尾状叶肝癌的治疗附13例病例报告

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分类号：R735.7UDC：密级：重庆医科大学硕士学位论文论文题目尾状叶肝癌的治疗附13例病例报告作者姓名李佑指导教师姓名（职称、单位名称）龚建平教授重庆医科大学附属第二医院肝胆外科申请学位级别硕士学科、专业名称临床医学论文答辩年月2016年5月2016年5月 重庆医科大学研究生学位论文独创性声明本人申巧诉呈交的论文是巧本人在导师指导下进行巧研究工作及取译巧研究成栗．巧巧所知，除了义中特别加Ｗ棒注和致谢巧化方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的巧究巧果，化不包含为巧得重庆医科大学巧其化教有化巧的学位或证书而使用边的材料，与我同工作的同老对本巧究巧＃的任何巧献均已在论文中作了明４巧说明并表示谢竟。未人承担一切巧关责任。申请学位论文与资巧若有不￥之处．．．日：学位论文作者签名：期学位论文版权使用授权书本人完全了解重庆医科大学有关巧护知识产权的规定，即：巧究生在攻读学位工作巧知识产巧单位属重庆医科大学？发表论文巧巧间论文。本人保证毕业离校后使用论文工作成果时署名单位为重庆医科大学？学巧有权保留并向国《有关巧口成化巧送交论文的复印件和堪盘，允许论文被查巧和巧巧？学校可Ｗ公布学位论文的全巧武巧分内容（保密内容除外）．并巧入有关教巧库进行检索？可Ｗ采用巧印、＃印式其他手巧保存论文．保巧论文在＃巧后适用本巧巧书？论文作者签名：指导教师签名：．曰期？备少：Ｗ 目录中文摘要..........................................................................................................................1英文摘要..........................................................................................................................2论文正文：尾状叶肝癌的治疗附13例病例报告........................................................4前言..........................................................................................................................41资料与方法..........................................................................................................41.1临床资料...................................................................................................41.2治疗方法...................................................................................................52结果......................................................................................................................53讨论......................................................................................................................63.1治疗方法的选择.......................................................................................63.2术前评估...................................................................................................63.3手术入路和方式.......................................................................................73.4肿瘤复发因素...........................................................................................84结论......................................................................................................................9参考文献................................................................................................................10文献综述........................................................................................................................12致谢................................................................................................................................22攻读硕士学位期间发表的学术论文目录....................................................................23 