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謝膨事＿ＨＵＮＡＮＵＮＩＶＥＲＳＩＴＹＯＦＣＨＩＮＥＳＥＭＥＤＩＣＩＮＥ硕士学位论文４中医内科学．．学科专业：＿研究方向巾医药防治内分泌及代谢性疾病ｔ：｜研究生：程梦婕导师姓名及职称胡剑卓副主任医师：学位类型：专业学位 分类号：R256学校代码：10541密级：公开学号：20153085湖南中医药大学硕士学位论文加减葛根芩连汤联合二甲双胍治疗2型糖尿病湿热内蕴型疗效观察学科专业：中医内科学研究方向：中医药防治内分泌及代谢性疾病研究生：程梦婕导师姓名及职称：胡剑卓副主任医师学位类型：专业学位中国·湖南·长沙二零一八年五月 原创性声明本人声明所呈交的论文是我个人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。尽我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外论文中不包含其他人，己经发表或撰写过的研宄成果一。与我同工作的同志对本研宂所做的任何贡献均己在论文中作了明确的说明并表示了谢意。第－学位论文作者签名：，达签字日期：減鬥学位论文版权使用授权书本人完全了解湖南中医药大学有关保留、使用学位论文的规定即：学校有权，保留送交论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅，可以采用影印、缩印或其他复制手段保存论文。本人授权湖南屮医药大学将本人学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，并允许提交杂志社出版５ｒｉｉ开口保密年月保密的学位论文在解密后应遵守此协议（＿）（）学位论文作者签名：＾导师签名：＼允＇叫」＇：签字日期：丨Ｕ签字日期＾１ 摘要目的：观察加减葛根芩连汤、及其联合二甲双胍对2型糖尿病湿热内蕴型的相关实验室指标及中医症状临床积分的影响，以了解临床疗效及安全性，为临床提供一定的医学依据。方法：将符合2型糖尿病湿热内蕴型诊断标准的90例患者，按随机原则分为中药组（加减葛根芩连汤组）、西药组(二甲双胍组)、联合用药组(加减葛根芩连汤+二甲双胍组)，每组各30例。治疗周期为4周，观察三组患者治疗前后中医临床症状评分及相关实验室指标变化，随访3月。最终对实验室指标进行统计学处理及分析。结果：治疗前，三组患者一般情况、主要实验室指标及中医临床症状评分无统计学差异(P＞0.05）。经4周治疗后，三组的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白、糖化血清蛋白的治疗前后相比，结果均有统计学差异(P<0.05)。提示三组有不同程度的降低空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血清蛋白、糖化血红蛋白作用(P<0.05)。同时葛根芩连汤在对糖尿病患者体重、腰围、臀围等方面也有一定治疗作用，但差异无统计学意义(P＞0.05)。葛根芩连汤组、及联合用药组对改善湿热内蕴证患者的中医临床症状评分有一定疗效,与二甲双胍组相比优势明显。结论：加减葛根芩连汤对于治疗2型糖尿病湿热内蕴型疗效尚可，可降低糖化血红蛋白及血糖的水平，并对于中医临床症状也有不错的改善作用；同时联合用药组，改善中医临床症状及降血糖作用更为明显，且不良反应少，安全性较高。关键词：加减葛根芩连汤；二甲双胍；2型糖尿病；湿热内蕴型I TheClinicalEffectofGegenQinlianDecoctionCombinedwithMetformininTreatmentofType2DiabetesMellituswithDamp-HeatSyndromeAbstractObjective:ToobservetheGegenQinliandecoction、GegenQinliandecoctioncombinedwithmetforminthetreatmentofType2diabetesmellitus(theTypeofdamp-heataccumulation)tohaveaneffect,It’snotonlytoinvestigatethelaboratorycharacteristicsandChinesemedicineclinicalsymptomintegralforpatientswithtype2diabetes,butalsoforobservetheclinicalefficacy,safetyofpatientsandprovideevidencetothetreatmentofdiabetes.Methods:Theexperimentselect90patientsofdiabetes,itwasadoptrandom,controlstandardanddividedintoChinesemedicinesection(GegenQinliandecoctiongroup),westernmedicinegroup(Metformingroup)andcombinedtreatmentgroup(GegenQinliandecoctioncombinedwithmetformintabletgroup),allofthecaseshadclinicalandbiochemicalevidencesforthediagnosisofType2diabetesmellitus(theTypeofdamp-heataccumulation),30patientsineachgroup.inthetreatmentcycle4weeks,itwasobservethechangesoftraditionalchinesemedicineclinicalsymptomsscoreandrelatedlaboratoryindexesbeforeandaftertreatmentofthreegroupsofpatients,Allpatientswerefollowedupfor3months.Finally,alldatacollectedduringthetestwereanalysedandstatisticaltreatment.Results:Thereisnosignificantdifferencebetweengroupsingeneralcondition,laboratoryindexandtraditionalchinesemedicineclinicalsymptomsscore(P＞0.05).aftertreatmentfor4weeks,Allgroupshaddifferentdegressoftheirfastingbloodglucose,lowering2hourspost-mealbloodglucose,glycatedserumprotein,glycosylatedhemoglobin,itwasconfirmhighlystatisticdifferences(P<0.05).Intests,theGegenQinliandecoctiongrouphasprovedeffectiveintheweight,waistline,hipline,andsoon,,butthedifferencewasnotstatist-icallysignificant(P＞0.05).theGegenQinliandecoctiongroup,aswellascombinedtreatmentgroup,ThetwogroupbenefitsfortraditionalchinesemedicineclinicalII symptomsscorecomparativelywithwesternmedicinegroup.Conclusion:GegenQinliandecoctiongroupwaseffectiveinthematterofglycatedhemoglobin,bloodglucoseandtraditionalchinesemedicineclinicalsymptomsscorefortreatmentType2diabetesmellitus(theTypeofdamp-heataccumulation).meanwhile,FromtheMetformingroupcontrast,thecombinedtreatmentgrouphavetheadvantagesonthetraditionalchinesemedicineclinicalsymptomsscore,regulatebloodsugarlevel,italsohassafeinclinicalusagewithlessadversereaction.Keywords:GegenQinliandecoction;Metformin;Type2diabetesmellitus;Typeofdamp-heataccumulationIII 