《牙周病学》绪论

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第一章绪论《牙周病学》绪论 了解牙周病学在口腔医学中具有的重要地位，牙周病学在医学和自然科学进步的基础上发展起来并与之有紧密联系，口腔医生要运用多学科手段来维护牙周组织和口腔的健康；简要介绍了我国牙周病学发展的简史。《牙周病学》绪论 表1-1各年龄组龋齿和牙周病患病率（%）12岁35～44岁65～74岁患龋率28.961.075.2龈炎检出率57.777.368.0牙石检出率59.097.388.7牙周健康率—14.514.1（2005年全国流调资料）《牙周病学》绪论 辽代墓葬中出土的植毛牙刷骨柄《牙周病学》绪论 Znamensky(1902)所绘制的牙周袋组织病理学所见d.牙本质p.牙石f.乳头层z.上皮i.炎症细胞浸润c.健康龈y.健康骨《牙周病学》绪论 思考题：1.结合后续的牙周病学课程内容，体会多学科治疗牙周疾病的重要性，以及牙周病学是口腔医学的重要基石。2.从牙周病学的发展历史体会本学科与临床医学、基础医学、生命科学和自然科学的密切关系。《牙周病学》绪论 第二章牙周组织的应用解剖和生理《牙周病学》绪论 本章介绍了牙周组织的正常组织学及生理学，侧重介绍牙周组织的临床解剖学标志和生理学特点，并增加了前牙美学区的牙周临床美学特点。这些解剖学标志和特点，对临床工作具有重要的指导意义。《牙周病学》绪论 牙龈的表面解剖《牙周病学》绪论 龈谷与牙形态的关系为龈谷《牙周病学》绪论 牙龈的解剖学标志《牙周病学》绪论 结合上皮的形成及其与牙面的附着a.牙初萌时，釉质表面的缩余釉上皮以基板和半桥粒与牙釉质表面相附着b.牙釉质表面的缩余釉上皮逐渐由结合上皮替代，缩余釉上皮与龈组织间以桥粒连接c.缩余釉上皮完全被结合上皮替代，结合上皮与牙面靠基板和半桥粒连接d.电镜下，结合上皮通过内侧基板和外侧基板分别与牙面和牙龈的结缔组织附着《牙周病学》绪论 生物学宽度A．从龈沟底到牙槽嵴顶，为生物学宽度B.龈沟深度约为1～2mmC.结合上皮宽度约0.97mmD.牙槽嵴上方的结缔组织，约1.07mm生物学宽度=C+D，约为2mm《牙周病学》绪论 上皮附着向根方迁移，牙槽嵴顶亦随之降低，但沟（袋）底与嵴顶间的生物学宽度（BW)仍保持不变《牙周病学》绪论 龈牙结合部《牙周病学》绪论 牙龈纤维示意图DGF龈牙纤维；DPF牙骨膜纤维；CF环行纤维；TF越隔纤维《牙周病学》绪论 牙周膜主纤维《牙周病学》绪论 牙在受到侧向压力时，以转动中心为支点发生倾斜（1）示转动中心的位置（2）牙受侧方压力时，各组牙周膜纤维的受力情况《牙周病学》绪论 釉牙骨质界的三种形式a.牙骨质覆盖牙釉质b.牙骨质与釉质端端相接c.牙骨质与釉质不相接《牙周病学》绪论 骨开窗和骨开裂《牙周病学》绪论 Bränemark的骨质分类I类：颌骨大部分由骨皮质组成。Ⅱ类：颌骨中央为高密度骨松质，周围由厚的皮质骨包绕。Ⅲ类：颌骨中央为具有一定强度的低密度骨松质，周围为薄的骨皮质包绕。Ⅳ类：颌骨中央为低密度骨松质，周围为薄的皮质骨包绕。《牙周病学》绪论 牙周组织的血液供应《牙周病学》绪论 牙龈平面P、牙龈顶点Z及牙龈点彩S《牙周病学》绪论 思考题1.牙周组织的临床解剖学标志。2.牙周表型的概念、类型和特点。3.牙周生物学的宽度及其意义。4.结合上皮的形成及其与牙面的附着。5.牙周组织再生的主要细胞和来源。6.龈牙结合部的位置及其组织学特点。7.Bränemark的骨质分类。8.前牙美学区的牙周临床美学特点。《牙周病学》绪论 第三章牙周病的分类和流行病学《牙周病学》绪论 本章介绍了牙周病分类的历史变迁、1999年分类法的基本原则，以及牙周病的流行情况。对牙周病的危险因素及流行病学研究的特点、影响因素及所使用的各种方法、指数进行了简介和评价。《牙周病学》绪论 表11999年分类法大纲Ⅰ.牙龈疾病（gingivaldiseases）（详见表2）A.菌斑性牙龈病（dentalplaque-inducedgingivaldiseases）B.非菌斑性牙龈病（non-plaque-inducedgingivaldiseases）Ⅱ.慢性牙周炎（chronicperiodontitis）A.局限型（localized）B.广泛型（generalized）Ⅲ.侵袭性牙周炎（aggressiveperiodontitis）A.局限型（localized）B.广泛型（generalized）《牙周病学》绪论 Ⅳ.反映全身疾病的牙周炎（periodontitisasamanifestationofsystemicdiseases）A.血液疾病（后天性白细胞缺乏、白血病、其他）B.遗传性疾病[家族性和周期性白细胞缺乏、Down综合征、白细胞黏附不良综合征、掌跖角化-牙周破坏综合征、Chediak-Higashi综合征、糖原储蓄病、婴幼儿遗传性粒性白细胞缺乏病、Cohen综合征、Ehlers-Danlos综合征（Ⅳ型和Ⅷ型）、低磷酸酶血症、其他]《牙周病学》绪论 Ⅴ.坏死性牙周病（necrotizingperiodontaldiseases）A.坏死性溃疡性牙龈炎（necrotizingulcerativegingivitis）B.坏死性溃疡性牙周炎（necrotizingulcerativeperiodontitis）Ⅵ.牙周组织脓肿（abscessesoftheperiodontium）A.牙龈脓肿（gingivalabscess）B.牙周脓肿（periodontalabscess）C.冠周脓肿（pericoronalabscess）《牙周病学》绪论 Ⅶ.伴牙髓病变的牙周炎（periodontitisassociatedwithendodonticlesions）牙周-牙髓联合病损Ⅷ.发育性或后天性（获得性）异常（developmentaloracquireddeformitiesandconditions）A.促进菌斑性牙龈病或牙周炎的局部牙齿因素B.牙齿周围的膜龈异常C.无牙区的膜龈异常D.咬合创伤《牙周病学》绪论 表2牙龈病的分类一、菌斑性牙龈病1.仅与牙菌斑有关的牙龈炎A.不伴其他局部促进因素B.伴有局部促进因素2.受全身因素影响的牙龈病A.与内分泌系统有关1）青春期龈炎2）月经周期性龈炎3）与妊娠期有关a.牙龈炎b.化脓性肉芽肿4）伴糖尿病的龈炎B.与血液病有关1）伴白血病的龈炎2）其他《牙周病学》绪论 3.受药物影响的牙龈病药物性牙龈病1）药物性牙龈肥大2）药物性牙龈炎a.口服避孕药b.其他4.受营养不良影响的牙龈病A.维生素C缺乏性龈炎续表B.其他《牙周病学》绪论 二、非菌斑性牙龈病变1.特殊细菌引起的牙龈病A.淋病奈瑟菌B.苍白密螺旋体C.链球菌D.其他2.病毒性牙龈病A.疱疹病毒感染1）原发性疱疹性龈口炎2）复发性口腔疱疹3）水痘-带状疱疹病毒感染B.其他《牙周病学》绪论 3.真菌性牙龈病A.念珠菌感染：广泛性牙龈念珠菌病B.线形牙龈红斑（lineargingivalerythema）C.组织胞浆菌病4.遗传性牙龈病损A.遗传性牙龈纤维瘤病B.其他《牙周病学》绪论 5.全身病的牙龈表现A.皮肤黏膜病损1）扁平苔藓2）类天疱疮3）寻常性天疱疮4）多形性红斑5）红斑狼疮6）药物性7）其他B.变态反应1）牙科修复材料a.汞b.镍c.丙烯酸树脂d.其他2）对下列物质的反应a.牙膏b.漱口水c.口香糖添加剂d.食品及添加剂3）其他《牙周病学》绪论 6.创伤性病损（人为的、医源性、意外）A.化学性损伤B.物理性损伤C.温度性损伤7.异物反应8.未明确者《牙周病学》绪论 表31989年和1999年牙周炎分类的变迁成人牙周炎慢性牙周炎青春前期牙周炎青少年牙周炎侵袭性牙周炎快速进展性牙周炎伴有全身疾病的牙周炎反映全身疾病的牙周炎坏死性溃疡性牙周炎坏死性溃疡性牙周疾病（坏死性溃疡性牙龈炎）顽固性牙周炎（取消）注：粗箭头表示多数病例可直接对应，细箭头表示少部分病例可能另有归类《牙周病学》绪论 国内外调查显示轻中度的牙龈炎症在儿童和青少年中较普遍，且患病率高达70％～90％。