河北省居民非酒精性脂肪性肝病的认知调查与分析

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10089授予单位代码学号或申请号20132336中国图书分类号R575.5HebeiMedicalUniversity硕士学位论文科学学位河北省居民非酒精性脂肪性肝病的认知调查与分析研究生：梁乾飞导师：赵彩彦教授专业：内科学二级学院：河北医科大学第三医院2016年3月 河北医科大学学位论文使用授权及知识产权归属承谱。本学（或指导小组，由本人独立完成本学位论文在导师）的指导下识产权归河北医科大学所有。河北医位论文研究所获得的研究成果，其知。科大学有权对本学位论文进行交流、公开和使用凡发表与学位论文主要一、、原始数据，试验材料内容相关的论文，第署名为单位河北医科大学律责任。申报的財峰知识产权均归納嘘科大学所有。否则，輿额節勒奏、研究生签名：导师签章级学院盖＿＾如辦和＾巧北医科大学研究生学位论女独创性声明本论文是在导师指导研究工作及取得的研究成果，除了文中下进行的的研究特别加标注和致谢等内容外，文中不包含其他人已经发表或撰写，文责自负。。本论文由本人独立撰写成果，指导教师对此进行了审定本３导师签章研究生签名：粟乾挣麵年月曰！？扣． 目录中文摘要·················································································································1英文摘要·················································································································4英文缩写·················································································································7研究论文河北省居民非酒精性脂肪性肝病的认知调查与分析前言·················································································································8材料与方法·····································································································9结果···············································································································11附图···············································································································15附表···············································································································20讨论···············································································································23结论···············································································································28参考文献·······································································································29附录···············································································································32综述非酒精性脂肪性肝病与肝细胞癌发生················································40致谢························································································································51个人简历···············································································································52 河北省居民非酒精性脂肪性肝病的认知调查与分析摘要目的：通过对河北省医务人员及普通人群非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholicfattyliverdisease,NAFLD)的认知调查，了解河北省居民对NAFLD的认知度，规范医务人员对于NAFLD的诊治，提升普通人群对NAFLD的正确认知，以促使其建立合理的生活方式，继而科学、有效地控制NAFLD的发病率及病死率。方法：随机选取河北省30家医院及其周边学校和社区作为调查现场，以问卷方式对1300名医务人员及2000名普通人群进行NAFLD相关知识的调查。医务人员的调查问卷包含2部分内容：1.医务人员的基本资料：包括年龄、性别、学历、职业等；2.医务人员对NAFLD基础知识、诊断标准、治疗原则及防治策略的认知情况。普通人群的调查问卷包含3部分：1.普通人群的基本资料：包括年龄、性别、学历、职业、身高、体重等；2.普通人群的生活方式以及对NAFLD相关知识的认知情况；3.NAFLD患者的治疗及管理情况。调查数据采用EpiData3.1软件进行录入，应用SPSS21.0软件对数据进行统计分析。结果：1医务人员调查结果本次调查共发放医务人员问卷1300份，回收问卷1176份，回收率为90%，其中有效问卷共1004份，有效率85%。1.1医务人员的基本资料医务人员的平均年龄为36.5岁（20-76岁），男女比例为1:2.1。以综合医院受访者为主，所占比例达81.2%。职业以医生及护士为主体。学科主要包括内科及外科，其中内科涵盖消化科、感染/肝病科、内分泌科、心血管科等，外科主要涉及普外科、骨科、肝胆外科等。1.2医务人员对于NAFLD的认知情况60.0%的医务人员不能正确回答NAFLD的临床分期。39.0%受访者能正确认知肝活检是诊断NAFLD的金标准。受访者认为对肝纤维化的诊断1 最具参考价值的检查依次为肝活检(63.7%)、肝脏超声（61.0%）及肝脏CT（48.1%）。认为改善胰岛素抵抗是NAFLD治疗首选的医务人员比例仅为1.2%。认为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂能改善肝纤维化的受访者比例仅为13.7%。在486名曾诊治过NAFLD的医务人员中，仅1.2%认为NAFLD患者依从性良好。2普通人群调查结果本次调查共发放普通人群问卷2000份，回收问卷1815份，回收率为91%，其中有效问卷共1470份，有效率81%，包括200名NAFLD患者及1270名非NAFLD人群。2.1普通人群的基本资料普通人群受访者的平均年龄为40.1岁（18-82岁），男女比例为1:0.74。以非体力劳动者为主，所占比例达84.4%。受访者主要为门诊患者及医院周边学校及社区居民。NAFLD患者平均病程为5年，27.5%的NAFLD患者有家族史。2.2普通人群对NAFLD的认知情况15.2%的受访者误认为NAFLD具有传染性。58.6%的受访者认为NAFLD会进展为肝硬化或肝癌。17.8%体质指数（BodyMassIndex,BMI）2≥28kg/m的受访者对自身患肥胖并不知情，在过去1年中超重及肥胖患者未控制体重的比例达69.4%。NAFLD患者合并高脂血症、糖尿病、高血压病等伴发病的比例依次为50.5%、18.5%、29.5%。43.0%的NAFLD患者未曾接受过规范治疗，余57.0%接受治疗的受访者，79.0%采用合理饮食及体育锻炼等非药物治疗方法。治疗无好转的NAFLD患者，其主要失败原因是未能坚持良好的生活习惯。电视、网络、报纸为NAFLD患者最愿意获取疾病相关健康知识的途径。结论：1医务人员对于NAFLD的认知不足，部分医务人员未能结合临床指南对NAFLD进行规范诊治。应加强对医务人员NAFLD相关知识的再教育，指导其对NAFLD患者做出准确的筛查、诊断、评估和治疗。2 2普通人群对NAFLD的低认知，以及NAFLD患者治疗依从性不佳，是NAFLD的发病率升高及疾病进展的重要原因之一。应加强对普通人群NAFLD相关知识的宣教，促使其建立合理的生活方式。