重庆医科大学硕士研究生学位论文尾状叶肝癌的治疗附13例病例报告摘要目的：对尾状叶肝癌的治疗方法，尾状叶切除术的术前评估、手术入路和方式、术后复发因素进行探讨。方法：对重庆医科大学附属第二医院肝胆外科2010年1月至2016年1月入院的13例尾状叶肝癌患者进行回顾性分析。结果：2例患者选择经肝动脉化疗栓塞（transcatheterarterialchemoembolization，TACE）治疗，多次治疗效果欠佳，均在短期内出现了肝内转移。9例患者选择手术治疗，手术入路包括左侧入路、右侧入路和左、右联合入路；手术方式包括单独尾状叶切除和联合其他肝段的尾状叶切除；术后并发症有肝功能障碍、胸腔积液、低白蛋白血症、胆瘘、上消化道出血，均予对症治疗后好转，无院内死亡患者；其中8例患者术后于术后2年内出现肿瘤复发。结论：手术切除仍是目前治疗尾状叶肝癌首选的且最有效的治疗方法。在术前充分评估的基础上，选择合适的手术入路及手术方式，尾状叶切除是安全、可行的。但尾状叶肝癌术后复发率较高，外科医生应不断提高自身手术水平，注重患者围手术期及术后的个体化综合治疗以提高尾状叶肝癌患者手术治疗的疗效。关键词：尾状叶，肝癌，手术切除1 重庆医科大学硕士研究生学位论文TREATMENTOFHEPATOCELLULARCARCINOMAINTHECAUDATELOBE:AREPORTOF13CASESABSTRACTObjective:Tostudytherapiesofhepatocellularcarcinomainthecaudatelobe,andtoinvestigatepreoperativeevaluation,surgicalapproachandpostoperativerecurrencefactorsofhepaticcaudatelobotomy.Method:Retrospectiveanalysison13casesofpatientswithhepatocellularcarcinomainthecaudatelobeadmittedtotheDepartmentofHepatobiliarySurgeryoftheSecondAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversityfromJan,2010toJan,2016wasperformed.Results:2patientsselectedTACEtherapy.Thetherapeuticeffectwaspoorafterseveraltimesoftreatment.Antipatheticmetastasiswasobservedontheminshortterm.9patientsselectedsurgicaltreatment.Surgicalapproachesincludeleftapproach,rightapproachandcombinedapproachesfromtheleftandrightside;surgicalmethodsincludesinglecaudateloberesectionandcaudateloberesectioncombiningwithotherliversegments;postoperativecomplicationsincludehepaticdysfunction,pleuraeffusion,hypoproteinemia,biliousfistulaanduppergastrointestinalbleeding.Theygotbetteraftersymptomatictreatment.Noneofthemdiedinthehospital.Neoplasmrecurrencewasobservedon8patientsafterthesurgerywithin2 重庆医科大学硕士研究生学位论文twoyearsafterthesurgery.Conclusion:Resectionisstillthepreferredandthemosteffectivetherapeuticmethodforhepatocellularcarcinomainthecaudatelobe.Basedonsufficientpreoperativeevaluation,aswellasselectionofappropriatesurgicalapproachandsurgicalmethod,caudatelobotomyissafeandfeasible.However,duetothehighpostoperativerecurrencerateofhepatocellularcarcinomainthecaudatelobe,surgeonshouldconstantlyimprovethesurgeryproficiency,focusonpatientindividualizedcomprehensivetreatmentatcooperativeperiodandaftersurgerytoimprovethetherapeuticeffectsofsurgicaltreatment.Keywords:caudatelobe,hepaticcarcinoma,surgicalresection3 重庆医科大学硕士研究生学位论文尾状叶肝癌的治疗附13例病例报告前言原发性肝癌是消化道常见肿瘤之一，手术切除仍是目前治疗肝癌首选的且最有效的治疗方法。