结直肠术后手术部位感染的流行病学研究

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中图法分类号：R183.9学校代码：10661学号：2014045密级：公开硕士学位论文（学术型学位）结直肠术后手术部位感染的流行病学研究Epidemiologystudyofsurgicalsiteinfectionaftercolorectalsurgery姓名：胡潇云专业：卫生毒理学研究方向：传染流行病导师：周远忠教授培养单位：遵义医学院2017年5月 遵义医学院硕士学位论文胡潇云 遵义医学院硕士学位论文胡潇云目录1.论文…………………………………………………………………1中英缩略词对照表…………………………………………………1中文摘要……………………………………………………………2英文摘要……………………………………………………………4前言…………………………………………………………………6第一部分某三甲医院结直肠术后SSI的危险因素分析研究对象与方法……………………………………………………10结果…………………………………………………………………12讨论…………………………………………………………………15结论…………………………………………………………………19第二部分局部植入GCS预防结直肠术后SSI有效性和安全性的Meta分析材料与方法...…………………………………………………………20结果…………………………………………………………………21讨论………….………………………………………………………31结论….………………………………………………………………33全文小结..……………………………………………………………34参考文献.……………………..………………………………………35 遵义医学院硕士学位论文胡潇云目录2.综述…………………………………………………………………403.附件…………………………………………………………………544.致谢…………………………………………………………………715.作者简介……………………………………………………………73课题基金来源：贵州省科技厅社会攻关项目（编号：黔科合SY字(2010)3056；黔科合SY字(2012)3112） 遵义医学院硕士学位论文胡潇云中英文缩略词表缩略词英文全称中文全称ALBserumalbumin血清白蛋白ASAamericansocietyofaneshesiologists麻醉风险评分BMIbodymassindex体重指数GCSgentamicincollagensponge庆大霉素胶原海绵HAIhospitalacquiredinfection医院获得性感染HIhospitalinfection医院感染ICUIntensiveCareUnit重症监护病房IDSAInfectiousDiseasesSocietyofAmerica美国感染病学会MBPmichanicalbowelpreparation机械化肠道准备MDmeandifference均数差NationalInstituteforHealthandClinical英国国家优化卫生NICEExcellence与保健研究所ORoddsratio比值比RCTrandomizedcontrolledtrial随机对照试验RRriskratio相对危险度SocietyforHealthcareEpidemiologyof美国医疗保健流行SHEAAmerica病学学会SSIsurgicalsiteinfection手术部位感染WHOWorldHealthOrganization世界卫生组织1 遵义医学院硕士学位论文胡潇云结直肠术后手术部位感染的流行病学研究中文摘要目的：探索某三甲医院结直肠术后手术部位感染（SurgicalSiteInfection，SSI）的主要危险因素并系统评价庆大霉素胶原海绵（GentamicinCollagenSponge，GCS）预防结直肠手术SSI的有效性和安全性，为制定结直肠手术SSI预防与控制措施提供依据。方法：1.回顾性调查某三甲医院2013年6月-2016年6月期间结直肠手术患者的资料，调查内容包括：患者的一般情况、基础疾病、手术信息、SSI情况等。将调查结果录入Epidata3.1软件后导入SPSS18.0软件对影响结直肠手术SSI的相关危险因素行非条件Logistic回归分析；2.计算机检索CENTRAL，MEDLINE，EMBASE，WEBOFSCIENCE，PUBMED，SCOPUS，CINAHL，万方，维普，中国生物医学文献数据库，中国知网11个数据库。纳入以GCS为干预组，以空白对照或安慰剂为对照组的预防结直肠手术SSI效果的随机对照试验（RandomizedControlledTrial，RCT），主要结局指标为SSI和不良反应发生率，次要结局指标为表浅切口感染率、深部切口感染率和器官腔隙感染率。由两名研究者根据纳入排除标准独立筛选文献、提取资料和质量评价后，用Rev.Man5.3软件进行Meta分析。结果：1.回顾性分析（1）共收集397例患者的临床资料，其中结肠手术281例，直肠手术116例，男性240例，女性157例，平均年龄（57.67±14.24）岁。共67例患者发生SSI，感染率为16.88%，结肠手术与直肠手术的SSI差异无统计学意义。（2）非条件单因素Logistic回归分析显示：吸烟（OR=3.26，[95%CI]=1.90~5.59）；贫血（OR=2.07，[95%CI]=1.20~3.57）；低白蛋白血症（OR=2.97，[95%CI]=1.73~5.09）；转入ICU治疗（OR=4.55，[95%CI]=2.46~8.43）；急诊手术（OR=2.99，[95%CI]=1.57~5.69）；术中出血量大（OR=1.75，[95%CI]=1.15~2.35）；手术医生年资≤5年（OR=4.63，[95%CI]=2.58~8.32）；围术期抗菌药物使用不规范（OR=2.87，[95%CI]=1.66~4.98）；NNIS评分高（OR=2.81，[95%CI]=1.93~4.10）9个因素与结直2 遵义医学院硕士学位论文胡潇云肠手术SSI发生有关系。（3）多因素Logistic回归分析显示：吸烟（OR=3.78，[95%CI]=2.01~7.08）；低白蛋白血症（OR=2.51，[95%CI]=1.30~4.84）；手术医生年资小于5年（OR=2.86，[95%CI]=1.39~5.88）；围术期抗菌药物使用不规范（OR=2.50，[95%CI]=1.31~4.78）；NNIS评分高（OR=1.83，[95%CI]=1.11~3.00）5项因素与结直肠SSI发生独立相关。2.Meta分析（1）文献检索：检索到5340篇文献，经过电脑去重、人工去重、筛选文献后纳入10个RCT，共1870例患者。