关键词：非酒精性脂肪性肝病，认知，诊断，治疗，依从性3 Awarenessinvestigationandanalysistonon-alcoholicfattyliverdiseaseinpopulationofHebeiprovinceABSTRACTObjective:ThepurposeofthisstudywastostandardthediagnosisandmanagementofNAFLDinclinicalmedicalstaffsandestablishhealthylifestyleingeneralpopulationbyinvestigatingandanalyzingtheawarenessofnon-alcoholicfattyliverdisease（NAFLD）amongthepopulationinHebeiprovincethroughquestionnairesurvey,andfinallytodecreasethemorbidityandfatalityforpatientswithNAFLD.Method:1300clinicalmedicalstaffsand2000generalpopulation,comingfrom30hospitalsanditssurroundingschoolsandcommunities,wereenrolledinthissurveyforinvestigatingtherelevantknowledgeofNAFLD.Thequestionnaireforclinicalmedicalstaffswasdividedintotwosections:1Demographiccharacteristics,includingage,gender,education,career,etc;2awarenessofthebasicknowledge,diagnosticcriteria,treatmentprinciplesandpreventionstrategiesofNAFLD.Thequestionnaireforgeneralpopulationwasdividedintothreesections:1Demographiccharacteristics,includingage,gender,education,occupation,height,weight,etc;2awarenessofrelevantknowledgeofNAFLDandlifestyle;3managementofNAFLDpatients.DatawereregisteredbyEpiData3.1softwareandanalyzedbyusingSPSS21.0.Results：1SurveyresultsofclinicalmedicalstaffsTheresponseratewas90%,with1176outof1300participantsreturningthequestionnaires,whichcontained1004effectivequestionnaires(effectiverate85%).1.1BasiccharacteristicsThemeanageforallclinicalmedicalstaffswas36.5years(20-76years)．Theratioofmaletofemalewas1:2.1.Respondents,whoalmostwere4 doctorsandnurses,weremainlycomefromgeneralhospitals,withtheproportionwas81.2%.Withinthesurveyedpopulation,internalmedicineparticipantscamefromdepartmentofgastroenterology,infectiousdisease,liverDisease,endocrinology,cardiology,etc,whilesurgeryparticipantscamefromdepartmentofgeneralsurgery,orthopaedics,hepatobiliarysurgery,etc.1.2AwarenessofNAFLDSixtypercentmedicalrespondentswereinconfusiontodefineNAFLDclinicalstage.AlthoughliverbiopsyisthegoldstandardforthediagnosisofNAFLD,Only39.0%practitionerscouldtakethisview.Liverbiopsy,ultrasound,andcomputedtomogrphywereconsideredimportantfordiagnosisofliverfibrosisby63.7%,61.0%and48.1%participants,respectively.Itwasconsideredbyonly1.2%participantsthattheprimarygoalfortreatmentofNAFLDistorelievetheinsulinresistance.Furthermore13.7%respondentsconsideredthatangiotensinⅡreceptorantagonistcanimproveliverfibrosis.Only1.2%of486participantswhohaveeverdiagnosedandtreatedNAFLDholdapointthatcomplianceofpatientswithNAFLDissatisfied.2GeneralpopulationsurveyresultsTheresponseratewas91%,with1815outof2000participantsreturningthequestionnaires,whichcontained1470effectivequestionnaireswith200NAFLDpatientsand1270non-NAFLDpopulation(effectiverate81%).2.1DemographiccharacteristicsThemeanagewas40.1years(18-82years).Theratioofmaletofemalewas1:0.74.Respondentsweremainlyoutpatientsandresidentsoutsidethehospital,withthenon-physicalworkersproportionof84.4%.TheaveragecourseofNAFLDpatientswere5years,and27.5%NAFLDpatientshadfamilyhistory.2.2AwarenessofNAFLD15.2%generalpopulationtookthefalseopinionthatNAFLDisaninfectiousdisease.Itwasconsideredby58.6%respondentsthatNAFLDcould5 progresstolivercirrhosisorhepatocellularcarcinoma.17.8%respondents2whoseBMI≥28kg/mwerenotawareoftheirobesity.Inthepastyear,69.4%overweightandobesepatientsdidn'ttakemeasurestocontroltheirweight.TheproportionforNAFLDpatientswithhyperlipidemia,diabetes,hypertension,were15.9%,7.2%and13.3%,respectively.43.0%NAFLDpatientswereuntreated,whileintheother57.0%patients,79.0%receivedanon-drugtherapyincludingreasonabledietcontrolandphysicalconsumption.ThereasonforNAFLDpatientswithfailuretreatmentwasduetolackingofhealthylifestyles.TV,InternetandnewspaperswerethemostfavoriteapproachesforNAFLDpatientstoobtainhealthknowledge.Conclusions:1InsufficientawarenessandunsucessfulmanagementofNAFLDisprevelenceinclinicalmedicalstaffs.Therefore,itisnecessaryforclinicalmedicalstaffstocontinuemedicaleducationonNAFLDandtoguidetheclinicianmakeaccuratescreening,diagnosis,assessmentandtreatmentofNAFLDpatients.2OneoftheimportantreasonsforincreasedmorbidityanddiseaseprogressionofNAFLDistheinsufficientawarenessforgeneralpopulationandunsatisfiedcomplianceforNAFLDpatients.Therefore,itisalsonecessarytopopularizehealtheducationaboutNAFLDandestablishhealthylifestyleforgeneralpopulation.Keywords：Non-alcoholicfattyliverdisease,Awareness,Diagnosis,Treatment,Compliance6 英文缩写英文缩英文全称中文全称NAFLDnon-alcoholicfattyliverdisease非酒精性脂肪性肝病IRinsulinresistance胰岛素抵抗NAFLnon-alcoholicsimplefattyliver非酒精性单纯性脂肪肝NASHnon-alcoholicsteatohepatitis非酒精性脂肪性肝炎HCChepatocellularcarcinoma肝细胞癌ALTalanineaminotransferase丙氨酸氨基转移酶BMIbodymassindex体质指数APRIaspartateaminotransferase-天冬氨酸氨基转移酶和to-plateletratioindex血小板比率指数7 河北省居民非酒精性脂肪性肝病的认知调查与分析前言非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholicfattyliverdisease,NAFLD)是一种与胰岛素抵抗(insulinresistance,IR)和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤，其病理学改变与酒精性肝病相似，但患者无过量饮酒史，疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝(non-alcoholicsimplefattyliver,NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholicsteatohepatitis,NASH)及其相关肝硬化和肝[1]细胞癌（hepatocellularcarcinoma,HCC）。