而位于尾状叶的肝癌，由于其复杂的解剖结构，此段的肿瘤切除一直具有极大的挑战性。本文通过对重庆医科大学附属第二医院肝胆外科2010年1月一2016年1月入院的13例尾状叶肝癌患者的临床资料进行总结分析，拟对尾状叶肝癌的治疗方法，尾状叶切除术的术前评估、手术入路和方式、术后复发因素进行探讨。1资料与方法1.1临床资料13例尾状叶肝癌患者，男性10例，女性3例，年龄23-65岁。临床表现无特异性，11例患者仅感上腹轻微胀痛，1例患者因肿瘤破裂出血疼痛较剧烈并伴发热，1例患者无自觉症状。13例患者均有长期乙肝病史，其中2例患者伴有肝硬[1]化。均通过CT或MRI明确病灶（图1），依照Couinaud对尾状叶的分段，肿瘤位于I段2例、I段并侵犯左半肝4例、IX段并侵犯肝右后叶3例、I+IX段2例、I+IX段并侵犯左内叶2例。13例患者中，2例患者因自身原因未接受治疗，2例患者选择TACE治疗，9例患者选择手术治疗。图1尾状叶肝癌的CT动脉期影像Fig.1ThearterialphaseCTimagesofhepatocellularcarcinomainthecaudatelobe4 重庆医科大学硕士研究生学位论文1.2治疗方法1.2.1TACE治疗利用Sildiner技术将导管经股动脉、腹主动脉、腹腔干、肝动脉造影，找到肿瘤滋养动脉后行栓塞化疗。栓塞材料：碘油（2-5ml）和聚乙烯醇微粒（150-350um）。化疗药物：吡柔比星(40mg)。多次介入治疗，间隔时间4-6周。1.2.2手术治疗根据患者影像学结果（CT或MRI）、术前全身及肝功能情况选择合适的手术入路及手术方式。采用反“L”型切口，其中经右侧入路行IX段联合右后叶切除1例、IX段联合右半肝切除2例；经左侧入路行I段联合左半肝切除3例；经左右联合入路行全尾状叶切除2例、其中联合左半肝切除1例。9例患者术中行间断第一肝门阻断，阻断时间为8-25min；1例患者术中行肝上、肝下下腔静脉阻断，阻断10min后间隔15min再次阻断2min，共12min。2结果2例选择TACE的患者均能良好的耐受治疗，术后仅出现低热、恶心、腹胀等轻微症状，对症治疗后短期内缓解。1例患者术后1月复查拟行第2次TACE治疗时即发现肝右后叶出现转移；另1例患者于术后2月行第3次TACE治疗时发现肝左内叶出现转移；原发病灶均变化不大。之后，2例患者继续TACE治疗3-4次，效果欠佳。9例手术患者手术过程顺利，手术时间220-350min，术中出血400-1800ml，术中输血200-1400ml、输血浆0-800ml。术后病检为中或中低分化肝细胞癌。术后并发肝功能障碍5例、胸腔积液2例、低白蛋白血症1例、胆瘘1例、上消化道出血1例，均予对症治疗后好转，无院内死亡患者。术后9例患者均定期于我院复查，1例患者术后半年即出现肿瘤复发；3例患者于术后6月-1年出现肿瘤复发；4例患者于术后1-2年出现肿瘤复发，其中1例患者伴肺转移；仅1例患者复查时未出现肿瘤复发或转移。（因部分患者所留联系方式变动，故本组研究未行患者生存率调查。）5 重庆医科大学硕士研究生学位论文3讨论3.1治疗方法的选择尾状叶位于肝背部中央，被第一、第二、第三肝门所包绕，位置深在，不易暴露，手术难度及风险较大，因此，许多学者尝试用TACE、射频消融、酒精消融等方法治疗尾状叶肝癌从而避免手术带来的风险。本组有2例患者选择TACE治疗，但效果不佳，且均于短期内出现肝内转移，推测可能原因：○1病例太少；○2肝尾状叶常有多支动脉供血，尾状叶肝癌的滋养动脉较多，TACE效果不理想。但有研究表明尾状叶肝癌的TACE治疗效果肯定，关键是要准确掌握肿瘤血供情况并[2]进行超选择性栓塞。此外，尾状叶被多个大血管包绕，穿刺不当可能造成大出血，选择合适的路径到达病灶相对困难，限制了射频及酒精消融的应用。因此，这些技术临床运用较少，有待进一步临床验证；故手术切除仍是目前治疗尾状叶肝癌首选的且最有效的治疗方法。3.2术前评估随着医学技术的不断发展，尾状叶的“手术禁区”已被打破，但尾状叶切除仍是肝胆外科最具有挑战性的手术之一。因此，充分的术前评估是十分必要的，有利于制定合适的手术方案，力求在充分切除病灶的同时尽可能的减少患者的创伤，以降低手术风险、减少术后并发证的发生。本组9例尾状叶肝癌行手术治疗的患者，术前均行全科室讨论，充分结合患者全身、肝功能情况及影像学结果，从而拟定合适的切除方案以避免术后肝衰竭等严重并发症的发生。目前，临床上常用的肝癌术前评估方法主要包括Child-Pugh肝功能评分、肝功能储备、三维可视化技术、肝功能显像等，但每个方法都有其一定的局限性，常需联合运用以制定个体化的手术方案。现就上述评估方法作一简要介绍。