龈炎最早可见于3～5岁的儿童，随着年龄的增长，其患病率和严重性也逐渐增加，到青春期达到高峰。青春期后，牙龈炎的患病率随年龄的增长而缓慢下降。牙周炎虽然主要发生在成年以后，但在青少年中也有一定的患病比例。总的来说，在11岁至25岁的青少年中，慢性牙周炎的发生率是侵袭性牙周炎的10倍。《牙周病学》绪论 年龄（岁）受检人数牙周健康人数百分数（％）1223452727231.011523452506221.581823452347514.8235～44234526682.8565～74234521320.56表4全国12~74岁者6个区段均健康的人数和百分数（1995）《牙周病学》绪论 表5全国12～74岁年龄组探诊出血和牙石检出率（2005）年龄（岁）探诊出血阳性率（％）牙石检出率（％）1257.759.135～4477.397.365～746888.7《牙周病学》绪论 牙周探诊深度检出率与年龄的关系（1995）《牙周病学》绪论 牙周探诊深度检出率与年龄的关系（2005）《牙周病学》绪论 牙周附着丧失检出率与年龄的关系（2005）《牙周病学》绪论 发生疾病的危险评估参数暴露于某因素而发生某疾病的绝对危险度=a/(a+b)未暴露于某因素而发生某疾病的绝对危险度=c/(c+d)相对危险度RR=a(c+d)/(ac+bc)归因危险度AR=a/(a+b)-c/(c+d)比值比OR=ad/(bc)患某病人数未患某病的人数小计暴露于某因素的人数aba+b未暴露于某因素的人数cdc+d合计a+cb+d《牙周病学》绪论 比值比的计算方法OR=ad/(bc)患病人数健康人数小计吸烟者155（a）40（b）195非吸烟者25（c）80（d）105合计180120300《牙周病学》绪论 影响牙周病流行病学研究的因素影响因素结果疾病分类的改变新、旧分类中，疾病名称不能完全对应，某些类型牙周炎的诊断缺乏金标准对疾病诊断的可靠性受到质疑采用的诊断指标不一致（如牙周袋深度、附着丧失、X线显示有牙槽骨吸收等）对疾病的分类诊断结果可能出现差异《牙周病学》绪论 对疾病的诊断阈值不一致调查结果出现差异。例如，在55～64岁年龄组，若以附着丧失≥2mm为阈值，则90%为牙周炎患者；若以附着丧失≥4mm为阈值，则64%为牙周炎患者调查对象的年龄分段不一致调查资料间难以进行比较调查牙位和牙数不统一（检查全口、半口、代表牙或代表区段）各方法之间本身存在误差。如只检查代表牙，则≥6mm牙周袋的患者遗漏率达到23%～55%口腔内有多个牙，每个牙有多个位点统计单位不同（人、牙、位点）影响因素结果影响牙周病流行病学研究的因素（续）《牙周病学》绪论 思考题1.1999年新分类法的优缺点2.国内牙周病的流行情况如何？3.OR值的意义4.牙周病的危险因素有哪些？5.影响牙周病流行病学研究的因素有哪些？《牙周病学》绪论 第四章牙周病微生物学《牙周病学》绪论 本章重点阐述牙周病微生物学的基本理论和基本知识，包括牙菌斑生物膜的新概念和形成、口腔正常菌群和牙周致病菌的不同作用、牙周微生物的致病机制等。介绍牙周生态系的概念、牙周微生物与龋病微生物的生态关系、重要牙周致病菌的毒力因子以及日益受关注的病毒研究等相关新理念和新进展。提出一些迄今尚无定论、有待深入研究的热点。旨在将牙周微生物与牙周病发生、发展、类型和转归等规律联系起来，阐明牙周病的发病机制，提高牙周病的防治水平。《牙周病学》绪论 釉质区暴露的病变牙骨质区上皮附着区结缔组织附着区骨缺损区牙龈结缔组织区牙龈上皮区牙周生态区的划分《牙周病学》绪论 抗原内毒素及其他毒性因子细胞因子及前列腺素抗体中性白细胞环境因素和后天因素(如吸烟)遗传因素临床表现牙周炎开始和进展骨破坏结缔组织和和炎症反应宿主免疫反应微生物感染基质金属蛋白酶(MMPs)Page&Kornman提出的牙周炎致病机制(1997)《牙周病学》绪论 牙菌斑生物膜结构示意图基质细菌群体水性通道获得性膜牙面《牙周病学》绪论 牙菌斑生物膜——牙周病的始动因子口腔中不能被水冲去或漱掉的细菌性团块，是由基质包裹的相互黏附，或黏附于牙面、牙间或修复体表面的软而未矿化的细菌性群体。使用菌斑染色剂后显示牙面上菌斑堆积多（牙面上变红色的部位）《牙周病学》绪论 模拟口腔环境恒化器中不同组合细菌形成菌斑生物膜的激光共聚焦显微镜观察A.96h血链球菌生物膜B.96h伴放线聚集杆菌生物膜C.96h血链球菌和伴放线聚集杆菌生物膜D.96h8种菌形成的生物膜E.24h8种菌形成生物膜的三维立体图像F.96h8种菌生物膜的三维立体图像，白色箭头所指处为管道结构《牙周病学》绪论 仓鼠牙周炎的感染与传播因素患自发牙周炎的金黄仓鼠无牙周炎的白化仓鼠合笼喂养有自发的牙周炎出现牙周炎接种菌斑出现牙周炎抗生素＋接种菌斑未出现牙周炎抗生素牙周炎减轻无牙周炎后代(幼仔)有牙周炎接种菌斑→牙周炎未种菌斑→无病抗生素喂新生鼠牙周炎减轻无病《牙周病学》绪论 龈上菌斑生物膜A.牙面球菌占优势的龈上菌斑（SEM×7500）B.龈缘处“玉米棒”状或“谷穗”状龈上菌斑（SEM×7500）AB《牙周病学》绪论 附着性龈下菌斑非附着性龈下菌斑非附着性龈下菌斑与袋上皮接触细菌入侵牙龈龈下菌斑示意图《牙周病学》绪论 A.附着性龈下菌斑（SEM×5000）B.试管刷样附着性龈下菌斑（SEM×5000）AB《牙周病学》绪论 A.非附着性龈下菌斑（SEM×7000）B.袋壁溃烂处可见较多入侵细菌（TSM×6000）AB《牙周病学》绪论 菌斑生物膜分类接触组织优势菌致病性龈上菌斑生物膜釉质或龈缘处G+需氧菌和兼性菌龋病、牙龈病、龈上牙石附着性龈下菌斑生物膜保留在牙周袋内的根面牙骨质G+兼性菌和厌氧菌根面龋、根吸收、牙周炎、龈下牙石非附着性龈下菌斑生物膜龈沟上皮、结合上皮、袋内上皮G-厌氧菌和能动菌牙周炎、牙槽骨快速破坏牙菌斑生物膜的分类及主要特性《牙周病学》绪论 S.mitisS.oralisS.sanguisV.parvulaA.odontolyticus紫色复合体绿色复合体E.corrodensCapnocytophagaspp.A.actinomycetemcomitans兰色复合体Actinomycesspp.P.intermediaP.nigrescensP.microsF.nucleatum橙色复合体C.rectusE.odatumC.showaeSocransky等观察到龈下细菌的6个主要微生物复合体(1999)红色复合体P.gingivalisB.forsythusT.denticola红色复合体Streptococcusspp.S.gordoniiS.intermedius黄色复合体《牙周病学》绪论 核衣壳线形DNA刺突HSV结构示意图《牙周病学》绪论 外膜蛋白通膜蛋白内膜蛋白核心蛋白外膜脂类逆转录酶RNAHIV结构示意图《牙周病学》绪论 牙石A.龈上菌斑表面矿化的大块牙石(SEM×5000)B.牙根及根面大块牙石的横剖面，有些地方牙石与牙骨质结合很紧密(SEM×30)AB《牙周病学》绪论 伴放线聚集杆菌A．菌落形态B．革兰染色菌体形态C．扫描电镜图像(SEM×5000)D．透射电镜图像，可见膜泡(TEM×15000)ABCD《牙周病学》绪论 牙龈卟啉单胞菌A．菌落形态B．革兰染色菌体形态C．扫描电镜图像(SEM×5000)D．透射电镜图像，可见菌毛(TEM×20000)ABCD《牙周病学》绪论 具核梭杆菌A．菌落形态B．革兰染色菌体形态C．扫描电镜图像(SEM×5000)D．透射电镜图像(TEM×30000)ABCD《牙周病学》绪论 黏放线菌A．菌落形态B．革兰染色菌体形态C．扫描电镜图像(SEM×5500)D．