（2）结局指标：GCS组与对照组总SSI（RR=0.73，[95%CI]=0.49~1.07）；表浅切口感染（RR=1.31，[95%CI]=0.96~1.79）；深部切口感染率（RR=1.43，[95%CI]=0.82~2.49）；器官腔隙感染率（RR=1.06，[95%CI]=0.59~1.91）；切口并发症发生率（RR=1.28，[95%CI]=0.85~1.95）组间差异均无统计学意义。（3）亚组分析：庆大霉素剂量小于等于200mg时，GCS组结直肠手术SSI低于对照组,差异有统计学意义（RR=0.62，[95%CI]=0.42~0.93）。结论：1.吸烟、低白蛋白血症、手术医生年资小于5年、围术期抗菌药物使用不规范、NNIS评分高是结直肠术后发生SSI的独立危险因素。结直肠手术SSI存在多种可控的危险因素，临床应重视并针对其危险因素制定干预措施，以降低手术部位感染率；2.GCS不能降低结直肠手术SSI发生率，临床应慎用。关键词：结直肠手术；手术部位感染；危险因素；Logistic回归分析；庆大霉素胶原海绵；系统评价3 遵义医学院硕士学位论文胡潇云EpidemiologystudyofsurgicalsiteinfectionaftercolorectalsurgeryAbstractObjective:Toexploreriskfactorsforsurgicalsiteinfection(SSI)inColorectalsurgeryandsystematicallyreviewtheefficacyandsafetyofapplyingGentamicinCollagenSponge(GCS)topreventingsurgicalsiteinfectionsofcolorectalsurgery,inordertoprovidepreventivemeasuresagainstSSI.Methods:1.AretrospectivesurveyofpatientswithcolorectalsurgeryinahospitalduringJune2013toJune2016wasconducted.Thecontentsofthesurveyincluded:generalconditionofpatients,basicdiseases,operationinformationsandsurgicalsiteinfection.TheresultswererecordedinEpidata3.1softwareandtheriskfactorsrelatedtoinfectionwasanalyzedbyunconditionalLogisticregressionanalysisusingSPSS18.0;2.Thisstudysearched11databasessuchasCENTRAL,MEDLINE,EMBASE,WEBOFSCIENCE,PUBMED,SCOPUS,CINAHL,CNKI,WANFANG,VIPandCBM.Therandomclinicaltrials(RCTs)whichcomparedpreventiveeffectofcolorectalsurgicalsiteinfectionbetweenGCSgroupandplacebocontrolgrouporblankcontrolgroupwereincluded.TheprimaryoutcomesweretheincidenceofSSIsandadversereactions.Thesecondaryoutcomesweresuperficialincisioninfectionrate,deepincisioninfectionrateandtheinfectionrateoforganspace.Tworesearchersindependentlyscreenedliteratures,extracteddataandevaluatedqualityaccordingtotheinclusionandexclusioncriteria.Afterscreening,allincludeddatawasanalyzedbyRevMan5.3software.Results:1.Retrospectiveanalysis(1)Atotalof397patientswerecollected,including281colonsurgerysand116rectalsurgerys,240malesand157females,withanaverageageof(57.67±14.24)yearsold.Therewere67casesofsurgicalsiteinfection,showinganinfectionrateof16.88%.ThedifferenceofSSIbetweencolonicsurgeryandrectalsurgerywasnotstatisticallysignificant.(2)UnconditionalsinglefactorLogisticregressionanalysisshowedthattherewere9riskfactorsforsurgicalsiteinfectionincolorectalsurgerysuchassmoking(OR=3.26,[95%CI]=1.90~5.59);anemia(OR=2.07,[95%CI]=1.20~3.57;hypoalbuminemia(OR=2.97,4 遵义医学院硕士学位论文胡潇云[95%CI]=1.73~5.09);bleedingintoICU(OR=4.55,[95%CI]=2.46~8.43);emergencyoperation(OR=2.99,[95%CI]=1.57~5.70);largeamountofbleedinginsurgery(OR=1.18,[95%CI]=0.89~1.55);Surgeonswithsenioritylessthan5years(OR=4.63,[95%CI]=2.58~8.32);nonstandardusingofantibiotics(OR=2.87,[95%CI]=1.66~4.98)andhighNNISscore(OR=2.81,[95%CI]=1.93~4.10).(3)Multivariateanalysisshowedthatsmoking(OR=3.78,[95%CI]=2.01~7.08);hypoalbuminemia(OR=2.51,[95%CI]=1.30~4.84);Surgeonswithsenioritylessthan5years(OR=2.86,[95%CI]=1.39~5.88);nonstandardusingofantibiotics(OR=2.50,[95%CI]=1.31~4.78)andhighNNISscore(OR=1.83,[95%CI]=1.11~3.00)wereindependentriskfactorsforcolorectalsurgicalsiteinfection.2.Metaanalysis(1)Datafiltering:Totally5340articleswereobtainedininitialretrieval.Afterscreening,removingduplicatedocumentsbycomputerandmanuallyoperation,1870patientsfrom10RCTswereincluded.