先天性心脏病术后呼吸机的早期撤离

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·690·ShanghaiSepJ,2003,Vol.26,No.9·临床研究·先天性心脏病术后呼吸机的早期撤离周燕萍　史珍英　陈玲　苏肇伉　丁文详　　先天性心脏病(简称先心病)术后早期撤离呼吸机的观例,肺不张10例,气胸1例,喉水肿4例,舌根后坠1例,计点近年来越来越受到临床医师的重视,但目前对机械通气划外拔管1例,再次气管插管2例(急性喉水肿1例,气道时间长短的规定无统一标准。有文献报道实行“快速轨道痉挛呼气困难致呼吸衰竭1例),无一例死亡。B2组324(fast2track)”方案的先心病患儿术毕在手术室即拔除气管例,1岁以下162例,3岁以下240例;体重3～64kg,平均[1]插管。通常以术后6、8或12h作为早期撤离呼吸机的为(10.24±6.73)kg;简单病种11例,复杂病种313例;主[2,3]界限。本研究以机械通气12h为界划分呼吸机早期撤动脉阻断时间6～168min,平均为(48.64±29.98)min;体离组和晚期撤离组。分析1991～1992年和2000年1788外循环时间20～300min,平均为(83.72±42.14)min;监例先心病患儿的术后临床资料,探讨先心病术后早期撤离护室滞留时间2～49d,平均(5.88±4.15)d;应用1、2、3、呼吸机的可行性及其相关因素,为今后在临床工作中早期4、5种心血管活性药物的病例数分别为86、193、29、4和2撤离呼吸机提供客观依据。例;术后发生心律失常22例,高血压16例,上消化道出血一、临床资料6例,肾功能损害4例,多系统器官功能损害综合征1.一般资料:根据有无采用早期撤离呼吸机技术对患(MODS)9例,肺高压危象7例,心肌梗死1例,心包填塞6儿进行分组,1991～1992年未采用早期撤离呼吸机技术的例,气道痉挛23例,肺不张31例,气胸10例,喉水肿14患儿为A组;2000年采用早期撤离呼吸机技术的患儿为B例,呼吸机相关性肺炎(VAP)10例,气管切开1例,再次气组,其中早期撤离成功为B1组,早期撤离不成功而晚期撤管插管23例共30次(气道痉挛8例次,肺水肿、呼吸衰竭离为B2组。各4例次,急性喉水肿、VAP、大片肺不张、心功能衰竭各3A组773例,简单病种370例(包括房间隔缺损或伴动例次,肺高压危象、再手术各1例次),出院死亡2例(1例脉导管未闭、部分肺静脉异位引流,室间隔缺损或伴房间隔于自动出院后1d发生气道痉挛导致呼吸衰竭,1例于术后缺损、动脉导管未闭,部分性房室间隔缺损),复杂病种4037个月发生严重心功能衰竭)。例(包括室间隔缺损伴肺动脉高压,完全性房室间隔缺损,2.统计学处理:应用SAS统计分析软件进行t检验和主肺动脉窗,永存动脉干,完全性肺静脉异位引流,主动脉卡方检验。计量数据用均数±标准差表示。缩窄,法洛四联症,肺动脉瓣峡窄,右室双出口,大动脉转二、结果位,单心室,三尖瓣闭锁,肺动脉闭锁,Ebstein畸形,心脾综1.A、B两组按年龄、疾病复杂程度与机械通气时间进合征等)。术后机械通气时间:0～12h571例,>12～120行病例分布比较:按年龄0～1岁、>1～3岁、>3～6岁、>h178例,>120h24例。6～18岁分布,A组病例数分别为19(2.5%)、204B组1015例,简单病种402例,复杂病种613例。术(26.4%)、343(44.4%)和207(26.8%)例;B组病例数分别后机械通气时间:0～12h691例,>12h～120h305例,>为208(20.5%)、315(31.0%)、295(29.0%)和197120h19例。B1组691例,1岁以下46例,3岁以下283(19.4%)例,与A组相比,B组显著小龄化(P<0.01)。A例;体重3～58kg,平均为(16.91±7.71)kg。简单病种组复杂病例403例,B组613例,与A组相比,B组疾病程391例,复杂病种300例;主动脉阻断时间5～109min,平度显著复杂化(P<0.01)。B组0～3岁患儿术后早期撤均为(27.39±16.24)min;体外循环时间12～121min,平离呼吸机的病例数明显多于A组(表1)。