中英文缩略语对照表英文缩写英文全称中文全称DMDibaetesMelliuts糖尿病T1DMType1DiabetesMellitus1型糖尿病T2DMType2DiabetesMellitus2型糖尿病IRInsulinResistance胰岛素抵抗IDFTheInternationalDiabetesFederation国际糖尿病联盟WHOWorldHealthOrganization世界卫生组织SMBGself-monitoringofbloodglucose自我血糖监测DPSTheFinnishDiabetesPreventionStudy芬兰糖尿病预防研究DPPAmericanDiabetesPreventionProgram美国糖尿病预防计划BMIBodyMassIndex体重指数IV 目录摘要.............................................................................................................................IAbstract......................................................................................................................II中英文缩略语对照表................................................................................................IV引言.............................................................................................................................1第一部分——临床研究..............................................................................................3（一）研究对象及方法..............................................................................................31、研究目的........................................................................................................32、研究对象........................................................................................................32.1诊断标准...............................................................................................33、病例选择标准................................................................................................43.1纳入标准...............................................................................................43.2排除标准...............................................................................................43.3剔除及脱落标准...................................................................................54、研究方法........................................................................................................54.1药物选择及方法.................................................................................54.2治疗疗程.............................................................................................64.3观察指标.............................................................................................64.4统计方法.............................................................................................94.5技术路线（见表2）...........................................................................9(二)统计分析与研究结果.......................................................................................111、一般资料......................................................................................................111.1一般资料分析......................................................................................111.2临床观察结果及疗效判定..................................................................121.3不良反应.............................................................................................16第二部分——讨论....................................................................................................17一、中医学对2型糖尿病的研究现状.............................................................171.1中医学对糖尿病的认识......................................................................171.2中医学对消渴病的治疗概述..............................................................19二、西医学对2型糖尿病的研究现状.............................................................202.1西医学对糖尿病的认识......................................................................20 2.2西医学关于2型糖尿病治疗概述......................................................20三、讨论与分析..............................................................................................213.1导师对糖尿病湿热内蕴型的认识......................................................213.2加减葛根芩连汤对糖尿病治疗的方药分析.......................................223.3加减葛根芩连汤治疗糖尿病湿热内蕴型的临床疗效.......................233.4本课题的不足与展望.........................................................................23第三部分——结语....................................................................................................25致谢...........................................................................................................................26参考文献...................................................................................................................27附录一综述.............................................................................................................31附录二.......................................................................................................................37 引言糖尿病(DibaetesMelliuts，DM)是内分泌代谢性疾病中的常见病及多发病，是一组以高血糖为主要特征的临床综合征。