(2)Outcomes:Theinfectionratesofsurgicalsite(RR=0.73,[95%CI]=0.49~1.07);superficialwound(RR=1.31,[95%CI]=0.96~1.79);deepwound(RR=1.43,[95%CI]=0.82~2.49);organspaceinfection(RR=1.06,[95%CI]=0.59-1.91)andincisioncomplication(RR=1.28,[95%CI]=0.85~1.95)intheGCSgroupwereallnotsignificantlydifferentcomparedtothoseinthecontrolgroup.(3)Subgroupanalysis:WhenDoseofgentamicininGCSwasnolargerthan200mg,GCSapplyingcoulddecreasetheSSIratecomparedtocontrolgroup(RR=0.62,[95%CI]=0.42-0.93).Conclusion:1.Smoking，hypoalbuminemia，Surgeonswithsenioritylessthan5years，nonstandardusingofantibioticsandhighNNISscorewereindependentriskfactorsforcolorectalsurgicalsiteinfection.TherearelotsofriskfactorsforSSIaftercolorectalsurgery.ItisnecessarytopayattentiontoitandformulatepreventivemeasuresagainstSSI,soastoreducetheoccurrenceofSSIeffectively.2.NocertaineffectofGCSonpreventingsurgicalsiteinfectionsfollowingcolorectalsurgeryhasbeenobserved.ClinicalapplicationGCSforpreventingsurgicalsiteinfectionsshouldbedonewithcaution.KeyWords:colorectaloperation;surgicalsiteinfection;riskfactors;logisticregressionanalysis;gentamicincollagensponge;systematicreview5 遵义医学院硕士学位论文胡潇云前言研究背景医院感染（HospitalInfectionHI，HospitalAcquiredInfectionHAI，NosocomialInfectionNI）又称医院获得性感染，是指住院患者在医院内获得的感染（包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染），但不包括入院前已开始或入院[1]时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属HAI。自医院建成，HAI就随之而来。随着科学技术的不断发展，3D打印、达芬奇手术机器人等新兴技术应用于临床，HAI的预防和控制水平也迫切需要同步发展。近几年，全球耐药菌株的出现和由此导致的HAI暴发事件频频发生，使HAI成为医疗界面临的共同难题。世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）在《医院获得[2]性感染预防控制指南》中特别强调：HAI将成为日益严重的公共卫生问题。发生HAI不仅会极大的威胁患者的生命，给患者的身体和精神带来伤害，影响疾病的预后，还[3]会增加个人和国家的经济负担，造成医疗资源的极大浪费：据报道，美国每年约200万人发生HAI，由此导致的经济损失高达280亿-450亿美元。英国每年至少10万人[4]发生HAI，直接经济损失达45亿美元。在我国，每年约有500万HAI发生，每例HAI所增加的医疗费用达2400-14000元人民币，直接经济损失高达100-150亿元人[5]民币。HAI的预防与控制是临床医学和预防医学的重要研究课题。手术部位感染（SurgicalSiteInfection，SSI）是HAI的常见类型之一，在我国[6]HAI现患率中排第三位，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染。SSI是指手术后30天内（有人工植入物的在术后一年以内）发生的累及切口皮肤、皮下组织或深部软组织（如筋膜和肌层）的感染。SSI可给患者造成极大的精神负担，患者要承担手术切口局部清创的痛苦甚至可能因切口愈合不良要接受二次手术等。此外，流行病学数据显示SSI可造成巨大的经济损失。据报道，每例SSI可增加3000-29000[7]美元的支出，美国每年由SSI造成的经济损失高达100亿美元。因此，应用流行病学方法探究SSI的危险因素可为制定相应的预防控制措施提供依据。因结直肠手术SSI高发，国内外已有大量学者研究该类手术SSI的危险因素，但由于涉及结直肠SSI的危险因素众多，患者的基础情况与医务人员的医疗行为均会影响SSI的发生率。因此，不同医疗机构中结直肠手术SSI发生的风险可能所有不同。6 遵义医学院硕士学位论文胡潇云接受结直肠手术的患者多具有年龄较大、免疫力低下、接受放疗、化疗治疗等特点，是发生SSI的易感人群。还因为结肠肠腔和直肠肠腔内细菌含量高且菌群相对[8;9]复杂，结直肠手术相对于一些清洁手术（如心脏手术）更容易发生SSI。研究[10]表明，结直肠SSI发生率可高达26%。结直肠手术后发生SSI使患者的住院时间延长，影响患者的预后及转归,甚至导致患者死亡，同时关系到医院的声誉与社会安定，增加社会和个人的经济负担。目前，大量研究表明不同时期、不同地区、不同医院、不同调查方法下各研究[11-13]报道的结直肠手术SSI的危险因素不完全相同。因此，需要进一步探索结直肠手术SSI的危险因素，为制定结直肠手术SSI的预防与控制措施提供直接的参考，本项目通过对一家三甲医院结直肠手术患者的回顾性分析，评价了结直肠手术SSI的危险因素。另一方面，在控制结直肠手术后SSI的各项措施中，局部使用抗生素预防SSI的效果及安全性有待进一步明确。20世纪40年代青霉素的发现，使人类迈进抗生素时代。但随着抗菌药物的广泛应用，多重耐药菌和全耐药菌的出现和传播，加剧了SSI危害的严重程度。