在我国，近些年来，随着经济的发展、人民生活水平的提高，NAFLD发病率逐年上升，相关流行病学资料显示，我国的香港、上海、北京等发达地区成人NAFLD患病率高[2-4]达27.3％-38.2%。同时更多数据表明NAFLD患者的预期寿命缩短，死[1]因主要为恶性肿瘤、动脉硬化性心血管疾病和肝硬化。因此对于NAFLD及时并规范的诊治，控制病情进展的局势刻不容缓。国外的研究表明，医务人员对于NAFLD的诊治存在低认知。来自澳大利亚的一项针对100名非肝病专家的调查研究显示，75%的受访者低估了NAFLD在普通人群中[5]的患病率，57%认为饮酒与NAFLD关系密切。法国关于352名肝病胃肠病专家的调查研究显示，受访者高估了转氨酶升高对于NAFLD诊断的重要性，只要代谢危险因素存在，65%的临床医师将会做出NASH的诊断，[6]无论其他引起慢性肝脏疾病的原因是否并存。医务人员对于NAFLD的[7]低认知度是阻碍指南在临床实践中应用，是导致NAFLD临床低诊治率的重要因素之一。除专业医务人员外，非医务人员对于NAFLD的低认知也是影响NAFLD规范诊治的关键。例如，我国香港地区对当地居民的调查显示，83%的受访者不知道“NAFLD”这一术语，NAFLD的低认知度，[8]已成为香港地区卫生医疗面临的重大问题。提高医务人员及普通人群对NAFLD的认知，可以指导临床医师做出准确的筛查、诊断、评估和治疗，并促使普通人群建立合理的生活方式。因此，本研究即基于上述研究现状与目的，调查我国河北地区居民对NAFLD的认知度，规范医务人员对于NAFLD的诊治，提升普通人群对NAFLD的正确认知，以促使其建立合理的生活方式，继而科学、有效地控制NAFLD的发病率及病死率。8 材料与方法1研究对象于2014年6月至2015年2月选取河北省11座城市，每座城市选取1家三级医院，1家二级医院以及2家一级医院，合计共44家。随机抽取30家院作为调查现场，每家医院调查按10%的比例抽取医务人员，共1300名研究对象入组，其职业包括了医生、护士、技师，来自内科、外科、妇科、儿科等临床科室。另从上述医院选择来自门诊、病房的患者以及周边学校和社区居民作为普通人群的调查对象，共2000名研究对象入组。其中门诊及住院的患者的就诊科室涵盖了内科、外科、妇产科及体检中心。内科包括了消化科、肝病/感染科、心血管科、内分泌科、干部科、肿瘤科等，外科包括普外科、骨科、神经外科、泌尿外科等。受访者的职业涵盖了机关、事业单位工作人员、工矿企业工人、农民、商业和服务人员、学生等不同的职业。2问卷内容医务人员的调查问卷包含2部分内容：1.医务人员的基本资料：包括年龄、性别、学历、职业等；2.医务人员对NAFLD基础知识、诊断标准、治疗原则及防治策略的认知情况。普通人群的调查包含3部分：1.普通人群的基本资料：包括年龄、性别、学历、职业、身高、体重等；2.普通人群的生活方式以及对NAFLD的基础知识的认知情况；3.NAFLD患者的治疗及管理情况。问题以单选题和多选题的形式进行问答。3质量控制3.1预调查为了保证问卷的合理性及适用性，确保本次研究的顺利进行，正式调查之前，我们进行了预调查。选取河北医科大学第三医院感染科作为预调查现场，随机选取20名医务人员及30名普通人群进行预调查。3.2问卷数据录入中的质量控制问卷数据录入前对调查问卷进行审核，及时发现并剔除因错填、漏填导致的无效问卷，保证数据的真实性。调查数据采用EpiData3.1软件进行9 录入，录入过程中实行双人双录入，录入结束后进行数据的一致性检验，减少误差，保证数据的可靠性。4统计学处理应用SPSS21.0软件对数据进行统计分析。所得结果主要进行频数分2布、百分率、均数±标准差等描述性分析；率的差异比较应用χ进行分析。10 结果1医务人员的调查结果1.1问卷的发放与回收情况医务人员的调查问卷共发放1300份，回收问卷1176份，回收率为90%，其中有效问卷共1004份，有效率85%。1.2基本资料受访者的一般资料见表1，医务人员的平均年龄为36.5岁（20-76岁），男女比例为1:2.1，以综合医院受访者为主，所占比例达81.2%。职业以医生及护士为主体。学科主要包括内科及外科，其中内科涵盖消化科、感染/肝病科、内分泌科、心血管科等，外科主要涉及普外科、骨科、肝胆外科等。医务人员自身的NAFLD患病率为8%。1.3基础知识认知90.6%的受访者认为NAFLD是一种与生活方式相关的疾病，84.3%的受访者认为NAFLD会进展为肝硬化、肝癌，但仅有40.0%能正确认知NAFLD的临床分期包括单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎、肝纤维化/肝硬化及肝癌。94.6%的受访者认为饮酒可以加重NAFLD疾病进展，但在上述人群中，患NAFLD的受访者仍存在过量饮酒的比例高达43.8%。此外，认为NAFLD与糖尿病、高血压病及冠心病相关的人群在全部的受访者中所占比例分别为88.2%、76.4%和57.9%，详见图1。1.4诊断认知53.8%受访者认为丙氨酸氨基转移酶（Alanineaminotransferase,ALT）升高为NAFLD患者肝功能异常最常见的指标。约59.8%的受访者认为NAFLD患者转氨酶升高就可以诊断为NASH。在NAFLD筛查技术方面，74.3%的受访者认为筛查NAFLD最简便的方法为超声，19.0%则认为是肝功能。仅39.0%的受访者认为肝活检为诊断NAFLD的金标准，具体比例见图2。关于肝纤维化的诊断，图3显示，肝活检、超声及CT检查被受访者认为对肝纤维化的诊断最具参考价值。1.5治疗认知本研究通过对体重控制、药物干预两个方面对NAFLD治疗认知情况进行调查。87.2%的受访者认为NAFLD需要治疗。图4所示，复常肝功11 能、控制体重被认为是NAFLD首要目标治疗的比例分别为46.1%和34.4%，选择改善胰岛素抵抗的受访者所占比例仅为1.2%。在保肝药物分类认知方面，以抗炎类药物及利胆类药物的知晓率最高，详见图5。除保肝药物外，我们还对胰岛素增敏剂、降脂药及降压药等的认知情况进行问卷调研，结果发现分别有54.9%、78.1%的受访者认为胰岛素增敏剂和降脂药对NAFLD患者治疗有益。关于对血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、钙离子拮抗剂等降压类药物的认知方面，认为其能改善NAFLD肝纤维化的受访者比例依次为16.3%、13.7%、5.8%，见图6。在诊治过NAFLD的486名医务人员中，45.3%认为NAFLD患者治疗依从性差或很差，49.8%认为NAFLD患者的依从性一般，仅有1.2%的受访者认为其依从性良好。1.6管理认知关于医务人员对NAFLD的随访时间及监测指标的认知情况详见表2，22.5%的受访者认为NAFLD患者的随访时间为6个月，49.1%认为是3个月。在监测指标的选择中，受访者选择腰围、血压和超声检查等作为常规监测指标的比例超过了半数，选择体重、血糖和血脂以及肝功能的比例则超过了80%。1.7获取知识途径图7显示，教科书、业务学习及学术会议为受访者获取NAFLD知识的主要途径，所占比例依次为63.0%、61.1%、51.2%。96.5%的受访者认为有必要提高关于自身的NAFLD相关知识。报纸（76.9%）、电视（76.2%）及网络（75.9%）健康讲座（75.2%）是受访者认为进行健康教育最有效的途径。2普通人群的调查结果2.1问卷的发放与回收情况普通人群的调查问卷共发放2000份，回收问卷1815份，回收率为91%，其中有效问卷共1470份，有效率81%，包括200名NAFLD人群及1270非NAFLD人群。2.2基本资料受访者的一般资料见表3，受访者的平均年龄为40.1岁（18-82岁），男女比例为1:0.74，以非体力劳动者为主，所占比例达84.4%，学历主要12 为大专及大学学历，所占比例为71.0%。受访者主要来源于门诊及院外居民。200名NAFLD患者的平均病程为5年，27.5%的NAFLD患者有家族史。2.3相关知识的认知82.9%的受访者认为NAFLD是一种疾病，80.6%的受访者认为NAFLD很常见，15.2%的受访者认为NAFLD具有传染性，认为NAFLD发病率较前升高的受访者比例为85.2%，58.6%的受访者认为NAFLD会进展为肝硬化或肝癌。受访者认为与NAFLD发病关系最为密切的疾病依次为高血压病、糖尿病、冠心病，结果见图8。增加运动、饮食控制、药物治疗被认为是NAFLD治疗最主要的方法。2.4NAFLD的伴发病按照我国卫生与计划生育委员会所制定的肥胖标准，体质指数（Body22[9]MassIndex,BMI）≥24kg/m视为超重，BMI≥28kg/m定义为肥胖。在参与本次调查的全部人群中，超重及肥胖的所占比例为36.2%和8.8%，而在NAFLD患者中这一比例分别为48.0%和34.5%。在129名肥胖患者中，多数对自身患肥胖知情，而17.8%的患者并不知情。在过去1年中超重及肥胖患者未控制体重的比例达69.4%，而这一比例在NAFLD患者中则为52.7%。此外，受访者患高脂血症、糖尿病、高血压病的比例依次为15.9%、7.2%、13.3%。而NAFLD患者合并上述伴发病的比例明显高于非NAFLD的受访者，结果具有统计学差异，见表4。图9显示，无论是NAFLD患者或是非NAFLD人群，其饮食主要以荤素均匀为主，但NAFLD患者对于荤食及甜食的喜爱要高于非NAFLD人群。在过去1年中，42.2%的受访者参加体育锻炼，其中NAFLD人群与非NAFLD人群的比例分别为50.0%、41.0%，而超重及肥胖人群与体重正常人群的比例依次为83.2%、45.9%。2.5NAFLD的诊治在200名NAFLD患者中，83.5%是通过体检发现，余14.5%则是就诊时发现。96.0%的患者曾感到乏力、上腹部胀痛或隐痛等不适。经就诊及化验检查，36.0%的受访者曾经有过肝功能异常，15.0%曾被医生告知有进展为肝纤维化或肝硬化的倾向。13 关于NAFLD患者自身的治疗方案，43.0%的受访者并未接受过规范治疗，其中3/4的受访者认为其不需要治疗。但在未进行治疗的NAFLD患者中，92.3%的患者曾感到乏力、上腹部胀痛或隐痛等不适，27.7%有过肝功能异常，患有肥胖、高脂血症、高血压病等伴发病的NAFLD患者比例依次为32.3%、40.0%、27.7%，15.4%的患者曾被医生告知其有肝纤维化或肝硬化的倾向。其余57.0%接受治疗的患者，79.0%采用合理饮食及体育锻炼等非药物治疗，14.0%采用药物治疗，剩余7.0%进行非药物及药物的联合治疗。经过治疗的NAFLD患者，56.1%病情得到好转，14.9%未见好转，29.0%则对自身病情是否好转并不知情。