肾内科病例讨论

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肾内科病例讨论　病例一　患者：张XX，男，919岁，沈阳人，学生　主诉：　双下肢水肿55个月，加重伴尿少11周　现病史：患者55个月前无明显诱因出现双下肢水肿，晨轻暮重，无颜面部水肿，无明显尿量减少，无呼吸困难，于当地中医院就诊，给予中药（具体用药名称及剂量不详）治疗，上述症状未见明显好转。11周前患者自觉水肿加重，晨起出现颜面部水肿，伴尿量减少，424小时尿量约400--600ml，自觉尿中泡沫多，无血尿，活动后略感气短，咳嗽，咳少量白痰，为求进一步系统诊治而来我院，门诊化验尿蛋白4+，遂以"蛋白尿'为诊断收入院。　近来无发热，无头晕头痛，无胸闷胸痛，恶心，未吐，无腹痛腹泻，无光过敏及易脱发，无反复口腔溃疡及关节疼痛，食欲差，睡眠尚可，大便正常。　既往史：身体健康，否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎结核病史，否认食物及药物过敏史。　查体：体温36.88℃，脉搏090次//分，呼吸818次//分，血压130/70mmHg，神志清楚，言语流利，步入病房，颜面部水肿，无贫血貌，结膜无苍白，巩膜无黄染，口唇无发绀，颈软， 咽部无充血，扁桃体无肿大，双肺底呼吸音弱，，双肺未闻及明显干湿性啰音，心率090次//分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，双肾区无叩痛，双下肢水肿，双巴氏征阴性。　辅助检查：　11、尿常规：蛋白4+，红细胞66--88个/HP，红细胞畸形形态80%，白细　胞胞00--11个/HP，颗粒管型88个//LP　22、424小时尿蛋白定量11.1g/dd　33、血常规：白细胞5.8109/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白白143g/LL　44、肝功能：白蛋白19g/L，谷丙转氨酶12IU/L，谷草转氨酶10IU/L　55、酯血脂：甘油三酯3.74mmol/L，胆固醇　7.00mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.94mmol/L　66、肾功能：尿素氮4.5mmol/L，肌酐58umol/L　77、肝炎标志物：　HbsAb+，余为阴性　88、胸片：双侧胸腔积液　99、双肾、肝胆脾胰彩超未见明显异常　讨论：　11、该患者诊断是什么？ 　22、诊断依据是什么？　33、应与哪些疾病鉴别？　44、应采取怎样的治疗方案？　55、如给予患者泼尼松60mg／dd口服，11周后患者水肿减轻，尿量增多，尿蛋白明显减少，治疗效果满意。但但33周后患者又出现大量蛋白尿，双下肢浮肿加重，并出现肾功能减退。　此时应首先考虑什么，给予怎样的治疗？　66、如给予患者泼尼松60mg／dd口服，22周后患者水肿消退，尿量明显增多，尿蛋白转阴，治疗效果满意。患者遵从医嘱，将泼尼松逐渐　减量，当减量至g30mg时，患者再次出现蛋白尿、水肿，此时应如何治疗？　病例二　患者：刘刘XX，男，545岁，铁岭人，农民　主诉：　发现泡沫尿55年，乏力厌食11年，恶心呕吐22天　现病史：患者55年前无意中发现尿中泡沫增多，偶有双下肢水肿，无颜面部水肿，无尿量减少，无血尿，当时未在意，未予诊治。11 年前患者出现厌食乏力，偶有恶心，无呕吐，于当地医院行胃镜检查，提示慢性浅表性胃炎，给予药物（具体用药名称及剂量不详）治疗，上述症状略有好转，未再系统治疗。22天前患者突然出现恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡渣样物，伴胸闷气短，夜内不能平卧，无胸痛，咳嗽，咳白痰，无发热，自觉尿量减少，具体不详，为求进一步系统诊治而来我院，门诊化验血红蛋白72g/L，血肌酐826uoml/L，遂收入院治疗。　。　近来偶有，头晕头痛，无腹痛腹泻，无光过敏及易脱发，无反复口腔溃疡及关节疼痛，食欲、睡眠差，大便正常。　既往史：身体健康，否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认肝炎结核病史，否认食物及药物过敏史，否认毒物接触史。　查体：体温36.66℃，脉搏102次//分，呼吸22次//分，血压180/100mmHg，神志清楚，言语流利，扶入病房，慢性病容，贫血貌，颜面部无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，口唇苍白，颈软，咽部无充血，扁桃体无肿大，双肺可闻及散在湿啰音，未闻及干鸣音，心率2102次//分，律齐，　无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，双肾区无叩痛，双下肢水肿，双巴氏征阴性。　辅助检查： 　11、尿常规：蛋白22++，红细胞20--525个/HP，红细胞畸形形态70%%，白细胞00--11个/HP，颗粒管型11--22个//LP　22、424小时尿蛋白定量1.85g/dd　33、血常规：白细胞7.2109/L，中性粒细胞百分比68%%，血红蛋白白72g/LL，血小板150109/L　44、肝功能：白蛋白32gg/L，谷丙转氨酶10IU/L，谷草转氨酶66IU/L　55、肾功能：尿素氮25.37mmol/L，肌酐826umol/LL　66、压血气分析：氧分压80mmHg压，二氧化碳分压30mmHg，血氧饱和度92%，PH7.30，碳酸氢根14.1mmol/L　77、离子：钾6.1mmol/L，钙1.86mmol/L，磷2.21mmol/L　88、甲状旁腺素：　512pg/ml　99、胸片：　双肺纹理增强　10、泌尿系统彩超：　左肾8.13.2cm，右肾8.63.6cm， 双肾皮质回声增强，皮髓界限不清　讨论：　11、该患者诊断是什么？　22、诊断依据是什么？　33、应与哪些疾病鉴别？　44、应采取怎样的治疗方案？