疾病的主要类型以1型糖尿病（Type1DiabetesMellitus，T1DM）、2型糖尿病（Type2DiabetesMellitus，T2DM）为主。主要症状为“三多一少”，即多饮、多食、多尿及体重下降。血糖的重度升高可能会出现酮症酸中毒、高渗高血糖综合征等急性代谢紊乱，严重者甚至危及患者生命。且长期的慢性高血糖状态，可能会引起糖尿病微血管病变、神经病变、视网膜病变、糖尿病足等一系列病变可能，长期未诊断的糖尿病人、血糖控制不良的患者可能会面临失明、截肢、糖尿病肾病等结局，这将严重影响患者的生存质量及加重社会医疗的负担。目前糖尿病及其并发症已成为全球重大的公共卫生问题，对人体健康的危害程度已居慢性非传染性疾病的第3位。而我国已跃然成为全球糖尿病患病人数最高的国家之一。据最新的中国糖尿病防控专家共识指出，当前，中国的糖尿病发[1]病率约为9.7%。而T2DM更是糖尿病人群的主体部分,约占糖尿病患者的90%[2]以上。有效的管理血糖、预防和控制糖尿病及其并发症已成为目前首要问题。糖尿病的病因及发病机制目前尚不明确，不同类型的糖尿病其病因可能也不尽相同。就当前研究现状而言，大多数学者认为遗传、环境因素共同参与其发病。此外，认为与应激反应、胰岛素抵抗(InsulinResistance,IR)、β细胞功能降低等因素的相关性大。目前的主流思想认为IR和胰岛β细胞功能减退为T2DM发病的两个关键环节。经过临床不断的研发，市场上有种类繁多的糖尿病药物，但由于受多种因素[3]综合的影响，糖尿病在中国的总体治疗控制率约为50%左右。血糖控制不达标，也进一步加大了糖尿病治疗的难度。针对糖尿病的预防、治疗和控制仍是目前医药界的一项重要工作。中药治疗糖尿病有近两千年的历史，经过近现代不断的临床实践，证实了中医药在糖尿病治疗中有其独特的优势地位，更是为糖尿病的治[3]疗，证明了其合理性。本研究中的湿热内蕴型是糖尿病早中期的常见证型，而[3]葛根芩连汤更是对于治疗糖尿病湿热内蕴型的常用方。葛根芩连汤源自于汉代张仲景《伤寒论》，在原文中主要用来治疗湿热所致的下利，是中药治疗急性腹泻的经典方剂，而应用葛根芩连汤治疗糖尿病可谓古方新用。根据葛根芩连汤成方结构来看，本方具有清热生津的功效，正好针对糖尿病胃肠湿热、燥热伤津的病机。方中葛根为阳明经药，除阳明内热，升津润燥；1 黄芩、黄连清胃肠湿热；黄连易苦寒伤中，耗伤津液，葛根与黄连相配可以制约黄连之燥性；甘草养脾胃，生津，和中调味，全方共奏清热燥湿，生津润燥之功。同时还根据糖尿病的症状及病机等，配伍使用山药、黄芪、玄参等药，随症加减。现代药理研究证明上述药物同样也具有改善糖尿病相关症状、降低血糖等作用。虽然既往有大量研究主要针对葛根芩连汤治疗糖尿病方面，但研究样本量普遍很小，且普遍缺乏长期随访，普遍缺乏结局如并发症等报告，大部分缺少不良反应的详细记载，同时对照组及治疗组普遍加用口服降糖药物，不能表现中药实[4-5]际性的降糖效应。等等，上述研究方面的不足或缺陷，都影响了中药治疗2型糖尿病研究质量，影响了研究结果的可信度。本文从理论结合实际角度出发，同时回顾近现代对于糖尿病治疗的相关进展，通过观察中药联合二甲双胍治疗2型糖尿病湿热内蕴型的疗效研究，探讨中药、及中西医联合用药方面对于2型糖尿病患者的治疗效应，主要通过观察对血糖、糖化血清蛋白、糖化血红蛋白等指标的变化情况，为中药及联合用药的有效性、安全性等方面，进行相关的评估，为中医治疗糖尿病的临床应用提供一定的客观指标及证据。2 第一部分——临床研究（一）研究对象及方法1、研究目的1.1评价加减葛根芩连汤、及联合用药治疗2型糖尿病湿热内蕴型的疗效，同时观察血糖、血脂、糖化血清蛋白、糖化血红蛋白等指标及中医治疗前后症状以评估治疗情况。1.2通过不良事件、及血尿常规、肝肾功能等指标以评估安全性及不良反应。2、研究对象本研究对象采集于2017年1月-2017年10月湖南中医药大学第二附属医院内分泌门诊及住院的2型糖尿病湿热内蕴型患者共计90例，均符合2型糖尿病湿热内蕴证的诊断标准及纳入标准，采取完全随机、对照试验方法，按随机数字表法1：1：1比例分为中药组(加减葛根芩连汤组)、西药组（二甲双胍组）、联合用药组（加减葛根芩连汤+二甲双胍组）。上述患者均配合糖尿病基础治疗（饮食+运动疗法），同时口服实验药物，疗程共计4周，后期随访3月。2.1诊断标准2.1.1西医诊断标准：[2]参考2013年中华医学会糖尿病学分会制定的《中国2型糖尿病防治指南》，确诊为糖尿病：(1)有典型糖尿病症状（“三多一少”）且随机血糖≥11.1mmol/L；(2)空腹血糖检测≥7.0mmol/L；或葡萄糖负荷后2小时血糖检测≥11.1mmol/L。2.1.2中医辨证诊断标准：[3]参考2011年中华医学会糖尿病学分会制定的《糖尿病中医诊疗标准》及《中[6]药新药临床研究指导原则》制定：主症：口干，脘腹胀闷，或食后饱满，头身困重（多饮或多食、或多尿、或体重下降）；3 次症：体形肥胖，心胸烦闷，四肢倦怠，大便黏腻，小便色黄；舌脉：舌红，苔黄腻，脉滑数。以上主症必备2项，加之次症1-2项，同时参照舌脉象，确诊为湿热内蕴型。3、病例选择标准3.1纳入标准(1)符合T2DM的初发、及初治病人；(2)符合上述糖尿病诊断标准；符合中医湿热内蕴型诊断标准；(3)糖化血红蛋白＞7.0%；(4)空腹血糖7.0-13.9mmol/L，餐后2h血糖≥11.1mmol/L；(5)年龄45-65岁；2(6)BMI>23.9Kg/m；(7)新发现的2型糖尿病患者；早期2型糖尿病患者；目前无糖尿病急性、慢性并发症发生（如糖尿病酮症酸中毒、糖尿病心、外周血管病变等）；(8)未接受过药物降血糖治疗；或使用相关降糖药物（磺脲类等）不超过2种（根据药物半衰期，洗脱药物对实验的影响后方可入组）；(9)接受血糖、血尿便、血脂、血压等相关检查；(10)依从性较好；(11)能按要求随访者；同意并签署知情同意书。3.2排除标准(1)不符合中、西医诊断标准；(2)糖化血红蛋白＜7.0%；(3)空腹血糖＞13.9mmol/L或空腹血糖<7mmol/L；餐后2h血糖<11.1mmol/L；(4)年龄＜45岁，或年龄＞65岁；(5)血压未经控制，或经相关降压药物治疗后，收缩压>160mmHg，舒张压>100mmHg；(6)入组前1周内有糖尿病酮症、糖尿病酸中毒等危急重症；(7)入组前2周内有改用或增加新的降糖药物，且服用降血糖药物达3种以上；(8)1型糖尿病；存在糖尿病并发症（糖尿病视网膜病变、糖尿病皮肤病变等）；特殊类型糖尿病（继发性糖尿病、药物性糖尿病等）；(9)妊娠糖尿病；或近期有妊娠或备孕计划；4 (10)有精神类疾病；神志不清或者交流有障碍的患者；(11)因应激反应、创伤、感染、药物所引起的高血糖；(12)过敏体质患者；(13)入组1月内有曾参加其它临床药物实验或目前正在参加其它临床药物实验患者；(14)近6个月内发生过急性心脑血管事件；合并有肿瘤患者；严重的器质性病变；(15)肝、肾功能不良(AST、ALT大于正常值上限的2.5倍、血肌酐大于正常值)；(16)对目前所服用的降压、降血脂等药物不能规律服用，且随意更变药物种类；(17)依从性欠佳。3.3剔除及脱落标准(1)临床观察过程中，受试者不符合纳入标准而误纳入者；(2)依从性差，影响有效性及安全性评价；(3)发生严重不良者、或出现相关糖尿病并发症等变化，不宜继续接受试验者。(4)试验过程受试者自行退出；(5)资料不全，从而试验有效性及安全性判断；(6)试验过程中出现疾病加重；或出现其他因素而影响试验观察；(7)因其他各种原因,从而退出试验、失访者。(8)脱落病例≤20%；(如出现脱落病例，需进行登记、预约随访等方式，尽可能与患者本人取得联系，记录最后一次治疗时间，完成所能评估的项目；但因过敏或其他不良反应而退出试验者，需根据实际情况，采取相应的治疗措施。脱落病例均妥善保存资料。)4、研究方法4.1药物选择及方法4.1.1中药组(加减葛根芩连汤组)：以葛根芩连汤为主，具体如下：葛根30g黄芩9g黄连9g甘草5g黄芪24g山药15g苍术10g玄参10g生地5g天花粉9g麦冬10g茯苓10g5 中药均选自于湖南中医药大学第二附属医院的中药房，并由中药房统一煎煮包装，每袋200ml。4.1.2西药组(二甲双胍组)：盐酸二甲双胍片(中美上海施贵宝制药有限公司)；国药准字：H20023370；药物规格：0.5g/片，每盒20片。4.1.3联合用药组(加减葛根芩连汤+二甲双胍组)：即上述中药汤剂及二甲双胍片。4.1.4治疗方法：4.1.4.1基础治疗：(1)三组均常规给予基础治疗（饮食+运动疗法），同时每月对受试者进行糖尿病健康教育，定期随访，及时了解受试者情况，必要时进行心理疏导。