响茶碱血药浓度，易导致副反应增加乃至中毒），如条件允许，应监测血药浓度。茶碱监测血药浓度时间选择如下：输入负荷量之前；输入后1-2小时；用药后24小时；危重患者用药期间应每12小时监测一次。虽然茶碱、β2受体激动剂、抗胆碱药作用机制不同，联合应用可增强疗效，但β2受体激动剂与茶碱联合应用有报道不良反应增多，应避免这两种药物联合。5糖皮质激素治疗：26/26精品word COPD急性加重期住院宜在应用支气管扩张剂的基础上口服或静滴糖皮质激素，使用指症为FEV1＜50%预计值，使用计量应权衡疗效与安全性，可口服泼尼松30-40mg/d，连续7-10天后逐渐减量，停药，也可静滴甲强龙（甲泼尼龙）40mg/d，3-5天，后改口服。延长给药时间不增加疗效，仅增加不良反应。6．机械通气：可氛围有创机械通气与无创机械通气，应根据病情需要选择。但无论是有创还是无创机械通气都只是一种生命支持方式，诣在肺通气、换气功能差，无法满足全身供氧时，通过额外的通气改善、解除全身缺氧的状况，而在缺氧状况得到改善的情况下，通过药物治疗，消除急性加重的原因而是病情逆转。进行机械同期的患者均应检测动脉血气。无创机械通气：COPD急性加重期患者应用无创正压通气可降低PaCO2，减轻呼吸困难从而减少有创机械通气的使用，缩短住院天数，降低病患死亡率。使用无创正压通气应注意正确操作方法，以提高患者依从性，避免漏气以及从低压开始逐渐提高辅助吸气压，从而提高无创正压通气的效果。无创正压同期应用指征如下：适应征（至少符合2项）：中至重度呼吸困难，半辅助呼吸机参与呼吸并出现胸腹矛盾呼吸；动脉血气示PH7.30-7.35及PaCO245-60mmHg；呼吸频率＞25次/min；禁忌征（符合任意一条）：心血管系统功能不稳定者（如低血压、心律失常、心梗）；26/26精品word 有意识障碍及不合作者；易误吸者；痰液粘稠或有大量气道分泌物者；近期曾行面部或胃、食管手术者；头、面部外伤，固有鼻咽部异常者；极度肥胖者；严重胃肠涨气者。有创机械通气：在积极的药物治疗和无创正压通气之后，如患者呼吸衰竭仍进行性恶化，并出现严重的酸碱平衡紊乱或神志改变时，宜使用有创机械通气治疗。如病情好转，可根据指征，应用无创正压通气续贯治疗。但是否使用有创机械通气还应考虑患者恢复的可能性，患者与家属的意愿及其他客观条件。呼吸机使用方法请参照相关书籍及资料。有创机械通气适应征如下（具备任意一条）：严重呼吸困难，辅助呼吸机参与呼吸，出现胸腹矛盾呼吸；呼吸频率＞35次/min；严重，危及生命的低氧血症（PaO2＜40mmHg）；严重的呼吸性酸中毒（PH＜7.25）及高碳酸血症；呼吸抑制或停止；意识障碍；严重心血管并发症（如低血压、休克、心衰）；26/26精品word 其他并发症；无创正压通气失败或有禁忌征。7．其他：在监测出入量及电解质下适当补液，维持电解质、酸碱平衡；注意补充营养，对无法进食者需经胃肠道补充要素饮食或经静脉给予高营养；对卧床、红细胞增多症或脱水者，无论是否有血栓栓塞，均需考虑甘肃或低分子甘肃治疗；注意痰液引流，积极用各种方法（如服粘痰溶解药、拍背、体位引流等）排痰；诊断、治疗伴随疾病及合并症。26/26精品word