3.2.1Child-Pugh肝功能评分Child-Pugh肝功能评分是临床上对肝癌患者术前肝功能评估的一项基本的可靠的评分系统，主要适用于伴有肝硬化的肝癌患者，联合肝段切除一般仅适用于Child-Pugh评分为A级的肝癌患者，但即使处于同一分级，不同患者对肝切除的耐受性仍有较大差异。6 重庆医科大学硕士研究生学位论文3.2.2肝功能储备吲哚氰绿(indocyaninegreen,ICG)滞留试验是临床上最常用的反映肝脏储[3]备功能的指标。MizuguchiT等的研究表明：ICGR15＜10%的患者可以行4个肝段切除；ICGR15在10%～19%之间的患者可以行2～3个肝段切除；ICGR15在20%～29%之间的患者只能行单个肝段切除；ICGR15在30%～39%之间的患者仅能行肿瘤楔形切除术；ICGR15≥40%的患者只能行肿瘤剜除术，禁止行肝段切除。3.2.3三维可视化技术[4]三维可视化技术即在CT三维成像的基础上开发出来的手术模拟系统。利用该技术，能较好的模拟个体内的实际情况，显示肿瘤与肝脏各管道之间的关系；并且在制定手术计划后，该软件可实现手术模拟，计算肝脏总体积、肿瘤体积、切除的肝脏体积及残肝体积，指导实际手术，以减少术中决策时间、降低手术风险和减少术后并发症。因此，该项评估技术尤其适用于包括尾状叶肝癌在内的复杂的肝癌切除术。3.2.4肝功能显像去唾液酸糖蛋白受体（asialoglycoproteinreceptor,ASGPR）是反映肝细胞功能的特异性受体，其表达水平与肝细胞功能呈正相关，可以准确反映肝功能状况。即ASGPR在肝细胞处于慢性肝炎、肝硬化等病理状态时表达水平下降，在肝癌细胞内表达水平很低，而肝转移癌的细胞内则没有该受体。临床应用较多的是由99mTc-GSA（galactosylhumanserumalbumin，人类半乳糖基血清白蛋白）标记的[5]特异性针对ASGPR的显影剂对肝癌患者肝功能的评估。该技术能直接测定功能性肝脏体积，而且该技术不受血浆胆红素水平和肝脏血流的影响，能更好的判断切除肝脏的安全限量，适用于伴黄疸的或复杂肝癌患者的手术切除。3.3手术入路和方式经典的尾状叶手术入路有左侧入路、右侧入路、左右联合入路及前入路，手[6]术方式包括单独尾状叶切除及联合其他肝段的尾状叶切除。○1左侧入路：主要适用于Spiegel叶的肝癌。当肿瘤较大或累及肝左叶时，通常需联合切除左外叶或左[6]半肝。○2右侧入路：主要适用于右尾状叶靠近腔静脉旁部或尾状突部的的肝癌。7 重庆医科大学硕士研究生学位论文当肿瘤巨大或肿瘤侵及肝右后叶时，必要时需联合切除右后叶或右半肝。○3左右[6]联合入路：主要适用肝癌侵犯全尾状叶以及尾状叶肝癌较大时单纯的左侧或右侧[7]入路均难以显露。○4前入路：又称正中入路（中央入路），主要适用于尾状叶肿瘤过大、甚至侵犯肝静脉或肝硬化严重（可最大限度保留无瘤肝组织防止术后肝衰竭的反生）的患者。但目前对手术路径及手术方式仍有争议。对于手术入路，[8]黄志强院士等较为推崇左右联合入路；Yang等认为基于前入路暴露充分、最大限度减少手术风险的优点，是单独尾状叶切除术的最佳路径选择；而有学者认为前入路对操作要求较高，一旦出现大血管出血，因缺乏肝脏压迫以至于止血效果有限。对于手术方式，虽然单独尾状叶切除的报道越来越多，但基于无瘤手术原则，在肝功能允许的情况下，为了满足足够的手术切缘需联合其他肝段切除，而且在行联合其他肝段的尾状叶切除时可先切除需切除的肝段，以更好的暴露尾状叶，减轻了手术难度，故联合其他肝段的尾状叶切除临床较为常用；但对于肝功能较差甚至肝硬化的尾状叶肝癌患者，过多切除正常肝组织增加术后肝衰竭风险，故在病灶仅局限于尾状叶的情况下常采用单独尾状叶切除。但不论哪种入路或方式，术中熟练而规范的操作，严密而细致的止血是十分重要的。3.4肿瘤复发因素肝癌术后复发转移极大的制约了肝癌手术治疗的远期疗效，研究发现引起肝癌术后复发的危险因素较多，主要包括乙肝病毒感染、肿瘤直径、肿瘤数目、肿[9-11]瘤包膜、血管侵犯、是否合并门脉癌栓、手术切缘宽度、术中出血与输血量等。而有研究发现手术治疗尾状叶肝癌较非尾状叶肝癌相比预后更差，主要有以下因[12-14]素：○1尾状叶复杂的解剖结构，生长空间较小，常为浸润性生长，较易侵犯血管；○2病灶边界不清或紧贴于肝脏门脉及肝静脉主干以至致切缘不足；○3术中尾状叶的游离及显露困难，过度的肝叶翻动和牵拉增加了癌细胞通过门静脉与肝静脉转移的可能；○4尾状叶手术较非尾状叶手术术中出血多，有研究表明术中出血及出血过多是肝癌术后发生复发转移的独立的危险因素。总之，尾状叶独特的解剖结构决定了手术的高难度及复杂性，是尾状叶肝癌术后较非尾状叶肝癌复发转移率高的根本原因，因此，提高外科医生手术水平是改善尾状叶肝癌手术治疗疗效的有效方式。同时，随着医学技术的发展，达芬奇手术机器人等新技术的已8 重庆医科大学硕士研究生学位论文应用于尾状叶切除等复杂手术，在处理重要血管区域、离断肝组织上做到更精细，减少手术操作造成肿瘤转移的几率等。本组9例接受手术治疗的尾状叶肝癌患者，有4例患者于1年内复发，8例患者于2年内复发，复发率比相关研究更高，考虑可能原因有：○1病例较少；○29例患者均有长期乙肝病史，围手术期及术后未进行规范的抗病毒治疗。而有研究表明，围手术期及术后抗病毒治疗对于提高乙肝相[15]关性肝癌切除术后病人的预后有着重要作用。4结论手术切除仍是治疗尾状叶肝癌首选的且最有效的治疗方法。为保证手术安全，术前应对患者进行充分的评估，需兼顾切缘及剩余肝脏体积，从而选择合适的手术入路及手术方式。尾状叶肝癌切除术后的复发转移率较非尾状叶肝癌高，因此，外科医生应不断提高自身手术水平，注重患者围手术期及术后的个体化综合治疗以提高尾状叶肝癌患者手术治疗的疗效。