(2)对个体化的降压、调脂、抗凝等治疗措施，基于循证医学证据的科学、合理的治疗策略，三组所用药物尽量一致,具体方法参考《中国2型糖尿病防治指[2]南2013版》。4.1.4.2中药组(加减葛根芩连汤组)：中药汤剂，每袋200ml，于早晚饭前30分钟各服一袋。4.1.4.3西药组(二甲双胍组)：盐酸二甲双胍片，0.5g，每天3次，餐后服用。4.1.4.4联合用药组(加减葛根芩连汤+二甲双胍组)：即在服用中药汤剂基础上，配合使用西药（二甲双胍），进行相关治疗。4.2治疗疗程以上三组治疗在门诊或住院治疗周期共计4周。后期随访3月，随访期间，交代患者每周来湖南中医药大学第二附属医院内分泌科门诊复诊一次，进行相关服药指导。同时每周进行随访，随访方式采取电话、微信等方式，对患者进行日常生活、服药等方面的指导，并询问病情等相关情况变化。4.3观察指标4.3.1一般情况:包括姓名、年龄(岁)、体重(Kg)、身高(cm)、腰围(cm)、臀围(cm)等；4.3.2疗效性观察指标4.3.2.1中医临床症状治疗前后情况：主要标准参考中药新药临床研究指导原则(2002年版)，见表1：主症评分标准为:正常一0分；轻一2分；中一4分；重一6分。6 次症评分标准为:无一0分；轻一1分；中一2分；重一3分。表1：中医症候分级量化表症状评分0分正常2分进食后脘胀脘腹胀闷4分进食后脘胀、腹胀6分进食后持续的脘胀、腹胀0分正常2分进食后微觉腹部饱满食后饱满4分进食后腹部饱满6分进食后持续腹部饱满0分正常2分头身欠清爽头身困重4分头身困重6分头身沉重0分正常2分稍有口干口干4分口干多饮6分口干，饮水较甚，不能缓解0分正常1分体重指数>25体形肥胖2分体重指数>303分体重指数>350分正常1分心烦不安，轻微胸闷心胸烦闷2分心烦不安，胸闷，时见太息3分心烦不安难以自制，胸闷如窒0分正常1分倦怠较轻，可进行轻度日常活动四肢倦怠2分倦怠明显，勉强可进行日常活动3分四肢无力，不能坚持日常活动7 0分正常1分大便粘滞大便黏腻2分大便粘滞，排之不尽3分大便粘滞，需排第2次大便0分正常1分小便稍黄小便色黄2分小便黄而少3分小便黄而不利0分无舌红苔黄腻2分有0分无脉滑数2分有4.3.2.2临床研究观察指标：(1)空腹血糖、餐后2h血糖(研究前，治疗期的第1、2、3、4周)；(2)血脂（研究前，治疗期第4周）；(3)BMI、腰围、臀围、体重(研究前，治疗期第4周)；(4)糖化血清蛋白(研究前，治疗期的第4周)；(5)糖化血红蛋白(研究前，观察期第8周)。4.3.2.3安全性观察指标：(1)一般体格检查：如血压、心率等；(2)血、尿、大便常规、肝肾功能、血脂等常规检查；(3)详细记录不良事件。4.3.3疾病疗效判定标准：4.3.3.1总疾病疗效判定标准：参照2002年版的《中药新药治疗糖尿病的临床研究指导原则》进行评定。①显效:临床症状明显改善，空腹血糖＜6.1mmol/L，餐后2h血糖＜8.0mmol/L，糖化血红蛋白＜6.5%。②有效:临床症状有所改善，空腹血糖≤7.0mmol/L，餐后2h血糖≤10mmol/L,糖化血红蛋白6.5%-7.5%。③无效:临床症状无明显变化，空腹血糖或(和)餐后2h血糖与实验前无明显变化,糖化血红蛋白＞7.5%。8 4.3.3.2中医疗效评判标准：参照2002年版《中药新药临床研究指导原则》制定，具体如下:显效:临床症候明显改善，积分减少≥70%；有效:临床症候改善，积分减少≥30%；无效:临床症候无明显改善或有明显加重，积分减少不足30%。计算公式(尼莫地平法):(治疗前积分一治疗后积分)/治疗前积分×100%4.3.3.3血脂治疗前后变化：收集治疗前、治疗后的甘油三脂、总胆固醇等数值变化，从而进行比较。4.3.3.4BMI、腰围、臀围、体重：收集治疗前、服药后的BMI、腰围、臀围、体重等数值变化，从而进行比较。4.3.3.5药物安全性评价：(1)1级：安全，无不良反应。(2)2级：比较安全，有轻度不良反应，可不做处理，继续试验。(3)3级：有安全问题，有一定程度的不良反应，需对症处理后方可继续试验。(4)4级：有重大安全问题，严重的不良反应，需中止实验，并进行紧急处理。4.3.3.6中止试验标准：(1)试验过程中出现严重的不良反应及过敏反应；(2)患者病情未得到控制，且持续恶化，有突发急危重症风险可能；(3)试验期间，患者强烈要求中止试验，劝阻无果。4.4统计方法(1)使用SPSS20.0进行统计分析;(2)统计资料正态分布数据以均数±标准差(x±s)表示，计量资料方差齐者以单因素方差分析和t检验分析，方差不齐者以秩和检验分析；(3)计数资料采用卡方检验，等级资料采用秩和检验；(4)假设检验统一使用双侧检验，给出检验统计量及其对应的P值，以P＜0.05作为有统计学意义，以P＜0.01作为有显著统计学意义。非正态分布数据，经对数转换后再分析。9 4.5技术路线（见表2）表2：筛选符合2型糖尿病湿热内蕴型患者将符合纳入标准的患者随机分为三组不符合纳入标准中药组西药组联合用药组排除观察指标记录、评定疗效病例失访自然结束不良事件出组出组出组资料整理、数据统计、结果分析撰写论文10 (二)统计分析与研究结果1、一般资料从年龄、性别、血糖、血脂、糖化血清蛋白、糖化血红蛋白等方面进行评估，具体如下：1.1一般资料分析选取2017年1月-2017年10月湖南中医药大学第二附属医院门诊及住院诊治的90例2型糖尿病湿热内蕴型患者，每组各30例。其中，中药组男性14例，女性16例，年龄54.430±6.459岁；西药组男性17例，女性13例，年龄55.930±5.953岁；联合用药组男性13例，女性17例，年龄54.170±6.018岁。除甘油三脂、BMI的统计学资料(P＜0.05），有统计学差异外；三组在身高、体重、空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血清蛋白、糖化血红蛋白等资料，经统计学处理，无统计学意义(P>0.05)，提示具有齐同可比性。结果如下：表3：性别情况比较(x±s)2组别n男性女性x值P值中药组301416西药组301713联合用药组3013171.5610.561注：三组的年龄无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。11 表4：一般情况比较(x±s)组别中药组西药组联合用药组n（例）303030年龄(岁)54.430±6.45955.930±5.95354.170±6.018身高(cm)165.23±9.497165.73±8.835166.37±7.924体重(Kg)68.850±7.70668.100±7.07968.283±6.3472BMI(Kg/m)25.167±0.776*24.737±0.488*24.620±0.352*腰围(cm)91.207±4.37890.090±4.25390.777±3.5342臀围(cm)102.539±4.571101.560±4.707101.517±6.100收缩压(mmHg)126.733±10.269128.467±11.503128.267±11.576舒张压(mmHg)82.233±9.21678.367±9.71578.467±9.978注：三组除BMI的*P＜0.05，具有统计学差异外；年龄、身高、体重、腰围等均为P＞0.05，提示一般情况无统计学差异，具有齐同可比性。表5：空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白、血脂情况比较(x±s)组别中药组西药组联合用药组n（例）303030空腹血糖(mmol/L)8.253±0.8467.930±0.8848.446±1.062餐后2h血糖(mmol/L)12.667±1.31813.293±1.53313.730±1.662糖化血红蛋白(%)8.233±0.43428.167±0.5638.343±0.550糖化血清蛋白(mmol/L)3.723±0.9323.643±0.9203.590±0.804总胆固醇(mmol/L)5.275±1.2585.121±1.2935.378±1.252甘油三酯(mmol/L)1.705±0.767*1.650±0.555*1.682±0.327*1.2临床观察结果及疗效判定1.2.1综合疗效评价1.2.1.1总疗效比较见表6：12 表6：三组总疗效比较组别n显效有效无效总有效率(%)中药组30718583.3西药组30819390联合用药组301018293.32x值1.543P值0.462注：三组的总疗效比较，经统计学处理，P>0.05，提示无统计学意义。但从三组各自的总有效率比较而言，联合用药组的总有效率优于中药组、西药组。1.2.1.2中医临床症候积分治疗前后情况，见表7：表7：中医临床症候积分治疗前后比较中医临床症候积分n（例）治疗前治疗后P值中药组3019.972.84612.132.354*0.000西药组3020.874.22417.933.685*0.084联合用药组3019.732.72810.571.813*0.000注：三组的中医临床症候治疗前均为P>0.05,提示无明显差异；而三组的治疗后组间比较为*P<0.05，提示有显著差异；三组治疗前后对比，西药组P=0.084，P>0.05，无统计学差异。中药组、联合用药组的治疗后中医临床症候积分较前明显下降，P<0.01,提示有显著统计学意义。