我们对病情未见好转的患者进行进一步调查分析，发现其中88.2%是与没有坚持良好的生活习惯有关。2.6随访与管理67.0%的NAFLD患者被医生建议定期到医院检查。关于NAFLD患者自身的随访时间，75.0%选择随访时间为1年，详见表4。80.5%的NAFLD患者认为有必要提高自己的NAFLD相关知识和自我管理技能，而电视、网络、报纸为最受欢迎的获取NAFLD相关健康知识的途径，见图10。14 附图100.0%88.2%90.0%76.4%80.0%70.0%57.9%60.0%50.0%40.0%32.1%31.5%认知率30.0%19.0%20.0%13.1%10.0%0.0%糖尿病冠心病高血压病中风痛风不孕不育恶性肿瘤图1医务人员对NAFLD相关疾病的认知Fig.1DiseasesassociatedwithNAFLDconsideredbyclinicalmedicalstaffs0.6%10.1%7.7%肝功能B超CT32.5%MRI39.0%肝活检Fibroscan不知道9.4%0.7%图2NAFLD诊断的金标准Fig.2ThegoldstandardfordiagnosisofNAFLD15 70.0%63.7%61.0%60.0%48.1%50.0%40.0%32.8%30.0%17.5%认知率20.0%13.5%10.0%0.0%图3肝纤维化的诊断方法Fig.3Methodsfordiagnosisofliverfibrosis4.7%1.2%13.6%复常肝功能控制体重46.1%清除肝损伤改善胰岛素抵抗34.4%不知道图4NAFLD治疗的首要目标Fig.4TheprimarygoaloftreatmenttoNAFLD16 80.0%67.9%70.0%62.0%60.0%53.2%50.2%50.0%40.0%认知率30.0%20.0%10.0%0.0%膜保护剂抗炎保肝抗氧化利胆保肝图5保肝药物的分类Fig.5Liver-protectiveagent血管紧张素转化酶抑制剂16.3%血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂钙离子拮抗剂13.7%β受体阻滞剂60.6%5.8%利尿剂2.3%1.3%不知道图6改善肝纤维化的降压药物Fig.6Effectofhypotensivedrugsonrelivingliverfibrosis17 70.0%63.0%61.1%60.0%55.2%50.0%45.6%46.3%40.0%30.0%20.0%14.0%获取知识途径的比例10.0%0.0%媒体期刊学术会议业务学习教科书其他图7医务人员获取NAFLD相关知识的途径Fig.7ApproachesforclinicalmedicalstaffstoobtainhealthknowledgeaboutNAFLD50.0%46.0%43.9%45.0%40.0%35.0%31.4%30.0%25.0%20.0%认知率15.0%10.0%7.8%6.8%5.9%5.0%1.6%0.0%糖尿病冠心病痛风中风高血压病不孕不育恶性肿瘤图8普通人群对NAFLD相关疾病的认知Fig.8DiseasesassociatedwithNAFLDconsideredbygeneralpopulation18 70.0%64.8%65.8%58.0%60.0%50.0%40.0%34.5%30.0%19.1%20.0%20.0%16.7%17.6%14.2%13.9%13.3%饮食习惯7.5%10.0%0.0%荤食素食荤素均匀甜食全部NAFLD非NAFLD图9普通人群的饮食习惯Fig.9Dietaryhabitofgeneralpopulation60.0%52.5%50.0%45.5%43.0%40.0%35.5%34.0%30.0%20.0%10.0%希望获取知识途径的比例0.0%电视报纸网络手机健康讲座图10NAFLD患者希望获取NAFLD相关知识的途径Fig.10ExpectedapproachesforNAFLDpatientstoobtainhealthknowledgeaboutNAFLD19 附表表1医务人员的基本资料Table1Demographiccharacteristicsofclinicalmedicalstaffs项目人数比例年龄（岁）36.5±10.3性别男32432.3%女68067.7%文化程度中专303.0%大专27727.6%本科48047.8%研究生21721.6%医院性质综合医院81581.2%专科医院10310.2%中医类医院333.3%社区/乡镇医院535.3%医院等级三级医院64664.3%二级医院30730.6%一级医院515.1%职业医生55755.5%护士41741.5%技师151.5%其他151.5%学科内科66566.2%外科22822.7%妇科636.3%儿科202.0%辅助科室282.8%内科各专业消化11817.7%感染/肝病14421.7%心血管11817.7%内分泌9614.4%呼吸598.9%20 神经578.6%其他内科7311.0%表2医务人员对NAFLD患者的随访方案Table2MonitoringproceduresofNAFLDpatientsbyclinicalmedicalstaffs.人数比例随访时间1个月18718.6%3个月49349.1%6个月22622.5%1年616.1%不知道373.7%监测项目体重86285.9%腰围69569.2%血压51551.3%血脂和血糖80780.4%肝功能82982.6%肝脏超声67967.6%表3普通人群的基本资料Table3Demographiccharacteristicsofgeneralpopulation项目普通人群（人）NAFLD患者（人）年龄（岁）40.1±13.545.2±13.6性别男846149女62451文化程度小学及以下405初中13722高中/中专20039大专51974大学52452研究生508职业事业单位人员4565221 工矿企业工人10815农民1038商业服务人员33040学生722待业人员6510离退休人员14649其他19024工作性质体力劳动者22923非体力劳动者1241177身高（m）1.69±0.741.70±0.75体重（kg）67.71±11.3978.02±11.09腰围（cm）2.46±0.282.73±0.262BMI（kg/m）23.68±3.2126.98±3.21表4代谢危险因素在普通人群中的患病率Table4Theprevalenceofthemetabolicriskfactorsingeneralpopulation代谢危险因素NAFLD非NAFLDP值高脂血症50.5%10.4%<0.01糖尿病18.5%5.4%<0.01高血压29.5%10.8%<0.01超重48.0%34.3%<0.01肥胖34.5%4.7%<0.01表5NAFLD患者的随访时间Table5Follow-upperiodofNAFLDpatients随诊时间人数比例1个月63.0%3个月105.0%6个月2412.0%1年15075.0%从不随诊105.0%22 讨论1医务人员对NAFLD的认知不足本次调查中，受访者认为NAFLD与糖尿病、高血压病及冠心病关系密切的比例均超过了半数，分别为88.2%、76.4%和57.9%，表明多数医务人员认识到NAFLD是一种代谢性疾病，与代谢综合征关系密切。但60.0%的受访者不能准确回答NAFLD的临床分期，这意味着3/5的医务人员缺乏对NAFLD的发病进程的认识。饮酒可以加重NAFLD的疾病进展，这得到了94.6%受访者的认同，但在上述人群中，患NAFLD的受访者仍存在过量饮酒的比例高达43.8%，说明NAFLD的危害并未引起这部分人群的重视。经肝活检行肝脏病理检查可明确肝脏的炎症、脂肪变性及纤维化程度，是诊断NAFLD的“金标准”，但仅有39.0%的受访者知晓。这反应了医务人员对肝活检的重要性未引起足够认识，在诊治NAFLD的过程中，肝活检的应用受到限制。原因一方面可能是其具有操作风险及有创性，另一方面，可能由于部分医院条件有限，无法开展。对于肝纤维化的诊断，肝活检、肝脏超声、肝脏CT被认为是最常用的检查方法。肝脏超声及CT是NAFLD诊断常用的影像学检查，肝脏超声具有操作简便、价格便宜等优点，并可评估脂肪变性，是筛查NAFLD的首选检查，但其与肝脏CT对于肝纤维化的诊断具有局限性。Fibroscan作为基于肝脏的瞬时弹性成[10]像技术，已被证实可以通过肝硬度值的检测对肝纤维化进行评估。无创肝纤维化血清诊断模型，如天门冬氨酸氨基转移酶和血小板比率指数（Aspartateaminotransferase-to-plateletratioindex,APRI）由于其仅需检测[11]两个血清学指标，操作简便，可较为准确的反映肝纤维化程度，在临床得到了一定的推广。但Fibroscan、无创肝纤维化血清诊断模型等新兴诊断技术仅被少数受访者认同。这表明医务人员在诊断肝纤维化时过于重视肝脏超声及CT检查，却忽视了瞬时弹性成像、血清诊断模型的无创诊断方法对于肝纤维化的诊断价值。肝活检作为NAFLD诊断的金标准，由于其操作的有创性限制了其在临床的广泛应用，因此，除了推广肝脏病理在临床上的应用外，目前还亟需开展无创诊断技术提高NAFLD相关肝纤维化的诊断率。23 “二次打击”学说为NAFLD发病的机制，“初次打击”主要为胰岛素抵抗，导致肝细胞脂肪变，是NAFLD发病的基础与关键，改善胰岛素抵抗可控制病情进展，防治代谢综合征及其相关终末期器官病变，从而改[1]善患者生活质量，并且延长其存活时间，是NAFLD治疗的首要目标。但仅有1.2%的受访者同意此观点。因此，医务人员需要加强对胰岛素抵抗的认识，重视胰岛素抵抗在NAFLD发病机制中的地位，在此基础上制定正确的治疗方案。关于保肝药物的分类，各类保肝药物的知晓率均在50%以上，表明医务人员对于保肝类药物较为熟悉。虽同为保肝类药物，但其作用途径及作用方式也不尽相同，只有合理选择保肝药物才能获得最满意的治疗疗效。而关于非保肝类药物的选择，在降压药物中，仅有13.7%的受访者正确答出血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂可以改善NAFLD的肝纤维化。研究表明，血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂可用于NASH伴高血压病患者，以[12]改善其肝纤维化，例如，GeorgescuEF等发现替米沙坦可显著降低[13]NASH患者的肝组织活动评分，改善肝纤维化。