9 重庆医科大学硕士研究生学位论文参考文献[1]CouinaudC.Surgicalanatomyoftheliverrevisited[C].Paris:Selfpublication.1989:123-134.[2]KimHC，ChungJW，etal．Caudatelobehepatocellularcarcinomatreatedwithselectivechemoembolization[J].Radiology.2010,257:278-287．[3]MizuguchiT,KawamotoM,MeguroM,etal.Preoperativeliverfunctionassessmentstoestimatetheprognosisandsafetyofliverresections[J].SurgToday,2014,44(1):1-10.[4]FangC,ChenQ,FangC,Efficacyofthreedimensionalvisualizationtechniqueassistedhepatectomyforthetreatmentofprimarylivercancer[J].ZhonghuaWaiKeZaZhi.2015,53(8):574-579.[5]KaiboriM,Ha-KawaSK,MaeharaM,etal.UsefulnessofTc-99m-GSAscintigraphyforliversurgery[J].AnnNuclMed,2011,25(9):593-602.[6][6]TianG,ChenQ,GuoY,etal.Surgicalstrategyforisolatedcaudatelobectomy:experiencewith16cases[J].HPBSurg,2014,2014:983684.[7]CheungTT,YuenWK,PoonRT,etal.Improvedanteriorhepatictransectionforisolatedhepatocellularcarcinomainthecaudate[J].HepatobiliaryPancreatDisInt.2014,13(2):219-222.[8]YangJH,GuJ,DongP,etal.Isolatedcompletecaudatelobectomyforhepatictumoroftheanteriortranshepaticapproach:surgicalapproachesandperioperativeoutcomes[J].WorldJSurgOncol.2013,11:390-397.[9]GohBK,ChowPK,TeoJY,etal.Numberofnodules,Child-Pughstatus,marginpositivity,andmicrovascularinvasion,butnottumorsize,areprognosticfactorsofsurvivalafterliverresectionformultifocalhepatocellularcarcinoma[J].JGastrointestSurg.2014,18(8):1477-1485.[10]HirokawaF,HayashiM,MiyamotoY,etal.PredictorsofpoorprognosisbyrecurrencepatternsaftercurativehepatectomyforhepatocellularcarcinomainChild-PughclassificationA[J].Hepatogastroenterology.2015,62(137):164-168.[11]WongTC,CheungTT,ChokKS,etal.Outcomesofhepatectomyforhepatocellularcarcinomawithbileducttumourthrombus[J].HPB(Oxford).2015,17(5):401-408.[12]WahabMA,FathyO,ElhanafyE,etal.Caudateloberesectionforhepatocellularcarcinoma[J].Hepatogastroenterology.2011,58(112):1904-1908.10 重庆医科大学硕士研究生学位论文[13]SakamotoY，NaraS，HataS，etal．Prognosisofpatientsundergoinghepatectomyforsolitaryhepatocellularcarcinomaoriginatinginthecaudatelobe［J］．Surgery，2011，150(5):959－967．[14]HaradaN,ShirabeK,MaedaT,etal.BloodtransfusionisassociatedwithrecurrenceofhepatocellularcarcinomaafterhepatectomyinChild-PughclassApatients[J].WorldJSurg.2015,39(4):1044-1051.