结肠侧向发育型肿瘤患者实施内镜下黏膜分片切除术

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　　结肠侧向发育型肿瘤患者实施内镜下黏膜分片切除术　　结肠侧向发育型肿瘤(laterallyspreadingtumor，LST)是指结肠内侧向延伸的肿瘤，包括非颗粒状的新生物，因其与结肠癌关系密切、易癌变，受到临床重视。LST病变范围＞10mm，当病灶＞20mm时则称为巨大LST。本研究对12例巨大LST患者采用内镜下黏膜分片切除术(endoscopicpiecemealmucosalresection，EPMR)，取得较好的治疗效果。　　1资料与方法　　1．1对象　　选取2013年1～6月通过电子肠镜诊断的结肠LST患者12例，超声内镜检查证实肿瘤局限于黏膜层或黏膜下层，病灶直径22～62mm，平均38.1mm;男8例，女4例，年龄31～75岁，平均60.2岁;12例患者LST均为单发，5枚位于乙状结肠，3枚位于升结肠，2枚位于盲肠，1枚位于降结肠，1枚位于横结肠。所有患者术前均签署知情同意书，告知可能获得的益处和风险。术前常规肠道准备。　　1.2方法　　应用日本Olympus光学仪器公司生产的电子肠镜CF －240I行EPMR，操作步骤如下:(1)循腔进镜，找到巨大LST病灶，冲洗直至镜下能完整、清楚观察病变;(2)在病变周围进行黏膜下多点注射，1∶10000肾上腺素的高渗盐水5～10mL，使肿瘤病灶完全隆起;(3)用圈套器分多次进行圈套切除，直至完整切除病灶;(4)反复观察切缘，予电凝止血或钛夹夹闭创面止血，电灼处理残留病灶，切除的分块病灶送病理检查，确定病变性质。　　1.3观察指标　　记录手术时间及手术过程，观察3～5d术后排便情况和腹部体征，对切除的病变组织行病理学检查。术后3、6、12个月随访，复查肠镜，观察创面愈合及有无复发。　　2结果　　EPMR切除乙状结肠巨大LST见图1。EPMR手术时间15～75min，平均50min;EPMR分片2～7片，平均3.47片。12例巨大LST，11枚完全切除，1例边缘少许残留，予电灼术后病灶消失。1例LST患者术中出血，经钛夹夹闭后未再出血。未发生术中穿孔、术后大出血等并发症，出院时大便均正常。术后病理证实绒毛状腺瘤7例(图1)，绒毛状管状腺瘤2例，管状腺瘤伴上皮内瘤变1例，增生性息肉1例，黏膜内癌1例。术后3、6、12 个月，所有患者创面愈合良好，未见残留或复发征象。EPMR治愈率100%。　　【图1略】　　3讨论　　结肠巨大LST是一类较特殊的病变，以前通常采用外科手术方法切除，创伤大，愈合慢。近些年来，随着内镜诊疗技术的发展，大多数消化道巨大表浅病变，包括巨大LST可以通过EPMR进行内镜治疗。治疗前的内镜放大观察决定EPMR、内镜下黏膜剥离术(endoscopicsubmucosaldissection，ESD)或外科手术的术式选择。　　ESD能整块切除病灶，但操作时间长、难度系数较大和穿孔风险高，临床主要应用于消化道深层及较小病变。作为内镜下黏膜切除术(endo-scopicmucosalresection，EMR)的改良术式，EPMR被证明在直径＞20mm的结直肠肿瘤，包括腺瘤性LST或腺瘤合并局灶状腺癌的LST的治疗中是有效、安全的。EPMR与标准的注射法EMR术原理相同，以往报道EPMR的优点包括:(1)损伤小，适用于结肠各部位的病变;(2)对肌层无损伤，如操作正确，可避免穿孔危险;(3)出血发生率低，配合钛夹可基本防止出血发生;(4)切下的标本电凝损伤小，便于病理观察。本组12例巨大LST经EPMR或加用电灼术成功切除，术后无穿孔和出血病例。由于EPMR 不是整块切除，分块切除的标本做病检时存在病理诊断不完整及对病灶边缘误诊的风险。有研究证实EPMR治疗20mm以上的LST复发率大约为7.4%～20.1%。　　工藤提出用残端行色素内镜和pit分型考察LST术后残留，同时强调随访可及时发现早期复发病灶。但本研究病例数不多，需更多手术操作和资料分析才能获得更完整全面的结论。　　Nivatrongs等认为仔细的内镜操作可以对LST准确定位，并提供病变的完整边缘，Okamoto等研究表明若EPMR分＞10mm，病理诊断会更准确;Hurlstone等证明所有的LST复发病灶均可在内镜治疗后6个月内被检测到，其中86%在术后3个月内镜下可见。因此，术后的内镜随访监测非常重要。EMR术后内镜监测指南(美国多团体专家组和美国癌症协会的最新共识)认为，无蒂腺瘤患者行分块切除后，首次随访期限应该更短(2～6个月)以证实完全切除，然后1年以后再随访。一旦确定被完全切除，随后的监测期限需要根据内镜学家的判断进行个体化。直径40mm以上的LST病灶的复发率明显比直径为20～39mm的病灶高，分块数≥3时复发率高于分2块或者整块切除的LST病灶。由此可见，EPMR治疗结肠LST，应尽量减少分块数，每块分块直径＞10mm可能可以减少LST复发。本组12例患者均在3、6、12 个月后内镜随访，所有患者创面愈合良好，未见残留或复发征象。有研究认为，即使复发，首次病检为腺瘤LST在复发后病检结果也为腺瘤，且都能通过再次内镜治疗而完全切除。但本研究病例数不多，国内尚缺乏关于EPMR操作的规范系统报道，需增加样本量以进行更加深入的研究。