1.2.1.3空腹血糖比较情况，见表8：表8：空腹血糖治疗前后比较(x±s)空腹血糖（mmol/L）n（例）治疗前治疗后P值中药组308.253±0.8467.383±0.889*0.004西药组307.930±0.8846.750±0.7170.000联合用药组308.446±1.0626.480±0.792*0.000注：三组治疗前的空腹血糖P>0.05,差异无统计学意义；三组治疗前、后相比，均为P<0.05，有统计学差异；而治疗后组间比较中，中药组与联合用药组的组间比较*P<0.05,余组的空腹血糖治疗后组间比较无统计学意义(P>0.05)。1.2.1.4餐后2h血糖治疗前后比较情况，见表9：13 表9：餐后2h血糖治疗前后比较(x±s)餐后2h血糖(mmol/L)n（例）治疗前治疗后P值中药组3012.667±1.31810.130±1.077*0.000西药组3013.293±1.5339.523±1.6170.000联合用药组3013.730±1.6628.903±1.472*0.000注：三组治疗前的餐后2h血糖P＞0.05，差异无统计学意义，具有齐同可比性；三组治疗前、后相比，均为P<0.05，差异有统计学意义；而治疗后组间比较中，中药组与联合用药组的组间比较*P<0.05,余组的组间比较无统计学意义(P>0.05)。1.2.1.5糖化血清蛋白治疗前后比较情况，见表10：表10：糖化血清蛋白治疗前后比较(x±s)糖化血清蛋白n（例）治疗前治疗后P值△中药组303.723±0.9322.047±0.4510.000△西药组303.643±0.9201.977±0.4370.000△联合用药组303.590±0.8041.927±0.6690.000注：三组糖化血清蛋白治疗前P>0.05,无统计学差异；三组治疗前、后相比，△有统计学差异（P<0.05）；治疗后三组的组间比较均为P>0.05,提示三组对于治疗糖化血清蛋白无统计学差异。1.2.1.6糖化血红蛋白治疗前后比较情况，见表11：表11：糖化血红蛋白治疗前后比较(x±s)糖化血红蛋白(%)n（例）治疗前治疗后P值中药组308.233±0.4346.887±0.409*0.000西药组308.167±0.5636.623±0.4520.000联合用药组308.343±0.5506.567±0.422*0.000注：三组糖化血红蛋白治疗前P>0.05,无统计学差异；三组治疗前后相比，有统计学差异（P<0.05）；治疗后三组的组间比较中，中药组与联合用药组的组间比较*P<0.05,余组的组间比较无统计学意义(P>0.05)。14 1.2.1.7血脂治疗前后比较情况，见表12：表12：血脂治疗前后比较(x±s)组别中药组西药组联合用药组n(例)303030总胆固醇(mmol/L)治疗前5.275±1.2585.121±1.2935.378±1.252△△△治疗后5.169±1.2035.053±1.2375.377±1.176P值0.7390.8320.996甘油三酯(mmol/L)治疗前1.705±0.7671.650±0.5551.682±0.327△△△治疗后1.671±0.7121.672±0.49951.634±0.246P值1.0001.0001.000△注：三组的总胆固醇、甘油三酯治疗后组间比较，P>0.05，差异无统计学意义；三组的总胆固醇、甘油三酯治疗前后相比，P>0.05，提示三组总胆固醇、甘油三酯治疗前后无明显差异。1.2.1.8体重、腰围、臀围、BMI治疗前后比较情况,见表13：表13：体重、腰围、臀围、BMI、血压治疗前后比较(x±s)△24.650±0.738组别中药组西药组联合用药组n(例)303030体重(Kg)治疗前68.850±7.70668.100±7.07968.283±6.347△△△治疗后67.433±7.36166.667±5.79167.033±5.231P值0.4100.4050.4672BMI(Kg/m)治疗前25.167±0.77624.737±0.48824.620±0.352△△△治疗后24.650±0.73824.260±0.78924.197±0.763P值0.1470.1000.122腰围(cm)治疗前91.207±4.37890.090±4.25390.777±3.534△△△治疗后89.500±4.19288.483±4.12888.467±2.85015 P值0.0941.1150.024臀围(cm)治疗前102.539±4.571101.560±4.707101.517±6.100△△△治疗后101.833±4.579101.027±4.300101.483±5.963P值0.5690.6850.980收缩压(mmHg)治疗前126.733±10.269128.467±11.503128.267±11.576△△△治疗后126.330±9.484128.930±10.935129.430±11.682P值0.8880.8690.680舒张压(mmHg)治疗前82.233±9.21678.367±9.71578.467±9.978△△△治疗后81.470±6.39479.070±8.36678.230±7.519P值0.7310.7540.917注：三组的体重、BMI、腰围、臀围、血压（收缩压、舒张压）治疗后组间△比较均为P＞0.05，无统计学意义；三组的体重、BMI、腰围、臀围、血压治疗前后相比，均为P>0.05，无明显差异。而联合用药组的腰围的治疗前后比较P<0.05,提示有明显差异，但腰围治疗前、治疗后的组间比较无统计学差异（P>0.05）。1.3不良反应西药组30例中发生不良事件例数5例，次数共计11次，其中与研究药物相关的不良事件5例，无严重不良事件，均为轻度胃肠道不适。联合用药组中发生不良事件例数3例，其中与研究药物相关的不良事件2例，无严重不良事件；中药组治疗期间无明显不良反应。三组在治疗期间均未出现低血糖、糖尿病酮症等危急重症。16 第二部分——讨论糖尿病是一种常见的、慢性非传染性疾病。国际糖尿病联盟(TheInternationalDiabetesFederation,IDF)最新数据显示，我国糖尿病患者人数已跃居首位，同时指[7]出我国未确诊病例高达53.6%。这项数据表明我国近一半糖尿病患者将错失糖尿病治疗的最佳时期，同时也增加了糖尿病后期治疗难度及糖尿病并发症风险可能。世界卫生组织(WorldHealthOrganization,WHO)预测，至2030年，糖尿病将[8]成为第七大致死病因。为了加深对糖尿病的认识，接下来将从中医、西医角度出发，对糖尿病进行相关阐述。一、中医学对2型糖尿病的研究现状1.1中医学对糖尿病的认识1.1.1古代医家对消渴病的认识糖尿病是临床医学病名，根据糖尿病主要症状为“三多一少”，可归属于中医学“消渴”病范畴。追溯古今，《内经》中早已有对“消渴”病的论载，如《素问.奇病论》:“帝曰:“有病口甘者，病名为何?何以得之?岐伯曰:此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口……此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥者也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。治之以兰，除陈气也。”当时己经认识到过食肥甘厚味可致内热发为消渴。《灵枢·本脏篇》更是指出“心脆则善病消瘅热中”、“肺脆则善病消瘅易伤”、“肝脆则善病消瘅易伤”、“脾脆则善病消瘅易伤”、“肾脆则善病消痒易伤”，指出“消渴”病的发生与五脏联系密切。汉·张仲景在《金匮要略》有条文指出“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗”，对“消渴”的症状进行详细表述，提出白虎加人参汤治上焦之渴，肾气丸治肾气不固之下消的治法，至今仍有十分重要的临床价值。唐·孙思邈从“食”入手，《备急千金要方》记载“凡积久饮酒，未有不成消渴……使三焦猛热，五脏干燥。”认为过度饮酒，有化热伤津之过，使人口渴而多饮，转为消渴。金元·李东垣在《医学全书》中提出“燥热”为消渴病的重要病机之一，同时极其重视火热病机对消渴病的影响。”17 金元.刘完素在《三消论》中更是提出“饮食失宜”与消渴病的发生相关性大，同时也指出精神因素，可致气机郁结，郁火消耗津液，从而发为消渴。朱丹溪更是在《丹溪心法.消渴》篇中提出了“上消”、“中消”、“下消”的概念。清·叶天士在《温热论》中记载:“舌上白苔粘腻，吐出独厚涎沫，口必甜味也，为脾瘅病，用芳香辛散以逐之则退。”其论述了湿热消渴的成因，为湿热积聚所致，其舌苔等表现，可供辨证鉴别。作者在《温热论》中还认为肥胖之人体内多痰湿阻滞，易湿郁化热。同时在《临证指南医案》指出阴虚为消渴病的关键病机，同时指出七情失调之故，郁火伤阴，损耗三焦津液，从而发为消渴。由上可见，祖国医学对消渴病的认识源远流长，在两千多年的临床实践中积累了对消渴病认识、治疗的宝贵经验，为今研究消渴病提供了宝贵的资料。1.1.2现代医家对消渴病的认识现代医家经大量临床经验及临床研究，提出不同观点，进一步加深了对消渴病的认识，但众所纷纭。有学者从脏腑辨证角度出发，认为本病发生与五脏中的肝、脾、肾关系尤为密切，随着中国经济的发展，现代生活水平的提高，不健康的生活方式及情志因素等原因，都有可能致使脾虚、肝郁，而致气机失司，郁而化火，或久病肾虚等等，从而发为消渴。