先天性心脏病并肺动脉高压研究新进展

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万方数据岭南心血管病杂志2009年12月第15卷第6期·485·doi：10．3969／j．issn．1007-9688。2009．06．023先天性心脏病并肺动脉高压研究新进展△吴险峰，程应樟(南昌大学第二附属医院心血管内科，南昌330006)·综述·提要：先天性心脏病并肺动脉高压主要与持续血容量增加所导致的肺血管收缩和血管壁莺构、肺血管内皮细胞损伤和功能失调、肺动脉微血栓形成等因素有关，I临床上常采用超声心动图，右心导管检测，药物试验评价肺高压的危害，指导并制定治疗策略；其临床研究进展迅速，现将相关内容进行综述，为先天性心脏病并肺动脉高压最佳治疗方案的制定提供理论依据。关键词：心脏缺损，先天性；高血压，肺性；血管中图分类号：R541．1文献标识码：A文章编号：1007—9688(2009)06一0485—04先天性心脏病(congenimlheartdisease。CHD)合并肺高压(pulmonaryhypertension，PH)是世界性治疗难题，肺动脉高压(pulmonaryartefiMhypertension，PAH)为PH的一种类型，CHD合并PAH尤为引人关注，现将近年来有关进展综述如下：1肺动脉高压定义休息时平均肺动脉压大于25mmHg(1mmHg=0．133kPa)或运动时大于30mmHg．并且左心房压力小于15millHg，休息时心排血量正常，肺动脉血管阻力大于3Wood单位称为PAH⋯。对于儿童，有些学者采用三尖瓣最大反流速度(大子2．8m／s)[21，但不考虑可能存在的右心室流出道梗阻：但大多数学者倾向于收缩性肺动脉压大于收缩性体循环压力的50％目1J为PAHL引。2先天性心脏病导致肺动脉高压机制及风险因素CHD导致PAH的机制。目前认为主要与内皮功能改变基础上的肺血管收缩、血管壁重构及血栓形成等闪素有关_4_"。主要机制如下：①持续血容量增加所导致的肺血管收缩和血管壁蕈构：②肺血管内皮细胞损伤和功能失调；③肺动脉微血栓形成；④离子通道异常；⑤高黏滞血症。风险因素包括①左向右分流：分流的大小及肺动脉血流压力⋯：但是与缺损类型及肺动脉血氧饱和度也明显相关：②大动脉转位；③肺静脉高压：肺静脉高压不同于肺静脉阻塞，它可以在任何年龄引起严重的肺动脉高压．包括新生儿时期[引。3临床表现临床表现无特异性；体征包括右心室抬举样搏动，6基金项目：国家科技支撑计划项目(项目编号：2008BAl68802)。作者简介：吴险峰(1976一)，男，主治医师，研究方向为先天性心脏病介入治疗。通信作者：程应樟，Emsil：eyz_6606@126．corn肺动脉瓣区第二心音增强等；如果左向右分流型CHD出现发绀和杵状指或趾。往往提示艾森曼格综合征。4超声心动图、右心导管测量肺动脉压力及对比4．1超声心动图检测最简单的方法用彩色多普勒测出三尖瓣反流速度(v)，通过以下公式可以得到右心室(RV)压力：RV压力=4v：+RA(RA为右心房压)；须排外任何类型的右心室流出道梗阻i引。另一种常用方法：收缩性肺动脉压力等于右心室与右心房之间的峰值收缩压梯度加上右心房收缩压；压力梯度可以使用改良的Bernoulli方程通过三尖瓣最大反流速率计算：右心房收缩压力或中心静脉压可以通过下腔静脉直径求出Is]。4．2右心导管检测．由于静脉血与分流血液不可能完全混合．所以使用Fick方程计算分流量趋向于近似值，结合临床表现。对于是否行外科或介入治疗能提供一种量化指标⋯。同时．我们可以通过肺血流量与体循环血流量的比值大致判断分流量的大小：大于2．0为大量左向右分流：等于1．5—2．0为中等左向右分流；等于1．0一1．5为小量左向右分流。4．3超声心动图与右心导管对比诊断肺动脉高压的金标准是右心导管检测．它能最准确测定肺动脉压力．还可通过血样本采用Fick方程计算右心排血量、肺循环阻力、分流量的大小等多项指标。为PAH的诊断及分级提供可靠依据，也是判断疗效的可靠方法：但有创性检查是其缺点。为了评估血管活性而行急性血管扩张试验．经彩色多普勒获得的数据，还必须通过右心导管检查证实。我们必须清楚彩色多普勒在测量肺动脉压力的局限性。如果有三尖瓣反流．通过彩色多普勒测量房室压力梯度是最常用的方法。由于彩色多普勒测量中心静脉压是半定量的，故带有一定的误差[引。在最近的几年内．