YokohamaS等证实氯沙坦可降低NASH患者血清肝纤维化标记物的水平。由此得知，血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂作为降压药物，常被忽视其改善NAFLD患者肝纤维化的作用。因此，医务人员需增加血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂的认识，对于NAFLD伴有高血压病患者，可合理应用血管紧张素Ⅱ受体阻滞来辅助改善肝纤维化。认为胰岛素増敏剂和降脂药对NAFLD患者治疗有益者分别达到了54.9%、78.1%，我国NAFLD的诊疗指南及最新的诊疗共识均指[1,14]出，如不存在明显的肝损害、肝功能不全或失代偿期肝硬化等情况，NAFLD患者可使用血管紧张素受体阻滞剂、胰岛素增敏剂以及他汀类药物治疗相关代谢危险因素及并发症。但美国的NAFLD诊疗指南指出，因[15]二甲双胍不能改善NAFLD患者的肝组织病变，故不推荐应用。因此，关于二甲双胍等胰岛素增敏剂在NAFLD治疗的应用，仍有待于进一步临床研究证实。2普通人群对NAFLD存在低认知NAFLD为遗传代谢性疾病，但仍有15.2%的受访者误认为NAFLD具有传染性。这与我国的特殊国情有关，在发达国家，NAFLD是引起肝[16]脏疾病最常见的原因。在我国，长期以来引起肝脏疾病最常见的原因是HBV感染，这使得部分人群形成了一个误区，那就是只要提到肝病，就24 被认为是“传染性肝炎”，从而将NAFLD也误认为具有传染性。这也反映出我国居民对于肝炎的分类不清，若将NAFLD误认为是传染性的疾病，势必会给患者与家庭、社会带来不必要的压力。像慢性乙型肝炎一样，NAFLD也是一个动态发展的过程，从NAFL逐步进展为肝硬化，最后到HCC。NAFL进展缓慢，随访10~20年肝硬化发生率仅0.6%~3%，而NASH患者l0~15年内肝硬化发生率高达15％[17-18]~25％。AschaMS等研究发现，195名NASH相关肝硬化患者，经过[19]平均3.2年的随访，最终发展为HCC的为25人，年累积发病率为2.6%。本次调查中，只有58.6%的人认为NAFLD会发展为肝硬化或肝癌，这就意味着有超过40%的受访对NAFLD的危害重视不够。3代谢综合征的潜在风险及生活方式的改变肥胖为NAFLD发生、发展的危险因素，亦与NAFLD相关的HCC[20]关系密切。有效地控制体重可以控制NAFLD的进展，在肥胖的患者中，17.8%的受访者对自身患肥胖并不知情，提示部分受访者对肥胖的定义不清楚。在过去1年中超重及肥胖患者未控制体重的比例达69.4%，而这一比例在NAFLD患者中则为52.7%，这表明，超过半数的受访者并没有意识到超重及肥胖的危害。因此提高大众对于肥胖的定义及其危害的认知水平，并以此使得超重及肥胖患者能及时控制体重，可有效的预防及控制NAFLD的发生、发展。在非NAFLD的人群中，21.4%的受访者存在至少一种NAFLD相关危险因素，如肥胖、高血压、糖尿病、高脂血症，这就意味着，超过1/5的人群潜在患NAFLD的风险，或已经患有NAFLD而自己却不知情，此类人群需及时干预本身NAFLD相关的危险因素，预防NAFLD的发生。除肥胖、高血压、糖尿病等代谢性疾病外，高脂肪、高热量的膳食结构及多坐少动的运动方式亦是NAFLD发病的危险因素。调查显示64.8%的受访者以荤素均与的饮食为主，与非NAFLD人群相比，NAFLD患者更喜爱荤食及甜食。在过去1年中，42.2%的受访者参加体育锻炼。这表明多数受访者能够采取合理的饮食结构，超过2/5的受访者能够进行一定的体育运动。但部分仍以高脂肪高热量饮食、多坐少动等生活方式为主的受访者应当调整饮食结合，适当进行体育锻炼，建立合理的生活方式，有效控制NAFLD的发病率及疾病进展。25 4NAFLD患者治疗疗效差鉴于NAFLD的发病特点，积极给予改善胰岛素抵抗、防治代谢综合征及终末器官病变可以有效的控制病情进展。而此次调查中43%的患者未曾接受过规范治疗，这其中3/4的人认为其不需要治疗。但实际上，在这些人中，合并肥胖、高脂血症、高血压病等伴发症的比例分别为32.3%、40%、27.7%。且27.7%有过肝功能异常，15.4%的人曾被医生告知有肝纤维化或肝硬化的倾向。92.3%的患者曾感到乏力、上腹部胀痛或隐痛等不适。这反映了我国关于NAFLD治疗的现状，目前有相当一部分患者本应对疾病进行治疗，但由于并不清楚自身的病情，从而未采取有效的治疗，最终可能导致病情的进展。对于NAFLD的治疗，目前主要采取包括控制饮食及体育锻炼的非药物治疗为主。NAFLD患者经过治疗病情未见好转主要原因是由于未能坚持良好的生活习惯，这也提示部分NAFLD患者依从性差。关于NAFLD患者的依从性差的特点，也可以在对医务人员的调查中得到证实，在诊治过NAFLD的医务人员中，仅有1.2%认为其依从性好。我们推测，其依从性差的原因可能由于NAFLD进展缓慢，早期无明显症状，没有引起患者足够的重视；另外，对于NAFLD宣教程度不够，导致患者对疾病本身认知程度低下。因此，NAFLD患者本身依从性差，不能全力配合治疗，是NAFLD不断进展的原因之一。提高患者的依从性是治疗方案顺利进行的重要保障。5NAFLD的随访及管理关于NAFLD患者的随访，指南推荐NAFLD患者每半年测量体重、腰围、血压、肝功能、血糖和血脂，每年做包括肝脏、胆囊和脾脏在内的上腹部超声检查，同时需根据患者的实际情况及病情程度来进行选择。在针对医务人员的调查中，上述监测指标均得到半数以上受访者的认可，对于随访时间，约半数更希望是3个月。关于NAFLD患者本身，3/4的患者随诊时间为1年，表明NAFLD患者并没有得到最优化的随访方案。原因主要为两方面，一方面是由于医务人员对于NAFLD的诊疗知识欠缺，没有制定正确的随访方案；另一方面因为患者的依从性差，尽管医务人员为其制定了随访方案，由于自身原因，导致方案没有落实。NAFLD作为一种代谢性的疾病，与代谢综合征密切相关，其涉及包括了肝脏、内分泌、心血管等诸多领域，目前需建立多学科合作对NAFLD26 进行优化管理，这也得到了超过95%的医务人员的的认同。对于NAFLD患者的调查中，超过4/5的患者是通过体检发现的，因此，非肝病专科医师，应将发现的NAFLD患者及时转诊至肝病专科或与肝病专科医师进行沟通交流，从而使得NAFLD患者得到最优的诊治。6提高居民对NAFLD认知水平调查显示医务人员及NAFLD患者均希望提高NAFLD相关知识。报纸、电视及健康讲座被医务人员认为是进行健康教育最有效的途径，对于NAFLD患者而言，最受欢迎的获取NAFLD相关健康知识的途径依次为电视、网络、报纸。因此，可以通过上述途径，提高医务人员的NAFLD认知水平，指导其对NAFLD患者做出准确的筛查、诊断、评估和治疗。同时对NAFLD患者进行NAFLD相关知识的宣教，增强其对于NAFLD的认识和自我管理水平。7总结上述研究表明，医务工作者及普通人群，都对NAFLD的认知存在着明显不足。医务人员对NAFLD诊治的低认知，普通人群对于代谢综合征的潜在风险认识不足，以及NAFLD患者治疗依从性不佳等诸多原因制约指南在临床的应用，是NAFLD的发病率升高及疾病不断进展的原因之一。积极提高医务人员及普通人群对于NAFLD的认知，可以提高疾病的诊治率，降低NAFLD的发病率和病死率。27 结论1医务人员对于NAFLD的认知不足，部分医务人员未能结合临床指南对NAFLD进行规范诊治。应加强对医务人员NAFLD相关知识的再教育，指导其对NAFLD患者做出准确的筛查、诊断、评估和治疗。2普通人群对NAFLD的低认知，以及NAFLD患者治疗依从性不佳，是NAFLD的发病率升高及疾病进展的重要原因之一。应加强对普通人群NAFLD相关知识的宣教，促使其建立合理的生活方式。28 参考文献1中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年修订版)[J].中华肝脏病杂志2010,18(3):163~166.2WongVW,ChuWC,WongGL,etal.Prevalenceofnon-alcoholicfattyliverdiseaseandadvancedfibrosisinHongKongChinese:apopulationstudyusingproton-magneticresonancespectroscopyandtransientelastography.Gut.2012Mar;61(3):409~415.3HuX,HuangY,BaoZ,etal.PrevalenceandfactorsassociatedwithnonalcoholicfattyliverdiseaseinShanghaiwork-units.BMCGastroenterol.2012Sep14;12:123.4YanJ,XieW,OuWN,etal.Epidemiologicalsurveyandriskfactoranalysisoffattyliverdiseaseofadultresidents,Beijing,China.JGastroenterolHepatol.2013Oct;28(10):1654~1659.5BergqvistCJ,SkoienR,HorsfallL,etal.Awarenessandopinionsofnon-alcoholicfattyliverdiseasebyhospitalspecialists.InternMedJ.2013Mar;43(3):247~253.6RatziuV,CadranelJF,SerfatyL,etal.AsurveyofpatternsofpracticeandperceptionofNAFLDinalargesampleofpracticinggastroenterologistsinFrance.JHepatol.2012Aug;57(2):376~383.7NascimbeniF,PaisR,BellentaniS,etal.FromNAFLDinclinicalpracticetoanswersfromguidelines.JHepatol.2013Oct;59(4):859~871.8LeungCM,LaiLS,WongWH,etal.Non-alcoholicfattyliverdisease:anexpandingproblemwithlowlevelsofawarenessinHongKong.JGastroenterolHepatol.2009Nov;24(11):1786~1790.9中华人民共和国国家卫生与计划生育委员会.