有学者从气血阴阳角度辨证，自古以来就有脾为气血生化之源、肾为后天之本之说，认为气阴两虚、阳虚（尤以肾阳虚）为消渴病发病的重要病机。还有学者则认为有瘀血则气为血阻，津液不得上升，水液不随气机散布，故而发为消渴，同时有观点认为血瘀是贯穿于消渴病始终的重要病机。有学者提出消渴病的发生与“痰”、“毒”联系紧密。自古以来，就有“肥人多痰湿”的观点，而众所周知，肥胖乃是糖尿病的高发人群之一，自古以来就有血不利则为水，水停为湿，湿聚成痰之说，经现代对糖尿病人群的中医证型研究，痰湿证糖尿病患者仍占据总体病人不小的比重，故有人从脾虚痰阻的角度，提出益气健脾，化痰除湿之法，对本病治疗已取得不错的临床效果。按照“毒”临床表现，可分为热毒、火毒、浊毒、瘀毒等等。热为火之渐,火为热之极,毒为火之聚,火热之邪蕴结不解成为热毒。致人发消渴的“毒源”有嗜食肥甘厚腻之品，蕴久化热，内生毒邪；或脾虚日久，热毒内生；或外感六淫入里化为热毒。热毒内盛者，蕴结化火,上灼肺津，中消胃液，下耗肾阴，从而表现“三多一少”的症状，病程日久则缠绵难愈并出现糖尿病并发症。而湿热内蕴型的消渴病，概系因饮食、环境等因素的综合影响，致中焦脾胃损伤，脾胃运化失司，水湿运化失常，积聚于中焦，日久蕴热，湿热互结，或兼18 外源性湿热，湿热弥漫三焦，耗伤津液，络脏腑失养而发为此病。1.2中医学对消渴病的治疗概述祖国医学对消渴病的认识以阴虚燥热为主，而引起阴虚燥热的主要因素有饮食不节，过食肥甘，积热内蕴，而化燥伤津；或精神刺激，五志过极，郁而化火，阴津亏损；或素体阴虚，劳欲过度而致阴虚火旺，上蒸肺胃等发为消渴。其基本病理为阴津亏耗，燥热偏盛，阴虚为本，燥热为标，如病程延迟，可阴损及阳，导致气阴两虚或阴阳两虚。从阴虚燥热角度出发，故大多数治疗以养阴生津之法为主，根据病程不同，随症加减变化。现代医家多方位、多角度对消渴病的病机提出异议，根据病机不同，治则相应不同。仝小林认为除饮食、情志等因素外，还认为肝热、肠热、胃热、肺热、[9]气虚、阴虚等都为消渴病的常见病因，同时将糖尿病分为四个时期，具体为“郁、[3]热、虚、损”，同时治疗上多以滋阴、清热、理气、通络、扶正补虚等等，同[10-11]时结合现代中药药理研究作用，提高了对糖尿病的疗效。[12]多数学者认为合理的饮食结构，有利于对消渴病的改善。同时自古以来，[13]就有药食同源、整体观念等说法。更有学者认为，从调理人体体质角度出发，[14-15][16]也可对消渴病治疗起到一定疗效。黄元御认为消渴病的病理过程与“肝”联系密切，涉及脾、肾等脏腑，在治疗本病过程中提出从肝论治之说，在临床过[17]程中仍取得不错疗效。而程益春则认为“脾虚”是消渴病的重要病理基础，对[18]于本病的治疗，以益气健脾为主导，并佐以滋阴清热、化痰除湿之法。李畅达等则认为消渴病与“脾虚痰瘀”关系密切，通过辨证施治以健脾活血化瘀法对于治疗本病有一定疗效。[19]赵进喜则认为内热伤阴耗气，是贯穿消渴病始终的基本病机，其中尤以肾阴虚为关键，内热中以胃肠热最为常见,同时认为加用活血化瘀之品可在一定程度上改善消渴病中后期症状。除中药汤剂治疗消渴病外，有研究表明，针灸、中药穴位贴敷、推拿等中医[20-21]特色治疗对于治疗糖尿病、糖尿病并发症尚有一定的效果。1.2.1中医学对消渴病湿热内蕴型的治疗临床上，多位医家从“湿热”论治糖尿病已取得不错的疗效。多选用具有清热燥湿等作用的方药临证，现代临床实践证明，其疗效尚可。[22]李先进在治疗肥胖型糖尿病湿热困脾征患者中，从湿热角度辨证施治，在口服降糖降脂药基础治疗上，联合体针、口服中药汤剂治疗，结果提示治疗组对19 比对照组而言，可进一步改善血糖、血脂等情况，并能更好地缓解消渴病各项伴随症状，提高其生活质量。[23]李惠玲等运用三仁汤治疗湿热蕴脾型肥胖2型糖尿病患者，经治疗，治疗组对于改善空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白情况较对照组明显，差异均有非常显著性意义(P<0.01)，以及改善患者症状均具有显著的临床疗效。[24]仝小林临证经方新用，临床善用症、证、病结合的辨治模式，将葛根芩连汤用于治疗肥胖2型糖尿病肠道湿热证，并结合慢性病的用药特点，辨证施治，对于糖尿病患者疗效显著。二、西医学对2型糖尿病的研究现状2.1西医学对糖尿病的认识糖尿病的病因及发病机制极其复杂，现代医学经过不断探索，仍未明确。通过国内外多项研究，目前糖尿病的发病机制主要考虑与遗传、应激反应、环境因[25-27]素、胰岛素抵抗(InsulinResistance,IR)、β细胞功能降低等相关性大。目前主流思想认为IR和胰岛β细胞功能减退为T2DM发病的两个关键环节。2.2西医学关于2型糖尿病治疗概述近年来糖尿病在治疗方面取得了相当的进展，但由于糖尿病的病因和发病机制尚未明确，故缺乏对病因的治疗。目前西医学已经形成公认的降血糖方案“五架马车”，新型的糖尿病治疗药物也在不断研发过程中，已取得不错的进展。接下来将对西医学治疗2型糖尿病进行简单的阐述。[2]2.2.1糖尿病的教育：指南提出糖尿病的教育以及指导应是长期的，贯穿于疾病的整个发展及控制阶段。内容不单是饮食方面，还包括运动指导、有效的血糖检测方式等等。糖尿病的教育基于治疗总则情况，还需个体化指导，同时[28-31]还可结合现代新传媒等方式加强糖尿病健康教育普及。有研究表明，有效的糖尿病教育，可以间接的为糖尿病的治疗带来不错的疗效、对延缓并发症的发生以及改善糖尿病症状均有一定作用。但由于患者主观能动性、疾病周期长等原因，[32]大多数患者未能对其不良的生活方式进行长久的改变。综上所述，糖尿病健康教育仍需不断的努力。2.2.2自我血糖监测（self-monitoringofbloodglucose，SMBG）：血糖监测是糖尿病管理过程中的重要部分，它有助于评估患者血糖控制情况及降血糖效[33]果的反应，而SMBG则是其基本形式。血糖监测具有个体化差异，根据病情、20 病程程度不同，需调整SMBG频率，尤其是对某些特殊类型的糖尿病（如妊娠糖尿病等），血糖控制更加严加，需加强血糖监测；对于未使用胰岛素治疗的患者，[34]可适当放宽血糖监测次数。2.2.3强化生活方式干预：对于糖尿病的治疗，生活方式干预是基础治疗，对于初发糖尿病患者，在生活方式干预未果的情况下，再适当给与药物治疗。国内外多项研究如芬兰糖尿病预防研究(TheFinnishDiabetesPreventionStudy，[35][36]DPS）、美国糖尿病预防计划(AmericanDiabetesPreventionProgram，DPP)、[37]大庆研究等等，经过长期的实验观察得出，适当的、合理的生活方式干预，对于预防糖尿病的发生，减少糖尿病并发症风险可能等方面具有一定的疗效。中国随着患者健康理念的增加，加之生活方式确实能有效的干预血糖水平，积极推广此法，这将在一定程度上，可能长久、有效的控制整体糖尿病的发病率、治疗控制率等。2.2.4药物干预：药物干预治疗是降低高血糖水平的有效手段，除基础的磺脲类、双胍类、胰岛素类等药物外。近年来经过不断研发，出现新型的降糖药[38]物(肠促胰素样物质、二肽基肽酶IV(DPP-4)抑制剂等等)，以上药物均有其各自特色，且上述药物目前已在临床上获得广泛使用。同时随着科技手段的提高，实验水平的提升，胰岛素种类经过不断研发，种类日益繁多，且目前还有改进胰[39]岛素笔、及注射方式等。但由于西药中或多或少存在副作用，加之个体差异不同，某些程度上存在不足，某些方面可能仍需要在其继续新的突破。近年来，加强对糖尿病病因探讨，也对糖尿病的药物开发起到一定的作用。有学者提出β细[40-41]胞去分化、再分化及转分化,它是胰岛功能及细胞损失的主要机制。有学者提出糖尿病是一种自然免疫和低度炎症性疾病。诸如此类，百家争鸣，为进一步指导新药的开发提出了一定的方向。上述研究仍在进一步探索中。待明确糖尿病病因及发病机制，也许今后糖尿病的治疗将得到进一步的改善。三、讨论与分析3.1导师对糖尿病湿热内蕴型的认识导师认为湿热内蕴型是糖尿病早中期的常见证型之一，同时认为湿热内蕴证是2型糖尿病疾病发展的关键环节之一，可贯穿于病程始终。由于受环境、饮食、情志等多种因素综合影响，中焦脾胃受损，脾胃运化失司，水湿运化失常，积聚中焦，日久蕴热，故内生湿热，或兼外感湿热。湿热弥21 漫三焦，氤氲伤津耗液，脏腑失养而发为消渴病。脾虚不升，可有津不上承，发为口干，湿热内蕴交蒸反不欲饮或饮却不多；脾气不升反降，则津液升降失常积于下焦，则尿多尿甘；湿热内积脾胃，则消谷善饥，且有脘腹满闷不舒等；湿热流注周身则身体困重；流注皮肤则皮肤瘙痒；湿热下注则小便黄赤不利，妇女可见阴痒。此外，消渴病热邪日久伤阴耗气，病程进展至后期，可阴损及阳。导师在多年的理论学习及临床工作经验中总结认为:湿热内蕴型2型糖尿病病位以脾胃为中心，病损及各脏腑。其标责之湿热之邪，本责之脾虚不运，中焦湿热不除，脾失健运，则湿热易生。治法上应以清热燥湿，益气健脾生津为主。治疗上多针对湿热证的病机，选用清热燥湿生津之品，如葛根、黄连、玄参之品，同时适当配伍使用黄芪、山药、麦冬等健脾、益气、生津，随证加减。3.2加减葛根芩连汤对糖尿病治疗的方药分析本文选用的研究方剂为葛根芩连汤，其最早见于《伤寒论》，在原文中主要是治疗湿热证之腹泻等症，经过历年来多位医家的探索，扩宽了其应用范围。本方治疗消渴病为中医“异病同治”思想的实际运用，组方中葛根、黄芩、黄连、[42-43]甘草，经多项研究提示具有解热、解痉、增强免疫力、降血糖作用等等。