为了寻求有关肺动脉压力更为详细的信息，新的彩色多普勒技术已得到了很快的发展；三尖瓣环组织成像就是其中之 万方数据·486·SouthChinaJournalofCardiovascularDiseases，December2009，Vol15，No6一．它能很好地阐述相关参数之间的关系⋯。11]。5诊断5．1X线胸片PAH胸片特征表现为肺动脉干、门静脉扩大同时伴有肺外周小动脉血管支稀少。侧位片示胸骨后间隙减少或消失，表明右心肥大[旺]。5．2心电图心电图检查可发现右心室肥大。如果呼吸紊乱不涉及肺实质病变，那就更为可靠。当然，心电图正常也不能排外肺动脉高压。5．3超声心动图超声心动图把右心室厚度当作右心室高压的一个指标被证明是有用的。在临床实践中，用持续波形多普勒心动图测量三尖瓣或肺动脉瓣反流量可推测出可靠的肺动脉压力。有一些患者的肺动脉瓣可以被看清楚，因此，可以通过它在心动周期中的运动形态估计肺动脉压力的大小。由于超声心动图是非侵入性检查，所以它的最大的优势就是可以替代右心室导管重复监测病情．并且可以评估介入治疗的疗效[引。5．4右心导管检查右心导管检查是诊断PAH的金标准。它能最准确测定肺动脉压力。还可通过血样本采用Fick方程计算右心排量、肺循环阻力、分流量的大小等多项指标。为PAH的诊断及分级提供可靠依据，也是判断疗效的可靠方法。肺小动脉楔压通常反映左心房压及左心室舒张末期压力，而阻力型PAH肺小动脉楔压降低。因此，肺小动脉楔压测定有助于区分阻力型和动力型PAH，为CHD选择治疗方法提供重要的血流动力学参数。5．5肺扫描心室灌注扫描在诊断和排除肺血栓性疾病具有重要价值一1。5．6急性肺血管扩张试验修正方案标准肺动脉平均压下降超过10％。同时绝对值下降至40mmHg或更少，伴心排血量不变或增加。修正方案能更为准确地反映血管重构的程度．更好地确定患者的心功能储备．也反映疾病处于早期阶段Ⅲ】。6肺动脉高压的分级及临床分期6．1肺动脉高压的分级根据肺动脉压力或者收缩肺动脉压和收缩体循环压的比值可以将PAH分为4级。正常：肺动脉收缩压15mmHg一20mmHg．肺动脉舒张压5mmHg一10mmHg，平均肺动脉压10millHg一20mmHg，收缩肺动脉压与收缩体循环压比值≤0．3；轻度：肺动脉收缩压30mmHg-40mmHg，肺动脉舒张压15mmHg一30mmHg，平均肺动脉压21mmHg一36mmHg．收缩肺动脉压与收缩体循环压比值为0．3-0．45：中度：肺动脉收缩压40mmHg～70millHg，肺动脉舒张压30mmHg一50mmHg，平均肺动脉压37tomHg一67mmHg，收缩肺动脉压与收缩体循环压比值为0．45加．75：重度：肺动脉收缩压大于70mmHg．肺动脉舒张压大于50mmHg，平均肺动脉压大于67mmHg．收缩肺动脉压与收缩体循环压比值大于0．75。6．2肺动脉高压临床分期左向右分流期：肺循环血流量与体循环血流量比值(Qp／Qs)大于1．5。为动力性肺动脉高压期，压力和阻力可正常或升高，但肺血管总阻力在10wood单位以下。患者仍可采用手术或者介入治疗。双向分流期：肺循环血流量与体循环血流量比值介于1．0至1．5之间．肺动脉压力和阻力均明显升高，患者肺血管总阻力基本在10wood单位以上，已不适于外科和介入治疗．但通过药物治疗后可能仍具有外科或介入治疗的机会。这也是目前降低肺动脉压力药物治疗的主要对象。右向左分流期：也即艾森曼格期，肺血管总阻力显著升高，患者肺血管表现为不可逆病变，目前为绝对手术禁忌证．降低肺动脉压力的药物能否延缓此部分患者的寿命甚至逆转其压力，目前尚无明确证据⋯]。7治疗尽管CHD并发PAH治疗方法已经有了很大的进展，但如果不治疗。肺血管阻力将进行性增高导致右心室衰竭及死亡f圳。美国32个临床中心联合研究发现，肺动脉高压的患者预期中位数生存率为2．8年(1．9年一3．7年)，预期单年生存率：1年生存率为68％。3年生存率为48％。5年生存率为34％t”】。7．1病因治疗CHD合并PAH的病因治疗即治疗原发病，选择手术介入治疗是阻滞肺动脉压力进一步发展的最佳方式，术后PAH可显著降低甚至恢复正常。但这仅适用于动力性肺动脉高压期．肺血管总阻力多在10wood单位以下及肺小动脉阻力正常。如艾森曼格期，肺血管总阻力及肺小动脉阻力显著升高，患者肺血管表现为不可逆病变，目前为绝对手术禁忌证。当肺血管总阻力及肺小动脉阻力介于前两者之间时。使用肺血管扩张药如能降低两者的阻力时．