[15]HuangG,LaiEC,LauWY,etal.PosthepatectomyHBVreactivationinhepatitisB-relatedhepatocellularcarcinomainfluencespostoperativesurvivalinpatientswithpreoperativelowHBV-DNAlevels[J].AnnSurg.2013,257(3):490-505.11 重庆医科大学硕士研究生学位论文文献综述尾状叶肝癌的治疗进展【摘要】原发性肝癌（简称肝癌）是消化道常见肿瘤之一，手术切除仍是治疗肝癌首选并且最有效的方法。而位于肝尾状叶的肝癌，由于其位置深在，显露困难，局部解剖复杂，过去常被当作肝胆外科的“手术禁区”。近年来，随着尾状叶解剖的深入、影像学的发展、手术入路的不断探索、手术方式及其他辅助治疗方法的不断改善，尾状叶切除已不罕见。本文仅对肝尾状叶的局部解剖及尾状叶肝癌的相关治疗进展作一简要综述。【关键词】肝尾状叶；肝癌；手术切除【Abstract】PrimaryHepaticcarcinomaisoneofthecommondigestivetracttumors.Surgicaloperationinclinicisstillthemosteffectivewaytotreatitsofar.Thecaudatelobehasoftenbeenconsideredtheforbiddenzoneofhepaticoperationinthepastduetocomplicatedanatomy.Inresentyears,withthedeepeningofknowledgeofanatomyandadvancedradiologicaltechnology，manynewoperativeapproachsandoperationmethodshavebeenexploredtoimprovethesituationofcaudatelobectomywhichisalreadynotrareinclinicnow.Thisarticlesummarizestheanatomyofcaudatelobeandreviewsthetherapyprogressofthehepaticcarcinomaslocatedcaudatelobe.【Keywords】Caudatelobe；Hepaticcarcinoma；Surgicalresection尾状叶位于肝左、右叶背部中央，体积小于肝脏的10%，但有双侧性的血液供应，多数排泄途径，多元性的静脉回流，具有强大的再生能力，是肝脏功能的缓冲体，可以看作一个后备的肝脏。因此，在治疗良性的肝脏疾病时，对尾状叶应尽可能保留，以发掘、利用其代偿潜能。而对于肝尾状叶的肿瘤，手术切除仍是最有效的治疗方法。但肝尾状叶位处腹腔深处，不易暴露且毗邻肝门、下腔静脉等重要解剖结构，此段的肿瘤切除一直具有极大的挑战性。近年来，随着尾状叶解剖的深入、影像学的发展、手术入路的不断探索、手术方式及其他辅助治疗方法的不断改善，尾状叶的“手术禁区”早已被打破，本文就肝尾状叶局部应用解剖和相关治疗方法及其进展加以介绍。12 重庆医科大学硕士研究生学位论文1尾状叶的解剖1.1尾状叶的位置及结构尾状叶位置深在，被第一、第二、第三肝门所包绕；左侧为脐静脉韧带（Arantius韧带）；右侧与肝右后叶相连，没有明确分界；上端紧邻三支肝静脉；下端是肝脏脏面；下前方是肝横裂的后缘，紧邻门静脉分叉及其分支；后侧环绕下腔静脉。[1]Kumon于1985年根据肝脏铸型标本的研究将尾状叶分成三部分：Spiegel叶、腔静脉旁部以及尾状突部。Couinaud分类中初始将肝脏分为8个段，尾状叶即为第一肝段或肝背段，而后Couinaud又以脐静脉韧带为界，将肝固有尾状叶即Spiegel[2]叶定义为肝第Ⅰ段，而腔静脉旁部和尾状突部定义为肝第Ⅸ段。2002年中国肝脏专家组正式接受了国际肝胆胰学会（InternationalHepato-pancreato-biliaryAssociation，IHPBA）有关肝脏解剖和切除命名的建议，将肝脏分为9段，即CouinaudⅠ段到Ⅸ段。1.2尾状叶的门脉三联与其他肝段不同，尾状叶具有独立的管道系统，其门脉三联也形成Glisson鞘，并分为左蒂和右蒂进入尾状叶。左蒂位置相对固定，多于Spiegel叶的中下三分之一进入尾状叶；右蒂相对不固定，可进入腔静脉旁部或尾状突部，甚至缺失。Spiegel叶的门静脉主要源自门静脉左支，腔静脉旁部的门静脉主要源自门静脉主干和门[3]静脉分叉部，尾状突的门静脉主要源自门静脉右支。尾状叶的肝动脉时有变异，以左右各1支者最为常见。尾状叶的胆管变异较多，常见为左右2支，可分别汇入左右肝管或左右肝管汇合处，少数尾状叶胆管汇入临近的肝内胆管。1.3尾状叶的静脉回流尾状叶的静脉回流不同于其他肝段，尾状叶静脉血一般不汇合成静脉干后再汇入下腔静脉，而是直接通过存在于肝后下腔静脉前间隙(尾状叶与下腔静脉之间的潜在性间隙)的多支肝短静脉(通常为3～12支)于)汇入下腔静脉。其中，较粗的肝短静脉（2～4支）通常出现在尾状叶的中三分之一或下三分之一；右侧上三分之一的肝短静脉的小分支有时也汇入肝右静脉或下腔静脉（Inferiorvenacava，IVC）。而由于肝短静脉分布在IVC的两侧，故可以在两侧肝短静脉间到上方肝右[3-5]和肝中静脉间建立一条安全的无血管通路。13 重庆医科大学硕士研究生学位论文2尾状叶肝癌的治疗2.1手术切除肝尾状叶肝癌是尾状叶切除的绝对指征。对于肝尾状叶的手术，普遍采用的手术切口有“反L”型、“J”型以及“人”字型切口，手术入路比较经典的有左侧入路、右侧入路、左右联合入路及前入路4种。近年来，随着对肝尾状叶认识的不断深入，也出现了一些新的入路方式，如旁侧入路、上方入路等。