近年来，尽管采用了洁净室技术，围术期使用抗菌药物等一系列的措施来降低术后感染的风险，但由于创伤后局部血供不足，或术后组织损伤，细菌耐药性增加等问题使SSI的预防和控制越来越棘手。过去几十年来，抗菌药物局部给药的必要性受到广大学者重视。研究者们尝试采取多种形式的局部用药：a直接涂抹法，把粉末状的抗菌药物直接涂抹于清创后的创口或缝合前的创口周围,是常用的局部用药方法。然而，手术部位高浓度抗菌药物粉末可能导致切口愈合不良。b泵入法，采用液体药物对创口进行持续注射[14]或冲洗。泵入法需避免漏管和堵管，耗费人力且对护理人员有较高的要求。c局部缓释法，把用于手术切口保护的纱布浸泡于抗生素溶液中，将浸泡过的纱布放入切口直到缝合时取出，至今还有很多国家用这种方法降低腹部手术及创伤手[15]术后感染的风险。商用标准化抗生素载体系统于1970年取得了第一步进展，[16]Buchholz和Engelbrecht报道了通过预防性植入由聚甲基丙烯酸甲酯（Polymethylmethacrylate，PMMA）制作成的载有庆大霉素的骨水泥放到骨髓腔中，用于治疗骨髓炎。但它仍然有一些缺陷如：骨水泥会影响清创术区的分泌物引流；其次，当7 遵义医学院硕士学位论文胡潇云需要进行再次清创手术时，骨水泥很难去除。为了克服这些缺点，抗生素载体系统发展为由多股不锈钢丝或不吸收缝线连起来的串珠，这些串珠柔韧性强并载有[17;18]庆大霉素（PMMA串珠），被用于治疗骨与软组织的局部感染。这些珠子的主要缺点是治疗感染后需要去除珠子，而由于术后粘黏或感染的影响，去除珠子比植入珠子还困难。此外，一个荷兰的研究小组发现尽管这种珠子生物材料表面释[19]放抗生素，但微生物会优先粘附于它表面并继续繁殖，增加了细菌耐药的风险。理想的情况下，局部用药要求使用致敏性低、有很好抗菌活性和组织相容性、细菌耐药性低、有较广的抗菌谱、吸收速率低，且不影响伤口愈合的材料。1980年代早期，另一种抗生素载体系统诞生--庆大霉素胶原海绵（GentamicinCollagenSponge,GCS），该系统满足了上述大部分要求，其利用胶原蛋白海绵作为庆大霉素载体，能避免全身使用庆大霉素导致的耳毒性和肾毒性，同时保持局部有较高水平的药物浓度，对于部分耐药菌仍然有效；而胶原蛋白的生物相容性和[15]降解性避免了二次手术去除载体的问题。此外，庆大霉素作为1966年被美国FDA批准使用的氨基糖苷类药物，它具有广谱抗菌活性，对铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌属、肠杆菌属有效，一些由革兰阴性菌导致的严重感染如脑膜炎、心内膜炎、肺炎或骨髓炎通常用庆大霉素联合其他抗生素进行治疗。同时，氨基糖苷类药物还表现出“浓度依赖性”和“抗生素后效应”，氨基糖苷类药物的抗生素后效应比大多数革兰氏阳性菌短（<2h）,但比大肠杆菌、肺炎克雷伯[15]氏菌、铜绿假单胞菌等革兰氏阴性菌长（2~7h），正是由于庆大霉素具有以上特点，它非常适合作为局部抗菌药物使用。从1985年起，全球54个国家约100万人使用了GCS，它被广泛应用于创伤、骨与软组织感染、心脏手术、腹部手术、腹股沟斜疝修补术、乳腺癌根治术等，[20-26]以促进伤口愈合。然而，GCS用于预防与控制结直肠手术SSI的有效性和安全性仍然倍受争议。[27]DeBruinA.F.J等的定性系统评价认为GCS用于预防结直肠手术切口感染是有效[28]的。而此后，Rutkowski,A等研究显示，当未发生切口漏时，GCS能降低结直肠手术部位感染率，但发生切口漏时，这种影响就不存在了。值得关注的是[29]Bennett-Guerrero,E等的一项多中心随机临床三期试验显示GCS会增加SSI的风险。8 遵义医学院硕士学位论文胡潇云因此，为更全面评价GCS用于预防结直肠SSI的有效性和安全性，本研究通过全面检索文献进行系统评价，以期为临床决策提供依据。研究目的（一）回顾性调查某三甲医院胃肠外科接受结直肠手术患者的临床资料，包括基础情况、SSI发生率、表浅手术切口感染发生率、深部手术切口感染发生率、器官腔隙感染发生率及相关影响因素，为该院制定结直肠手术SSI的预防措施提供依据，并为同类型医院控制该类问题提供参考。（二）系统评价GCS预防结直肠SSI的有效性和安全性，对比GCS组与对照组SSI和不良反应发生率是否存在统计学差异，以期为临床决策提供依据。9 遵义医学院硕士学位论文胡潇云第一部分某三甲医院结直肠术后SSI的危险因素分析1研究对象与方法：1.1研究对象1.1.1纳入标准2013年6月-2016年6月期间在某三甲医院胃肠外科行结直肠手术的患者，疾病种类以结直肠癌为主，还包括肠梗阻、肠穿孔、直肠脱垂、肠出血等多种疾病。手术术式包含左半结肠切除术、右半结肠切除术、横结肠切除术、结肠癌根治术、结肠部分切除术、直肠局部切除术、腹会阴联合直肠癌根治术（Miles术）、经腹直肠癌切除近端造口远端封闭手术（Hartmann术）、经腹直肠癌根治术（Dixon术）。1.1.2排除标准排除结直肠肿瘤以外的其他肿瘤及腹腔镜手术方式，年龄<18岁的患者，术后短时间内（3天内）死亡且围术期尚未发生SSI的患者和因SSI开展二次手术的患者。1.2调查方法采取回顾性调查，在广泛查阅文献的基础上制定《结直肠开腹手术部位感染情况调查表》（附件一），内容包括：患者一般情况、基础疾病、手术信息、SSI情况等。预调查后根据预调查的结果和专家意见修改调查表，对参与本次调查的专业人员进行培训，培训内容包括：SSI分类及诊断标准、电子病历系统的查阅方法、医院感染管理监测软件的使用方法、本次调查数据的收集说明以及数据录入调查表的注意事项。采用双录入法将调查结果录入Epidata3.1软件。SSI诊断标准参照卫生部办公厅关于[30]印发《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》的通知。美国国家院内感染监测系统手术风险分级标准评分(NNIS)的计算方法参照美国国家院内感染监测系[31]统标准（NNIS）系统的SSI危险因素评分标准。1.2.1SSI的分类SSI分为表浅切口感染、深部切口感染和器官腔隙感染。表浅切口感染：手术后30天内发生的仅累及切口皮肤或皮下组织的感染；深部切口感染：无植入物者手术后30天内、有植入物者手术后1年内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染；器官腔隙感染：无植入物者手术后30天内、有植入物者手术后1年内发生10 遵义医学院硕士学位论文胡潇云的累及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染。1.2.2NNIS评分标准手术风险分级标准（NNIS）根据手术切口清洁程度、麻醉分级（ASA分级）、手术持续时间这3个关键变量进行计算，将手术分为4级：0分为NNIS0级、1分为NNIS1级、2分为NNIS2级、3分为NNIS3级。