透射电镜图像，可见菌毛(TEM×15000)《牙周病学》绪论 胶原酶(collagenase)牙龈卟啉单胞菌(P.gingivalis)伴放线聚集杆菌(A.actinomycetemcomitons)胰蛋白酶样酶(trypsin-likeenzyme)牙龈卟啉单胞菌(P.gingivalis)福赛坦氏菌(T.forsythia)齿垢密螺旋体(T.denticola)角蛋白酶(keratinase)牙龈卟啉单胞菌(P.gingivalis)齿垢密螺旋体(T.denticola)芳香基硫酸酯酶(arylsulfatase)直肠弯曲菌(C.rectus)牙龈卟啉单胞菌(P.gingivalis)神经氨酯酶(neuraminidase)牙龈卟啉单胞菌(P.gingivalis)福赛坦氏菌(T.forsythia)产黑色素普氏菌(P.melaninogenica)降解纤维粘连素酶(fibron–ectindegradingenzyme)牙龈卟啉单胞菌(P.gingivali)中间普氏菌(P.intermedia)磷脂酶A(phospholipaseA)中间普氏菌(P.intermedia)产黑色素普氏菌(P.melaninogenica)硫酸软骨素酶(chondrosulfatase)齿垢密螺旋体(T.denticola)降解牙周组织的重要细菌酶《牙周病学》绪论 各型牙周病有关的致病菌牙周病类型致病菌种类牙龈炎黏放线菌(A.viscosus)内氏放线菌(A.naeslundii)微小微单孢菌(M.micro)黄褐二氧化碳噬纤维菌(C.orchracea)牙龈二氧化碳噬纤维菌(C.gingivalis)妊娠期龈炎中间普氏菌(P.intermedia)坏死性溃疡性龈炎具核梭杆菌(F.nucleatum)中间普氏菌(P.intermedia)齿垢密螺旋体(T.denticola)慢性牙周炎牙龈卟啉单胞菌(P.gingivalis)中间普氏菌(P.intermedia)福赛坦氏菌(T.forsythia)直肠弯曲菌(C.rectus)具核梭杆菌(F.nucleatum)局限性侵袭性牙周炎伴放线聚集杆菌(A.actinomycetemcomitans)《牙周病学》绪论 牙周病的重要致病菌证据充分的致病菌中等证据的致病菌伴放线聚集杆菌(Aggregatibacteractinomycetemcomitans)牙龈卟啉单胞菌(Porphyromonasgingivalis)福赛坦氏菌(Tannerellaforsythia)直肠弯曲菌(Campylobacterrecta)缠结优杆菌(Eubacteriumnodatum)具核梭杆菌(Fusobacteriumnucleatum)中间普氏菌(Prevotellaintermedia)变黑普氏菌(Prevotellanigrescens)微小微单孢菌(Micromonasmicro)中间链球菌(Streptococcusintermedius)齿垢密螺旋体(Treponemasdenticola)《牙周病学》绪论 思考题1.何谓共拪和口腔共拪菌？简述口腔正常菌群的概念及其在维持口腔健康中的作用。2.何谓牙周生态系？简述牙周生态系的划分及其意义。3.简述牙菌斑生物膜形成的三个基本阶段。4.简述牙菌斑生物膜的新概念及其意义。5.龈下菌斑生物膜可分哪两部分？简述它们的不同生物特性和致病性。6.菌斑细菌是牙周病发病始动因子的证据有哪些？7.何谓牙周致病菌？目前认为哪11种微生物与牙周病发病密切有关？《牙周病学》绪论 8.牙周微生物在牙周病发病中的直接作用主要包括哪些方面？9.哪些研究结果表明某些疱疹病毒与牙周病有关？简述人类免疫缺陷病毒感染的口腔表现。10.牙龈卟啉单胞菌的致病基础是什么？牙龈素有哪些功能？11.简述伴放线聚集杆菌的主要致病作用。12.简述白细胞毒素基因的分子特征及其基因与功能的关系。13.简述福赛坦氏菌的生物学特性和致病性。14.简述具核梭杆菌的生物学特性和致病性。15.简述口腔螺旋体的可能致病机制。《牙周病学》绪论 第五章牙周病的局部促进因素《牙周病学》绪论 本章介绍了牙周炎症性疾病的局部促进因素。牙石、牙体和牙周组织的发育异常或解剖缺陷、牙位异常、拥挤和错牙合畸形、牙合创伤、食物嵌塞、不良充填体和修复体、正畸矫治器等这些局部因素会促进或有利于牙菌斑的堆积，或造成对牙周组织的损伤，使之容易受细菌的感染；或对已存在的牙周病起加重或加速破坏的作用。这些局部因素大多数可以通过牙周治疗和口腔综合治疗去除或改变，从而有效的控制菌斑、使牙周组织恢复健康，也有助于避免牙周炎症疾病的复发。《牙周病学》绪论 牙石附着部位（左）龈上牙石及烟斑（右上）龈下牙石（右下箭头所指）《牙周病学》绪论 突起深入到根分叉内（左，箭头所指）颈部釉突分型：I、II、III类（右）《牙周病学》绪论 畸形舌侧沟（路瑞芳医师提供）《牙周病学》绪论 锥形根、细长根、弯曲根等形态异常牙根（徐莉医师提供）《牙周病学》绪论 系带附着位置过高，41附着龈宽度过窄（和璐医师提供）《牙周病学》绪论 前牙排列拥挤（乔静医师提供）《牙周病学》绪论 邻面充填体悬突《牙周病学》绪论 全冠修复体边缘位于龈下《牙周病学》绪论 固定矫治器助长菌斑堆积，引起牙龈炎（和璐医师提供）《牙周病学》绪论 橡皮圈滑入龈沟形成深牙周袋和重度骨吸收a.患牙松动，术前固定b.重度骨吸收c.手术取出的橡皮圈（周爽英医师提供）《牙周病学》绪论 骨平台《牙周病学》绪论 菌斑和牙合力作用于牙周组织的不同部位《牙周病学》绪论 食物嵌塞左图垂直性食物嵌塞，右图水平性食物嵌塞《牙周病学》绪论 垂直性嵌塞47缺失两年，上牙过长下垂，两邻牙失去正常的接触关系，造成食物嵌塞（孟焕新医师提供）《牙周病学》绪论 垂直性嵌塞来自对颌牙的楔力或异常咬合力A.充填式牙尖a.充填式牙尖b.调磨后B.邻牙边缘嵴高度不一致C.咬合时的水平推力《牙周病学》绪论 外展隙不足，引起食物嵌塞a.调磨前b.调磨后《牙周病学》绪论 与口呼吸有关的牙龈炎症及增生《牙周病学》绪论 刷牙引起的龈损伤（和璐医师提供）《牙周病学》绪论 思考题1.牙石的形成和矿化机制及与牙周炎的关系？2.牙体和牙周组织的哪些发育异常或解剖缺陷与牙周病的发生或进展有关？3.在牙体、修复和正畸治疗时应注意避免产生哪些可能影响牙周组织健康的诱因？《牙周病学》绪论 第六章牙周病宿主的免疫炎症反应和促进因素《牙周病学》绪论 本章重点介绍牙周组织的防御机制、宿主的免疫炎症反应和牙周病的全身促进因素。上皮屏障及上皮细胞产生的抗菌物质、唾液和龈沟液的冲洗及这些体液中的抗体和抗菌成分、中性白细胞和单核/巨噬细胞的吞噬和杀菌作用等构成了牙周组织的多重防御机制，此防御机制对于抵抗牙菌斑向龈沟延伸、保护牙周组织免受细菌入侵和破坏起了极其重要的作用。《牙周病学》绪论 目前已明确牙周病的大多数组织损害是由于宿主对感染的应答引起的，而不仅是感染的微生物直接引起的。遗传因素、内分泌功能紊乱、吸烟、吞噬细胞数目和功能异常、糖尿病、艾滋病、骨质疏松症、精神压力等全身因素是牙周病发生、发展的重要危险因素，并影响宿主对治疗的反应。《牙周病学》绪论 与牙周组织破坏有关的一些细胞因子和效应分子细胞因子/分子主要来源主要作用IL-1,TNF-α单核/巨噬细胞致炎作用：如白细胞趋化、激活单核/巨噬细胞，增加IL-1和PGE2的产生，刺激破骨细胞，增加MMP的产生，激活T细胞IL-6T细胞、单核/巨噬细胞致炎作用：如增加IL-1、PGE2、MMP的产生成纤维细胞、上皮细胞Th2反应（B细胞分化）IL-8上皮细胞PMN趋化和移出上皮PGE2单核/巨噬细胞刺激破骨细胞成纤维细胞增加MMP的产生MMP-1成纤维细胞、单核/巨噬细胞、上皮细胞胶原水解《牙周病学》绪论 MMP-8PMN胶原破坏IL-2T细胞T细胞生长和扩充IL-2,-12,IFN-γT细胞Th1反应（T细胞分化）IL-4,-5,-10T细胞Th2反应（B细胞分化）IL-17T细胞致炎作用细胞因子/分子主要来源主要作用与牙周组织破坏有关的一些细胞因子和效应分子（续）《牙周病学》绪论 与慢性牙周炎和侵袭性牙周炎可能有关的遗传基因基因慢性牙周炎侵袭性牙周炎IL-1A、IL-1B√√IL-1RN√√IL-4√IL-10√√TNF-α√√G2m√FcγR√√N-FPR√ER-α√VDR√HLA－DRB1和BQB1√S100A8√FcγR：Fcγ受体VDR：维生素D受体（VitaminDreceptor,）FcγR：Fcγ受体N-FPR：N-甲酰肽受体（N-formylpeptidereceptor）HLA：人白细胞抗原（humanleukocyteantigen）《牙周病学》绪论 思考题1.