可能仍有介入治疗机会CHl；如对扩血管药反应差，术后存在着高风险的持续性肺动脉高压．右心力衰竭及肺动脉危象．采用介入封堵应该慎重考虑[17一引。如动脉导管未闭与房间隔损并重度PAH出现双相分流，心导管术结合扩血管试验后仍不能明确PAH的性质时．我们可以行封堵试验，一般用球囊或封堵器暂时堵塞分流通道，以观察心血管反应。如出现动脉压力下降或不变，血氧饱和度升高，患者无明显不适症状，则表明PAH为动力型。反之，如果出现血压下降、而右心室肺动脉压力继续增高、血氧饱和度下降，剧烈胸痛、胸闷等不适症状等表示肺血管存在器质性病变．肺小动脉阻力明显增高，即PAH为梗阻型。应及时取出封堵器避免意外情况出现[4．19】。 万方数据岭南心血管病杂志2009年12月第15卷第6期·487·而对于继发于各种左向右分流型先天性心脏病的肺动脉高压的婴幼儿患者。随着医疗水平的提高，对此类婴幼儿患者，应尽量早期手术介入治疗纠正先天性疾病。国外的一项临床研究表明。CHD伴中重度肺高压患儿在婴幼儿时期手术治疗。术后的PH可降至正常．身体状况与一般人差别不大【圳。总之．在应用这些标准时应全面收集患者的临床资料。结合术者经验及医疗条件综合考虑，对于临界性和重症患者尤其如此。切不可仅根据某l、2项指标就轻易确定PAH的级别。使患者错失根治机会或者贸然手术造成不良后果。7．2药物治疗近年来．强效肺血管扩张药已在PAH的患者中广泛使用【211；它能明显降低肺血管阻力。缓解肺动脉压力接近体循环压力患者的临床症状。该情况以前被认为是不可逆的肺血管病变[圳。内皮素拮抗药是强有力且副作用小的肺血管扩张药。并证实在特发性肺动脉高压患者的治疗中也有明显疗效；近年来被推荐为伴有症状的PAH患者(NYHA分级为心功能Ⅲ至Ⅳ级)治疗药物：尽管在艾森曼格综合征的PAH患者中没有特别推荐使用．但近年来数据支持在该类患者中使用该类药物。在BREATHE5，一项关于波沙坦对安慰剂的随机试验表明．在伴有艾森曼格综合征的PAH患者中．波沙坦能有效降低肺血管阻力并且提高NYHA心功能级别及6rain步行试验距离㈨。前列环素、5型磷酸二酯酶抑制药单独使用也有类似效果。在一些PAH的患者中．5型磷酸二酯酶抑制药西地那非联合长期静脉内使用依前列醇可以提高运动能力、改善血流动力学。延长临床疾病恶化时间、提高生活质量㈨。因此．以前被认为由于严重的和不可逆的肺血管疾病而不适行介入治疗．现在通过肺血管扩张药降低肺动脉压力后能不能行介入封堵术还有待进一步探索㈨。他汀类在治疗PAH方面也有一定的疗效。斯坦福大学医学中心研究表明：长期使用他汀类使PAH患者的6rain步行能力提高、心排血量增加、右心室收缩压降低；PAH进行性发展率降低．世界卫生组织分级4级的患者生存率也明显改善[驯。总之。在所有的患者中，我们必须对封堵缺损后和消除分流带来的益处与右心室功能失调及心排血量减少所带来的风险仔细评估㈨。CHD治疗最佳选择当然还是尽早治疗．这样才能有效地防止PAH的形成。从而改善患者的预后，提高生活质量。参考文献：[I]RUBINLJ。BADESCHDB．Evaluationandmanagementofthepatientwithpulmonaryarterialhypertension[J]。AnnInternMed，2005，143(4)：282—292．[2]BritishCardiacSocietyGuidelinesandMedicalPracticeComrmtte，andappmvedbytheBritishThoracicSocietyandtheBritishSociety’bfRheumatology．Recommendationsonthemanagementofpulmonaryhypertensioninclinicalpractice[J]．Heart，2001，86(suppl1)：l-13．[3]ROBERTMR，TULLOH．Congenitalheartdiseaseinrelationtopulmonaryhypertensioninpediatricpractice[J]．Pediatricrespiratoryreviews，2005，6(3)：174-180．[4]SIMONNEAUG，GALIgN，RUBINLJ，eta1．Clinicalclassificationofpulmonaryhypertension[J]．JAmCoilCardiol，2004，43(suppl1)：5-12．