从最新循证研究看高血压治疗

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1、从最新循证研究看现代高血压治疗的新趋势-----强化优化-----天津市天和医院李忠诚循证医学证实：降压使患者获益40多万人，平均10年荟萃分析：诊所血压水平与脑卒中、冠心病事件的相对危险性呈连续的、对数线性正相关1990年Verdecchia：动态血压平均值升高者有较高的心脑血管病发生率1994年MRFIT资料显示：随着血压分级递增，终末期肾脏病（ESRD）发生率明显增加1996年日本Okasama：24h平均收缩压和白昼收缩压水平比诊所血压水平与心脑血管病病死率具有更显著相关性1997年中国13个人群和日本5个人群随访资料荟萃分析：亚洲人群诊所血压水平与脑卒中发生密切相关，而

2、且这种关系比西方人群更强1998年CHINESEJOURNALOFCARDIOLOGY2000Vol.28No.3P.167-169收缩压与舒张压水平均与心脑血管事件密切相关Brown,M.J.,Lancet2000;355:653-4HealthTechnologyAssessment2003;Vol.7:No.31收缩压(mmHg)5年危险(%)0510150100200300卒中心梗收缩压与心脑血管事件的关系舒张压与心脑血管事件的关系卒中事件缺血性心脏事件降低缺血性心脏病死亡率7%降低卒中死亡率10%SBP平均降低2mmHgSBP：收缩压；IHD：缺血性心脏病Lewingt

3、onS，etal.Lancet2002;360:1903-1913.荟萃分析：61个前瞻性观察研究1000000名成人12700000患者-年微小的血压差异带来较大的心血管获益SBP降低2mmHg，心脑血管风险降低10%指南明确指出：降压是治疗获益的根本降压治疗的主要获益源自降低血压本身控制血压和降低危险同样重要——2007年ESC/ESH高血压防治指南降压治疗的收益主要来自降压本身——2005年中国高血压防治指南与降压带来的保护益处相比较，降压外的治疗益处相当的小（仅占5%-10%）。2007年ESC/ESH高血压防治指南：强化血压达标标准，高危和极高危患者应实施更严格的血压控制

4、GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.扩展能够从降压治疗中获益的人群严格控制血压目标值现代降压治疗趋于强化降压治疗----强化，更要优化ESH-ESCGuidelines2003ESH-ESCGuidelines2007ACE抑制剂β受体阻滞剂利尿剂钙通道阻滞剂α受体阻滞剂ARBACE抑制剂β受体阻滞剂利尿剂钙通道阻滞剂α受体阻滞剂ARBJournalofHypertension2003;21:1011-1053.EuropeanHeartJourn

5、al(2007)28,1462–1536.2007年ESC/ESH欧洲高血压防治指南：合理联用选择变少，组合更加优化已被证实的临床有效的降压组合CCB+ACEI/ARBCCB+β阻滞剂CCB+利尿剂利尿剂+ACEI/ARBARB+ACEI是优化的组合吗？ONTARGET试验ONgoingTelmisartanAloneandincombinationwithRamiprilGlobalEndpointTrialTheTelmisartantrialincardiovascularprotection●冠心病●脑卒中●外周血管病●糖尿病●慢性肾脏病心血管高危人群ONTARGET研究设

6、计随机化（n=23，400，实际25620）N=7500替米沙坦80mg/日+安慰剂N=7000雷米普利10mg/日+安慰剂N=7800替米沙坦80mg/日+雷米普利10mg/日第6周随访每6月随访一次，共6.6年ARB与ACEI比较，主要终点无差异ACEI+ARB与ACEI比较，主要终点无差异ONTARGETONTARGET试验的主要意义在心血管高危患者，ARB替米沙坦可以替代ACEI治疗，尤其在ACEI出现不良反应或不能耐受时。与ACEI单用相比，ACEI+ARB联合疗法并不能进一步降低主要终点，反而会增加不良反应事件。目前不推荐ACEI+ARB联合治疗心血管高危患者。在慢性肾

7、脏病患者，ACEI+ARB联合治疗证据尚不充分。问题与思考(一)■ONTARGET研究的结果能推论或推广到所有ARB吗？也许可以，但是目前还不能。ARB与AT1受体的结合能力不同Kakutaetal.IntJClinPharmacolRes2005;25:41–46†活性代谢物EXP3174†050100150200250替米沙坦奥美沙坦坎地沙坦氯沙坦缬沙坦受体解离半衰期(分钟)ARB的血浆半衰期不同Burnier,Brunner.Lancet2000;355:637