最近的研究发现牙龈上皮和结合上皮在宿主的防御机制中除了发挥上皮屏障的作用外，还能产生哪些抗菌物质和细胞因子参与牙周组织的免疫炎症反应？2.龈沟液和唾液中有哪些内容物能作为牙周炎症和组织破坏的标志物？3.为什么有的人口腔中存在牙周致病菌却并没有患牙周炎？《牙周病学》绪论 第七章牙周病的主要症状和临床病理《牙周病学》绪论 菌斑性龈炎和牙周炎均是感染性炎症性疾病，临床上常表现出牙龈色形质的改变、牙龈出血；疾病发展至牙周炎时不仅有牙龈的炎症表现，还有牙周袋形成、牙槽骨吸收、牙松动移位等症状。通过本章学习要求掌握与这些临床症状相应的组织病理学表现及发生机制，掌握炎症对探诊深度的影响、探诊深度及附着水平的临床意义、骨上袋与骨下袋的区别。《牙周病学》绪论 牙龈炎和牙周炎发生过程牙龈组织的变化在龈炎的不同阶段，最明显的不同是炎症浸润的范围和成分，以及上皮增生。在牙周炎阶段是上皮根向增殖和骨吸收（1）正常龈（2）初期龈炎病损（3）早期龈炎病损（4）确立期龈炎病损（5）牙周炎(牙周炎)《牙周病学》绪论 探诊深度和附着水平（1）牙龈有退缩，探诊深度为4.5mm，附着丧失（釉牙骨质界至袋底）为6mm（2）探诊深度为9mm，附着丧失为6mm《牙周病学》绪论 探诊深度与炎症的关系《牙周病学》绪论 牙周袋的类型《牙周病学》绪论 牙周袋的不同形状《牙周病学》绪论 骨下袋的类型a.一壁骨袋b.二壁骨袋c.三壁骨袋d.四壁骨袋e.混合壁袋《牙周病学》绪论 反波浪形骨吸收《牙周病学》绪论 凹坑状骨吸收《牙周病学》绪论 牙周病持续、缓慢进展的模式牙周病一旦发生，即持续不断地进展，直至牙脱落*附着水平或骨高度《牙周病学》绪论 牙周病进展的随机爆发模式1.患者口中的多数牙位保持稳定2.部分牙位发生新的病变、或爆发活动期、或静止3.多个牙位发生多次活动性破坏《牙周病学》绪论 表7-1牙周袋的临床表现与组织病理学改变临床表现组织病理学牙龈呈暗红色慢性炎症期局部血循环阻滞2.牙龈质地松软结缔组织和血管周围的胶原破坏3.牙龈表面光亮，点彩消失牙龈表面上皮萎缩,组织水肿4.有时龈色粉红，且致密袋的外侧壁有明显的纤维性修复，但袋内壁仍存在炎性改变5.探诊后出血及有时疼痛袋内壁上皮变性、变薄，并有溃疡上皮下方毛细血管增生、充血。探痛是由于袋壁有溃疡6．有时袋内溢脓袋内壁有化脓性炎症《牙周病学》绪论 正常牙龈：粉红色；菲薄、点彩；致密坚韧。炎症牙龈：鲜红或暗红色；牙龈松软肥大；松软脆弱，缺乏弹性。牙龈纤维性增生：牙龈坚韧肥大，因为袋的外侧壁有明显的纤维性修复，但袋内壁仍存在炎性改变《牙周病学》绪论 表7-2骨下袋和骨上袋的区别骨上袋骨下袋袋底位置牙槽嵴顶的冠牙槽嵴顶的根方，骨与软组织壁相邻骨破坏方式水平式垂直式（角形）邻面越隔纤维水平排列在相邻斜行排列。从袋底的的两牙袋底根方的牙骨质沿着骨面斜行越牙槽骨嵴顶过嵴顶，附着到邻牙的牙骨质颊舌面纤维从袋底根方的牙根面从袋底的牙骨质沿骨斜向着牙槽嵴顶走行面走向冠方，越过嵴顶与骨外膜汇合《牙周病学》绪论 思考题：为什么说探诊出血是牙龈炎症的重要指标？牙周袋是如何形成的？引起牙松动的原因有哪些？牙周炎与消化系统其他部位的炎症有何异同？《牙周病学》绪论 第八章牙周检查《牙周病学》绪论 本章针对牙周病的特点，从病史收集、临床检查内容和方法、专科病历记录、临床常规诊断和辅助检查诊断技术等方面来系统介绍牙周病检查和诊断的基本程序。要求掌握病史收集、口腔卫生和牙龈状况、牙周袋、附着水平、牙松动度、根分叉的检查方法，能正确判别牙周组织的X线正常和异常组织像；《牙周病学》绪论 能阐述反映炎症程度及牙石菌斑量的牙周临床指数；能正确记录牙周病历。在学习过程中学生除了全面掌握基本内容外，还宜树立针对不同个体的灵活选择原则。《牙周病学》绪论 Silness和Löe的菌斑指数及记分方法记分标准0=龈缘区无菌斑1=龈缘区的牙面有薄的菌斑，但视诊不易见，若用探针尖的侧面可刮出菌斑2=在龈缘或邻面可见中等量菌斑3=龈沟内或龈缘区及邻面有大量软垢《牙周病学》绪论 根据菌斑显示剂染色的范围判定菌斑指数（Quigley-Hein法）记分标准0=牙面无菌斑1=牙颈部龈缘处有散在的点状菌斑2=牙颈部连续窄带状菌斑宽度不超过1mm3=牙颈部菌斑覆盖面积超过1mm，但少于牙面1/34=菌斑覆盖面积至少占牙面1/3，但不超过2/35=菌斑覆盖面积占牙面2/3或2/3以上《牙周病学》绪论 简化口腔卫生指数（Greene和Vermillion指出）记分标准DI-S：0=牙面上无软垢1=软垢覆盖面积占牙面1/3以下2=软垢覆盖面积占牙面1/3与2/3之间3=软垢覆盖面积占牙面2/3以上《牙周病学》绪论 CI-S：0=龈上、龈下无牙石1=龈上牙石覆盖面积占牙面1/3以下2=龈上牙石覆盖面积在牙面1/3与2/3之间，或牙颈部有散在龈下牙石3=龈上牙石覆盖面积占牙面2/3以上，或牙颈部有连续而厚的龈下牙石简化口腔卫生指数（Greene和Vermillion指出）《牙周病学》绪论 口腔卫生状况良好口腔卫生差，见多量菌斑、软垢、牙石吸烟患者牙颈部见牙石、色素，腭侧牙龈、粘膜过度角化《牙周病学》绪论 牙龈指数及记分方法（Löe和Silness）记分标准0=牙龈健康1=牙龈轻度炎症：牙龈的色有轻度改变并轻度水肿，探诊不出血2=牙龈中等炎症：牙龈色红，水肿光亮，探诊出血3=牙龈严重炎症：牙龈明显红肿或有溃疡，并有自动出血倾向《牙周病学》绪论 出血指数（BI）（Mazza，1981）记分标准0=牙龈健康，无炎症及出血1=牙龈颜色有炎症性改变，探诊不出血2=探诊后有点状出血3=探诊出血沿牙龈缘扩散4=出血流满并溢出龈沟5=自动出血《牙周病学》绪论 牙龈的检查内容色、形、质；系带附着位置；龈缘的位置；探诊后出血、溢脓；附着龈的宽度健康牙龈炎症牙龈《牙周病学》绪论 健康牙龈（附着龈上有点彩，龈缘位置平齐或在CEJ的冠方）炎症牙龈，鲜红水肿，牙间隙牙龈退缩炎症牙龈，牙龈乳头肿胀《牙周病学》绪论 a.UNC-15探针：每1mm均有刻度标记，每5mm有加粗的颜色标记b.非金属探针：每1mm均有刻度标记，每5mm有加粗的颜色标记c.Williams探针：刻度标记分别为1、2、3、5、7、8、9、10mmd.WHO（CPITN）探针：尖端为一0.5mm球状，刻度标记分别为3.5、5.5、8.5、11.5mmabcd各式牙周探针头《牙周病学》绪论 牙周袋探测部位及方法A.按唇、舌侧六个点探测B.提插式探测近、中、远三点《牙周病学》绪论 邻面探诊要靠近接触点《牙周病学》绪论 附着水平探测ABC三个牙的探诊深度都是6mm,但由于龈缘(GM)位置不同,附着丧失的程度也不同：牙龈增生，探诊深度6mm，附着丧失3mmB.龈缘位于釉牙骨质界，探诊深度6mm，附着丧失6mmC.牙龈退缩，探诊深度6mm，附着丧失9mmvvvvABC《牙周病学》绪论 探诊内容及探诊的意义探诊深度附着水平探诊出血龈下牙石根分叉病变牙周袋的分布和形态牙周破坏范围和程度牙龈炎症程度牙周破坏程度局部刺激因素的多少探诊技术是牙周专科检查的核心内容，有助于疾病诊断、预后判断！！《牙周病学》绪论 《牙周病学》绪论 正常牙周组织的X线像1.釉质2.牙本质3.牙髓腔4.牙槽骨骨小梁5.牙周膜间隙6.硬骨板（应延续至牙槽嵴顶）《牙周病学》绪论 水平型牙槽骨吸收左：治疗前，牙槽嵴顶处硬骨板消失右：治疗后，牙槽嵴顶处硬骨板恢复《牙周病学》绪论 垂直型牙槽骨吸收将牙胶尖插入牙周袋，显示袋底位于牙槽嵴顶的根方，即骨下袋《牙周病学》绪论 全口根尖片牙周炎患者影像学检查最常用的一种方式，牙周炎的临床实际状况常重于X线片的表现《牙周病学》绪论 咬合翼片了解牙槽骨嵴顶破坏状况及邻面早期龋等，适宜区别牙龈炎和早期牙周炎（赵亦兵医师提供）《牙周病学》绪论 曲面体层片省时，操作简单，可了解全口牙槽骨状况及颌骨上颌窦等周围组织状况，反映骨吸收等细节不如单独的根尖片，特别是前牙区多不清晰《牙周病学》绪论 锥形束CT《牙周病学》绪论 从三维角度了解根周骨吸收状况、根充三维充盈、埋伏牙与邻牙位置关系，以及种植术前检查《牙周病学》绪论 刚果红负染色法观察菌斑中微生物的形态左图：牙周炎的菌斑中有大量螺旋体右图：健康处的菌斑中以球菌和短杆菌为主《牙周病学》绪论 Florida探针操作示意图《牙周病学》绪论 牙周初诊病历书写示范主诉：上前牙松动、移位，牙龈出血一年余。