儿童口腔科治疗中的焦虑和疼痛控制

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万方数据·6·北京大学学报(医学版)JOURNALOFPEKINGUNIVERSITY(HEALTHSCIENCES)VoL41No．1Feb．2009儿童口腔科治疗中的焦虑和疼痛控制葛立宏△(北京大学121腔医学院·口腔医院儿童口腔科，北京100081)[关键词]牙科治疗焦虑；镇痛，病人控制；儿童[中图分类号]R788[文献标识码]A[文章编号】1671-167X(2009)01-0006-04·专家笔谈·儿童13腔科门诊工作与口腔其他专业科室门诊工作最大的不同之处是治疗和服务的对象不同。儿童口腔科患者是18岁以下的婴幼儿、儿童以及青少年，他们不但在生理上与成人有别，同时更重要的是他们心理发育的不成熟，对自身情绪和行为的控制能力远远不如成人。因此，对儿童口腔科医师来说，取得儿童患者较好的配合是获得良好治疗效果的前提条件。而取得儿童配合的关键就是如何有效地控制他们的疼痛和焦虑。不同年龄段的儿童对疼痛刺激的反应大不相同：婴儿和3岁以下的儿童不能够将疼痛和压力区分开来；3—10岁的儿童开始对疼痛有了理解，并开始可以将疼痛与压力相区分；而大于10岁的儿童抽象思维能力进一步增强，可能在口腔科治疗中表现得更积极。通常情况下，口腔科医师依靠局部麻醉可以有效地控制绝大多数患儿的疼痛和缓解其焦虑。但也存在一些患几仅通过鼓励和有效局麻仍不能很好地适应口腔科治疗过程，医师除了语调控制、行为塑造以及局麻解除疼痛之外，还必须采取进一步的焦虑和疼痛控制措施(即通过药物进行特殊的行为管理如镇静和全身麻醉)，其主要目的是解除儿童对治疗的焦虑情绪，促进良性心理反应。必须明确的是，这些特殊的焦虑和疼痛控制措施仅适用于那些用传统的行为管理方法和局麻都不能有效控制其行为的患儿。不同深度的镇静，可以缓解焦虑情绪，并提高疼痛的阈值；全身麻醉从总体上消除了焦虑和疼痛反应。然而，镇静和全身麻醉是有风险的，必须权衡其利弊。镇静的深度与很多因素有关，主要因素有：药物剂量、给药速率、给药途径的控制以及患者的代谢速率、体表面积、年龄和全身健康状况等。需要强调的是，镇静是一个连续的范围，包括了具有缓解焦虑作用的轻中度镇静到与全身麻醉无法区分的深度镇静。传统意义上，镇静被分成两个宽泛的类别：保留意识的镇静和深度镇静。近些年来，经过深入研究，“保留意识的镇静”被“轻度和中度镇静”所取代。我国目前还未见到有关使用镇静技术资格认定的相关规定。结合国外经验，我们建议口腔科医师经过专业培训后，只能完成轻度和中度镇静，而深度镇静和全身麻醉必须由有经验的麻醉科专业医师来完成，所有操作必须严格按照操作指南来进行。1笑气吸入法笑气吸入法的优点之一是起效快、恢复快。因为笑气具有很低的血浆溶解度，它可以快速达到起效浓度；同样，当停止笑气吸入后，血浆中的笑气浓度可以快速降低。笑气吸入法的另一个优点是容易控制剂量(滴定)，使用标准滴定技术时，笑气开始的浓度必须是5％，然后每次浓度的增加控制在5％，直到患者感觉舒适，并显示最佳镇静表现：四肢及颌面肌肉的轻度放松；上睑下垂、目光呆滞，就像是在注视布满星星的夜空一样；手掌打开、温暖、潮湿；患者的音调出现轻微变化；患者自述舒适放松。医师每次增加笑气浓度前都必须在前一浓度维持约1—2min，并与患儿交谈以观察是否出现理想的镇静体征。对儿童来说，笑气的最大浓度一般不要超过50％。当笑气浓度在10％～50％时，大多数儿童表现很舒适，并能观察到最佳的镇静体征。标准滴定技术主要用于有轻微焦虑但能合作的患儿。笑气吸入后，有时患者会出现恶心，提高氧气浓度后症状会缓解。ACorrespondingauthor’Be—mail．gelh0919@yahoo．com．cn 万方数据葛立宏儿童口腔科治疗中的焦虑和疼痛控制·一7·在使用过程中我们发现笑气吸入法也存在一些缺点，如达到理想药效需一定时间；有些患儿戴上鼻罩后会感觉不舒服，变得不合作；笑气鼻罩可能会影响上颌前牙手术视野的暴露。