先天性心脏病合并肺动脉高压的诊治进展

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万方数据先天性心脏病合并肺动脉高压的诊治进展刘仕强张桂敏(昆明医学院第一附属医院心脏外科云南昆明650031)综述I摘要l本文综速了近年来日内外有关先天性·u,lg病(c曲)引起的肺动脉高压(p'llm皿ryhypertension，PH)的诊治进展，以便能更加深入理解其机制，指导临床诊断与治疗。【关键词l先天性心脏病肺动脉高压诊断治疗l中图分类号lR725．4I文献标识码lAI文章编号l1674一0142(2009)05(c)一0178一02PH是一类以肺血管阻力进行性升高为主要特征的疾病，是CHD最常见的合并症，也是引起围术期死亡的重要原因。随着心脏外科学的发展，人们提高了CHD合并PH诊断和治疗技术水平，降低了围手术期死亡率。本文就近年来对CHD合并PH疾病的诊断和治疗进展进行综述。1CHD合并PH的发病机制1．1病因CHD、风湿性心脏病、慢性肺部疾病等多种疾病可引起PH。一般说来，引起PH的CHD可归纳为5类【ll。(1)为左向右分流的多种CHD可引起，如：室间隔缺损、动脉导管未闭、房间隔缺损、房室间隔缺损，主动脉肺动脉窗等，(2)引起肺静脉压力增加梗阻性损害也可能引起PH，如：左心发育不全综合征、主动脉缩窄，完全性肺静脉异位引流等；(3)部分紫绀性心脏病，如单心房、单心室、法洛氏四联症等。另外肺动脉或静脉解剖异常及增加肺血流的姑息也D脏病手术也会引起加速PH形成。1．2发病机制CHD的异常血流对血管内壁形成环行张力和剪切应力的刺激，血管内皮细胞将这一刺激转化为生物效应，并促使多种缩血管因子增加使肺血管反映性增强，内皮功能紊乱，多种血管收缩、舒张因子以及胶原的生成，降解因子失衡，并且在血流机械应力下肺血管结构重建，引起血管内膜、中层和外膜的重构，导致PH形成【“。CHD并PH的患者手术治疗时，体外循环所引起的一系列炎症反应会引起肺功能的损害，术后易引起肺血管阻力(PVR)急骤升高导致PH危象。PH危象引起右心室收缩期超负荷，右心功能衰竭，左心充盟减少，并受扩大的右房、右室影响，造成体循环灌注压低而导致严重的低心排血量综合征、低氧血症和代谢性酸中毒，若不及时诊治可引起死亡。2诊断标准一般认为，成年人肺动脉收缩压>30mmHg(1mmHg-=0．133时，a)，舒张压>15mmHg，平均压>20mmHg称为PH。当肺血管阻力>160dyneSc瑚亦提示存在PH。但对婴幼儿来说，根据肺动脉压绝对值来判定PH的程度是不妥当的，而依据肺动脉J影体动脉压(Pp／鳓比值判定PH的程度更具有科学意义，Pp／Ps0．30～0．45、0．46～0．75、>0．75，分别为轻度、中度，重度肺动脉高压口】。有学者根据临床症状将PH分为1V级【7】：I级PH一般性体力活动不引起呼吸困难；II级PH-一般体力活动引起呼吸困难等症状，安静时正常舒适；III级PH轻微体力活动可引起呼吸困难等症状，安静时患者感觉舒适tIV级PH导致体力活动极度受限，安静时患者感觉呼吸困难和(或)疲乏，任何活动均呵使症状加重。也有学者Heath和Edwards，根据肺血管病理发生的顺序分为6l78中外医疗CHINAFOREIGNMEDICALTREATMENT级：一般认为，I-III级为可逆性改变，Ⅳ一VI级为不可逆病变，即肺血管梗阻性疾病。尽管这些分级标准有一定的科学性和临床指导意义，但是根据临床症状来判定常不能准确反映病变严莺程度，而病理检查则创伤较大，不实用于临床。目前ll缶床上多普勒心脏彩超是无创性诊断PH的主要手段，而心导管检查则是目前诊断PH的可靠方法，可明确有无手术指征，以及帮助判断预后。3治疗3．1药物治疗由于血管收缩在肺血管中膜肥厚中起的重要作用，血管扩张剂可以降低肺血管阻力，减轻心脏负荷，增加D排出量，逆转肺血管病变，因此血管扩张药物是内科治疗CHD合并PH的主要方法。