现病史：一年多来刷牙后牙龈出血，量中等，漱口后可止，牙龈红肿，无痛；前牙松动，唇向移位，牙间隙增大。一年前曾在外院“洗牙”两次，牙龈出血症状缓解不明显。否认牙松、咬合不适。否认夜磨牙、紧咬牙习惯。刷牙2次/天，横刷。无烟酒史。《牙周病学》绪论 既往史：无特殊，否认药物过敏史家族史：母亲50岁开始牙齿松动、脱落全身状况：健康，无身体其他部位出血倾向《牙周病学》绪论 临床检查口腔卫生一般，菌斑、软垢少量，牙石++。牙龈色泽暗红，龈乳头水肿，质松、脆。41-31唇侧龈裂，牙周溢脓；12-22PD：5～7mm，牙齿松动Ⅰ°，11-12间隙2mm；16、26、36、46PD：5～6mm，未及根分叉病变，36、46松动Ⅰ°；余牙PD：4～5mm，无明显松动；深覆牙合Ⅱ°，深覆盖Ⅱ°。《牙周病学》绪论 全口根尖片示：41-31牙槽骨呈水平型吸收至根尖1/3区，11-21牙槽骨吸收占根长1/2左右，16、46远中牙槽骨吸收至根长1/2，46根分叉下方骨密度减低，余牙牙槽骨吸收≤根长1/3。诊断：侵袭性牙周炎危险因素评估：治疗设计：处置：略（完整病例请见附件1）《牙周病学》绪论 思考题1.牙周检查的基本内容有哪些？2.牙周探诊的目的、工具、基本方法、判断指标是什么？3.牙周炎时的X线特点是什么？如何分类？如何分度？4.指出两种牙周炎的辅助诊断方法及其意义。《牙周病学》绪论 第九章牙龈病《牙周病学》绪论 本章就临床常见牙龈病的病因、临床表现、诊断、治疗及预后进行了详细的介绍。要求掌握单纯性龈炎、妊娠期龈炎、增生性龈炎、药物性龈肥大、坏死性溃疡性龈炎及白血病的牙龈病损；熟悉青春期龈炎、牙龈乳头炎及牙龈纤维瘤病；了解疱疹性龈口炎。《牙周病学》绪论 慢性龈炎（孟焕新医师提供）《牙周病学》绪论 牙龈浆细胞增多症《牙周病学》绪论 妊娠期龈炎（和璐医师提供）《牙周病学》绪论 妊娠期龈瘤（乔静医师提供）《牙周病学》绪论 白血病引起的牙龈肿大（张立医师提供）《牙周病学》绪论 苯妥英钠引起的牙龈增生（徐莉医师提供）《牙周病学》绪论 硝苯地平引起的牙龈增生（徐莉医师提供）《牙周病学》绪论 牙龈纤维瘤病（乔静医师提供）《牙周病学》绪论 急性坏死性溃疡性龈炎（和璐医师提供）《牙周病学》绪论 思考题菌斑性龈炎的临床表现有哪些？预后如何？应采用哪些措施预防龈炎的发生？牙龈肥大的病损有哪些，如何进行诊断和鉴别诊断？什么是牙龈瘤，其病理分型及治疗方法有哪些？常见引起牙龈肥大的药物有哪些类？急性坏死性溃疡性龈炎的病因、临床表现及治疗原则？《牙周病学》绪论 第十章牙周炎《牙周病学》绪论 本章要重点掌握牙龈炎与牙周炎的关系。慢性牙周炎的临床特点、分型和分度、病程进展、治疗原则。侵袭性牙周炎的命名历史、病因、临床表现（局限型和广泛型）、诊断、治疗原则。熟悉相对较常见的全身疾病在牙周组织的表现。《牙周病学》绪论 牙龈炎和早期牙周炎的区别牙龈炎早期牙周炎牙龈炎症有有牙周袋假性牙周袋真性牙周袋附着丧失无*有，能探到釉牙骨质界牙槽骨吸收无骨嵴顶吸收，或硬骨板消失治疗结果病变可逆，炎症消退，病变静止，组织恢复正常但已破坏的支持组织难以完全恢复正常*1999年分类法对牙龈炎的定义为：在一定条件下可以有附着丧失，见第三章。《牙周病学》绪论 慢性牙周炎的临床表征●牙周袋＞3mm，并有炎症，多有牙龈出血●邻面临床附着丧失>1mm●牙周袋探诊后有出血●牙槽骨有水平型或垂直型吸收●晚期牙松动或移位●伴发病变：根分叉病变牙周脓肿牙龈退缩、牙根敏感、根面龋食物嵌塞逆行性牙髓炎继发性咬合创伤口臭《牙周病学》绪论 重度慢性牙周炎（临床相）59岁男性，牙龈肿痛2周伴牙龈出血40年。全口大量牙石菌斑，牙龈红肿伴有明显退缩，普遍溢脓和出血，探诊深度5～9mm。《牙周病学》绪论 重度慢性牙周炎（同一患者的X线片）全口牙槽骨水平型吸收达根长的1/2到2/3，16和26骨吸收达到或超过根尖区，磨牙根分叉区见骨低密度影像或透射影像。(冯向辉医师提供)《牙周病学》绪论 局限型侵袭性牙周炎16岁女性，前牙出现间隙并伸长、后牙咬硬物无力半年。口腔卫生良好，仅在11探及龈下牙石，牙龈粉红，形态未见异常。11、16、36、46探诊深度6～8mm，BI3～4，其余探诊深度<3mm。《牙周病学》绪论 16,36,46牙槽骨角型吸收达根长的1/3至1/2，11牙槽骨吸收达根长1/3（任秀云医师提供）局限型侵袭性牙周炎（同一患者的曲面断层片）《牙周病学》绪论 广泛型侵袭性牙周炎18岁女孩，刷牙出血3年。牙龈红肿，邻面深袋6～10mm，多个牙松动。上中切牙有间隙。父母均有重度牙周炎。《牙周病学》绪论 广泛型侵袭性牙周炎（同一患者的X线片）牙槽骨不同程度广泛吸收，以第一磨牙和切牙为重，除此以外的患牙超过3颗。(周爽英医师提供)《牙周病学》绪论 掌跖角化-牙周破坏综合征4岁女孩初诊时牙周情况及X线片（钟金晟医师提供）《牙周病学》绪论 掌跖角化-牙周破坏综合征的皮肤损害（同一患者的皮肤病损)（钟金晟医师提供）《牙周病学》绪论 伴糖尿病的牙周炎（牙周袋溢脓）（徐莉医师提供）《牙周病学》绪论 慢性牙周炎（伴糖尿病）箭头示牙周脓肿（和璐医师提供）《牙周病学》绪论 艾滋病患者的龈缘红线（栾文民医师提供）《牙周病学》绪论 思考题牙龈炎与牙周炎的关系龈下清创术与根面平整术在理念和操作方面的异同针对侵袭性牙周炎的临床特点，在治疗计划方面应采取的主要原则青春前期牙周炎可能是哪几种全身疾病在牙周的表现？什么原因引起牙周组织的感染和破坏?《牙周病学》绪论 第十一章牙周炎的伴发病变《牙周病学》绪论 牙周炎的伴发病变在牙周炎病变发展到重度阶段，涉及某些特殊解剖部位时，其临床表现及进程也表现出相应特点，增加了诊断和治疗的复杂性。要求掌握牙周脓肿的发病因素、诊断与鉴别诊断和处理原则；牙周—牙髓联合病变的交通途径、相互影响、临床表现及治疗原则；根分叉病变的分度、根分叉病变的治疗原则；了解牙龈退缩的原因、危害和处理原则；口臭的来源、构成成分及处理原则。《牙周病学》绪论 根管侧支分布《牙周病学》绪论 牙周-牙髓联合病变的类型（1）根尖炎症通过牙周膜向龈沟排脓；（2）根尖炎症通过骨膜下向龈沟排脓；（3）逆行性牙髓炎；（4）牙周病变通过根管侧支影响牙髓和根尖周组织；（5）牙周病变与牙髓病变独立并存《牙周病学》绪论 牙根裂a.36牙为活髓牙，近中根发生根裂，翻瓣术中见裂根周围牙槽骨吸收，形成深牙周袋。牙颈部可见楔状缺损b.X线片见患根的根管影像增宽，根周骨吸收严重c.截除的近中根有纵裂abc《牙周病学》绪论 下颌第一磨牙的牙根横断面显示根面凹陷近中根100%有凹沟，平均深达0.7mm；远中根99%有凹沟，平均深达0.5mm《牙周病学》绪论 根分叉病变的分度（据Glickman修改）《牙周病学》绪论 根分叉病变上左和上右为Ⅲ度病变的口内像和X线片，探针贯通根分叉的颊舌侧，但牙龈仍覆盖根分叉区；下左和下右为Ⅳ度病变，牙龈退缩，根分叉病变已暴露于口腔，X线片与Ⅲ度病变相似（和璐医师提供）《牙周病学》绪论 根分叉病变的分度（据Hamp等修改）《牙周病学》绪论 急性牙周脓肿36牙龈肿痛10天。颊侧中央探诊12mm，叩诊（+），牙髓冷测试验有反应。X线片见根分叉区和远中有骨吸收（和璐医师提供）《牙周病学》绪论 牙周脓肿与牙槽脓肿的鉴别症状与体征牙周脓肿牙槽脓肿感染来源牙周袋牙髓病或根尖周感染牙周袋有一般无牙体情况一般无龋有龋齿或非龋疾病，或修复体牙髓活力有无脓肿部位局限于牙周袋壁，较近龈缘范围较弥漫，中心位于龈颊沟附近疼痛程度相对较轻较重牙松动度松动明显，消肿后仍松动松动较轻或重，治愈后可恢复叩痛相对较轻很重X线片牙槽骨嵴有破坏，可有骨下袋根尖周可有骨质破坏，也可无病程相对较短，3～4天可自溃相对较长，脓液从黏膜排出约需5～6天《牙周病学》绪论 思考题：1.牙周－牙髓联合病变的总体预后判断原则。2.为何说根分叉病变是牙周炎治疗中的一个难点？3.细菌在呼气异味产生中的作用，以及在治疗中的意义?4.试述对主诉有口臭者的诊断和鉴别诊断过程?