成人体重判定.2013-04-18.10AykutUE,AkyuzU,YesilA,etal.AcomparisonofFibroMeter™NAFLDScore,NAFLDfibrosisscore,andtransientelastographyasnoninvasivediagnostictoolsforhepaticfibrosisinpatientswith29 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19AschaMS,HanounehIA,LopezR,etal.Theincidenceandriskfactorsofhepatocellularcarcinomainpatientswithnonalcoholicsteatohepatitis.Hepatology,2010,51(6):1972~1978.20ShenC,ZhaoCY,ZhangR,etal.Obesity-relatedhepatocellularcarcinoma:rolesofriskfactorsalteredinobesity.FrontBiosci(LandmarkEd).2012Jun1;17:2356~7023.31 附录一医务人员的调查问卷基本信息1、您的年龄【请填写】：岁2、您的性别【单选】：①男②女3、文化程度【单选】：①中专②大专③本科④研究生4、您的职业【单选】：①医生②护士③技师④其他5、您的职称【单选】：①正高②副高③中级④初级⑤其他6、所在医院性质【单选】：①综合性医院②专科医院③中医/中西医结合医院④社区卫生服务中心/乡镇卫生院7、您所属医院等级【单选】：①三级②二级③级8、您所在的学科【单选】：①内科②外科【跳做10题】③妇科【跳做10题】④儿科【跳做10题】⑤辅助科室【跳做10题】9、您所属的专业【单选】：①消化②感染/肝病③心血管④内分泌⑤呼吸⑥神经⑦其他内科10、您的身高【请填写】：米（例：1.75米）体重【请填写】：Kg11、您是否曾经患有脂肪肝？【单选】①有哪年诊断【请填写】：年（例:1999年）②没有□③不清楚12、您过量饮酒吗？【指每日饮白酒≥2两，红酒/黄酒≥3-5两或啤酒≥2瓶，且每周饮酒4次以上，连续1年以上】①经常②有时③没有④过去有，现已戒32 正卷部分1、您认为脂肪肝是一种疾病吗？【单选】□①是□②否□③不知道2、您认为脂肪性肝病和脂肪肝是一回事吗？【单选】□①是□②否□③不知道3、您认为脂肪肝会发展为肝硬化或肝癌吗？【单选】□①会□②不会□③不知道4、您认为脂肪性肝炎会传染吗？【单选】□①会□②不会□③不知道5、您认为饮酒会加重非酒精性脂肪肝吗？【单选】□①会□②不会□③不知道6、您认为脂肪肝是一种生活方式病吗？【单选】□①是□②否□③不知道7、您是否诊治过脂肪肝患者？【单选】□①是□②否□③记不清8、您认为脂肪肝患者转氨酶升高就可以诊断为脂肪性肝炎吗？【单选】□①是□②否□③不知道9、您接诊的脂肪肝患者中转氨酶升高是否很常见？【单选】【未诊治过脂肪肝的可不回答】□①是□②否□③不知道10、您认为脂肪肝是否为代谢综合征的一个组份？【单选】□①是□②否□③不知道11、您认为脂肪肝是否需要治疗？【单选】□①是□②否□③不知道12、您认为减重对脂肪肝的治疗是否有益？【单选】□①是□②否□③不知道13、您认为胰岛素增敏剂（降糖药）对脂肪肝的治疗是否有益？【单选】□①是□②否□③不知道14、您认为降脂药对脂肪肝的治疗是否有益？【单选】□①是□②否□③不知道15、您认为他汀类药物的肝损伤是否常见？【单选】□①是□②否□③不知道16、您认为脂肪肝患者使用他汀类是否需要常规监测肝功能？【单选】□①是□②否□③不知道17、您认为脂肪肝患者是否需要常规使用保肝药物？【单选】□①是□②否□③不知道18、保肝治疗的目的是否就是降低转氨酶水平？【单选】□①是□②否□③不知道19、您认为有必要对脂肪肝患者进行健康教育吗？【单选】□①有□②没有□③不知道20、您是否参加过脂肪肝健康教育讲座？【单选】□①是□②否□③不知道21、您觉得有必要提高您的脂肪肝相关知识吗？【单选】□①有□②没有□③不知道22、您觉得脂肪肝患者的管理是否需要多学科合作？【单选】□①是□②否□③不知道23、您接诊的脂肪肝患者主要来源于【单选】【未诊治过脂肪肝患者可不回答】□①体检中心□②消化科□③肝病科□④内分泌科□⑤心血管科33 □⑥干部科□⑦其他24、您认为筛查脂肪肝最简便的方法是【单选】□①肝功能□②B超□③CT□④MRI□⑤肝活检□⑥其他□⑦不知道25、您认为诊断脂肪肝的“金标准”是【单选】□①肝功能□②B超□③CT□④MRI□⑤肝活检□⑥Fibroscan□⑦不知道26、您认为非酒精性脂肪肝患者肝功能异常最常见的指标是【单选】□①总胆红素□②ALT□③AST□④GGT□⑤AKP□⑥不知道27、您认为脂肪肝首要的治疗目标是【单选】□①肝功能复常□②控制体重□③清除肝脏脂肪□④改善胰岛素抵抗□⑤不知道28、您认为哪类降压药物能改善脂肪肝的肝纤维化？【单选】□①血管紧张素转化酶抑制剂□②血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂□③钙离子拮抗剂□④β受体阻滞剂□⑤利尿剂□⑥不知道29、您认为脂肪肝患者应多久来医院随访一次？【单选】□①1个月□②3个月□③6个月□④1年□⑤不知道30、您认为您诊治的脂肪肝患者依从性？【单选】【未诊治过脂肪肝患者可不回答】□①很差□②差□③一般□④好□⑤不知道31、您认为脂肪性肝病可以分为：【可多选】□①酒精性脂肪肝□②非酒精性脂肪肝□③原发性脂肪肝□④继发性脂肪肝32、您认为脂肪肝和下列哪些疾病有关系？【可多选】□①糖尿病□②冠心病□③痛风□④中风□⑤高血压病□⑥不孕不育□⑦恶性肿瘤□⑧不知道33、您了解脂肪肝相关知识的主要途径是：【可多选】□①媒体□②期刊□③学术会议□④会诊□⑤业务学习□⑥教科书□⑦其他34、您认为哪些人需要筛查脂肪肝【可多选】：□①肥胖□②饮酒□③糖尿病□④高血压病□⑤原因不明肝功能异常□⑥高脂血症35、您认为脂肪肝患者除了检查肝功能外，还应常规检查【可多选】：□①血脂□②血糖□③肾功能□④血常规□⑤其他□⑥不知道36、您认为脂肪肝患者应常规测量【可多选】：□①身高□②体重□③血压□④腰/臀围□⑤其他□⑥不知道37、您认为脂肪肝的疾病谱包括【可多选】：34 □①单纯性脂肪肝□②脂肪性肝炎□③肝纤维化/肝硬化□④肝癌□⑤不知道38、您认为诊断脂肪肝患者肝纤维化有参考价值的方法有【可多选】：□①B超□②CT□③MRI□④肝活检□⑤Fibroscan□⑥血清无创诊断模型□⑦不知道39、您认为脂肪肝应该如何治疗？【可多选】□①药物治疗□②饮食控制□③运动治疗□④综合治疗□⑤不知道40、您知道保肝药物可以分为哪几类？【可多选】□①膜保护剂□②抗炎保肝□③抗氧化□④利胆保肝□⑤降酶保肝□⑥不知道41、脂肪肝患者随访时，您认为需要注意的是【可多选】：□①体重□②腰围□③肝功能□④血脂和血糖□⑤血压□⑥肝脏超声表现□⑦不知道42、您认为有效的健康教育的方法有【可多选】：□①电视□②报纸□③网络□④手机□⑤健康讲座□⑥其他,【请填写】35 附录二普通人群调查问卷基本信息1、您的调查类别【单选】：①门诊②住院患者③医院外居民【跳做第3题】2、您就诊的科室【单选】：①消化科②肝病/感染科③心血管科④内分泌科⑤干部科⑥外科⑦妇产科⑧肿瘤科⑨其他内科3、您的年龄【请填写】：岁4、您的性别【单选】：①男②女5、您的最高文化程度【单选】：①小学及以下②初中③高中/中专④大专⑤大学⑥研究生6、您现在的职业【单选】：①事业单位工作人员②工矿企业工人③农民④商业和服务人员⑤学生⑥待业人员⑦离退休人员⑧其他7、您工作的性质【单选】：①体力劳动者②非体力劳动者8、您的身高：米（例:1.74米）您的体重：公斤(例:60公斤）9、您有没有被医院诊断或体检发现脂肪肝【单选】：①有哪年诊断：年（例：1999年）②没有36 正卷部分1、您认为脂肪肝是一种疾病吗？【单选】□①是□②不是□③不知道2、您认为脂肪肝很常见吗？【单选】□①是□②不是□③不知道3、您认为现在得脂肪肝的人是否增多了？【单选】□①是□②不是□③不知道4、您认为脂肪肝会发展为肝硬化或肝癌吗？【单选】□①会□②不会□③不知道5、您认为脂肪肝是否需要治疗？【单选】□①是□②不是□③不知道6、您认为脂肪肝或脂肪性肝炎是否传染？【单选】□①会□②不会□③不知道7、您认为脂肪肝和下列哪些疾病有关系？【可多选】□①糖尿病□②冠心病□③痛风□④中风□⑤高血压病□⑥不孕不育□⑦恶性肿瘤□⑧不知道8、您的家人中有得脂肪肝吗？家人有无脂肪肝情况【单选】□11-a.父亲/母亲□①有□②没有□③不知道□11-b.兄弟/姐妹□①有□②没有□③不知道□11-c.配偶□①有□②没有□③不知道□11-d.子女□①有□②没有□③不知道9、您认为自己是不是肥胖？【单选】□①是□②不是□③不知道10、您有高血脂吗？【单选】□①有□②没有□③不知道11、您有糖尿病吗？【单选】□①有□②没有□③不知道12、您有高血压病吗？【单选】□①有□②没有□③不知道13、您有高尿酸血症或痛风吗？【单选】□①有□②没有□③不知道14、您有过量饮酒吗？【指每日饮白酒≥2两，红酒/黄酒≥3-5两或啤酒≥2瓶，且每周饮酒4次以上，连续1年以上】【单选】□①经常□②有时□③没有□④过去有，现已戒15、您平时饮食是：【可多选】□①喜荤□②喜素□③荤素均匀□④喜甜食□⑤喜饮料□⑥不知道16、过去一年内，您参加体育锻炼吗？【单选】□①有□②没有17、过去一年中，您有没有采取措施控制体重？【单选】□①有□②没有□③不知道37 【如没有脂肪肝，回答问题到此为止，感谢您的支持！】已诊断为脂肪肝者请回答以下问题18、您的脂肪肝是怎么发现的？【单选】□①体检□②就诊□③记不清19、您感觉乏力、脚酸或容易疲劳吗？【单选】□①有□②没有□③不知道20、您有感觉上腹部胀痛或隐痛吗？【单选】□①有□②没有□③不知道21、您有过转氨酶升高或肝功能不正常吗？【单选】□①有□②没有□③不知道22、您的医生告诉您是否有肝纤维化或肝硬化倾向吗？【单选】□①有□②没有□③不知道23、您目前采取什么方式治疗？【可多选】□①不治疗□②非药物治疗【跳做25题】□③药物治疗【跳做26题】24、不治疗的原因：【单选】【跳做30题】□①不需要治疗□②无经济能力□③不方便□④治不好□⑤其他25、您采取哪些非药物治疗手段？【可多选】□①合理饮食□②体育锻炼□③限酒□④其他□⑤不知道26、您是否按医生要求服药？【单选】□①是【跳做28题】□②不是□③不知道【跳做28题】27、您不能按医生要求服药的原因是什么？【可多选】□①经济原因□②药物不良反应□③服用不方便□④配药不方便□⑤忘记□⑥不愿意服药□⑦看不到明显疗效/自觉好转，不用服药□⑧其他28、经过治疗后您的脂肪肝有没有好转？