抗磷脂综合征的治疗ppt课件

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1、抗磷脂综合征（APS）的治疗治疗目的：防止血栓和流产的再发生。治疗方法：抗凝治疗激素及免疫抑制剂治疗其它治疗APL阳性无症状者1.无症状性apl阳性：应避免可能导致高凝的药物，如避孕药等。此外，可以考虑口服小剂量阿司匹林预防，但目前尚无临床试验证实其有效性。2.SLE患者出现无症状的apl阳性：在队列研究中已证实，除小剂量阿司匹林外，可加用羟氯喹预防血栓。血栓的一级、二级预防一级预防？缺乏前瞻性对照研究，尚无关于原发APS患者血栓栓塞一级预防的建议。二级预防？抗凝强度？抗凝时间？基本观点VitK拮抗剂治疗的标准强度：INR2.0-3.0。高强度抗凝：INR3.0-4.0。如何

2、决定抗凝强度？高风险：3倍以上APL。1.高风险，或多部位脑缺血，或2次以上临床事件者。标准强度抗凝联合小剂量阿司匹林。2.高风险、心梗史，需长期使用高强度抗凝，或标准强度抗凝联合小剂量阿司匹林。3.高风险APS患者进行经皮冠状动脉支架术应给与充分的抗血栓治疗：抗凝（INR2.0-3.0）氯吡格雷75mg/d,阿司匹林100mg/d.如何决定抗凝时间？血栓是否存在诱因？是否存在永久的血栓风险（如合并CTD）？APL的类型和滴度如何？血栓的部位是否重要？短期抗凝的指征：有诱因，APL单次阳性。长期抗凝的指征：无诱因，存在长期危险因素，如易栓或自身免疫病。重要部位如肺栓塞。高滴度

3、APL：3倍以上。二级预防抗血栓治疗强度的建议：VTE：中等强度华法林抗凝。脑卒中：阿司匹林。其它类型动脉血栓栓塞：中等强度华法林加阿司匹林。广泛或少见部位血栓形成：需考虑高强度抗凝。疗程的建议：一般情况下应持续抗血栓治疗，尤其DD持续不降，SLE病情持续活动。APL持续高滴度。有其它血栓高危因素存在。APS患者血栓预防管理初次静脉血栓：华法林抗凝，目标值INR2-3.疗程：APL谱为低危的患者可限制为3-6月。动脉血栓：华法林抗凝，提高目标值之INR>3.或华法林抗凝（INR2-3）联合抗血小板聚集（阿司匹林）。实施上述治疗前需评估出血风险。复发性顽固性血栓：辅助治疗：他丁

4、类（降脂、抗炎、抗栓作用）、羟氯喹。替代治疗：低分子肝素。APS的抗血栓治疗尚无国际公认的方案。抗凝、抗血小板、溶栓。APS的抗凝治疗充分的抗凝治疗是APS治疗的关键。基本用药为肝素、华法林、阿司匹林。肝素－低分子肝素普通肝素低分子肝素蛋白、内皮细胞、巨噬细胞高低生物利用度(SC)15-30%90%激活血小板强弱血小板4因子中和强弱肝素诱导的血小板减少症（HIT)1%0.1%监测抗凝活性常规非常规骨质疏松症高低清除方式网状内皮/肾脏网状内皮/肾脏半衰期（SC)2h3-5h根据体重调整需要需要鱼精蛋白中和可以部分肝素至少使用5天，过渡到华法林长期抗血栓治疗。华法林的药理作用机制

5、凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X需经过羧化后才能具有生物活性，而这一过程需要维生素K参与。华法林抑制肝脏环氧化还原酶，使无活性的氧化型维生素K无法还原为有活性的还原型VK，阻止VK的循环应用，干扰VK依赖性凝血因子II、VII、IX、X的羧化，使这些凝血因子无法活化，仅停留在前体阶段（有抗原，无活性），而达到抗凝的目的。华法林口服生物利用度好，起效和作用时间可以预测。在健康个体，口服90min后血药浓度达到高峰。半衰期36-42h，通过结合血浆蛋白（主要是白蛋白）在体内循环。华法林几乎完全通过肝脏代谢清除，代谢产物具有微弱的抗凝作用。主要通过肾脏排泄，很少进入胆汁，只有极少量华法林以原

6、形从尿排出，因此肾功能不全的病人不必调整华法林的剂量。华法林可通过胎盘，胎儿血药浓度接近母体值，但人乳汁中未发现有华法林存在。药动学副作用主要是出血，最常见鼻出血、牙龈出血、咯血、皮肤瘀斑、血尿、经血过多、便血、伤口及溃疡处出血不易停等。据报道，出血的发生率为2%～48%。APS的华法林抗凝治疗结论1.高强度的华法林治疗对预防血栓复发与中等强度华法林治疗相比并无优势。2.中等强度华法林（INR2-3）治疗更适宜。根据INR值确定下次服用的华法林剂量，1.第1周至少查3次INR2.1周后改为每周1次，直到第4周3.INR达到目标值并稳定后（连续两次在治疗的目标范围），每4周查一

7、次INR治疗窗窄药物起效和失效缓慢疗效受食物和药物的影响需要频繁调整药物剂量目前华法林治疗存在问题2000年阿加曲班--直接IIa抑制剂化学合成类药物，精氨酸衍生物。分子量小，为527，直接进入血栓内部灭活凝血酶不受年龄、性别、肾功能影响肝脏代谢，粪便、胆汁排出较少药物干扰作用无免疫源性，批准用于HIT、肾功能不全用药静脉注射，半衰期45分钟，持续静脉应用，目前少量临床对比研究阿加曲班-肝素-低分子肝素分子量527约12000约5000AT依赖非依赖　　　　依赖　　　　　　依赖作用部位IIaIIa、Xa