手术切口清洁程度分为I类清洁切口、II类清洁-污染切口、III类污染切口和IV类感染切口；ASA分级为6级：P1为正常患者、P2为患者有轻微临床症状、P3为患者有明显的临床症状、P4为患者有明显临床症状且危机生命、P5为如果不手术患者将不能存活、P6为脑死亡患者。手术持续时间分为“手术在标准时间内（3小时）完成组”和“手术超过标准时间完成组”。NNIS分值分配见表1-1，计算方法举例见表1-2。表1-1NNIS评分计算方法分值手术切口类型麻醉分级手术时间0分I类切口、II类切口P1、P2未超出3小时1分III类切口、IV类切口P3、P4、P5超出3小时表1-2NNIS分值计算举例项目患者甲患者乙患者丁类型评分类型评分类型评分麻醉分级P31P51P41切口清洁度II类0I类0III类1手术时间否0是1是1NNIS分级1级2级3级1.3统计学分析用SPSS18.0对资料进行分析，分类变量用百分数表示，采用卡方检验；连续变量用均数±标准差表示，采用t检验；采用非条件单因素和多因素Logistic回归分析，单因素分析年龄、性别、术前住院时间、吸烟、糖尿病、恶性肿瘤、贫血、低白蛋白、是否转入重症监护病房（Intensivecareunit，ICU）治疗、急诊手术、术中失血量、手11 遵义医学院硕士学位论文胡潇云术医生年资、围术期抗菌药物使用是否规范、NNIS评分对SSI的影响，将单因素分析中有统计学意义的变量纳入非条件多因素Logistic回归分析模型，探索结直肠SSI的独立危险因素（P<0.05）。各研究因素的赋值见表1-3。表1-3结直肠手术SSI危险因素名称及赋值因素名称因素赋值手术部位感染感染=1，非感染=0年龄连续型变量性别男=1，女=0术前住院时间连续型变量是否吸烟是=1，否或已戒烟三个月以上=0糖尿病史有=1，无=0高血压史有=1，无=0恶性肿瘤有=1，无=0贫血有=1，无=0低白蛋白有=1，无=0ICU治疗转入ICU治疗=1，未转入ICU治疗=0围术期抗菌药物使用规范规范=1，不规范=0手术医生年资≦5年=1，>5年=0急诊手术急诊=1，择期=0术中失血量≤P25=0，P25-P50=1，P50-P75=2，≥P75=3NNIS评分连续型变量注：NNIS赋值=手术切口类型赋值+手术时间赋值+ASA评分赋值。手术切口类型赋值：污染切口，感染切口=1，清洁切口，清洁-污染切口=0；手术时间赋值：>75%百分位数=1，≦75%百分位数=0；ASA评分赋值：>2分=1，≦2分=02结果2.1一般情况本次研究共收集了397例患者的临床资料，病种资料见表1-4。其中结肠手术281例，直肠手术116例，男性240例，女性157例，平均年龄（57.67±14.24）岁，术前住院时间（7.63±8.23）天。共67例患者发生SSI，感染率为16.88%。结肠手术SSI12 遵义医学院硕士学位论文胡潇云与直肠手术SSI差异无统计学意义，详见表1-5。表1-4结直肠手术患者的病种资料病种病例数（例）构成比（%）结肠癌22456.42直肠癌10025.19肠梗阻369.07肠穿孔338.31直肠脱垂30.76消化道出血（结肠）10.25表1-5结肠和直肠手术的SSI情况2感染部位结肠手术直肠手术值P值感染感染率感染感染率（例）（%）（例）（%）表浅切口感染3813.521412.070.150.70a深部切口感染103.5643.450.001b器官腔隙感染10.3600-1总切口感染4917.41815.50.220.64ab注：采用连续校正卡方检验,采用Fisher确切概率法检验2.2单因素分析采用非条件单因素Logistic回归分析了15个研究因素与结直肠SSI的关系，得出9个有意义的影响因素P<0.05，详见表1-6。13 遵义医学院硕士学位论文胡潇云表1-6结直肠术后SSI的单因素非条件Logistic回归分析变量OR（95%CI）年龄1.01（0.99~1.03）性别0.72（0.42~1.22）术前住院时间0.97（0.93~1.02）吸烟*3.26（1.90~5.59）糖尿病史1.71（0.65~4.47）恶性肿瘤1.53（0.90~2.62）贫血*2.07（1.20~3.57）低白蛋白血症*2.97（1.73~5.09）转入ICU治疗*4.55（2.46~8.43）急诊手术*2.99（1.57~5.69）术中失血量大*1.75（1.15~2.35）手术医生年资≤5年*4.63（2.58~8.32）围手术期抗菌药物使用不规范*2.87（1.66~4.98）NNIS评分高*2.81（1.93~4.10）*注：P<0.052.3多因素分析将单因素Logistic回归分析有统计学意义的9个因素纳入多因素回归分析模型，结果表明吸烟、低白蛋白血症、手术医生年资≤5年、围术期抗菌药物使用不规范、NNIS评分高是某院结直肠SSI的独立危险因素（P<0.05），详见表1-7。表1-7结直肠术后SSI的多因素非条件Logistic回归分析变量OR（95%CI）吸烟*3.78（2.01~7.08）低白蛋白血症*2.51（1.30~4.84）贫血1.24（0.63~2.44）转入ICU治疗1.79（0.80~3.98）急诊手术1.84（0.76~4.44）14 遵义医学院硕士学位论文胡潇云续表1-7变量OR（95%CI）术中失血量大1.08（0.76~1.50）手术医生年资≤5年*2.86（1.39~5.88）抗菌药物使用不规范*2.50（1.31~4.78）NNIS评分高*1.83（1.11~3.00）*注：P<0.053讨论近年来，国内外学者已将Logistic回归分析广泛应用于HAI危险因素的研究。本[32;33]研究示结肠和直肠的手术部位感染率均较高，与以往报道一致，经分析结肠手术与直肠手术的手术部位感染率无统计学差异，且结肠肠腔与直肠肠腔内菌群差异不大，因此，本研究将结直肠手术合并探讨SSI的危险因素。3.1结直肠术后SSI的多因素Logistic回归分析多因素Logistic回归结果中吸烟、低白蛋白血症、手术医生年资<5年、抗菌药物使用不规范及NNIS评分高这5个因素为结直肠手术SSI的独立危险因素。3.1.1吸烟吸烟已成为影响人类健康的重要公共卫生问题。已有大量研究显示吸烟是各种类[34-36]型外科SSI的危险因素。烟草在燃烧过程中会产生一氧化碳、氮氧化物、多环芳烃、尼古丁、丙烯醛等有毒物质，人体吸入这些有害物质后，体内碳氧血红蛋白浓度升高，血红蛋白输氧的功能下降，造成机体缺氧，红细胞压积增高，全血粘度增大，[37]从而使中性粒细胞抗氧化能力降低，影响胶原合成，不利于手术切口愈合。本研究结果中吸烟的患者发生SSI的风险是不吸烟者的3.78倍，因此，可对择期手术患者术前戒烟以降低SSI风险，然而，关于戒烟多长时间可使机体免疫功能有所改善，目[38]前尚无定论，Bfigita等发现短期戒烟（2周）可提高患者咳嗽反射的敏感度，临床可开展高质量随机对照研究探索术前适宜的戒烟时间，为制定SSI的预防措施提供依据。3.1.2术前低白蛋白血症研究结果中术前低蛋白血症的患者发生SSI的风险是血清白蛋白正常患者的2.51倍。