【单选】□①没有□②有【跳做30题】□③不知道【跳做30题】29、您认为您的脂肪肝不能好转的原因是什么？【可多选】□①没有坚持良好生活习惯□②不能按医生要求服药□③其他30、医生建议您如何管理脂肪肝？【单选】□①定期医院检查□②参加脂肪肝俱乐部□③社区随诊□④脂肪肝治疗中心□⑤不需要□⑥不知道31、您一般会多久到医院检查一次？【单选】□①1个月□②3个月□③6个月□④1年□⑤从来不复查32、您觉得有必要提高您的脂肪肝相关知识和自我管理技能吗？【单选】38 □①有必要□②没必要□③不知道33、您希望通过哪种方法获得脂肪肝相关的健康知识？【可多选】□①电视□②报纸□③网络□④手机□⑤健康讲座□⑥其他，【请填写】39 综述非酒精性脂肪性肝病与肝细胞癌发生肝细胞癌(Hepatocellularcarcinoma,HCC)在全球常见高发癌症中居第[1]六位，在癌症死亡率中排第二位。虽然HCC患者中绝大多数与乙型肝炎病毒（HepatitisBvirus,HBV）及丙型肝炎病毒（HepatitisCvirus,HCV）慢性感染有关，然而非酒精性脂肪性肝病（Nonalcoholicfattyliverdisease,NAFLD）也是引起HCC的重要原因之一。在发达国家，NAFLD是引起肝脏疾病最常见的原因。在我国随着生活水平的提高，生活方式及饮食习[2]惯的改变，上海、广州、香港等发达地区NAFLD的患病率在15%左右。由于其全球的高发病率，近几年来，NAFLD与在HCC的关系得到了更[3]多的关注。一些研究报道表明，NAFLD与HCC关系密切，本文就此做一综述。1非酒精性肝病的自然史非酒精性脂肪性肝病是一种与胰岛素抵抗(Insulinresistance,IR)和遗传易感性密切相关的代谢应激性肝脏损伤，疾病谱包括：非酒精性单纯性脂肪肝(Nonalcoholicsimplefattyliver,NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(Non-alcoholicsteatohepatitis,NASH)及其相关肝硬化和肝细胞癌。NAFL进展缓慢，随访10~20年肝硬化发生率仅0.6%~3%，而NASH患者l0~15[4-5]年内肝硬化发生率高达15％~25％。AschaMSetal研究发现，195名NASH相关肝硬化患者，经过平均3.2年的随访，最终发展为HCC的为[6]25人，年累积发病率为2.6%，略低于丙肝肝硬化（4%）。另外一项研究中，420名NAFLD患者，其中包括肝硬化21人，经过平均7年的随访，2人发展为HCC，虽然HCC的发病率仅为0.5%，但相对于肝硬化患者，其HCC发病率高达10%（2/21），其生存期与正常人群相比，也相对较[7]短，这也提示NAFLD相关肝硬化患者预后不佳。NAFLD不断进展也与其相对不足的认知度有关，由于NAFLD患者不能够对疾病有充足的认识，医务工作者及普通人群对NAFLD的认知度较低，这也使得部分[8]NAFLD患者不能得到有效的诊治，导致疾病进一步进展。NFALD一旦进展为肝硬化阶段，则大大增加了其HCC的发生风险。40 2非酒精性脂肪性肝病、隐源性肝硬化与肝细胞癌与病毒性肝炎类似，NAFLD进展为HCC常经过肝硬化阶段。但[9]ChagasALetal研究发现，部分无肝硬化的NAFLD患者，可直接发展为HCC。因此，肝硬化是否为NFALD发展为HCC的先决条件，尚存在争论。目前已经明确的导致肝硬化主要病因有嗜肝病毒、酗酒、遗传病、药物等，但仍有部分肝硬化患者缺乏明确病因，称之为隐源性肝硬化（Cryptogeniccirrhosis,CC）。研究表明，大部分CC患者与NASH有关。但由于NASH发展至肝硬化阶段，脂肪变性、小叶中央坏死性炎症、气[10]球样变等具有NASH病理特征的表现消失，使得CC难以明确病因，不少研究也表明了NASH与CC之间的直接或间接关系。美国一项基于对超过100名HCC患者病因的回顾性分析研究显示，CC的比例占到了29%，[11][12]其中有一半在组织学或临床特征上与NAFLD相似。CaldwellSHetal对70名CC患者进行了研究分析，结果表明NASH是发生CC的主要原[13]因，相关因素主要为老年、肥胖及糖尿病。BugianesiEetal研究显示，在641例与肝硬化相关的肝癌患者中CC患者占6.9%（44例），与HBV、HCV及酒精等病因导致的肝硬化相比，NASH相关代谢危险因素如：肥[14]胖、糖尿病等在CC患者中的患病率明显升高。Hashizuemetal研究发现，在34例HCC患者中，有10例病理诊断为NASH，其中有6例同时[15]伴有CC。上述研究进一步证明，CC与NASH的关系密切。HuiJMetal将发现CC及丙肝肝硬化时患者的年龄进行了比较，发现CC患者年龄平均要大8岁，而进展为肝癌时的年龄则要平均晚3年。这也表明NAFLD的疾病进展是一个漫长的过程。非酒精性脂肪性肝病—隐源性肝硬化—肝细胞癌这一发展过程也越来越被认可。3非酒精性脂肪性肝病相关肝细胞癌危险因素3.1肥胖2世界卫生组织估计，全球有超过14亿人超重(体重指数>25kg/m)，2超过5亿名肥胖患者(体重指数≥30kg/m)。越来越多的流行病学研究证实[16]肥胖是HCC发生的危险因素。MøllerHetal对4万多名肥胖患者的回顾性分析发现，肥胖患者中HCC的发病率是普通人的1.9倍。同样，Larsson[17]SCetal通过对1966到2007年有关肥胖与HCC关系研究的荟萃分析表明，超重与肥胖对于HCC的相对风险分别为1.17（95%CI：1.02~1.34）41 和1.89（95%CI：1.51~2.36）。另外，一项基于120万朝鲜人为期14年的前瞻性队列研究中显示，对于肥胖男性，HCC在癌症发病率中居第二[18]位（仅次于胆囊癌），在女性中排第三位（排在乳腺癌及胰腺癌之后）。而美国一项超过90万名成年人的研究显示,男性体重指数为30~34.9及超[19]过35人群相比，死于HCC的风险分别是正常人的2倍和4.5倍。3.2糖尿病国内外多项流行病学研究表明，糖尿病（尤其是2型糖尿病）已成为HCC的危险因素。一项来自于我国台湾的针对年龄大于20岁的1.9万名[20]糖尿病患者与7.7万名非糖尿病患者的队列研究显示，糖尿病患者HCC的年发病率（21/10000）是非糖尿病患者的2倍（10.4/10000）。Campbell[21]PTetal进行了一项超过100万名受试者的大型前瞻性研究，证实糖尿病可以增加HCC发生的风险，且存在性别差异，糖尿病女性和男性发生HCC的风险分别增加1.40(95%CI:1.05~1.86)和2.26(95%CI:1.89~2.70)。[22]IkedaYetal研究发现，在1985年4月至1995年3月行手术治疗的342名HCC患者中，合并糖尿病的患者的HCC复发率和死亡率均高于非糖尿病患者。但另一项最近的研究却发现，已被诊断为HCC的282名患者中，糖尿病患者与非糖尿病患者预后并无明显差别，总生存期分别为15.48[23]和15.36个月。因此，目前对于糖尿病是否影响HCC的死亡率尚存在争论，但值得肯定的是作为HCC的危险因素，糖尿病影响着HCC的发病率。3.3铁沉积铁是重要的金属元素，在人体代谢中扮演着重要的角色。铁沉积被认为在NASH、酒精性肝病、HCC等多种疾病中具有临床意义。在一项回顾性研究中，51名NASH相关肝硬化的HCC患者，与102名年龄、性别、肝脏疾病阶段均匹配但无HCC的NASH相关肝硬化患者进行对比，除外血色病、大量饮酒、病毒性肝炎及其他慢性肝脏疾病影响，结果显示，在NASH相关肝硬化的HCC患者中，铁沉积要明显高于无HCC的NASH[24]相关肝硬化患者。由此可以推断，铁沉积在NASH相关肝硬化患者进展为HCC的过程中具有重要作用。42 4非酒精性脂肪性肝病相关肝癌的发病机制4.1胰岛素抵抗胰岛素是机体一种重要的内分泌激素，它与受体结合后经过一系列的信号转导来调节基因表达，最终生成效应蛋白，参与体内多种物质的代谢调节。脂肪、肌肉和肝脏是其主要的靶组织。如果外周组织对胰岛素作用的敏感性和（或）反应性降低则称为胰岛素抵抗。胰岛素抵抗使得外周组织对胰岛素的敏感性和（或）反应性降低，正常量的胰岛素则不能产生正常的生理效应，就需要较高的胰岛素维持，血中胰岛素代偿性的升高，继而发生高胰岛素血症，高胰岛素血症造成肝内游离脂肪酸的增多。ManlioVinciguerraetal证实，不饱和的游离脂肪酸可以通过激活哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（Mammaliantargetofrapamycin,mTOR）/核因子κB（Nuclearfactor-κB,NF-κB）下调抑癌基因PTEN的表达，正常水平的PTEN可通过调控磷脂酰肌醇-3激酶（Phosphatidylinositol3-kinase,PI3K）/蛋白激酶B（Akt）信号通路，降低细胞内有活性的磷酸化Akt的表达而抑制肝癌细胞的增殖、促进其凋亡，而发挥抑癌作用。而PTEN水平的下降，减弱[25]了对细胞凋亡的调控，从而导致肿瘤的发生。过多的脂肪酸又可以激活过氧化物酶体增殖剂激活受体（Peroxisomeproliferators-activatedreceptorα,PPARα），PPARα在调节炎症、免疫和脂肪代谢等方面具有重要作用，生理量的刺激PPARα，可以通过抗血管生成、抗炎等作用改善微环境抑[26]制HCC的发生，然而，它的持续异常的刺激将产生致癌作用。高胰岛素血症还可以上调胰岛素样生长因子-1（Insulinlikegrowthfactor-1,IGF-1）和胰岛素样受体底物-1（Insulinreceptorsubstrate-1,IRS-1）的表达，从而激活P53、丝裂原活化蛋白激酶（Mitogen-activatedproteinkinases，MAPK）、PI3K/Akt等多种分子及信号通路，通过诱导细胞增殖和抑制细胞凋亡，[27]在HCC中发挥重要致癌作用。4.2脂肪细胞因子4.2.1瘦素瘦素是由脂肪细胞分泌的蛋白质类激素，其主要生理功能是调节脂肪沉积。在NASH的进展过程中，瘦素参与了包括胰岛素抵抗及氧化应激在内的两次打击，并且通过其促炎作用调节肝星状细胞来促进肝纤维化的[28][29]发展，瘦素水平的增加与脂肪变性成正相关。Chenetal研究显示，瘦素可以通过激活Janus蛋白酪氨酸激酶2（Januskinase2,JAK2）-PI3K/Akt-MEK/细胞外信号调节激酶1/2(Extracellularregulatedkinase1/2,43 ERK1/2)三条信号通路使细胞周期蛋白D1表达增加，加速细胞周期进程，并且通过上述信号通路下调Bax基因的表达，抑制转化因子β1介导的细胞凋亡，最终使得肝癌细胞增殖及抗凋亡能力增加。