手术方式包括单独部分或全尾状叶切除和联合其他肝段部分或全尾状叶切除术，术中常需超声引导明确肿瘤大小及手术范围。外科医师在术前应对患者病情进行全面评估，结合自身经验，采用最适合患者的切口、路径以及手术方式。2.2经典入路2.2.1左侧入路[6]主要适用于Spiegel叶的肝癌。充分游离左侧肝周韧带及周围结缔组织，切开小网膜囊，向右下方牵拉翻转Spiegel叶，切开腔静脉韧带，分离并结扎Spiegel叶入下腔静脉左侧壁的肝短静脉，再上提第一肝门，分离出Spiegel叶的门脉三联并结扎，最后沿下腔静脉左侧壁、腔静脉旁部与Spiegel叶之间的外切迹切除Spiegel叶。当肿瘤较大或累及肝左叶时，通常需联合切除左外叶或左半肝。在患者肝功能允许的情况下，术中可先切除左外叶或左半肝。2.2.2右侧入路[6]主要适用于右尾状叶靠近腔静脉旁部或尾状突部的的肝癌。充分游离右侧肝周韧带及周围结缔组织，向左侧牵拉翻转右肝，暴露下腔静脉，分离并结扎右尾状叶（腔静脉旁部和尾状突部）入下腔静脉右侧壁的肝短静脉，上提第一肝门，分离出右尾状叶的门脉三联并结扎，再将右尾状叶从相邻的肝右后叶上离断下来，并沿Spiegel叶与腔静脉旁部之间的外切迹离断肝组织以切除右尾状叶。需注意的[7]是，右尾状叶与右后叶实质无明显界限，不易区分。Takayama等应用术中B超引导下穿刺肝右后叶门静脉分支并注射美蓝，可显示肝右后叶的边缘从而确定尾[8]状叶右侧的界限。Peng等以两点的连线来确认尾状叶右侧与肝右后叶的界限：（1）14 重庆医科大学硕士研究生学位论文尾状叶顶端，位于肝左静脉与下腔静脉的夹角处；（2）尾状突部与肝右叶相融合的部位。称之为“Peng’sline”。而在术中，切断尾状叶的门脉三联后，尾状叶的颜色也会随之改变，有利于分清界限。当肿瘤巨大或肿瘤侵及肝右后叶时，在充分评估患者肝功能的情况下，必要时需联合切除右后叶或右半肝。2.2.3左、右联合入路主要适用肝癌侵犯全尾状叶以及尾状叶肝癌较大时单纯的左侧或右侧入路均[6，9]难以显露。可先采用左侧入路，将Spiegel叶从下腔静脉左侧壁及第二肝门上分离下来，再通过右侧入路将尾状突与腔静脉旁部从下腔静脉及肝右后叶上分离下来，从而将尾状叶完整切除。离断肝短静脉时，若肿瘤较大导致空间狭小不易操作，可先予钛夹夹闭后再予离断。2.2.4前入路又称正中入路（中央入路），主要适用于尾状叶肿瘤过大、甚至侵犯肝静脉或[10]肝硬化严重（可最大限度保留无瘤肝组织防止术后肝衰竭的发生）的患者。充分游离双侧肝周韧带及结缔组织，按上述左侧及右侧入路分别结扎肝短静脉，随后沿肝正中裂稍偏右或者稍偏左切开以避开肝中静脉(也可术中使用B超确定并躲避肝中静脉)直达第一肝门，一般可较好的暴露左右肝蒂。分离结扎其通向尾状叶的门脉三联，再分离结扎尾状叶在第二肝门处回流入肝左、中、右静脉的肝短静[11]脉，剥离尾状叶，最后将左右半肝对端缝合以防止内疝形成。Yang等认为基于前入路暴露充分、最大限度减少手术风险的优点，是单独尾状叶切除术的最佳路[12]径选择。Wangd等认为虽然随着超声刀等手术器械的不断改进，断肝操作较前简单、安全，但一旦出现大血管出血，因缺乏肝脏压迫导致止血效果有限，故此入路对术者要求较高，术中操作必须十分谨慎。2.3其他入路目前对于病发在尾状叶的大肝癌（>5cm），普遍的做法是行大范围肝切除（>4个肝段）甚至扩大行半肝切除术。但对于肝功能较差的患者，若切除较多的肝脏组织存在术后病发肝衰竭的风险；但若为保留肝实质而行单独尾状叶切除术，又[13]可能不能彻底切除癌灶。为此，Vigano等结合术中超声进行切除范围精确定位，发展出超声引导侧方或上方入路切除尾状叶肝癌的术式。虽不能称为已完善，但也具备一定的可行性，有待进一步临床验证。15 重庆医科大学硕士研究生学位论文2.3.1旁侧入路适用于发生于腔静脉旁部的肝癌，可伴肝右静脉后内侧浸润，或伴右后支Clisson鞘浸润；也适用于发生在尾状叶下半部分的大肝癌。该入路类似于右侧入路，根据肿瘤大小及位置的不同，手术可能限制性切除肝右后叶，也可能解剖性甚至扩大切除右后叶（从S6到S7扩大至旁侧S5和S8）。2.3.2上方入路适用于发生在腔静脉旁部肝中静脉下方（癌灶常从上方紧贴肝门）的肝癌或尾状叶其他部分肝癌但癌灶侵犯肝中静脉。术中采取胸腹联合切口，充分游离肝脏后将左手置于肝脏和下腔静脉之间以维持和引导切割的进行。术中需部分或解剖性切除S8，在必要时可能扩大至S4上部以切除尾状叶肝癌。当从肝静脉汇入下腔静脉点一路下至肝门均被暴露时，认为尾状叶切除完成。若肝中静脉被一并切除时，该术式可被称为“迷你肝中叶切除术”。2.4手术相关的其他技术2.4.1腹腔镜技术腹腔镜手术具有手术创伤小、术后恢复快的优点。随着腹腔镜技术的发展、相关设备的不断完善，腹腔镜下肝切除已得到广泛应用。但由于尾状叶特殊的解[14]剖位置，腹腔镜下尾状叶切除仍是一项巨大的挑战。2006年，Dulucq等首次报道了应用腹腔镜技术完成单独尾状叶切除，现腹腔镜切除尾状叶肿瘤已有较多报道。该技术一般运用左侧入路切除尾状叶，只有当需要联合半肝切除时才行劈肝操作。但腹腔镜尾状叶切除也有一定的局限性，主要适用于范围小于5cm且无血管浸润的尾状叶肿瘤；该术式要求术者及助手熟悉尾状叶的局部解剖，并均需具[15]备良好的腹腔镜手术技术和开腹肝切除手术基础。2.4.2达芬奇手术机器人现代医学对“微创”的要求越来越高，达芬奇手术机器人应运而生。因其先进的3D成像技术、灵活而稳定的机械臂等优点，克服了传统腹腔镜手术的不足（成[16]像缺乏立体感、操作空间局限等）。DiBenedetto等认为达芬奇手术机器人能更好的暴露手术区域，更适合精密的操作。