A、B两组再次插均为(50.76±21.83)min;监护室滞留时间1～13d,平均为管例数分别为3和2例,差异无显著性(P=0.507),且均(2.45±0.98)d;应用1、2、3种心血管活性药物(包括多巴无死亡病例。胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、异丙肾上腺素、米力农或氨力2.影响早期撤离呼吸机时间的多因素分析:对B1、B2农、硝普那)的病例数分别为155、65和4例;术后发生心律组临床资料进行比较后发现,年龄小、体重轻、疾病复杂、手失常16例,高血压10例,上消化道出血2例,气道痉挛4术时间长、术后应用心血管药物种类多、有并发症的患儿机械通气时间明显延长,而且VAP和呼吸道并发症增加,监护室滞留时间延长(表2)。作者单位:200127　上海第二医科大学附属新华医院上海儿童医学中心胸心外科©1995-2005TsinghuaTongfangOpticalDiscCo.,Ltd.Allrightsreserved. 上海医学2003年第26卷第9期·691·表1两组0～3岁患儿机械通气时间病例分布比较期撤离呼吸机技术最早由成人心胸外科医师提出,认为这年龄(岁)组别例数0～12h(%)>12～120h(%)>120h(%)不仅有利于患者术后心功能的恢复、减少肺部并发症、缩短①监护时间、加快住院周转率及降低住院费用,而且能更好地0～1A191(5.3)12(63.2)6(31.6)[5]利用监护资源、减轻家属和患者的精神压力。HeinleB20846(22.1)149(71.6)13(6.3)[6]等尝试对56例患先心病的婴幼儿术后进行早期撤机后>1～3A223204(50.2)111(54.4)13(6.4)②发现,应用该技术可明显缩短监护时间、总住院时间及减少B523315(54.1)237(24.8)—[7]住院费用。Kloth等总结了102例心内直视纠治术后早　　与B组(0～1岁)比较:①P<0.001;与B组(>1～3岁)比较:期撤离呼吸机患儿的临床资料,结果无一例需要进一步呼②P<0.05吸道支持、再次气管插管或增加强心药数量和剂量。从本研究中亦不难发现,应用早期撤离呼吸机技术的B组尽管表2B1、B2两组临床资料比较相对A组小龄化、疾病更为复杂,但并没有因缩短机械通气时间而导致撤机失败、临床恶化或相关并发症的发生,因项目B1组B2组此我们认为在先心病术后开展早期撤离呼吸机的方案安0～<1岁(例数,%)46(6.7)162(50)①全、可行。体重(kg)16.91±7.7110.24±6.73②2.影响先心病术后早期撤机的因素:本组资料显示,病种(简单/复杂)391/30011/313①即使对B组采用早期撤离呼吸机技术,但以术后12h为主动脉阻断时间(min)27.39±16.2448.64±29.98②界,仍有一部分患儿(B2组)未能实现早期撤机,对B1和体外循环时间(min)50.76±21.8383.72±42.14②B2组临床资料比较后发现,年龄小、体重轻、疾病复杂、体应用≥2种心血管外转流和主动脉阻断时间长、术后应用心血管药物种类多69(10.0)228(70.4)②药物(例数,%)及有心律失常、心包填塞、高血压、肺高压危象、肺不张、喉心律失常(例数,%)16(2.3)22(6.8)①水肿、气道痉挛和肾功能损害等并发症是影响B2组早期高血压(例数,%)10(1.5)16(4.9)①撤机的重要因素。因此,先心病术后早期撤机的实施除与肺不张(例数,%)10(1.5)31(9.6)①观念改变有关外,如何采取综合措施避免或减少围术期影喉水肿(例数,%)4(0.6)14(4.3)①响早期撤机危险因素的发生,是提高早期撤机成功率的气道痉挛(例数,%)4(0.6)23(7.1)①关键。再插管(例数,%)2(0.3)21(6.5)①3.小儿心脏直视术后实现早期撤机的围手术期综合①措施:心脏直视术后患儿实现早期拔管应建立在心、肺等重上消化道出血(例数,%)2(0.3)6(1.9)要脏器功能相对稳定的基础上。