此外，瘦素在肝癌细胞中可以通过上调人类端粒酶逆转录酶，抑制基质金属蛋白酶-1的表达和触发基质金属蛋白酶-9、基质金属蛋白酶-13的表达，为肝癌细胞的扩散[30]及转移提供更有利的环境，在HCC发展过程中起着关键的调节作用。4.2.2脂联素脂联素是一种由脂肪组织特异性分泌的细胞因子，是脂肪组织基因表达最丰富的蛋白之一。脂联素可以增加c-Jun氨基末端激酶(c-Junamino-terminalkinase,JNK)的磷酸化，进而激活蛋白酶caspase-3及促进细胞凋亡，脂联素还能增加腺苷酸活化蛋白激酶（Adenosine5’-monophosphate(AMP)-activatedproteinkinase,AMPK）磷酸化及抑癌基因TSC2的表达，抑制TSC2的磷酸化，最终可以通过AMPK-TSC2-mTOR和AMPK-JNK-caspase-3信号途径来抑制肝癌细胞的增殖和促进肝癌细胞[31]的凋亡。此外脂联素还能通过上调细胞因子信号传导抑制物-3(Suppressorsofcytokinesignalling3,SOCS3)的表达，来抑制信号转导子和转录激活子3（Signaltransducerandactivatoroftranscription3,STAT3）和Akt的磷酸化，从而抑制瘦素介导的肝癌细胞的增殖、扩散，最终发挥抗[32]肿瘤作用。研究显示，与单纯性脂肪肝组和正常对照组相比，NASH患[33]者肝组织脂联素水平显著降低，且与炎症程度成负相关。脂联素水平的下降，使得抑癌能力减弱，进一步导致癌症的发生。4.3氧化应激与炎症反应在NAFLD发生机制中，占主导地位的仍然是“二次打击”学说。IR造成肝内脂肪沉积，形成“第一次打击”，在此基础上，这些沉积的脂肪在肝内线粒体和微粒体氧化将产生大量活性氧（Reactiveoxygenspecies,ROS），当超过肝脏本身清除ROS的能力时，则产生氧化应激，造成“第二次打击”。ROS可以造成DNA损伤，其中以8-羟基脱氧鸟苷为主，其形成的机制主要包括ROS直接作用于鸟嘌呤碱基第8位碳原子以及在DNA复制过程中鸟苷酸的氧化，进而导致抑癌基因原位突变及鸟嘌呤与[34]胸腺嘧啶的GT转换，在肿瘤形成中起着促癌作用。细胞核呼吸因子-1(Nuclearrespiratoryfactors-1,Nrf-l)是一种调节氧化应激的重要转录因子。44 XuZetal在一项动物实验中，证实了肝细胞中缺少Nrf-1可以增加肝细胞对氧化应激的敏感性。肝组织在缺少Nrf-1的情况下发生脂肪变、凋亡、[35]坏死、炎症和纤维化，最终，这些动物都因氧化应激发展为HCC。炎症反应在HCC形成过程起重要推动作用，肥胖、胰岛素抵抗等可造成肝内脂肪酸增多，促进炎症因子如TNFα、白细胞介素-6（Interleukin-6,IL-6）的释放。TNFα是一种主要由活化的巨噬细胞分泌的多功能炎症因子，与其受体结合后，激活IkBs激酶（IKK），从而使得IKBs降解，IKBs为NF-kB的抑制因子，其降解使得NF-kB激活，持续激活的NF-kB可以促进肿瘤细胞的增殖、抑制肿瘤细胞凋亡及促进肿瘤血管的生长，从而在促[36]进肿瘤形成和发展过程中发挥重要作用。IL-6主要由炎症细胞分泌，在与其受体结合后，激活JAK1，进而使得STAT3的磷酸化，作为一个转[37]录程序来抑制肿瘤细胞的凋亡，促进肝癌细胞的生长。4.4自噬自噬又称为细胞的自体溶解，在真核生物正常细胞和病理状态细胞中普遍存在，是细胞内的物质成分利用溶酶体被降解过程的统称。根据细胞物质运到溶酶体内的途径不同，自噬主要包括三种形式：微自噬、巨自噬和分子伴侣介导的自噬。动物实验证实，在急性肝衰竭小鼠中，PPARα[38]可以通过促进自噬来抑制炎症反应，减轻肝损伤。在NAFLD中，自噬可以通过清除被ROS损伤的细胞器或蛋白质，降低ROS对细胞的损伤，还能抑制肝脏的炎症反应及减轻脂肪变性。但自噬过度则会引起细胞发生自噬性死亡，进而诱导TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10等炎症因子的产生，促[39]进炎症反应。目前普遍认为，自噬在肝癌发展中具有起促进和抑制双重作用，在癌前阶段，自噬可以通过减少氧化应激和DNA损伤来预防肝癌的发生。而一旦肝癌发生，自噬则通过抑制P53、P21、P27、P16、PTEN等抑癌基因的表达，降低抑癌基因对肿瘤的抑制，促进肿瘤的生长、发展[40]。5小结与展望在发达国家，NAFLD已成为导致慢性肝病的主要原因，在我国，随着国民经济的发展，生活水平的提高，生活方式及饮食习惯的改变，NAFLD发病率也逐年上升，NASH、NASH相关性肝硬化、HCC所占的比例也将随之升高。NASH发展至CC、HCC是一个隐匿、缓慢的过程，45 疾病一旦进展为肝硬化，HCC的发生风险则大大增加。肥胖、糖尿病、铁沉积等为HCC发生的危险因素，及时治疗可降低发生HCC的风险。NAFLD进展为HCC的发病机制复杂，提高对NAFLD的认知，并加强NAFLD与HCC之间关系的研究，对于肝癌的预防及诊治有着重要的意义。46 参考文献1FerlayJ,SoerjomataramI,DikshitR,etal.Cancerincidenceandmortalityworldwide:sources,methodsandmajorpatternsinGLOBOCAN2012.IntJCancer,2015,136(5):E359~E386.2FanJG,FarrellGC.Epidemiologyofnon-alcoholicfattyliverdiseaseinChina.JHepatol,2009,50(1):204~210.3KikuchiL,OliveiraCP,CarrilhoFJ.Nonalcoholicfattyliverdiseaseandhepatocellularcarcinoma.BiomedResInt,2014,2014:106247.4FarrellGC,LarterCZ.Nonalcoholicfattyliverdisease:fromsteatosistocirrhosis.Hepatology,2006,43(2Suppl1):S99~S112.5deAlwisNM,DayCP.Non-alcoholicfattyliverdisease:themistgraduallyclears.JHepatol,2008,48(Suppl1):S104~S112.6AschaMS,HanounehIA,LopezR,etal.Theincidenceandriskfactorsofhepatocellularcarcinomainpatientswithnonalcoholicsteatohepatitis.Hepatology,2010,51(6):1972~1978.7AdamsLA,LympJF,StSauverJ,etal.Thenaturalhistoryofnonalcoholicfattyliverdisease:apopulation-basedcohortstudy.Gastroenterology.2005,129(1):113~121.8NascimbeniF,PaisR,BellentaniS,etal.FromNAFLDinclinicalpracticetoanswersfromguidelines.JHepatol,2013,59(4):859~871.9ChagasAL,KikuchiLO,OliveiraCP,etal.Doeshepatocellularcarcinomainnon-alcoholicsteatohepatitisexistincirrhoticandnon-cirrhoticpatients?BrazJMedBiolRes,2009,42(10):958~962.10HashimotoE,YatsujiS,TobariM,etal.Hepatocellularcarcinomainpatientswithnonalcoholicsteatohepatitis.JGastroenterol,2009,44(Suppl19):89~95.11MarreroJA,FontanaRJ,SuGL,etal.NAFLDmaybeacommonunderlyingliverdiseaseinpatientswithhepatocellularcarcinomaintheUnitedStates.Hepatology,2002,36(6):1349~1354.47 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致谢站在毕业的门槛上，回首三年的研究生求学生活，既有不足也有收获。河北医科大学以其优良的学习风气、严谨的科研氛围教我求学，“明德博学，行方智圆”已在不知不觉中成为了我做人的准则。值此毕业论文完成之际，我谨向所有关心、爱护、帮助我的人们表示最诚挚的感谢与最美好的祝愿。本论文是在导师赵彩彦教授的悉心指导之下完成的。三年来，导师渊博的专业知识，严谨的治学态度，精益求精的工作作风，诲人不倦的高尚师德，朴实无华、平易近人的人格魅力对我影响深远。导师不仅授我以文，而且教我做人，虽历时三载，却赋予我终生受益无穷之道。本论文从选题到完成，每一步都是在导师的指导下完成的，倾注了导师大量的心血，在此我向我的导师赵彩彦教授致以深切的谢意与祝福！本论文的完成也离不开其他各位老师关心与帮助，感谢刘芳教授、尹洪竹老师、刘芳老师三年来在学业、临床工作和生活上给予的教育、指导和关心！感谢王亚东老师、王玮老师、孙惠老师、申川老师在临床实习中给予的帮助。优秀的你们，永远是我学习的榜样！在此还要感谢张莉师姐、商小波师兄、李子月、赵倩同学以及各位师弟师妹在学习和临床工作中的帮助与支持，愿友谊长存！衷心感谢河北医科大学研究生学院、第三医院教务处各位老师在学习、工作和生活等各个方面的关心、帮助和支持！最后感谢所有研究对象和所有关心、支持和帮助过我的老师、同学、朋友及家人！谢谢！51 个人简历一、一般情况姓名梁乾飞性别男民族汉族出生日期1989年3月1日籍贯河北省石家庄市二、个人经历2007.09-2012.07河北医科大学中西医临床医学本科2013.09-2016.07河北医科大学传染病学硕士三、发表论文梁乾飞,赵彩彦.非酒精性脂肪性肝病与肝细胞癌发生[J].实用肝脏病杂志,2016,(1):113-116.四、获奖情况无五、承担或主研课题情况无52