(1)钙通道阻滞剂：为主要作用于血管平滑肌的钙通道阻滞剂，对外周血管和肺血管都具有较强的扩张作用，可使CHD患者肺血管阻力及肺动脉压力下降。然而，钙通道阻滞剂具有负性肌力作用，多数CHD患儿不能长时间耐受，限制了它的临床应用。(2)前列腺素药物：为血管内皮花生阳烯酸，包括前列地尔(PGE)和前列环素(PGI)等，此类药物可通过G蛋白途径，激活腺苷酸环化酶，引起血管扩张，还可降低肺血管阻力、改善右心功能，提高患者静脉血氧饱合度、运动耐鼍及远期牛存率。同时前列腺素类药物具有抑制炎性介质释放及抑制血小板平滑肌增生作用，但由于其半衰期短(2-3s)，需持续静脉微泵给药。曲前列素钠作为新型的前列环素类药物，可皮下注射或静脉内注射，已获FDA批准，并被美国胸科医师学会(ACCP)推荐为一线治疗药物，具有效果好，使用方便的特点。该药物适用干II级PH，而伊洛前列素实用于III级PH较晚期的治疗，依前列醇(前列腺环素)则实用十IV级PH，但不推荐做为IV级PH的一线药物‘5。。(3)磷酸二酯酶抑制剂：通过阻止磷酸二酯酶降解，使血管平滑肌细胞内cAMP的含量增加，从而减少了肌浆网钙离子的释放，使血管平滑肌舒张，主要有氯力农、米力农。此类药物可降低肺动脉压力及肺血管阻力，增加心排出量，改善心室舒张功能，且不增an,L,肌氧耗量。近年有报道一·种高选择性磷酸二酯酶抑制齐,I(PDE-5)两地那非(伟哥)可以提高PH患者的血氧饱和度和运动耐量，具有副作用小的特点【6I，比较安全有效的控f日tld,JLPH。(4)腺苷：其作用机制是直接抗交感神经和作用干血管内皮细胞和平滑肌细胞的腺苷A2受体而产牛扩血管效应，可降低肺血管阻力指数，肺动脉收缩压及平均压，对体循环影响小，但是该药外周循环中失活很快，需肺血管途径给药，临床使用较少。(5)ACEI：此类药物有快速而温和的肺血管扩张作用．长期用药血 万方数据综述CHINAFOREIGNMEDICAL流动力学指标显示肺血管阻力持续下降，但当仅有PH而无心力衰竭及左向右分流型先天性心脏病发展到梗阻性PH阶段时，则不宜使用。(6)内皮素受体拮抗剂：内皮素是PH发病的莺要介质。内皮素受体拮抗剂博森坦(慨ta】1臌为代表性药物在治疗PH时能有效降低肺动脉压力，改善PH患者的生活质量，延长寿命并且安全有效是一种很好的治疗手段171，并与西地那非共同被ACCP推荐作为治疗III级PH较早期治疗药物【5】。(7)其他：一氧化氮(NO)吸入疗法可改善CHD合并PH患者肺血流动力学和通气／血流比，降低PH危象发生。也有报道辛伐他汀能改善PH患者心功能、使右心室收缩压降低而无明显不良反应【8l。3．2手术治疗由于CHD合并PH患者围手术期有较多的并发症，如心脏骤停和PH危象。如何把握手术指征以及采取何种方式手术提高患者生存率至关重要。3．2．I手术指征PH发展到不可逆阶段，即使手术矫正了心内畸形，PH仍持续存在并进一步发展，进而失去外科治疗的意义。手术指征的选择尤为莺要。尽管目前没有统一标准，但根据李少尉9I的总结适应证大致如下：静息情况下无紫绀，心脏杂音必须≥2／6级，吸氧后SaO，2>0．90，PaO，>60mmHgI胸部X线片显示：肺部血管无截断征；超声心动图检查提示：Po／Psl，水平分流仍以右向左为主。尽管这一手术标准比较实用，但其临床使用效果及及远期疗效有待进一步观察。3．2．2手术方式对于轻、中度PH积极纠治先天畸形或经介入行封堵治疗，术后恢复良好，然而对于重度PH则手术死亡率较高。陈林等【·哪报道先天CHD伴重度PH部分双向分流患者，采用房间隔活瓣可减轻术后早期的右心负荷，有利于早期恢复，但仍然有较高的PH危象的发生率及死亡率，且该研究多为回顾行分析，其临床应用效果及长期疗效有待进一步观察。而对干PH病变进展到晚期，肺移植或心肺联合移植是最后的治疗措施。如心功能尚可，可作单纯肺移植，如果PH患者合并左右心室功能衰竭，宜行心肺联合移植。4问题及展望虽然有多种药物联合治疗可以改善C}Ⅱ)并PH患者的生存率，提高运动耐量，改善右室功能及预后。