术前血清白蛋白低可导致血浆胶体渗透压下降而出现水肿，低白蛋白所致的机体营养不良可破坏机体抗感染屏障，导致感染风险增加。本研究结论与美国国家15 遵义医学院硕士学位论文胡潇云外科质量改善计划数据中多中心肝切除术后SSI危险因素分析的结果相符，认为术前[39]白蛋白低是导致SSI重要的危险因素。但目前国内外关于术前低白蛋白水平与SSI关系的研究有限，对此可进一步探索纠正围术期血清低白蛋白水平对术后切口感染的影响。3.1.3手术医生年资低于5年[40]已有大量文献报道SSI的发生率与手术医生的经验有关，周军等发现，全层连续缝合技术比分层缝合对预防结直肠SSI效果显著,且缝合方法和缝合材料等手术因[41]素对术后切口并发症的影响比患者自身病理因素的影响更大。刘剑等报道经验丰富的术者缝合的切口感染率为2.73%，而经验不足的术者缝合的切口感染率达13.7%，术者对电刀的使用、手术熟练度、缝合的技巧等均影响SSI发生率，与本研究结果一致。因此，提高临床医生的手术技巧，术者在术中严格按无菌操作技术及时更换手套等对降低SSI有重要意义。3.1.4围术期使用抗菌药物不规范随着多重耐药菌和全耐药菌出现的频率日益增高，抗菌药物的规范使用问题受到了医疗界的重视。国家出台了一系列规范抗菌药物合理使用的文件如《抗菌药物临床[42][30]应用指导原则》、《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》、《卫生部[43]办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等。这些文件中对围术期预防用药的时机、剂量及药物的选择做出了详细的规范，本研究中围术期抗菌药物使用不规范主要体现在当手术时间超过3小时未及时追加抗菌药物，使患者血药浓度达不到有效抑菌浓度，患者发生SSI的风险是接受规范用药者的2.5倍。此结果提示我们应加强围术期用药的管理，在制定控制措施以后，应对临床医生进行培训，关注临床对该措施的执行情况。3.1.5NNIS评分高本研究结果显示NNIS评分高的患者发生SSI的风险是NNIS评分较低患者的1.83倍。手术时间长（大于75百分位数），ASA评分大于2分，手术切口为污染或感染切口的患者发生SSI风险更高。NNIS评分标准可应用于临床尽早发现并关注感染高风险人群，并针对性采取措施以降低SSI的风险。但其局限性在于该评分未包含所有的SSI易感因素，探索各危险因素与SSI的关系可为将来设计更全面的风险评分系统打基础。16 遵义医学院硕士学位论文胡潇云3.2结直肠术后SSI的单因素Logistic回归分析本研究结果中贫血、急诊手术、术中失血量大和转入ICU治疗四个因素只在单因素分析中有意义，纳入多因素回归模型后相关性不存在，可能由于多因素间相互作用所致，如需要急诊手术、伴有贫血或术中出血量大的患者因其基础病情较重，术后更易转入ICU治疗，这些易感因素间可能存在协同作用。3.2.1贫血“贫血”是指单位容积血液内红细胞数和血红蛋白量低于正常，红细胞和血红蛋白数量减少可直接导致机体氧运输能力下降，而手术切口局部缺乏氧供会影响切口的愈合。大量研究发现贫血是导致SSI的重要危险因素，且随着贫血严重程度增加，SSI[44;45][46]风险增加。此外，夏羽等研究发现，贫血是导致腹部手术后发生切口裂开的重要原因之一，术前纠正贫血能有效预防手术切口裂开，这一措施对减轻患者痛苦、改善患者的预后有重要意义。3.2.2急诊手术因患者病情急，手术准备时间仓促，急诊手术易发生SSI。急诊手术术后SSI受多因素的影响，如手术室人员流动数量、手术室消毒情况、手术室温度、无菌操作以[47;48]及器械清洁情况等。针对急诊手术采取相应的防控措施至关重要，应确保手术[49]器械严格按照《医院消毒技术规范》的相关要求进行消毒或灭菌，尽可能控制急诊手术室人流量，合理使用抗菌药物预防用药，对该类手术操作人员定期进行无菌操作的技能培训等，通过重视围术期的各项准备措施，降低急诊手术术后SSI的发生率。3.2.3术中失血量大术中失血量大可导致手术切口局部氧供不足，机体的低氧状态会影响中性粒细胞、成纤维细胞、巨噬细胞的抗感染和修复功能，有证据表明充足的氧供可降低结直[50;51]肠SSI的风险。对于术中失血量大于1500ml的患者术中应追加一剂抗菌药物作为预防用药。术中失血引起重度贫血的应及时纠正贫血，尽可能降低术后SSI的风险。3.2.4转入ICU治疗ICU的患者大多病情重，抗菌药物使用级别高，ICU是多重耐药菌感染和定植的[52;53][54]重灾区。屡屡有研究报道ICU出现多重耐药菌暴发，荣菊芬等对ICU环境采样发现，多重耐药菌感染者的床单元环境中，多重耐药菌阳性率达30.3%。在我国医疗资源配置不足的现状下，医务人员在繁忙的工作中手卫生的依从性达不到100%。17 遵义医学院硕士学位论文胡潇云患者易受来自病房环境中定植菌的污染从而诱发感染。因此，应加强ICU病房的管理，分片区由经过标准化培训的专人为手术患者进行换药，尽可能降低转入ICU的患者发生SSI的风险。3.3其它因素分析在纳入的15个结直肠手术部位SSI的可能危险因素中，合并糖尿病、高龄、男性、术前住院时间长，合并恶性肿瘤这5个因素在单因素分析中就被排除在外，表明它们可能与结直肠手术部位SSI的发生无直接关系。3.3.1糖尿病目前普遍观点认为糖尿病是SSI的独立危险因素，糖尿病影响机体免疫力，切[55]口渗出液的高糖环境利于细菌生长从而导致SSI风险增加。hristieYJeon等研究发[56]现保持血糖水平的稳定或预防高血糖能降低术后死亡率。Yuan等认为严格控制血糖虽能显著降低SSI发生率，但同时会增加低血糖的发生率。本研究结果中糖尿病并不是某院结直肠手术SSI的危险因素，笔者认为可能与某院围术期严格控制患者的血糖水平有关，未来可开展更多科学的大样本研究探索最优化的围术期血糖控制方案，以实现在降低SSI风险的同时减少低血糖等不良反应的发生率。3.3.2年龄高龄患者由于自身身体机能减退，是SSI的高发人群。有研究报道高龄是结直[57]肠手术SSI的主要危险因素，而本研究结果与其不一致可能的原因是本研究纳入的结直肠手术患者的病因中除结肠癌或直肠癌患者外，还有部分因结直肠其他疾病而需手术的患者，疾病构成的差异可能对该因素的分析有一定的影响。3.3.3性别关于性别与SSI的关系目前尚存在争议，有研究显示男性可能因吸烟而成为SSI[58]的易感人群，而樊辉等认为结直肠肿瘤手术的女性患者处于肥胖高发的年龄段，女性是结直肠手术SSI的危险因素。本研究结果中排出了性别因素，鉴于本研究是回顾性研究，证据级别不高，关于性别是否影响结直肠手术SSI尚需开展高质量研究予以证实。3.3.4术前住院时间[59]本研究显示，术前住院时间不影响某院结直肠手术SSI。与石娜等做的大样本回顾性分析结果不一致，该研究认为SSI与术前住院日显著相关。理论上讲术前18 遵义医学院硕士学位论文胡潇云住院时间越长，患者接触医院环境内定植菌的机率越高，增加SSI的风险。