黄芩、黄连清热燥湿，泻火解毒；葛根消渴生津；炙甘草益气补脾和胃。诸药联合，发挥出生津、燥湿、补脾、益气、凉血、解毒等疗效。其中生物碱类、黄酮类等是葛根芩连汤中的有效成分之一，而其中的小檗碱、黄连碱等成分更是主要起到调节糖代谢的作用，有研究表明葛根芩连汤在调节糖脂代谢、改善胰岛素抵抗等方面具有一定的疗效。且本文选用的糖尿病证型为湿热内蕴型，运用葛根芩连汤属于方证对应。本文中除运用葛根芩连汤本方药物外，同时还根据消渴病症状、病机等，配伍使用山药、黄芪、玄参等药，随症加减。现代药理研究证明上述药物同样有改[44]善糖尿病相关症状、降低血糖等作用。黄芪，性平微温，生品用药，具有升发之性，既能升阳举陷，炙品可补中气、益元气、温三焦、壮脾阳。山药既可补脾胃而助消化，还可益肺气、益肾强阴、补肾固精之功效。二药配用，气阴兼顾。健脾益气生津，补肾涩精止遗，相得益彰，使脾气健旺。苍术可芳香醒脾化湿。玄参，性微寒，具有滋阴降火、软坚散结、清利咽喉之功效。湿热内蕴型糖尿病，脾胃升降失司，运化无权而令脾为湿困，精气不升；胃为燥扰，浊气不降。故苍术配玄参恢复脾胃气机的升降。22 麦冬入肺能养阴润肺、止咳化痰；入胃能益胃生津、润肠燥；入心能清心除烦、安神止悸。玄参配麦冬，对液干津亏之消渴而设。且玄参偏入肾以滋阴降火，清热解毒；麦冬偏入肺以润肺生津，除烦止渴。二药相伍，以期令金水相生，上下既济，养阴生津，润燥止渴。天花粉性甘寒，既清肺胃实热，又能生津止渴，其提取物和复方有其明显的降血糖效应。生地黄性甘苦寒，能清热凉血，养阴生津，生地黄糖类、生地黄多糖等提取物经现代药理研究表明，具有降血糖作用，同时可改善糖尿病患者症状。茯苓性甘、平，能健脾和胃、利水渗湿，现代药理研究表明，其茯苓多糖提取物能有效的增强免疫力、抗炎、降血糖等作用。诸药联合，共奏清热燥湿，养阴生津之功。3.3加减葛根芩连汤治疗糖尿病湿热内蕴型的临床疗效本研究观察葛根芩连汤、及其联合二甲双胍的疗效，结果显示中药组、西药组、联合用药组均对2型糖尿病湿热内蕴型患者的血糖、糖化血红蛋白、糖化血清蛋白有一定的下降作用，其中单独的中药组对比西药组而言，降血糖的力度小于西药组，而联合用药组的作用疗效大于西药组。中药组、联合用药组在治疗血脂、血压、体重等方面对比西药组而言无明显优势。但三组对比治疗前水平，治疗后有不同程度下降的趋势，但统计学对比无明显差异。然而中药组、联合用药组对于改善中医临床症状对比西药组而言，优势十分明显。同时结合研究中三组总疗效比较，中药组、西药组、联合用药组的有效率分别为83.3%、90%、93.3%，虽然三组对比差异无明显统计学意义，但可以看出联合用药组的有效率高于其余两组。在治疗过程中，三组均未发生严重的不良反应。但联合用药组、中药组对比西药组而言，不良反应少，不良事件发生率偏低，证明了中药汤剂具有一定的安全性及有效性。结合本文试验，可以得出葛根芩连汤、及葛根芩连汤联合二甲双胍对于治疗2型糖尿病湿热内蕴型的疗效尚可，对于降低患者血糖、糖化血红蛋白具有一定的效果，且不良反应小，安全性尚可。3.4本课题的不足与展望本课题尚存在一定的不足，缺少足够的大样本观察，且观察时间及随访时间较短，不足以观察对糖尿病并发症等影响，评估后期预后有限；同样也不能评估23 对糖尿病并发症患者的作用疗效等。缺少对胰岛素、C肽等实验室指标观察。希望在以后的工作中对试验进行更深入的探讨。24 第三部分——结语本研究针对糖尿病湿热内蕴证的临床疗效观察，以清热利湿、养阴生津之法的加减葛根芩连汤、及其联合二甲双胍治疗本病，并对临床症状、实验室指标(空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血清蛋白、糖化血红蛋白等)等进行观察并统计,实验表明加减葛根芩连汤、及其联合二甲双胍均能有效的降低血糖、控制糖尿病症状等作用，对进一步指导临床提供了科学的依据。本研究通过中西医结合治疗糖尿病，具有鲜明的中医辨证施治、中西结合诊疗的特色，对明确单纯的中药汤剂作用、及中西医联合用药的疗效，在一定程度上为今后的临床提供了一定帮助，同时也对中西联合用药、及中药汤剂降血糖具体作用提供了一定的指导作用。25 致谢时光如梭，一转眼三年的研究生生涯即将结束。多年来，在各位老师的关心帮助下，我的研究生学业得以顺利完成，在此对曾经帮助过我的人致以衷心的感谢。衷心感谢导师胡剑卓教授，感谢导师在临床工作、科研选题及论文撰写方面给予的指导，使我的临床技能和科研能力得到很大的提高，使我在学业上进步明显。导师高尚的医德，精湛的技术令我如沐春风，获益良多。衷心感谢医院的全体医护人员，在我临床工作、日常生活和课题实施过程中给予大力的支持和帮助，在此深表感谢。衷心感谢我的父母无微不至的关怀和支持鼓励，陪我走完这几年的研究生之路。最后，衷心感谢参与我论文评审和答辩的各位老师，谢谢您的指导。26 参考文献[1]中国糖尿病防控专家共识专家组.中国糖尿病防控专家共识[J].中国预防医学杂志.2017,51(1):12[2]中华医学会糖尿病分会.中国2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中华糖尿病杂志.2014,6(7):447-498[3]中华中医药学会糖尿病分会.糖尿病中医诊疗标(2011版)[J].世界中西医结合杂志.2011,6(6):540-547.[4]ZuoH,ShiZ,HussainA.Prevalence,trendsandriskfactorsforthediabetesepidemicinChina:asystematicreviewandmeta-analysis[J].DiabetesResClinPract,2014,104(1):63-72.DOI:10.1016/j.diabres.2014.01.002.[5]赵进喜,王世东,黄为钧.中医药防治糖尿病及并发症研究述评[J].世界中医药.2017,12(1):10-15.[6]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京:中国医药科技出版社,2002:233-237.[7]InternationalDiabetesFederation.IDFDiabetesAtlastheditionposterupdate2017.[8]WorldHealthOrganization.Globalreportondiabetes.[2016-04-06].http://www.who.int/diabetes/global-report/zh/.[9]王翼天,仝小林.分类､分期､分证思想对慢性病中医理论构建的启示[J].中医杂志.2017,58(24):2091-2094.[10]仝小林,刘文科,于波.论现代药理研究在糖尿病临床治疗中的应用[J].辽宁中医药大学学报.2012,14(5):5-7.[11]仝小林,郑玉娇,刘文科,等.浅谈现代中医思维模式及其临床应用[J].中医杂志,2017,58(13):1104-1107.[12]BantleJP,Wylie-RosettJ_AlbrightAL,ApovianCM,ClarkNG,FranzMJ,HoogwerfBJ,LichtensteinAH,Mayer-DavisE,MooradianAD,WheelerML.Nutritionrecommendationsandinterventionsfordiabetes:apositionstatementoftheAmericanDiabetesAssociation[J].DiabetesCare,2008,31(l):61-78.[13]张琰,刘静,夏梦婷,等.2型糖尿病中医食疗研究概况[J].实用中医内科杂志.2027 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2.1阴虚燥热这是一种传统的观念，一直是指导中医辨治糖尿病的总则。引起阴虚燥热的主要因素有饮食不节，过食肥甘，积热内蕴，化燥伤津；精神刺激，五志过极，郁而化火，阴津亏损；素体阴虚，劳欲过度而致阴虚火旺，上蒸肺胃发为消渴。基本病理是阴津亏耗，燥热偏盛，阴虚为本，燥热为标，如病程延迟，可阴损及阳，导致气阴两虚或阴阳两虚。[4]2.2脾虚赵云等认为脾虚是糖尿病的基本病机。致病因素伤及脾胃，致使脾失健运，水谷精微之一的葡萄糖在血中蓄积过多，从而发为消渴。脾虚则运化失常，致使水湿或水谷精微停聚，久而化热，化燥伤津，脾病及胃，胃热炽盛，则消谷善饥而多食；脾不升清，肺津亏耗，则燥渴引饮；脾虚者，肾精乏源，肾失闭藏，则出现多尿、尿甜；脾虚，四肢肌肉失于濡养，则消瘦、倦怠乏力。脾虚[5]贯穿于糖尿病的始终，阴虚燥热只不过是脾虚的病理产物痰、湿、瘀、浊久蕴化热的结果。[6]2.3痰湿糖尿病与痰湿关系密切。痰湿的形成,既可直接耗伤阴液,另外痰郁化火又可损伤阴液,更有痰湿日久闭阻经络,阴津失于输布,使肌体失去濡养而发为消渴。且糖尿病病人多可见形体肥胖、脘痞胸闷、口渴不欲饮、口中粘腻或有甜味、身体困重、舌苔厚腻等湿邪内蕴之象。这与中医学的“肥人多湿”理论[7]相吻合。痰湿是贯穿于消渴病的始终，其既是病理产物，又可以作为治病因素。2.4瘀血瘀血论者认为血气瘀阻，瘀久化热，使阴血燥热，耗伤气阴，且血瘀[8]气滞可影响津液的输布和吸收，致使机体气阴两虚、津液不足，发为消渴。许[9]成群等通过观察血液流变学、血脂等情况，认为瘀血是造成糖尿病的病机之一，同时指出糖尿病瘀血证患者更易发生糖尿病并发症可能。