门诊麻醉后恢复期的处理

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1、门诊麻醉后恢复期的处理上海市第一人民医院麻醉科200080李士通门诊麻醉术后恢复期的处理至关重要，病人必须达到一定的标准才能离开医院。院内恢复所需时间受病人、手术和麻醉等因素的影响。有报道门诊疝修补术和乳腺手术患者可在30min内行走，60min内出院。导致门诊麻醉离院延迟的常见是恶心、呕吐、眩晕、疼痛和神经阻滞未恢复。在门诊手术室停留长的危险因素包括女性、高龄、手术较长、大量液体或血液丢失和使用阿片类药物、非去极化肌松剂、术后痛和PONV、腰麻。腰麻主要是运动和交感阻滞导致的行走困难和无法排便。小剂量短效局

2、麻药复合芬太尼腰麻可缩短恢复时间。新的麻醉药如丙泊酚、七氟烷和地氟烷与非阿片镇痛技术和抗呕吐预防联合使用，可达到较好的恢复。使用LMA或面罩避免气管插管也可促进恢复。如需气管插管（如腹腔镜，有误吸危险因素），用小剂量短效阿片类镇痛药（如瑞芬太尼）或配合抗交感药（如艾司洛尔），可促进早期恢复。门诊术后有早期、中期和晚期三个恢复期。早期和中期在门诊手术区域内，晚期恢复在出院后。早期恢复是患者麻醉苏醒后，恢复保护性反射和恢复早期运动活动的时间。在这一恢复期在PACU，生命体征得到严密监测，并吸氧、镇痛和抗呕吐治疗。

3、多数门诊患者可在手术室完成早期恢复。中期恢复，患者常在2期恢复区躺椅上接受治疗，逐渐开始行走，喝水，排便，并准备出院。改良的Aldrete评分（PACU出室指征）用以评估患者是否适合转至2期恢复区。晚期恢复从出院回家至功能恢复，能够日常活动。麻醉药、镇痛药和抗呕吐药对后期恢复有影响，但手术的影响最大。门诊术后绕过PACU直接进入二期恢复室被称为“快通道”。快通道的概念得到了越来越广泛的接受。可通过在已有PACU内建立特定区域，递减恢复程序组织，直接在PACU完成。为降低对医疗措施的需求，确定快通道指征比标准P

4、ACU出院指征还要严格。出院指征全身麻醉后出院离开门诊手术区的标准包括生命体征稳定，定向力恢复，行走时无眩晕，疼痛和PONV减至最小，术后出血减至最小。门诊手术患者要求有人陪同归家，且必须得到书面的术后指导，包括有问题时与谁联系。麻醉后出院评分系统是基于五个主要指征：（1）生命体征，包括血压、心率、呼吸率及体温；（2）行走和精神状态；（3）疼痛和PONV；（4）手术出血；（5）液体摄入/排出。达到9分和有成人陪同者适于出院。出院前喝水和排便已不再是强制性的。区域麻醉须达到与全身麻醉恢复相同的出院指征。同时还必

5、须确保椎管内阻滞后能安全行走。腰麻或硬膜外麻醉的运动和感觉比交感功能恢复早。尿道和膀胱的植物神经阻滞可能导致尿潴留。腰麻和硬膜外麻醉后要求能够自主排便，所以应避免使用长效局麻药，改用较短效局麻药（如利多卡因、普鲁卡因）加芬太尼。腰麻和硬膜外麻醉后出院指征应包括正常感觉、肌力和本体感觉的恢复，以及交感神经功能的恢复。对要求患者离开门诊手术区前能口服液体和排便的要求仍存在争议。研究发现要求儿童在出院前饮水实际上呕吐的发生率增加了50%以上，延迟了出院。费城儿童医院，超过2万例患者已不需口服液体就出院，而没有脱水出

6、现，但这些儿童在院内接受8h静脉液体治疗。不能排便和尿潴留可能由疼痛或阿片镇痛药、腰麻或硬膜外麻醉、抗胆碱作用的药物、尿道自主神经阻滞恢复延迟引起。用短效局麻药作腰麻或硬膜外麻醉后，在低风险患者不必因排便而延迟出院，如年龄<70岁，非疝修补、直肠或泌尿系手术，无排便问题史。若出院后不能排便仍持续，必须检查后置入尿管。在离开前，患者应接受口头和书面的术后护理指导。多数术后症状（如疼痛、PONV、眩晕、头痛及肌痛）在24h内可消失。若持续存在，应与门诊联系。所有患者必须有一名成人陪同离开。患者在门诊麻醉后24h内

7、不要操作机器，开车或做重要决定。一般门诊手术后有<1%的急诊入院率，在新生儿、老人和ASA分级III患者的门诊中心，入院率更高。调查表明69%的围术期并发症发生在出院后。强调有4书面出院指导和在家中有成人监护患者。4门诊麻醉后“快通道”的指征指征评分意识水平清醒，定向力恢复轻微刺激可唤醒只对触觉刺激有反应身体活动可按要求移动所有肢体肢体移动较弱无法自主移动肢体血流动力学稳定性MAP值变化小于基础的15％MAP值波动在基础的15％－30％MAP值波动在基础的30％以上呼吸稳定性可深呼吸呼吸急促，咳嗽良好呼吸困难

8、，咳嗽微弱氧饱和状况空气下保持值>90%需要补充吸氧（鼻导管）吸氧时饱和度<90％术后痛评估无或轻微不适中度到重度疼痛，静脉镇痛药可控持续严重疼痛术后呕吐症状无或轻微恶心，无主动呕吐短暂恶心或呕吐持续中度到重度恶心呕吐总分数21021021021021021021014快通道需要总分超过12分，且无任何一个单项少于1分改良的麻醉后出院评分系统生命体征变化在术前20％以内变化在术前20％－40％变化超