一些学者对暴露于微量笑气的12腔科从业者的回顾性研究表明，笑气可能与自发性流产等疾病有关。解决这一问题的方法是在使用笑气的诊室建立良好的通气和有效的防护。有研究表明，笑气吸入镇静技术在儿童12腔门诊治疗中是相对安全有效的。它可以有效地减少轻度的焦虑，适用于在笑气使用期间能够遵从指令的患者。对鼻塞或不能配合经鼻呼吸的患儿，笑气吸入则不能取得好的效果。笑气镇痛的特点是提高痛阈，减少局麻注射的不适。然而，除了非常简单的牙科操作外，在笑气镇痛的情况下，仍需要使用局麻来控制疼痛。使用笑气前应通过评价纯氧的每分钟流量来确定气体的流速，成人需要5—7L／min，而3～4岁的儿童仅需3～5L／rain。12腔科医师所使用的“tell．show．do”技术应符合孩子的年龄特点，用其能理解的语言进行交流，并据此调整气体的流速。选择合适的鼻罩，手指轻压使鼻罩与下唇紧贴以便于鼻呼吸，年龄较小的儿童易于接受质地柔软的鼻罩。固定好鼻罩后，先吸3～5min的纯氧，然后按前述方法，逐渐增高笑气浓度，达到理想的镇静状态。使用笑气时，医师应以温柔的语气与孩子聊天，让孩子放松以配合治疗。对年龄较大的儿童或成人．可以告知笑气对中枢神经系统的镇静效果可能会表现为手指或脚趾感到麻木。但对于年幼的儿童，无法向他们清楚地表述这些感受，甚至反而会导致他t1"]不配合和／或乱动。笑气对年幼儿童中枢神经系统镇静的起效指征是轻微或不停的手指或脚趾的运动。有些口腔科医师更倾向于在开始时将笑气的浓度升至50％后先吸3—5min，以达到最好的局麻镇痛效果，但是大于50％的笑气浓度是口腔科诊室镇静的禁忌。当局麻注射完成后，整个口腔科治疗期间笑气的浓度可维持在30％～35％。另一种方法是笑气只用于口腔局麻注射时，其后的治疗可以吸入纯氧。停止笑气吸入后，吸入纯氧的时间不应少于3～5min，目的是使血液内的笑气迅速扩散进入肺泡，排出体外，以使患者尽快复苏。吸氧不足时会产生一系列的术后副作用(如：恶心、轻度头痛、头晕)，适当延长吸氧时间可以减少这些反应。值得12腔科医师注意的是，笑气不能替代儿童常规非药物镇痛行为管理方法，它只用于那些有轻度焦虑并总体上能够配合牙科治疗的儿童。2口服药物镇静技术口服用药是儿童口腔科较为常见的轻、中度镇静时的用药途径。通常来说，口服用药既简单又方便，尤其是那些口感好、用量少的药品。通常在单独安静的房间内让孩子口服用药，在这样的环境中家长可以帮助诱导孩子进入镇静状态。对使用者来说，口服用药无需购买或使用特殊的设备。但是，口服镇静时也应使用专门设备由有经验的专业麻醉科医师监测患者的生命指征和镇静水平，只要牢记用药的原则，合理用药，口服药物镇静是安全的。然而，联合用药或者同时使用两种或两种以上镇静途径时，其副作用会增加。口服用药途径的最大缺点就是用药的剂量需根据患者的体重以及体表面积来确定，相同体重(或体表面积)的不同患者，对相同剂量同一药物的反应又存在不同，这与身体的很多其他因素有关。就药物在胃肠道内的吸收来说，就受到很多因素的影响，如：有无食物、自主神经张力、恐惧、情绪变化、劳累、药物以及胃排空的时间等。口服用药途径是所有镇静用药途径中起效最慢的一种，基于药物的不同，从给药到可以治疗，大概需要15—90min的时间。医师应正确估计患者所需镇静药物的剂量。儿童使用的药物各不相同，可以是水合氯醛，也可以是苯二氮革类药物。应用广泛的药物是一种苯二氮革类药物——咪唑安定，通常给予的剂量是150—700斗g／kg，这些剂量可能对患者的生理状态起到相当的抑制作用，因此，要对患儿进行生命体征的监测，并配备相应的抢救药品和器械。过小的剂量对儿童在口腔科诊疗椅上的行为起不到明显的作用。一般患者在治疗结束后需要1h来恢复。建议医师设计一个治疗程序表，这样才能确定镇静的所有要素是否都已考虑到，例如儿童必须由监护人陪伴并确定其安全到家。3静脉注射镇静技术在所有的肠道外用药方式中，只有静脉注射方法可以准确控制所使用药物的效果，这是因为药物被直 万方数据·8-北京大学学报(医学版)JOURNALOFPEKINGUNIVERSITY(HEALTHSCIENCES)VoL41No．1Feb．2009接注射到血液中，没有吸收过程的限制，几个循环之内就会达到药物的最佳效果。在相对较短的时间内逐渐少量增加药物剂量直至达到所需的镇静水平。在静脉注射前，需要先给患者注射初始试验剂量，在短时间内观察患者有无过敏反应或是否对该药物敏感。在医疗急救过程中，最佳的给药途径是建立静脉通道，急救开始后再建立静脉通道会更加困难并浪费宝贵的抢救时间，所以应在建立静脉通路的基础上再给药。建立静脉通道的技术难度比较高，但又是实施轻、中度镇静的医师所必须掌握的技术。给儿童患者放置和维持静脉导管的技术要求更高，这就给静脉注射镇静带来了难度，整个过程要求专业趵麻醉医师训练有素。由于药物直接进入血液中，静脉注射增加了并发症的发生率。错误放置静脉导管可能造成的并发症有：药物外渗入组织中、血肿、药物误注射到动脉内等。如果注射速度过快，则可能引起更严重的并发症。等剂量药物静脉注射所引起的过敏反应要比口服或肌肉注射所引起的反应更快，静脉注射前要先做皮肤试验，注射操作要正确且仔细，这样才能避免并发症的发生。静脉插管可能引起一种罕见的并发症——血栓性静脉炎，由于可能发生快速进展性并发症，通过静脉注射镇静剂的患者需要接受高标准的生命体征监护。尽管静脉镇静有广泛使用，尤其是在青少年更有广泛使用的趋势，但是在儿童口腔科开展静脉镇静的条件是受到限制的。标准程序是使用0．07mg／kg的咪达唑仑缓慢静脉滴注直至获得理想的镇静指征，通常，给予2mg的起始剂量，然后再追加至合适的剂量。该技术需要在体内插入小号针头直至治疗结束。对于焦虑的儿童来说，这几乎是一个不能克服的问题，因为注射“针头”就是造成他们恐惧的原因。但是，年龄相对较大的孩子或需要做牙槽外科手术的青少年，愿意接受注射“针头”放在他们的手背上或者在其肘窝内注射苯二氮革类药物。4全身麻醉Nicall在1909年首次报道了英国儿童医院于1899至1909年开展的8988例非住院全身麻醉下包括牙齿治疗在内的手术情况，美国Vater等于1916年开展全麻下牙齿治疗，儿童口腔科针对残疾儿童和不合作儿童开展的全麻下牙齿治疗已有近50年的历史。近年来，全身麻醉下儿童牙齿疾病治疗开展越来越普遍，特别是全身麻醉下儿童牙齿疾病治疗病例数呈上升趋势，国际上纷纷报道许多发达国家几童龋病患病率呈明显下降趋势。其主要原因是对于儿童龋病给儿童生长发育的影响和强制下牙齿治疗对儿童身心发育造成的不良影响，社会、家长及口腔科医师有了进一步的认识，也和全身麻醉技术日趋成熟、安全性较高有关。由于全身麻醉下牙齿治疗对技术、设备、环境等条件要求较高，仅限于在规模较大的医院中开展。等候安排手术室全麻下牙齿治疗时间较长，是许多国家都面临的问题，而儿童口腔疾病特别是龋进展较快，一些学者正在研究等候使患儿牙齿疾病加重带来的影响问题。北京大学口腔医院儿童口腔科建立了专门的全身麻醉治疗室，基本解决了患儿等候时间问题。全身麻醉是医师对患儿i=／腔问题的最后解决方法。医师不应草率地做出全身麻醉的决定，全身麻醉治疗前应为患儿制定治疗方案(如口腔护理、饮食指导、定期复查等)，同时应使家长全面了解全身麻醉的必要性。医师应向家长仔细解释治疗计划和过程并告知潜在的风险，签署知情同意书。有下列情况的患儿可以选择全身麻醉下进行牙齿治疗：患儿有特殊的身体状况、智力或全身疾病方面的问题，无法配合治疗；3岁以下低龄患儿需要立即进行口腔或牙齿综合治疗，因年幼不能配合治疗；非常不合作，恐惧、焦虑，肢体抗拒或不能进行交流的儿童或青少年，并且在短期内其行为不能有改善，他们又需要对很多牙齿进行治疗；患儿有多个牙齿需要治疗，但患儿和家长无多次就诊条件；由于急性感染、解剖变异或过敏，患儿进行充填治疗或外科手术时局部麻醉无效；家长担心强制下牙齿治疗会对患儿心理造成伤害，使用全身麻醉可以保护其心理免受伤害和避免医疗危险。有全身麻醉药物禁忌的患儿应禁忌使用全身麻醉。患有呼吸道感染或伴有发热的系统性疾病的活动期的患儿应在感染和发热控制在正常范围内后再考虑全身麻醉下迸行牙齿治疗。