有报道通过早期营养支气胸(例数,%)1(0.1)10(3.1)①持、提高麻醉和手术技术、积极防治术后并发症、控制进出③0(0.0)36(11.1)①其他(例数,%)[4,8]液量等措施可大大缩短机械通气的时间。本研究认为监护室滞留时间(d)2.45±0.985.88±4.15②提高早期撤机成功率的围手术期综合措施应包括以下3①②③　　与B1组比较:P<0.01,P<0.001;包括VAP、MODS、肺点:①术前最佳状态的调整:对术前伴有慢性心功能不全和高压危象、心包填塞和肾功能损害重度肺高压的病例予以正性肌力药物(多巴胺)和血管扩张　　三、讨论剂(米力农)静脉维持5～7d,利尿剂(氨苯喋啶)口服;对伴1.先心病术后早期撤机的可行性:先心病纠治手术绝有肺部感染的病例根据痰液培养结果选择敏感抗生素治大多数是建立在体外循环和心脏停跳基础上的心脏直视手疗;术前重度营养不良的小儿应用静脉营养支持,在此基础术,其中采用的体外循环技术由于是非搏动性、非生理性的上选择患儿心肺功能相对稳定、体温控制的最佳的时机进灌注,会造成全身炎性反应及缺血再灌注损伤,对各器官功行手术。②术中心肌保护和超滤技术的应用:对疾病复杂、能造成不同程度的伤害,因此在围手术期对各器官和系统手术时间长的病例术中增加心肌保护次数,体重<10kg功能的保护至关重要,将损伤降到最低水平有利于患儿早者使用超滤技术减少体内液体负荷,减轻机体炎症反应改期康复。传统观念认为术后需要持续镇静、肌松和呼吸机善术后心肌水肿和肺间质水肿,促使术后心、肺等重要脏器支持以减轻术后应激反应,降低肺动脉高压危象的发生率,功能尽早恢复。③术后监护的早期干预:对于疾病复杂、体并减少呼吸作功,尤其适于手术时间长、应激反应激烈的婴外转流时间长、术中心肌切除多、心室切口的病例给予心肌儿。但是,长时间的机械通气在临床使用中也同时会产生能量药物,提早配伍使用多巴胺和米力农,对明显低心排患包括VAP、喉气管损伤、气道梗阻、计划外拔管、胸内压增儿加用小剂量肾上腺素。对于术前有肺炎者,术后尽早留高等并发症,严重者甚至可导致支气管肺发育不良、气漏综取气道内分泌物培养2次以寻找致病菌,调整抗生素;新生[4]合征和晶状体后纤维组织形成。心脏直视术后应用早儿和小婴儿及术后肺顺应性差、气道高阻力的病例,呼吸机©1995-2005TsinghuaTongfangOpticalDiscCo.,Ltd.Allrightsreserved. ·692·ShanghaiSepJ,2003,Vol.26,No.9采用同步定压通气模式,术前肺高压、术后肺不张、肺间质risk.ThoracCardiovascSurg,1998,46:2752280.渗出者加用呼气末正压4～6cmH2O;呼吸机氧浓度设定4BarashPG,LescovichF,KatzJD,etal.Earlyextubationfollow2以最低要求达到最佳氧合功能为宜,避免长期使用高浓度ingpediatriccardiothoracicoperation:aviablealternative.AnnThoracSurg,1980,29:2282233.氧造成呼吸机依赖和肺支气管发育不良;对术前有喘憋史5KonstantakosAK,LeeJH.Optimizingtimingofearlyextubation的高危患儿拔管前提早使用气道内喷雾剂(β受体激动剂incoronaryarterybypasssurgerypatients.AnnThoracSurg,和糖皮质激素)或静脉应用琥珀氢可。2000,69:184221845.参考文献6HeinleJS,DiazLK,FoxLS.Earlyextubationaftercardiacopera2tionsinneonatesandyounginfants.JThoracCardiovascSurg,1MarianeschiSM,SeddioF,McElhinneyDB,etal.Fast2track1997,114:4132418.congenitalheartoperations:alessinvasivetechniqueandearlyex27KlothRL,BaumVC.Veryearlyextubationinchildrenaftercar2tubation.AnnThoracSurg,2000,69:8722876.diacsurgery.CritCareMed,2002,30:7872791.2PrakanrattanaU,ValairuchaS,SriyoschatiS,etal.Earlyextu28FischerJE,AllenP,FanconiS.Delayofextubationinneonatesbationfollowingopenheartsurgeryinpediatricpatientswithcon2andchildrenaftercardiacsurgery:impactofventilator2associatedgenitalheartdiseases.JMedAssocThai,1997,80:87295.pneumonia.IntensiveCareMed,2000,26:9422949.3PlumerH,MarkewitzA,MarohlK,etal.Earlyextubationafter(收稿日期:2002208215)cardiacsurgery:aprospectiveclinicaltrialincludingpatientsat(本文编辑:陈蔚)多巴胺转运蛋白单光子发射型计算机断层扫描显像用于早期诊断帕金森病的意义余建军　　帕金森病(parkinsondisease,PD)是一种中老年人常见静置冷却后备用。采用聚酰胺薄膜作支持物,甲苯/乙腈(80/20)上行展开检测99m的神经系统性疾病,随着我国人口老龄化的发展,PD的发Tc2TRODAT21的放化纯,达90%病率呈逐年增高趋势。目前多巴胺转运蛋白(DAT)单光子以上。显像方法:受检者口服过氯酸钾600mg封闭脑内脉发射型计算机断层扫描(SPECT)显像已成为诊断PD的重99m络丛,30min后于肘静脉弹丸注射Tc2TRODAT21555～要辅助检查手段。740MBq(15～20mci)。注射后2～3h开始进行脑断层显一、资料与方法像。SPECT仪为GEElscintspx26HR型,配低能通用型准1.一般资料:本研究选择2002年8月～2003年3月直器。3h后仰卧于检查床上,头放于特制头托中,OM线在我院住院的18例PD患者,男10例,女8例,年龄46～垂直于地面,用专业缚带固定头部,进行SPECT脑显像采80岁,平均为(72.5±0.3)岁。临床表现为静止性震颤、肌集图像。采集矩阵为64×64,探头绕头部旋转360°,每6°强直和运动减慢。病程为3个月～6年,平均为(2.5采集1帧,每帧采集时间为55s。取横断、矢状和冠状3个±0.3)年。排除脑外伤、脑炎和脑血管病后引起的继发性断面作常规断层图像处理。PD。治疗予以左旋多巴/苄丝肼(美多巴)小剂量缓慢加二、结果量,已用左旋多巴无效者改用左旋多巴/卡比多巴(克宁控18例PD患者均存在DAT活性降低,其中双侧降低释片)缓慢加量并加用甲磺酸溴隐亭。对照组20例为同期16例,以患肢对侧的DAT活性降低更明显;而对照组20住院诊断为坐骨神经痛、脑供血不足的患者,其病程、年龄例仅1例DAT活性低下,为脑供血不足患者,其余19例和性别与PD组具有可比性。DAT活性均正常。2.方法:PD组18例患者入院后行常规生化、头颅三、讨论MRI检查,均无明显异常;并行DAT的SPECT测定。对PD一般表现为行动迟缓,四肢肌张力增高,晚期生活照组20例也行DAT测定。显像剂TRODAT21由北京欣不能自理,瘫痪在床,常因并发肺部感染而死亡。治疗上一99m科思达公司提供,为一步法冻干品药盒,将新鲜的Tc洗般以抗胆碱能药物和多巴胺受体激动剂为主。早期诊断脱液1mlTCO4740～1110MBq(20～30mci)加入上述PD可及早进行神经保护治疗,从而延缓病情进展。有研究TRODAT21瓶中摇匀,置100℃水溶液中加热30min,取出表明,早期应用B型单胺氧化抑制剂咪多吡(司来吉兰)有作者单位:315010　浙江,宁波市第二医院神经内科神经保护作用,可推迟左旋多巴的应用,并可达到正常期望©1995-2005TsinghuaTongfangOpticalDiscCo.,Ltd.Allrightsreserved.