《牙周病学》绪论 第十二章牙周医学《牙周病学》绪论 牙周医学是牙周病学的一个新分支，意旨牙周病与全身健康或疾病的双向关系，即牙周病可能影响全身健康或疾病，而系统疾病也能影响牙周健康或疾病。本章主要介绍牙周感染对全身健康和疾病的影响。牙周感染及引起的免疫炎症反应是心脑血管疾病（动脉硬化、心肌梗死、脑卒中等）、糖尿病、妊娠并发症、呼吸道感染、类风湿性关节炎等疾病的重要危险因素。《牙周病学》绪论 因此，牙周治疗的目标应从阻断疾病发展、重建功能及外形、促进牙周组织再生等，扩展到长期有效地控制牙周感染、消除与全身健康有关的危险因素，以保护机体。《牙周病学》绪论 思考题1.何谓牙周医学？2.牙周炎对全身健康造成哪些危害？是哪些疾病的危险因素？3.为什么伴牙周炎的糖尿病患者血糖不容易控制？4.在临床工作中对伴糖尿病的牙周炎患者进行牙周治疗时应注意哪些事项？《牙周病学》绪论 第十三章牙周病的危险因素评估和预后《牙周病学》绪论 在本章学习中要求理解牙周病危险因素评估的重要性和必要性，掌握不同牙周病状态下预后判断的基本原则，尤其要注意对个别患牙和整体牙列预后判断中的异同。《牙周病学》绪论 思考题1.牙周病转归变化的主要危险因素有哪些？2.牙龈病的预后从几个方面来考虑？3.单纯慢性牙周炎的个别患牙预后的主要影响因素是什么？4.单纯慢性牙周炎的整体牙列预后主要参考指标有哪些？《牙周病学》绪论 危险因素评估（举例一）(北京大学口腔医院牙周科提供）《牙周病学》绪论 主诉正畸前牙周检查现病史否认刷牙出血，无不适，正畸科建议牙周治疗，未行过牙周治疗，不吸烟，否认糖尿病等系统病史，刷牙2次/日，2～3分钟/次，混刷法既往史无特殊家族史母亲牙列不齐，多数牙缺失全身情况健康《牙周病学》绪论 检查:口腔卫生差，牙石＋－＋＋＋，以龈下牙石为主，PLI2牙龈缘暗红色，质较松软，BI3-415松动III度，PD7～9mm，探诊溢脓11、21松动II度，PD6～7mm，11探诊溢脓14、22、31、41、42松动I度，PD5～6mm16、26、36、46PD6～8mm，FI1～2，36FI3余牙PD4～6mm，松动（－）25缺失，间隙关闭18颊倾，38、48咬合关系欠佳对刃：13与43，22与32反颌：15与45，12与42和43，26与36开牙合：23、24与33、34、35《牙周病学》绪论 牙周检查表《牙周病学》绪论 初诊全口根尖片《牙周病学》绪论 诊断侵袭性牙周炎（广泛型）错牙合畸形危险因素初步评估咬合关系牙根锥细、冠根比失调遗传易感性初步预后判断咬合关系15、11、21、36和46预后欠佳治疗设计（略）《牙周病学》绪论 危险因素评估（举例二）(北京大学口腔医院牙周科提供）《牙周病学》绪论 ChiefcomplaintSeveralposteriorteethhavelostspontaneouslyinthepast2-3yearsduetomobility《牙周病学》绪论 LocalsymptomsSeveralposteriorteethhavelostspontaneouslyinthepast2-3yearsGumbleedingonbrushingfor4-5yearsGingivalswellingandpainfuloccasionallyIncreasingmobilityofmostteethCannotbiteandchewfood《牙周病学》绪论 OralHygienehabitandsmokingstatusBrushteethtwiceaday,2minutespertimeNeveruseinterdentalbrushorflossNon-smoker《牙周病学》绪论 DentalHistorySupragingivalscalingseveraltimesinotherclinic(cannotalleviatesymptoms)FamilyhistoryFatherhaslostsometeethbecauseofmobilityMedicalhistoryNosignificantfindings《牙周病学》绪论 Pre-treatmentintra-oralview《牙周病学》绪论 Chart(aftersupragingivalscaling)《牙周病学》绪论 X-ray《牙周病学》绪论 Diagnosis1.Aggressiveperiodontitis(generalized)29yearsoldseverebonelossnosystemicdiseasefamilyhistory《牙周病学》绪论 Diagnosis2.Residualrootof483.Dentitiondefect4.Malocclusion(deepoverbiteanddeepoverjetofanteriorteeth)《牙周病学》绪论 RiskassessmentPatientlevelSystemicallyhealthyFaircompliancePoororalhygieneMissingof16,15,22,34-37,44-47Familyhistory《牙周病学》绪论 RiskassessmentToothlevelPlaqueaccumulationandcalculusFurcationinvolvementof26Potentialabutmentof17,14,21,23,38,33,43Toothmobilityofallteethexcept38Severealveolarboneloss《牙周病学》绪论 Prognosis/17//1413121121/2324252627/Goodprognosis++Questionableprognosis++Poorprognosis+++++++/////434241313233////38GoodprognosisQuestionableprognosis+Poorprognosis++++++Treatmentplan(OMIT)《牙周病学》绪论 第十四章牙周病的治疗计划《牙周病学》绪论 在本章学习中要求掌握牙周病治疗的总体目标和基本治疗程序，学会如何制定个性化的牙周病治疗计划，能够阐述不同治疗方法的意义和选择依据。《牙周病学》绪论 系统治疗的程序第一阶段基础治疗★第二阶段手术治疗第三阶段正畸、修复治疗第四阶段牙周支持治疗★每一名患者必经的治疗★《牙周病学》绪论 牙周治疗程序的流程急症期治疗↓基础治疗（病因学治疗）★↓疗效评价↓维护治疗★↙↗↘↖手术治疗→正畸、修复治疗★每一名患者必经的治疗《牙周病学》绪论 思考题1.牙周病治疗的总体目标是什么？2.牙周病治疗的第一阶段目标是什么？3.牙周维护治疗的目的是什么？其与牙周基础治疗的关系是什么？4.防止医院内交叉感染的基本措施有哪些？《牙周病学》绪论 第十五章牙周基础治疗《牙周病学》绪论 牙周病的临床表现虽然多种多样，治疗计划也有个性化差异，但牙周基础治疗都是相同的，也是首要的。牙周病疗效的好坏主要取决于基础治疗的规范化和有效性；另外牙周病能否长期有效控制、患牙能否长期或终身保存也主要取决于定期的基础性维护治疗。《牙周病学》绪论 因此，对于牙周基础治疗应予高度重视，并遵循其基本原则来实施。在本章学习中要求首先明确牙周基础治疗在牙周病总体治疗中的地位，掌握其包括的基本内容，尤其是控制菌斑的基本技术，包括龈上下洁刮治术、根面平整术以及咬合调整的选磨原则。《牙周病学》绪论 菌斑控制记录卡《牙周病学》绪论 记录方法：每个牙分4个牙面，凡显示有菌斑的牙面，可在卡的相应部位的格内划道，然后计算有菌斑牙面的百分率，计算方法如下：1.被检牙的总数×4＝总牙面数2.有菌斑的牙面数────────×100＝菌斑百分率总牙面数例如：被检牙的总数为28（牙）×4（面）＝112有菌斑的牙面数为24则菌斑率为24/112×100＝21.4%《牙周病学》绪论 水平颤动法（Bass法）刷牙《牙周病学》绪论 牙线的正确用法《牙周病学》绪论 牙间隙刷《牙周病学》绪论 牙间刷清除邻面菌斑的效果（1）用牙线不能清除邻面凹陷处的菌斑；（2）牙间刷的清洁效果较好其他工具如锥形橡皮尖及牙线夹等均为清洁邻面和按摩牙间乳头的良好工具，还有家用冲洗器等均可帮助清除菌斑，可指导患者选择应用。