仅有个别牙需要治疗，且能配合完成治疗的患几不建议使用全身麻醉趵方法。北京大学I=／腔医院儿童口腔科从1999年开始，在手术室和麻醉医师合作开展非住院全身麻醉下儿童牙科疾病治疗，先后有500名家长来院咨询对其子女进行全身麻醉下牙科治疗。确认患儿为全身麻醉下牙科治疗适应证后，术前应对患儿做全身健康、尿骺规、血液和生化学检查，常规拍胸片，经麻醉医师确认无 万方数据葛立宏儿童口腔科治疗中的焦虑和疼痛控制·9·麻醉禁忌证，制定详细治疗计划，再安排手术日期。从1999～2008年共有216名患儿接受了全身麻醉下牙齿治疗，并且患儿人数呈逐年增加趋势。最小年龄1岁7个月，最大15岁3个月；正常儿童168名，智障和自闭症患儿48例；单个患儿全身麻醉下治疗牙数最少为8颗，最多为24颗，治疗内容依次为充填修复、根管治疗、拔牙、预防治疗、间隙保持、牙龈切除、预成冠修复等。从麻醉开始到麻醉结束拔管，时间最短为65min，最长为340rain。所有患儿在儿童口腔科全麻治疗室完成治疗后，于复苏室观察2h，当日回家。术后随访，家长和患儿对治疗效果满意，未见术后并发症发生。由于医疗条件、技术和观念等问题，我国全身麻醉下儿童12腔科治疗起步较晚。以往每当为哭闹患儿和智残患儿进行牙齿治疗时，许多基层医院都束手无策，即使在专科医院也多采用数名医护人员按住孩子强行治疗的方法，这可能会对患儿的身心发育造成不良影响，致使不少患儿终身惧怕口腔科治疗，而且也给医护人员造成巨大的心理压力。有些患儿由于牙齿龋坏数目较多，疗程常达几个月。不仅影响了患儿和家长的学习和工作，也给家庭生活带来阴影。现阶段我国残疾儿童特别是智残儿童的口腔疾病基本处于放置状态，近年来调查显示，我国残疾儿童的患龋率明显高于同龄正常儿童，而就诊率却极低，许多地区残疾儿童口腔卫生状况极差，龋病基本没有得到治疗。随着我国国民生活水平的提高、生活节奏的加快，以及家长、社会对残疾儿童口腔健康状况越来越重视，开展全身麻醉下儿童牙齿疾病治疗的时机已经来临。(2008—11—17收稿)(本文编辑：王蕾)北京大学2007年度国际论文被引用次数居全国高校第2位科研论文是科技产出的重要指标之一，也反映了科研机构的科研水平。近年来，北京大学科研论文数量稳步增长，科研人员发表论文的国内、外学术影响力持续提升。根据2008年12月9日在中国科学技术信息研究所召开的“第16届中国科技论文统计结果发布会”上公布的统计结果，北京大学2007年度国际论文被引用次数为9769次，在全国高等院校中排名第2位；国际论文被引用篇数为3185篇，在全国高等院校中排名第3位。北京大学2007年度SCI收录论文1939篇(按第一作者统计，论文指Article、Review、Letter、Editorial四类文献)，在全国高等院校中排名第4位。在1998—2007年10年间，北京大学SCI收录论文累计被引用次数达80547次，在全国高等院校中排名第2位；累计被引用篇数为9957篇，在全国高等院校中排名第3位。在按学科分类的2007年度SCI收录论文总数统计中，北京大学的生物、天文科技论文排名第2位，医学、环境科学科技论文排名第3位。·消息，·1998～2007年10年间，我国共有62篇累计被引用次数超过200次的科学论文，其中以北京大学为第一署名机构的论文数有8篇，在全国高等院校中居首位。这些论文的通讯作者分别是北京大学化学与分子工程学院寇元教授、李南强教授(2篇)，物理学院俞大鹏教授(3篇)、刘式适教授(2篇)。大会还发布了2007年中国百篇最具影响优秀学术论文，7篇以北京大学为第一署名机构的论文获中国百篇最具影响优秀国际学术论文，这些论文的通讯作者分别是北京大学物理学院陈斌教授、城市与环境学院陶澍教授、生命科学学院邓宏魁教授、地球与空间科学学院朱永峰教授、医学部顾江教授、陆林教授和王克威教授。在医疗机构2007年SCI收录论文排名中，北京大学第一医院100篇排名第8位，北京大学第三医院75篇排名第16位，排名前两位的分别是四川大学华西医院200篇，第四军医大学附属西京医院190篇。(北京大学科研部)