而本研究得出阴性结论可能由于某院门诊在术前检查较完善，从而缩短了术前平均住院时间，同时，某院在院感控制措施中加强了医院环境清洁消毒及终末消毒，因此，缩短术前住院时间可能对预防SSI有重要意义。3.3.5恶性肿瘤[60]罗世政等研究显示，恶性肿瘤患者医院内呼吸道感染率为62.45%，胃肠道感染率为9.38%，手术部位感染率为7.35%。恶性肿瘤患者需接受放疗、化疗，导致免疫力降低，是HAI的易感人群。而本研究结果显示恶性肿瘤不是某院结直肠SSI的危险因素，可能原因是就诊于某院结直肠外科的患者中超过80%都是因恶性肿瘤入院，造成病例组与对照组人数不均衡，对研究结果有一定影响。3.4本研究的局限性本研究的局限性在于采用回顾性队列研究方法，不能事先设计和确定某些可能对感染有重要影响和预测价值的变量，如术中体温、体重指数（BodyMassIndex，BMI）[61]等，这种研究方法的局限性可能会影响研究结果的可靠性。张俊烁等的随机对照研[62]究认为术中低体温组胃肠开腹手术SSI显著高于术中使用加温毯组。黄新玲等发现22BMI≧25kg/m组SSI发生率显著高于BMI<25kg/m组。而本研究可能忽略了以上因素对某院结直肠手术SSI的影响。此外，以胃肠外科出院患者为筛选条件调查病案可能会缺失部分手术后转入ICU并直接从ICU出院或转入其他科治疗的患者，对转入ICU治疗是否影响SSI这一结论有一定影响，应谨慎对待这一结果。尽管如此，本研究每个环节均采取了严格的质量控制措施，研究数据真实可靠，适用于临床，可为制定结直肠手术SSI预防和控制措施提供依据。4结论结直肠手术SSI危险因素不但与患者自身健康基础状况相关，也与围术期诊疗活动相关，吸烟、术前低蛋白血症、手术医生年资低于5年、围术期使用抗菌药物不规范及NNIS评分高可能是结直肠术后SSI的高危因素。感控专职人员在工作中应针对本院感染高发科室探寻发生感染的危险因素，发现管理工作中的弱点和盲点，提高感控工作的效率，降低HAI发生率。19 遵义医学院硕士学位论文胡潇云第二部分局部植入GCS预防结直肠术后SSI有效性和安全性的Meta分析1材料与方法1.1文献检索计算机检索CENTRAL，MEDLINE，EMBASE，WEBOFSCIENCE，PUBMED，SCOPUS，CINAHL，VIP，CBM，CNKI和万方11个数据库。英文检索词包括：(“gentamicin-containingcollagensponge”or“gentamicincollagen”or“collatamp-G”or“collatamp”or“septocoll”or“gentacoll”or“syntacoll”or“fleece”or“sponge”)and(“colon*”or“rectal*”or“colorectal”or“gastrointestinal”or“colorectalsurgery”or“rectalcancer”or“rectalneoplasm*”)，中文检索词包括：(“庆大霉素胶原海绵”或“庆大胶原”或“胶原海绵”)与(“结肠”或“直肠”或“结肠癌”或“直肠癌”或“结直肠癌”或“结直肠肿瘤”或“结肠肿瘤”或“直肠肿瘤”或“结直肠外科手术”)。检索时间从建库起至2015年6月10日。1.2纳入标准1.2.1研究对象对象为接受开腹结直肠手术所有住院患者的研究（不限术式）。1.2.2干预类型手术切口局部使用GCS，对照组为空白对照或安慰剂对照（手术切口局部使用不含庆大霉素的胶原蛋白海绵）的研究。1.2.3结局指标主要结局指标为总切口感染率、切口并发症发生率、过敏等不良反应发生率的研究；次要结局指标为表浅切口感染率、深部切口感染率、器官腔隙感染率、住院时间的研究。1.2.4研究类型仅纳入RCT研究，文种不限。1.3排除标准排除二次手术、在切口局部采用其他干预措施及未报告总切口感染率的研究。20 遵义医学院硕士学位论文胡潇云1.4文献筛选两名研究员独立用事先制定好的EXCEL表提取数据，内容主要包括：第一作者、出版时间、国籍、研究设计、基础特征、干预措施及结局测量、不良反应等。当两者意见不统一时请第三方裁决。1.5文献质量评价[63]两名研究员独立用Cochrane风险评估表对纳入研究的偏倚风险进行评估，评估内容包括：是否采用随机分配的方法、是否隐藏分配方法、是否采用盲法、是否选择性报告结果、其他等，当评估结果存在分歧时，请第三方裁决。1.6统计分析采用Revman5.3软件进行Meta分析。计数资料用相对危险度（RR）及其95%CI，计量资料用均数差（MD）及其95%CI表示。按随访时间（≤30天、30天-60天、>60天）；庆大霉素剂量（≤200mg、>200mg）；对照类型（空白对照、安慰剂对照）三组2进行亚组分析。用卡方检验评估异质性，当（P＞0.10，I＜50%）时，用固定效应模2型分析；当（P＜0.10，I≥50%）时采用随机效应模型分析并谨慎解释结果。用“漏斗图”评估发表偏倚。2结果2.1文献检索及筛选结果初检文献5340篇，通过阅读文题、摘要及全文，排除不符合纳入标准的文献5329[64]篇，一篇文献由于联系作者后仍然无法获得全文而排除，对初筛后的144篇文献进[28;29;65-72]行全文精读，并根据纳入排除标准排除了134篇文献，最终纳入10个RCT，共1870例患者。文献筛选流程及结果见图1，排除文献的清单及原因见附件二。21 遵义医学院硕士学位论文胡潇云图1文献筛选流程图2.2纳入研究的基本特征纳入的10个RCT发表在1997年-2014年期间，样本量在73至602之间，其中2个RCT[29;66][28;65;67-71][72][28;29;来自北美洲，7个来自欧洲，1个来自亚洲。9个RCT用英语发表65-71][72][28;66;68-72]，1个RCT用中文发表，7个RCT为单中心随机对照研究，3个RCT为[29;65;67][68;70][28;多中心随机对照研究，2个RCT使用安慰剂对照，8个RCT使用空白对照29;65-67;69;71;72]。纳入研究的基本特征及数据提取见表2-2、表2-3。22 遵义医学院硕士学位论文胡潇云表2-2纳入研究的基本特征作者发表设计类型样本量GCS手术名称庆大霉素剂随访时间结果年份量（天）Bennett-Guerrero2010多中心(美国)602InnocollTechnologies结直肠癌切除术260mg60SSI↑(Gallowston,Ireland)Collin,A2013多中心（瑞典）102CollatampG,Schering腹会阴联合直肠癌根200mg30,60无意义PloughAB,Stockholm,治术SwedenGomez,G.G.V1999单中心(墨西哥)73N/RN/R130mgN/RSSI↓Gruessner,U2001多中心（德国）97Septocoll(Merck腹会阴联合直肠癌根210mg30,60SSI↓BiomaterialGmbH,治术Darmstadt,Gemany)Haase,O2005单中心（德国）82Sulmycin®Implant,Essex回肠造口闭合术N/R30无意义Pharma,München,Bayern,GermanyMarekP.2005单中心（波兰）229GaramycinSchwamm;结直肠癌切除术130mg>60SSI↓NowackiSheringPlough,Kenilworth,NJ,USAPochhammer,J2014单中心（德国）291Gentacollresorb®,结直肠癌切除术N/R30无意义ResorbaMedicalGmbH,Nürnberg,Germany张铁鑫2014单中心（中国）156N/R结直肠癌切除术260mg60SSI↑23 