[5]RABINOVITCHM．Cellularandmolecularpathobiologyofpulmonaryhypertensionconferencesununary[J]．Chest，2005，128(6suppl)：642s-646s．[6]ROSENZWEIGEB，BABSTRJ．Eisenmenger'ssyndrome：currentmanagement[J]．ProgCardiovascDis，2002，45(2)：129一138．[7]HOLCOMBR，TYSONRW，ⅣYDD，eta1．Congenitalpulmonaryvenousstenosispresentingaspersistentpulmonaryhypertensionofthenewborn[J]．PediatrPulmonol，1999，28(4)：301-306．[8]MOGOLL6NJIMENEZMV，ESCORESCAORTEGAAM，CABEZALETRANML．eta1．Correlationofechocardiographicandhemedynamicparametersinpulmonaryhypertensionassessmentpriortohearttransplantation[J]．TransplantPree，2008，40(9)：3023—3024．[9]VALENTINFUSTER，R．WAYNEALEXANDER，ROBERTA．O’RONURKE，eta1．Hurst’8theHeart[M]．1l‘ed．UnitedStates：McGrawHill，2004．[10]GURUDEVANSV，MALOUFPJ，KAHNAM，eta1．NoninvasiveassessmentofpulmonaryvascularresistanceusingDopplertissueimagingofthetricuspidannulus[J]．JAmSeeEchocardiogr，2007，20(10)：1167—1171．[11]RAJAGOPALANN，SAXENAN，SIMONMA，eta1．Correlationoftricuspidannularvelocitieswithinvasivehemedynamiesinpulmonaryhypertension[J]．CongestHeart蹦l，2007，13(4)：200-204．[12]MOSERKM，AUGERWR，FEDULLOPF．Chronicmajor．vesselthremboembolicpulmonaryhypertension[J3．Circulation，1990，8l(6)：1735—1743．[13]COSTAEL，JARDIMc，BOGOSSIANHB，eta1．Acutevasodilatortestinpulmonaryarterialhypertension：evaluationoftworesponsecriteria[J3．VasculPharmacol，2005，43(3)：143-147．[14]FISHMANAP．ChnicMclassificationofpulmonaryhypertension[J]．ClinChestMed，2001，22(3)：385—391．[15]MCLAUGHHNVV，GENTHNERDE，PANELLAMM，eta1．Reductioninpulmonaryvascularresistancewitlllong—termepoprnstenol(prostacyelin)therapyinprimarypulmonaryhypertension[J]．NEarlJMed，1998，338(5)：273一”7．[16]D’ALONZOGE。BARSTRJ。AYRESSM，eta1．Survivalinpatientswithprimarypulmonaryhypertension．Resultsfromanationalprospectiveregistry[J]．AnnInternMed，1991。115(5)：M3-M9．[17]LAUSSENPC，ROTHSJ．Pediatriccardiacintensive蛳 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