2.5热毒论热为火之渐,火为热之极,毒为火之聚,火热之邪蕴结不解成为热毒。目前认为导致人发消渴的“毒源”有以下几方面:消渴病是由嗜食肥甘厚腻之[10][11］味，蕴久化热，内生毒邪所致；脾虚日久，热毒内生；外感六淫入里化为[12］[10]热毒。热毒论者认为热毒内盛,蕴结化火,上可灼肺津，中可消胃液，下可耗肾阴，从而表现出“三多一少”症状，日久则病势缠绵难愈并出现糖尿病并发症。2.6肝气郁结糖尿病与肝气郁结的关系，早在《内经》就有“肝脆则善病消瘅易伤”的记载。陈修园认为消渴病的源由当责肝木，指出“一身中惟肝火最横，[13]燔灼无忌，耗伤津液，而为消渴也”。梁元对糖尿病合并抑郁组进行观察，其中以肝郁气滞最多，且不同证候组中以肝郁气滞证抑郁发生率最高。说明糖尿病抑郁与肝气郁结的关系密切。这也许与情志失调引起的肾上腺素及肾上腺皮质激素分泌增多，交感神经兴奋性升高，使糖异生及糖原分解加快，肝糖输出增多，32 [14]导致血糖显著增高有关。（三）辩证论治3.1从三消论治传统分为上、中、下三消证型，上消（肺热津伤），治以消渴方；中消（胃热炽盛），治以玉女煎；下消（肾阴亏虚及阴阳两虚），治以六味地黄丸及金匮肾气丸。[15][16]3.2从脾论治罗源、徐钧虚认为糖尿病的主要病机是脾虚，重在治脾。治疗当补脾气，益脾阴。处方用药以甘淡为宜。参苓白术散是补脾气、益脾阴的主方，可在此基础上加沙参、麦冬、黄精之属，如嫌茯苓渗湿伤阴，可少用或易茯神；若脾虚挟湿在此方基础上加苍术，重用薏苡仁、茯苓；若挟瘀加丹参、鸡血[17]藤、桑枝、水蛭之属。崔云竹总结程益春教授的临床经验认为，对于消渴病的治疗，当以益气健脾为主，并辅以滋阴清热、化痰除湿、活血化瘀；并应用对药治疗糖尿病及慢性并发症，常用对药有生黄芪、天花粉、黄连、丹参、葛根、瓜[18]蒌、肉桂、熟大黄、芡实，生黄芪、白芷、全蝎等。黄煜认为，脾虚失健是糖尿病发病的源头，治疗应针对糖尿病病变的不同时期采用不同的药物。早期的脾虚湿热蕴结型，可采用健脾益气、佐以化湿清热的方法；中期的脾虚痰瘀互结型，可采用健脾益气、佐以化痰祛瘀；晚期的脾虚痰瘀阻络型，治疗应以健脾益气、佐以化痰逐瘀通络。[19]3.3从痰湿论叶飞成等认为产生痰湿的常见原因有体质因素(肥人多痰湿)；饮食不节；脾胃虚弱；脾肾亏虚，痰湿内生；瘀血生痰，瘀痰互结；痰湿形成后又会加重糖尿病，阻碍气机，影响脏腑功能,增加糖尿病并发症发生可能；从辨证[20]论治角度总结出痰湿内阻证、痰热内扰证、气虚兼痰湿证、阴虚夹湿证、湿热[21]下注证和痰瘀互结证等6种证候类型。高舒春通过利湿祛痰、养阴清热之法治疗糖尿病之痰湿证，发现可以有效降低血糖，改善症状，说明痰湿是导致糖尿病的重要因素之一。3.4从瘀论治其主要治法为活血化瘀，常根据瘀血形成的始动因素辨证使用活血化瘀药物，同时配合益气、健脾、养阴、化痰之法，加强活血化瘀的功效，[22][23]提高糖尿病的治疗效果及防治并发症发生。杨中高等指出治瘀时要根据瘀在何处,兼挟何邪，以及脏腑的生理病理特点，在补虚扶正基础上合理选择活血化瘀药物并兼顾兼挟之邪。同时提出气阴两虚是糖尿病发病本质；瘀血是机体在糖尿病气阴两虚的前提下产生的病理产物，但贯穿于糖尿病发病始终,同时瘀血的形成又促使糖尿病病情加剧，以致变证丛生。故而益气滋阴、活血逐瘀是中医调理糖尿病及其并发症的基本途径。33 3.5从热毒论治有学者认为消渴病的病因关键在于火热蕴毒，耗伤津液，气化[24]失司。临床治疗消渴病常用的清热解毒药物有黄连、黄芩、黄柏、生地黄、玄参、天花粉、连翘、金银花等。这些清热解毒中药大多以苦寒或甘寒为主，清热[25]力度方面大多有其侧重，临床上可根据具体情况针对性选用。据现代药理研究[26]显示：上述药物除了具有良好的抗炎作用外，黄连所含小檗碱，黄芩所含黄芩[27][28][29]甙，地黄所含梓醇，天花粉所含天花粉凝集素等有效成分都有调节血糖、血脂的作用。治疗上以清热解毒之法也可取得不错的疗效。（四）其他治法4.1控制饮食钱伯文等著《中医食疗学》为上消辨证用膳：天花粉、生地、藕汁、人乳等；中消：人参、黄芪、山药等；下消：人乳、莲子、枸杞子、玉米须、黄鳝等。历代医家在长期的医疗实践中也总结出不少药膳验方，如猪胰1个，低温干燥后研成[30]粉末，装入胶囊，每日6～9g；现代研究也证明食疗可以使血糖得以控制，并改善生活质量。4.2适当运动糖尿病患者应进行适当运动以改善身体状况，但要适当选择运动的方式和强度[31]，需要在医生指导下循序渐进。运动的方式可选择太极拳、健身操、散步、快速行走、游泳等。（五）小结近年来，中医治疗糖尿病及现代研究已取得一定进展，但辩证论治仍是中医治疗糖尿病的准则，在治疗方面不仅仅只是阴虚燥热为其治疗原则，应以人为主体，辨证施治，在以脾虚、痰湿、瘀血、热毒等病机为主时，应随证治之，不可拘泥于滋阴清热。同时较为复杂，目前虽取得一定治疗进展，但仍需更多的努力和不断探索。参考文献：[1]WorldHealthOrganization.GlobalReportonDiabetes.www.who.int/diabetes/global-report2016.[2]巢元方(隋),白杨(宋)校注.诸病源候论[M].北京:中国医药科技出版社.[3]朱丹溪(元),田思胜校注.丹溪心法[M].北京:中国中医药出版社,2016:137.[4]赵云,杨丽娟,欧爱华.质疑消渴病“阴虚燥热”为主的三大理由[J].现代中西医结合杂志.2014,20(27):3447-3448.34 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附录二临床研究知情同意书InformedConsentFormofClinicalTest患者姓名：性别：年龄：一、研究目的：评价加减葛根芩连汤、及联合用药治疗2型糖尿病湿热内蕴型的疗效，同时观察血糖、糖化血红蛋白、血脂等指标及中医治疗前后症状以评估治疗情况。通过不良事件、及血常规、尿常规、肝肾功能等指标以评估安全性及不良反应。二、研究对象：符合2型糖尿病湿热内蕴型患者共计90例，且同意参与本研究的患者。三、试验方法：运用随机数字法，将所有病人按就诊顺序编号，分为中药组、西药组、中药+西药组，每组各观察30例。1、中药组：选用加减葛根芩连汤，主要药物有葛根30g、黄芩9g、黄连9g、甘草5g、黄芪24g、山药15g、苍术10g、玄参10g、生地5g、天花粉9g、麦冬10g、茯苓10g。中药均选自于湖南中医药大学第二附属医院的中药房，并由中药房统一煎煮包装，每袋200ml。2、西药组:选用盐酸二甲双胍片(中美上海施贵宝制药有限公司)；国药准字：H20023370；3、中药+西药组：即上述中药汤剂及二甲双胍片。上三组在治疗观察期间，同时均给予一般生活方式干预（饮食+运动疗法等），均治疗4周，随访3月。后期随访中每月对受试者进行糖尿病健康教育；对个体化的降压、调脂、抗凝等治疗措施，基于循证医学证据的科学、合理的治疗策略，三组所用药物尽量一致。四．研究期间可能出现的情况：1.药物的不良反应。2.其他一切不可预知的意外。医务人员本着“救死扶伤”精神，将严格遵守医疗常规及规范，对上述可能发生的情况将尽最大可能避免和救治。患者已详细阅读以上内容，经医生解释后已经完全理解，并经慎重考虑决定：同意接受该临床研究并签字为证。患者签名：研究者签名：日期：年月日日期：年月日37 表1.加减葛根芩连汤临床观察表姓名性别年龄婚否民族职业病程住院号身高电话工作单位家庭住址就诊时间观察时间中医诊断中医证型西医诊断用药方案□中药组□西药组□中药+西药组观察项目治疗前治疗后备注空腹血糖(mmol/L）餐后2h血糖（mmol/L）糖化血红蛋白(%)总胆固醇(mmol/L）甘油三酯(mmol/L）体重(Kg)腰围(cm)臀围(cm)2BMI(Kg/m)血压(mmHg)38 表2：中医症状评分表症状、体征评分标准治疗前治疗后0分：正常2分：进食后脘胀脘腹痞满4分：进食后脘胀、腹胀6分：进食后持续的脘胀、腹胀0分：正常2分：进食后微觉腹部饱满食后饱满4分：进食后腹部饱满6分：进食后持续腹部饱满主症0分：正常2分：头身欠清爽头身困重4分：头身困重6分：头身沉重0分：正常2分：稍有口干口干喜饮4分：口干多饮6分：口干，饮水较甚0分：正常1分：体重指数>25体形肥胖2分：体重指数>303分：体重指数>350分：正常1分：心烦不安，轻微胸闷次症心胸烦闷2分：心烦不安，胸闷，时见太息3分：心烦不安难以自制，胸闷如窒0分：正常1分：倦怠较轻，可进行轻度日常活动四肢倦怠2分：倦怠明显，勉强可进行日常活动3分：四肢无力，不能坚持日常活动39 0分：正常1分：大便粘滞大便黏腻2分：大便粘滞，排之不尽3分：大便粘滞，需排第2次大便0分：正常1分：小便稍黄小便色黄2分：小便黄而少3分：小便黄而不利0分：无舌红苔黄腻2分：有舌脉象0分：无脉滑数2分：有评分总计痊愈□显效□有效□无效□40 表3.疗效评定表各项观测指标疗效显效□有效□无效□中医证候疗效显效□有效□无效□表4不良反应观察表具体表现发生时间持续时间处理措施(是否停药)不良反应判定：肯定很可能可能可疑排除41 表5.安全性指标时间治疗前治疗后备注检测项目9WBC(×10/L)血常Hb(g/L)规9PLT(×10/L)尿常规大便常规ALT(U/L)肝AST(U/L)肾TBIL(mmol/L)功能BUN(mmol/L)Cr(umol/L)血脂心电图体温（℃）脉搏（次/分）呼吸（次/分）血压（mmHg）42 文明求實猶承創新