《牙周病学》绪论 洁治器（1）用于前牙的镰形洁治器；（2）用于后牙的镰形洁治器；（3）锄形洁治器后牙镰形器在颈部呈现两个角度，左右成对，其方向相反，主要适用于后牙邻面牙石的刮除《牙周病学》绪论 改良握笔法及支点《牙周病学》绪论 洁治、刮治的不同用力方向《牙周病学》绪论 超声波洁治的工作原理《牙周病学》绪论 工作尖的振动呈无序状态频率=25KHz或30KHz镍片共振点线圈=磁场机械磨擦产生热磁致伸缩系统的模示图《牙周病学》绪论 压电陶瓷系统的模式图陶瓷片螺纹单一平面振动（线性）共振点《牙周病学》绪论 洁治前洁治后《牙周病学》绪论 超声龈上洁治超声工作头操作要点：1手机工作头轻触牙石，不要施过大压力。2工作头前部侧缘对着牙面，与牙面平行或小于15°角，不能用工作头的顶端垂直对着牙面和牙石。3.工作头要保持不停的移动，动作要短而轻，可采用垂直、水平或斜向重叠的动作，禁止将工作头的顶端停留在一点上振动。《牙周病学》绪论 超声龈下刮治操作注意要点1.术前探诊检查2.选择细而长的工作头3.操作基本同超声龈上洁治，建议使用中低档功率，水流的速率20ml～30ml/min，工作尖喷雾不宜过大。4.工作头应从冠方向根方逐渐移动。5.工作头的尖端不宜在一处过长时间停留，动作要轻巧，侧向加压力较小，工作尖侧缘要与根面平行。《牙周病学》绪论 龈下刮治器A．匙形刮治器B.锄形刮治器C.根面锉《牙周病学》绪论 Gracey刮治器的特点（1）工作端与器械颈部的角度：通用型为90°，Gracey为70°；（2）工作端的侧刃形状：通用型的两侧刃平行，均可使用；Gracey的两侧刃长度不等，只用外侧的长刃《牙周病学》绪论 Gracey刮治器与通用型刮治器的比较Gracey刮治器应用区域有牙位特异性，每支有特殊形态设计，适用于不同牙的不同牙面切刃角度偏位刃缘，刃面与器械颈部非偏位刃缘，刃面与器械呈70°角切刃缘的应用工作端的二个刃源不平行，呈弯形仅应用单侧切刃缘，长而凸的外侧切刃缘是工作缘通用型刮治器有前后牙之分，但每支适用于该牙的各个面非偏位刃缘，刃缘与器械颈部呈90°角两侧切刃缘平行而直，都是工作缘《牙周病学》绪论 锄形刮治器的用法刮治器与牙面应有两点接触《牙周病学》绪论 龈下刮治时器械的角度(1)刮治器以0°角放入牙周袋；(2)刮治器进入袋底，牙石的根方；(3)改变角度，与根面成80°角；(4)向冠方用力，刮除龈下牙石《牙周病学》绪论 SRP的效果06-6-8刮治后初诊洁治后1周刮治后1周（慢性牙周炎，刘凯宁医师提供）《牙周病学》绪论 抛光左：轻加压，杯缘伸入龈沟少许右：转动抛光杯，使杯缘始终接触牙面《牙周病学》绪论 喷砂操作注意事项：1.牙龈炎症消除或减轻后2.工作头与操作牙面近距离但不接触3.工作头喷砂方向避免指向牙龈，不与牙面垂直而与牙面呈一定角度4.建议配合强吸《牙周病学》绪论 选磨点的确定A.正中有早接触，非正中正常B.正中正常，非正中不协调C.正中有早接触，非正中不协调《牙周病学》绪论 牙尖高陡，应沿虚线磨改《牙周病学》绪论 恢复牙尖的生理外形A.面磨耗，边缘嵴消失B.选磨法恢复牙尖，黑色区为磨除部分，牙尖高度不减C.正常未磨耗牙的面宽度（O）D.磨耗后面变宽（W），选磨后恢复面正常宽度（O）《牙周病学》绪论 恢复牙面的球状外形A.用石尖磨改磨耗小平面B.磨改后，牙面呈圆滑的球面C.不恰当的磨改使牙尖高度降低《牙周病学》绪论 用刃状石磨出溢出沟《牙周病学》绪论 恢复外展隙A.接触区变宽、外展隙变小B.选磨，加大外展隙《牙周病学》绪论 不锈钢丝8字结扎法《牙周病学》绪论 光敏树脂加固结扎丝夹板《牙周病学》绪论 光敏树脂粘合夹板男，42岁，32-42松动II度，树脂夹板固定4年。龈外展隙保留，以便于用牙间隙刷清洁邻面的菌斑(和璐医师提供）《牙周病学》绪论 纤维带夹板（纤维带放置在舌隆突切方，相应的接触点水平上，保留好良好的龈外展隙）（女，70岁，31和41松动II度-III度。纤维带夹板固定后4年，舌侧见新生牙石）（和璐医师提供）《牙周病学》绪论 直接粘接固定(女，46岁，粘接后3个月）（和璐医师提供）《牙周病学》绪论 第十六章牙周病的药物治疗《牙周病学》绪论 牙周病的药物治疗包括全身和局部药物治疗，全身用药主要有以下三类，即抗菌类药物（硝基咪唑类、四环素类、青霉素类、大环内酯类等）、宿主免疫调节类药物（非甾体类抗炎药、多西环素和化学修饰性四环素等）和中药（如补肾固齿丸等）。牙周病的局部药物治疗包括含漱类药物、涂布药物、冲洗药物、缓释及控释药物等。要求掌握牙周常用药的成分、作用及用法；抗菌药物在牙周治疗中的地位、应用原则及药物选择；局部用药的优缺点。了解非甾体类药物的前景、四环素族药物的新作用。《牙周病学》绪论 思考题1.牙周病药物治疗与基础治疗的关系？2.牙周病药物治疗的适应症及用药原则？3.结合牙周病的发病机制简述牙周病全身用药的种类和意义。4.简述四环素类药物在牙周病治疗中的应用和可能机制。5.牙周病治疗局部用药的优点？《牙周病学》绪论 第十七章牙周病的手术治疗《牙周病学》绪论 牙周病的手术治疗是牙周病治疗的第二阶段，本章介绍了牙周病手术治疗的发展简史、牙周手术治疗的基本原则，及各种牙周手术的适应证、方法等内容。通过本章学习，应掌握牙周手术治疗的目的及基本原则，及各类手术的适应证、手术方法的选择及手术后的愈合，掌握牙龈切除术、翻瓣术的基本原则和引导性牙周组织再生(GTR)的生物学原理和操作原理；熟悉牙周翻瓣术和龈切术的操作要点；了解根分叉病变的手术治疗方式、各种膜龈手术、以及牙周组织再生性治疗的进展。《牙周病学》绪论 牙龈切除术的定点（1）用印记镊将袋底定位；（2）侧面观，示印记镊平直端伸至袋底，带钩的一端从牙龈表面刺入；（3）从定点的根方1～2mm处作切口，与牙面成45°角外斜《牙周病学》绪论 探针法进行牙龈切除术的定点（1）用探针测量袋深；（2）在表面测量、并用尖探针刺入牙龈标记袋深位置《牙周病学》绪论 牙龈切除术的切口从定点的根方1～2mm处作切口，与牙面成45°角外斜切入至袋底的根方《牙周病学》绪论 内斜切口的步骤(以改良Widman翻瓣术为例)（1）第一切口：内斜切口；（2）第二切口：沟内切口；（3）第三切口：牙间水平切口；（4）龈瓣原位复位《牙周病学》绪论 内斜切口的不同水平1.改良Widman翻瓣术的切口位置；2.为消除后牙的牙周袋，作嵴顶原位复位瓣的切口；3.根向复位瓣时应从龈缘处切口，保存角化龈《牙周病学》绪论 保留龈乳头切口（1）虚线示切口，可将龈乳头保留在唇侧或舌侧的瓣上；（2）龈乳头已随龈瓣翻起，暴露下方的骨质；（3）龈乳头随瓣复位《牙周病学》绪论 龈瓣复位的不同水平（1）龈瓣复位于原来水平；（2）龈瓣复位于牙槽嵴顶处，以消除牙周袋；（3）复位于骨嵴顶的根方，限用于半厚瓣，以免骨直接暴露《牙周病学》绪论 牙间间断缝合（1）（2）直接环形间断缝合；（3）（4）8字形间断缝合《牙周病学》绪论 单侧翻瓣时的双乳头悬吊缝合（1）从瓣的近中乳头外表面进针，缝线环绕牙齿，到达同侧龈瓣的远中，再从远中龈乳头的外表面进针；（2）返回近中乳头处，打结，将单侧瓣的二个乳头悬吊在牙上。《牙周病学》绪论 单侧连续悬吊缝合《牙周病学》绪论 双侧连续悬吊缝合注意应在两端的邻牙上绕圈（见4、7），以加强固定颊、舌侧龈瓣的作用《牙周病学》绪论 连续悬吊加水平褥式缝合在牙间隙较大或龈乳头较宽处作水平褥式缝合《牙周病学》绪论 锚式缝合《牙周病学》绪论 牙周塞治（1）放置塞治剂；（2）塞治剂覆盖术区，让开系带《牙周病学》绪论 长结合上皮愈合和组织再生（1）治疗前，骨下袋；（2）术后当时，箭头示愈合过程中细胞的来源（上皮、牙龈结缔组织、骨、牙周膜）；（3）长结合上皮愈合，箭头示结合上皮位于术前水平，虽有部分新骨形成，但无新牙周膜；（4）牙周组织再生，箭头示结合上皮附着位置位于术前袋底的冠方，有新的牙骨质、牙周膜和牙槽骨形成，以前称为新附着形成《牙周病学》绪论 远中楔形瓣切除术（1）在最后一个磨牙的远中作楔形切口；（2）切除楔形组织，修整骨外形；（3）用锚式缝合将远中瓣缝合《牙周病学》绪论 骨成形术和骨切除术（阴影区为应去除的部分）（1）浅的一壁骨袋或宽而浅的二壁骨袋，通过骨手术消除骨袋；（2）邻面凹坑状骨缺损的修整；（3）骨嵴顶肥厚呈壁架状，需修整；（4）倾斜牙的深骨下袋的修整；（5）高低不齐的骨缘，需作骨切除术《牙周病学》绪论 牙周引导性组织再生术（GTR)（1）在术区放置屏障膜，引导具有形成新附着能力的牙周膜细胞优先占领根面；（2）愈合后形成牙周组织的再生《牙周病学》绪论 截根术（1）用高速细裂钻（金刚砂钻）将患根截除；（2）患根切除部位，箭头示应修整的部位；（3）患根截除后，断面应成流线形，消除根分叉处的倒凹；（4）修整后的截断面《牙周病学》绪论 分根术《牙周病学》绪论 牙半切除术（1）磨牙根分叉病变，其中一个根的牙周组织破坏严重；（2）牙半切除术《牙周病学》绪论 牙冠延长术前、后修复体边缘与骨嵴顶的关系（1）修复体的龈端达到龈沟底，刺激牙龈发炎和骨吸收；（2）牙冠延长术后，使修复体龈端位于龈沟中部A.