在肝切除术中，特别是对于切除一些传统手术认为较困难的肝段，达芬奇机器人有着十分重要的作用。2.4.3绕肝提拉法16 重庆医科大学硕士研究生学位论文[17]Belghiti等首次采用止血钳插入肝后下腔静脉前间隙，建立肝后隧道并留悬吊带提拉肝脏，即称之为绕肝提拉技术。对于前入路尾状叶切除，由于没有游离肝周组织，当创面出血时不能像其他入路一样将肝从肝后托起、暴露并压迫创口止血，故在切肝过程中可能发生大出血。绕肝提拉法提前解剖、显露第一、二肝门，断肝平面沿着提拉带提拉的方向进行，可以降低损伤下腔静脉和肝中静脉概率。缩短断肝时间并减少术中出血，使前入路尾状叶切除术更加安全。可以说，[18]该方法一定程度上弥补了前入路尾状叶术的重要缺陷。但建立肝后隧道是绕肝提拉法的难点，操作不当也可引起静脉出血，因此，该技术对手术操作要求较高。2.4.4逆行性肝尾状叶切除即先处理尾状叶的门脉三联，将尾状叶与其他肝组织分离，最后再分离、结扎、切断肝短静脉以避免撕破血管造成大出血，适用于当尾状叶肿瘤组织与下腔[19]静脉紧贴导致肝短静脉难以游离或者肿瘤较大难以左右推动的情况。2.4.5不完全阻断肝脏血流的尾状叶切除对于肝癌伴有肝硬化的患者，在切除肝癌同时需注意保护患者肝脏，避免术[20]后肝衰竭的发生。Jeng等在不完全阻断肝脏流出道的情况下，对3例腔静脉旁部尾状叶肝癌并伴有肝硬化的患者进行尾状叶切除。他们认为该方法能减少肝硬化患者术后血流动力学的不稳定及其相关并发症的发生。2.4.6半离体或离体肝切除联合自体肝移植技术即采用半离体（根据需要离断部分肝周血管）或离体（完全离断所有肝周血管）技术，然后在低温灌注的条件下切除肝脏占位，最后将修整保留的肝脏植回体内。该技术主要适用于位于第二肝门或第三肝门的巨大肿瘤，以及由于紧贴、压迫或侵犯主要出入肝脏的血管导致常规手术方法难以切除的肝内良恶性占位性[21]病变。尾状叶肝癌也在其适应证内。但该技术包含器官低温灌注保存、体外静脉转流、离体肝切除修整、血管吻合重建、保留肝再植等多个高难度技术，是较肝移植更为复杂的肝脏外科手术。且该技术无肝期长，术后并发症的发病率和病死率较常规肝切除术高，故临床应用较少。当遇到常规方法难以切除的肝脏占位性病时，该技术也提供了一种治疗途径。2.5其他治疗近年来，随着现代医学技术的不断进步，除手术外，兴起了肝动脉化疗栓塞17 重庆医科大学硕士研究生学位论文（Transcatheterarterialchemoembolization，TACE）、射频消融（Radiofrequencyablation，RFA）、酒精消融（Ethanolinjection，EI）、冷冻、生物治疗等方法治疗肝癌。许多学者尝试用这些手段治疗尾状叶肝癌从而避免手术带来的风险。2.5.1肝动脉化疗栓塞有学者认为肝尾状叶常有多支动脉供血，该部位肝癌滋养动脉较多，TACE效[22]果不理想。Wu等对11例尾状叶肝癌患者术前行TACE，肿瘤均有不同程度的缩小，通过对比术前未接受TACE的患者，发现术前TACE有增加尾状叶切除难[23]度和危险性，但可改善患者长期生存的趋势。而Kim等的研究表明，尾状叶肝癌的TACE治疗效果肯定，关键是有要准确掌握肿瘤血供情况并进行超选择性栓[24]塞。Woo等发现尾状叶肝癌可由几支肝外侧支动脉供血，栓塞这些动脉对治疗尾状叶肝癌是安全有效的。可见，TACE治疗尾状叶肝癌前景良好。2.5.2射频消融尾状叶位置深在、被多个大血管包绕，穿刺不当可能造成大出血，限制了RFA[25][26]在尾状叶肝癌的应用。但Hatanaka等和Dong等的研究表明，在CT引导下，只要选择巧妙的姿势、合适的穿刺路径、仔细的操作，RFA治疗尾状叶肝癌是安全有效的。2.5.3酒精消融酒精消融主要适用于小于3cm的肝癌病灶，对于尾状叶肝癌，同RFA一样，[27]选择合适的路径到达病灶是酒精消融治疗成功的关键因素。徐作峰等应用超声内镜引导无水酒精消融，尤其对于包括尾状叶肝癌在内的靠近胃肠道的肝癌的治疗，能更好、更安全的到达病灶完成治疗。但该方法对操作要求较高，临床应用较少，有待进一步临床验证。3结语尾状叶肝癌的治疗手段多元，均有一定的效果，手术切除仍是治疗尾状叶肝癌首要的、最有效的治疗手段。虽然手术难度大、手术风险高，但只要术前对患者各方面进行充分的评估，熟悉尾状叶的局部解剖结构并选择合理的手术入路及手术方式，术中仔细操作，术后加强监护，尾状叶切除是安全可行的。18 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重庆医科大学硕士研究生学位论文致谢首先我要感谢我的导师龚建平教授2年多来对我的悉心指导，论文的定题、修改、定稿都离不开龚老师的帮助。当医生应如龚老师，龚老师全面的疾病知识，夯实的临床技能，严谨的学术作风给了我深深的震撼，让我获终身受益。能成为龚老师的学生是我的荣幸。感谢杨慷老师、陈晓光老师等重医附二院肝胆外科全体医护人员对我临床工作的大力支持与帮助。感谢关心、支持我的同学和朋友们！七年来，我们一起学习生活、共同进步，是你们，让我的大学生活多姿多彩。感谢我的母校——重庆医科大学，给了我良好的学习环境与平台。最后，特别感谢我的父母，如果没有你们在背后默默的鼓励我、支持我、帮助我，就没有我的今天！22 重庆医科大学硕士研究生学位论文攻读硕士学位期间发表的学术论文目录1.李佑，龚建平，尾状叶肝癌的治疗进展，《国际外科学杂志》，2016年第43卷第4期。2.刘忠铭，李佑，龚建平，达芬奇手术机器人在肝胆外科中的应用，《腹腔镜外科杂志》，2015年第20卷第7期P556-560。23