然而，由于其引起PH的病因未得到解除而不能阻止病情的发展。早期CHD合并PH患者手术治疗可取得较好疗效，但晚期患者即使通过合适的手术解除异常分流，肺血管的病理性改变无法逆转，PH不能得到缓解，仍可能进展并引起右心负荷加重，导致右心功能衰竭甚至会加速患者的死亡。因此，如何采用恰当方式治疗CHD合并PH患者，提高此类患者预后及围手术期生存率成为目前一大难题。传统的心脏停跳一D内直视手术对需经体外循环，体外循环所引起的一系列改变可引起心肺功能的损伤，也是的导致术后并发严重并发症原因之一。近年来有报道显示不停跳心内直视手术有利心肌保护和肺的保护，是否CHD合并PH也能从中获益，有待于进一步研究。参考文献【1】RashidA，IvyD．Severepaediatricpulmonaryhypertension：Newmanagementstrategies[J]．ArchDisChild，2005，90(10)：92～98．【2】曾红军，庞玉生．先天性心脏病肺动脉高压机制的研究进展【J】．医学综述，2007，13(6)：453～455．【3】杨思源．小儿心脏病学【M】．北京：人民卫生出版社，2005：582．【4】RajaSG，BasuD．Pulmonaryhypertensionincongenitalheartdisease[J]．NursingStandard，2005，19(50)：41～49．【5】DavidBBadeseh，StevenHAbman，GeraldSimonneau，eta1．美国肺动脉高压治疗指南【J】．中国全科医学，2008，ll(1B)：115．[6】LeibovitchL，MatokI,ParetG，herapeutieapplicationsofsildenafilcitrateinthemanagementofpaediatricpulmonaryhypertension．Drugs，2007，67(1)：57～73．【7】DillerGP，DimopoulosK，KayaMG，Long—termsafety，toter-abilityandefficacyofbosentaninadultswithpulmonaryarterialhypertensionassociatedwithcongenitalheartdisease[J]．Heart．2007，93(8)：974～976．【8】赵亮，周同甫．辛伐他汀与肺动脉高压【J】．心血管病学进展，2006，27(1)：73—76．【9】9李少民，王丽娜，张莉，等．先天性心脏病合并重度肺动脉高压的诊断及外科治疗【J】．中国胸心血管外科临床杂志，2006，13(6)：434～436．【10】陈林。肖颖彬，王学峰，等．房间隔活瓣在先天性心脏病合并重度肺动脉高压手术中的应用【J】．生冒堕坚管外科临床杂志，2003。10(4：304～305．【11】缪冬梅，周易，甘玉芬．浅低温体外循环不停跳心内直视术的心J儿保护【J】．中国临床医学，2007，14(5)：720～721．【12】KaratzaA，BushA，MageeAG．SafetyandefficacyofSildenafiltherapinchildrenwithpulmonaryhypenension【J】．／ntJCardiol，200，100(2)：267～273．【l3】WangXX，ZhangFR，ShangYEeta1．TTransplantationofau—tologousendothelialprogenitorcellsmaybebeneficialinpa—tientswithidiopathicpulmonaryarterialhypertension：apilotrandomizedcontrolledtrial[J]．JAmCoilCardiol，2007，49(14)：1572～1574．【收稿日期】2009-02—12CHINAFOREIGNMEDICALTREATMENT中外医疗179