牙槽嵴顶；B.龈沟底；C.龈缘A′.B′.C′为手术后各自的位置《牙周病学》绪论 上前牙的龈缘位置关系《牙周病学》绪论 牙冠延长术（1）翻瓣后露出牙断缘与骨嵴顶的关系；（2）修整骨嵴顶，使其降至牙断缘根方至少3mm，并与其他部位和邻牙的骨嵴顶逐渐移行《牙周病学》绪论 游离龈移植术（1）在膜龈联合处作切口；（2）分离半厚瓣，将瓣向根方推移；（3）将移位后的半厚瓣缝合固定于相应的骨膜上；（4）在供区取游离龈组织；（5）移植后缝合固定《牙周病学》绪论 牙龈退缩程度的分类（Miller,1985）《牙周病学》绪论 侧向转位瓣术1.受瓣区；2.带龈乳头的转移瓣；3.供瓣区《牙周病学》绪论 上皮下结缔组织移植术(1)翻起半厚瓣，暴露退缩区；（2）在供区作两个平行的水平切口，然后翻起半厚瓣，切取一块足以覆盖受区根面及结缔组织床的游离结缔组织，其表面带有窄条上皮；（3）将上皮下结缔组织移植，并缝合固定于受区，窄上皮带应位于釉牙骨质界的冠方，箭头示上皮；（4）将受区的半厚瓣尽量向冠方复位，以覆盖移植的组织，作褥式缝合，使瓣与移植组织密贴，箭头示上皮《牙周病学》绪论 系带修整术（1）切除系带后的创面；（2）缝合后《牙周病学》绪论 思考题1.各种手术治疗的适应症是什么？手术治疗的目的是什么？2.在各种手术治疗中应遵循的基本原则是什么？3.如果患者在牙周基础治疗后右下磨牙的邻面PD仍有6～7mm，X线片显示右下第一磨牙近中呈垂直吸收4mm，对该患者应采取的进一步治疗措施是什么？为什么？4.如果该患者的左侧磨牙区邻面和根分叉区PD均有5～6mm，X线片显示左下磨牙区为水平吸收，分叉部有骨吸收阴影，你认为还应进行何种检查？对该区域应采取何种治疗？为什么？《牙周病学》绪论 第十八章牙周病的疗效维护和预防《牙周病学》绪论 本章介绍了牙周治疗后进入疗效维护阶段的时机、维护期治疗的内容及牙周炎复发危险评估系统。对重点患者的维护间隔应缩短。仅靠患者自身的机械性菌斑控制来预防和治疗牙周病是不够的。良好的口腔卫生保健是预防和控制牙周疾病的有效方法。《牙周病学》绪论 牙周治疗流程图《牙周病学》绪论 牙周炎复发危险评估系统*NS:不吸烟；FS:戒烟五年以上；S:吸烟《牙周病学》绪论 牙周系统治疗和维护病例性别：男出生年月：1986-1初诊日期：2003-12-6主诉：下前牙咬合不适约1个月本病例由北京大学口腔医学院牙周科冯向辉医师提供《牙周病学》绪论 牙周维护治疗病例现病史：一个月前出现下前牙咬合不适，无冷热刺激痛及自发痛，近一周觉下前牙松动，偶有刷牙出血，量不多，漱口可止，否认食物嵌塞及不良习惯。1个月前曾于外院洗牙，无正畸治疗史。4年前因龋坏拔除右下后牙。一天刷牙2-3次，未用过牙线，不吸烟。《牙周病学》绪论 牙周维护治疗病例检查：口腔卫生偏差，PLI:：1-2全口牙龈明显水肿，龈乳头圆钝，下前牙松动Ι-Π度，叩（-）PD:3-10mm,BI=416松动Ι度，邻面PD:7-10mm,BI=4,FI:1-246缺失，间隙已基本丧失余牙PD:2-7mm,BI=422,23,24,32,33,34反合，38阻生31，41前伸合时有创伤《牙周病学》绪论 初诊口内像《牙周病学》绪论 初诊牙周检查表《牙周病学》绪论 初诊全口根尖片《牙周病学》绪论 既往史：无特殊家族史：无特殊全身情况：体健《牙周病学》绪论 初诊印象：侵袭性牙周炎（广泛型）《牙周病学》绪论 治疗设计OHI洁治、刮治和根面平整31、41酌情调牙合双侧后牙区酌情翻瓣手术SPT《牙周病学》绪论 治疗经过2003-12至2004-2完成牙周基础治疗（洁治刮治31和41的调牙合）2004-6行16GTR+植骨术此后每4-6个月定期复查、维护治疗《牙周病学》绪论 基础治疗后3个月牙周检查表（2004-5）《牙周病学》绪论 基础治疗后15个月牙周检查表（2005-5）《牙周病学》绪论 基础治疗后32个月牙周检查表（2006-10）《牙周病学》绪论 基础治疗后32个月口内像（2006-10）《牙周病学》绪论 基础治疗后40个月牙周检查表（2007-6）《牙周病学》绪论 基础治疗后51个月牙周检查表（2008-5）《牙周病学》绪论 基础治疗后82个月牙周检查表（2010-12）《牙周病学》绪论 基础治疗后82个月全口根尖片（2010-12）《牙周病学》绪论 第十九章牙周健康与修复治疗和正畸治疗的关系《牙周病学》绪论 牙周健康是修复和正畸治疗成功的基础，而不恰当的修复和正畸治疗则会造成牙周组织损伤。本章主要介绍并要求熟悉牙周炎患者接受修复或正畸治疗的时机和前提，牙周炎患者做正畸治疗的适应证；正畸过程对牙周组织可能的影响，以及修复治疗时和正畸治疗前、中、后为保护牙周组织应注意的问题。《牙周病学》绪论 牙冠突度与牙龈健康的关系a.正常龈缘位于牙齿外形高点的略冠方b.牙龈退缩后，外形高点与龈缘之间易存留菌斑c.退缩处的修复体不可过突，以利清洁《牙周病学》绪论 根分叉病变处的修复体良好外形《牙周病学》绪论 第二十章种植体周围组织及其病变《牙周病学》绪论 种植修复治疗已成为缺失牙修复的一种重要手段，也是牙周炎患者导致失牙后进行修复的重要方法，其应用已越来越广泛。关于支持种植义齿的种植体周围组织的结构、生物学特征、与牙周组织的异同等等，是进行种植修复所必需了解的最基本知识；牙周炎患者由于其存在牙周感染和牙槽骨吸收的特点，在种植治疗中有其特殊需要注意的问题；《牙周病学》绪论 随着种植修复治疗的广泛开展，种植并发症的出现在所难免，尤其是种植体周围炎的出现逐渐增多，是口腔医师现在和未来不可避免要面临的问题。因此，本章介绍了种植体周围组织的相关知识，介绍了牙周炎患者种植修复治疗的特点和需注意的问题，还重点介绍了种植体周围疾病的检查、诊断、预防和治疗。《牙周病学》绪论 种植体周组织与牙周组织的比较牙周组织，表面有口腔牙龈上皮，有龈沟，沟内衬有沟内上皮，沟内上皮的根方为结合上皮，附着于根面；在结合上皮根方与骨嵴顶之间的结缔组织区内，有围绕牙根的龈牙纤维，其一端埋入牙骨质内，另一端呈放射状排列伸入结缔组织中；牙槽骨与牙根之间有牙周膜，牙周膜纤维一端插入牙槽骨，另一端插入牙根表面的牙骨质内。A《牙周病学》绪论 种植体周组织与牙周组织的比较种植体周组织，与牙周组织相同的是：表面有口腔牙龈上皮，有龈沟或称黏膜沟，沟内衬有沟内上皮，沟内上皮的根方为结合上皮，附着于种植体表面；不同的是：在结合上皮根方与骨嵴顶之间的结缔组织区内没有类似龈牙纤维的结构，纤维与种植体表面平行，没有插入的纤维；种植体周围的支持骨与种植体表面直接接触，其间没有类似牙周膜的结构。B《牙周病学》绪论 (孟焕新医师提供)种植体周围炎临床相显示种植体周深袋，X线片显示牙槽骨重度吸收《牙周病学》绪论 种植体周围炎临床照片见种植体周大量溢脓,探诊出血,种植体周袋达10mm以上，种植体松动；X线片显示骨吸收已达整个种植体长度。（王晶医师提供）《牙周病学》绪论 本幻灯由北京大学口腔医院和璐医师根据第四版《牙周病学》的内容进行整理，附加的图片和病例主要由北京大学口腔医院牙周科提供。《牙周病学》绪论 此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢你的支持，我们会努力做得更好！