香山国民小学九十七学年度个案辅导纪录表

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1、香山國民小學九十七學年度個案輔導紀錄表個案姓名性別□男□女出生年月日籍貫省縣班級年班身分證字號家長或監護人職業聯絡住址新竹（市、縣）鄰里（路、街）段巷弄號樓電話輔導者接案日期一、個案源起：□導師轉介□家長主動求援□學生主動求助□其他二、問題行為概述：□單親家庭□父母離異□家庭失和□隔代教養□過度依賴□逃學□逃家□打架□偷竊□說謊□家庭突遭變故□同儕關係失調□自我傷害傾向□過動傾向□自閉傾向□憂鬱傾向□躁鬱傾向□暴力傾向□行為散漫□衛生習慣欠佳□價值觀偏差□沉迷電玩□家長管教失當□情緒不穩□遊蕩成性□消極畏縮□破壞公物□親子關係疏離□學習動機薄弱□其他三、個案背景1.家庭結構□祖父

2、□祖母□父親□母親□伯父□叔父□嬸嬸□外祖父□外祖母□舅舅□舅媽□阿姨□姨丈□姑姑□兄（）人□姐（）人□弟（）人□妹（）人2.學校生活(1)學習態度良好□是□否(2)認真完成並按時繳交作業□是□否(3)謹守團體規範□是□否(4)參加團隊(5)擔任幹部(6)其他-7-3.身心特質：□發育正常□體格壯碩□身材瘦弱□情緒穩定□憂愁善感□易怒□挫折容忍度低□其他4.其他：(1)眉清目秀□是□否(2)口齒伶俐□是□否(3)神清氣朗□是□否(4)思緒暢達□是□否(5)□是□否(6)特殊才能四、分析與診斷：（一）行為原因分析與診斷結果1.父母管教方式-----□過於嚴厲□過度放任□管教標準不

3、一□其他2.隔代教養---------□缺乏父母關愛□(外)祖父母無力管教□(外)祖父母過於溺愛□(外)祖父母年老□其他3.學校因素---------□師生互動不佳□同儕關係不良□新轉學□其他4.環境因素---------□居家環境品質欠佳（□噪音□垃圾□空污）□住家週遭不良誘因多（□網咖□電玩店）□其他5.個人因素---------□學習欠專注□學習障礙□情緒障礙□衛生習慣不佳□過動或自閉(領有殘障手冊)□感覺統合失調□適應力欠佳□依賴成性□其他（二）其他因素五、輔導策略：□晤談□家庭訪問□行為改變技術□遊戲治療□藝術治療□音樂治療□掌控焦慮訓練□同儕互動治療□感覺統合治療□轉

4、介至醫療單位□加強親職教育□閱讀治療□角色扮演□訂定自我管理方案□使用代幣□社會技巧訓練□寫悔過書□課業指導□督促作業□其他六、特殊記錄（其他特殊狀況或表現）-7-輔導經過日期時間方式輔導紀要一、實施方式：□定期晤談□臨時約談□家長主動邀約□學生自動來訪二、學生行為問題類型：□逃學□逃家□偷竊□打架□說謊□不合群□破壞公物□吵鬧□自虐□妄想□躁鬱症□口吃□作弊□情緒不穩□精神不振□不寫作業□作業凌亂□行為散漫□對師長不敬□不服管教□恐嚇同學□上課不專心□濫發脾氣□消極畏縮□沉迷電玩□過度依賴□身體有明顯傷痕□其他三、輔導方式：□澄清式問答□角色扮演□行為改變□鬆弛訓練□口頭嘉勉□

5、言詞訓誡□訂定自我管理方案□社會技巧訓練□使用代幣□寫悔過書□課業指導□督促作業□其他四、學生回應：□積極配合□願自我努力□情緒緩和□態度消極□效果不彰五、後續處理：□聯繫家長□持續關注□尋求支援□修正輔導方式□結案□1.晤談／　／’□2.電話（）□3.家訪□4.其他（）特殊記載欄日期時間方式輔導紀要一、實施方式：□定期晤談□臨時約談□家長主動邀約□學生自動來訪二、學生行為問題類型：□逃學□逃家□偷竊□打架□說謊□不合群□破壞公物□吵鬧□自虐□妄想□躁鬱症□口吃□作弊□情緒不穩□精神不振□不寫作業□作業凌亂□行為散漫□對師長不敬□不服管教□恐嚇同學□上課不專心□濫發脾氣□消極畏縮

6、□沉迷電玩□過度依賴□身體有明顯傷痕□其他三、輔導方式：□澄清式問答□角色扮演□行為改變□鬆弛訓練□口頭嘉勉□言詞訓誡□訂定自我管理方案□社會技巧訓練□使用代幣□寫悔過書□課業指導□督促作業□其他四、學生回應：□積極配合□願自我努力□情緒緩和□態度消極□效果不彰五、後續處理：□聯繫家長□持續關注□尋求支援□修正輔導方式□結案□1.晤談／　／’□2.電話（）□3.家訪□4.其他（）特殊記載欄-7-輔導經過日期時間方式輔導紀要一、實施方式：□定期晤談□臨時約談□家長主動邀約□學生自動來訪二、學生行為問題類型：□逃學□逃家□偷竊□打架□說謊□不合群□破壞公物□吵鬧□自虐□妄想□躁鬱症□

7、口吃□作弊□情緒不穩□精神不振□不寫作業□作業凌亂□行為散漫□對師長不敬□不服管教□恐嚇同學□上課不專心□濫發脾氣□消極畏縮□沉迷電玩□過度依賴□身體有明顯傷痕□其他三、輔導方式：□澄清式問答□角色扮演□行為改變□鬆弛訓練□口頭嘉勉□言詞訓誡□訂定自我管理方案□社會技巧訓練□使用代幣□寫悔過書□課業指導□督促作業□其他四、學生回應：□積極配合□願自我努力□情緒緩和□態度消極□效果不彰五、後續處理：□聯繫家長□持續關注□尋求支援□修正輔導方式□結案□1.晤談／　／’□2.電話（）□