遵义医学院硕士学位论文胡潇云续表2-2作者发表设计类型样本量GCS手术名称庆大霉素剂随访时间结果年份量（天）Rutkowski,A2014单中心（波兰）176Garamycin结直肠癌切除术260mg>60无意义Innocoll,Athlone,Co.,Westmeath,IrelandRuttenHj1997单中心（荷兰）221N/R结直肠癌切除术N/RN/RSSI↓注：N/R:未报告;↓:降低;↑:升高;SSI:手术部位感染24 遵义医学院硕士学位论文胡潇云表2-3纳入研究的数据信息表器官腔隙SSISWIDWI术后住院时间其它并发症感染研究GCSGCS对照GCSGCS对照对照组对照组GCS组对照组GCS组对照组组组组组组组Bennett-83/27462/29256/27441/29223/27418/2924/2743/2926.0(5.0-8.0)6.0(4.0-8.0)N/RN/RG,EGomez,3/3414/32N/RN/RN/RN/RN/RN/R75.45N/RN/RG.G.VGruessne3/4910/485/491/48N/RN/R5/492/48N/RN/RN/RN/Rr,UHaase,O4/404/40a4/402/400/402/40N/RN/RN/RN/RN/RN/RMarekP.11/10613/112N/RN/RN/RN/R5/1063/11210（6-71）11（5-31）8/10611/112NowackiaaaPochham13/968.5(5–72)3/968/97bN/RN/RN/RN/RN/RN/R9(5-24)b8/97bmer,J11/979(5–59)3/97Rutkows16/8622/85N/RN/RN/RN/R11/8616/85N/RN/R15/869/85ki,ARutten6/10721/114N/RN/RN/RN/RN/RN/R13.816.3HjN/RN/RZhang24/7918/7713/7911/777/795/77N/RN/RN/RN/Rtie-xinN/RN/RCollin,A16/5220/49N/RN/RN/RN/RN/RN/R11(6-25)10(4-27)13/5211/49ab注：安慰剂对照;空白对照;SSI:手术部位感染;SWI:表浅切口感染;DWI:深部切口感染;N/R:未报告25 遵义医学院硕士学位论文胡潇云2.4质量控制2.4.1纳入研究的方法学质量评价[69][29;68;70][28;29;67;68;70]1个RCT假随机（按就诊序号分配）。3个RCT实施参与者盲法，5项研究实施了结局评估者盲法，所有研究结果完整性较好，且都没有选择性报告结果（表2-4，图2）。2-4随机对照试验的偏倚风险评估表是否选随机方法是否进行参与人员是结局评估者是结局是研究择性报其他是否合适分配隐藏否实施盲法否实施盲法否完整告结果Bennett-Guerrero,E低风险低风险低风险低风险低风险低风险不清楚Collin,A低风险低风险高风险不清楚低风险低风险不清楚Gomez,G.G.V不清楚不清楚不清楚不清楚低风险低风险不清楚Gruessner,U不清楚不清楚高风险低风险低风险低风险不清楚Haase,O低风险低风险低风险低风险k低风险低风险不清楚MarekP.Nowacki高风险不清楚不清楚不清楚低风险低风险不清楚Pochhammer,J低风险低风险低风险低风险低风险低风险不清楚Rutkowski,A低风险不清楚不清楚低风险低风险低风险不清楚RuttenHj低风险不清楚不清楚不清楚低风险低风险不清楚张铁鑫不清楚不清楚不清楚不清楚低风险低风险不清楚26 遵义医学院硕士学位论文胡潇云图2纳入研究偏倚风险评估图2.4.2发表偏倚评估漏斗图显示，研究分布对称性不好，提示可能存在发表偏倚（图3）。图3漏斗图2.4.3敏感性分析鉴于本研究有一定的异质性，我们进行了敏感性分析（图4），一个RCT对结果影[29]响较大，剔除此研究时，GCS组SSI低于对照组（RR=0.66，[95%CI]=0.45~0.95）。27 遵义医学院硕士学位论文胡潇云图4敏感性分析—GCS组与对照组手术切口感染率比较的meta分析2.5Meta分析结果2.5.1主要结局指标10个RCT均报告了主要结局指标。GCS组与对照组总SSI无明显差异（RR=0.73，2[95%CI]=0.49~1.07），存在中等异质性I=69%（图5）。4个RCT报道了切口并发症发生[28;65;69;70]2率，两组间无明显差异（RR=1.28，[95%CI]=0.85~1.95），异质性较小I=4%（图6）。未见有过敏等其他不良反应的报道。具体结果见表2-5。图5GCS组和对照组手术切口感染率比较的meta分析28 遵义医学院硕士学位论文胡潇云图6GCS组与对照组手术切口并发症发生率比较的meta分析2.5.2次要结局指标如表2-5所示，GCS组与对照组的表浅切口感染（RR=1.31，[95%CI]=0.96~1.79）；2深部切口感染率（RR=1.43，[95%CI]=0.82~2.49，I=0%）和器官腔隙感染率（RR=1.06，2[29;66;69-71][95%CI]=0.59~1.91，I=7%）均无统计学差异。5个研究报告了住院时间，GCS组的平均水平在（6~13.8）天，对照组平均水平在（5.45~16.3）天，没有观察到GCS降低术后住院时间的趋势。表2-5GCS组与对照组主要结局指标和次要结局指标的结果OR(95%CI)异质性例I²结局指标亚组数RRCIP值QPһ(%)总切口感染-100.730.49-1.070.1028.74<0.0169<30天30.770.50-1.190.240.180.920随访30-60天31.271.00-1.620.056.110.0567时间>60天30.880.64-1.210.430.980.610庆大≤200mg30.620.42-0.930.025.060.0861霉素>200mg41.160.93-1.450.199.720.0269剂量空白对照80.920.76-1.110.3828.31<0.0175切口感染对照安慰剂对照20.700.35-1.410.320.390.530类型并发症--41.280.85-1.950.243.110.374表浅切口感染--41.310.96-1.790.093.670.3018深部切口感染--21.430.82-2.490.210.190.670器官腔隙感染--41.060.59-1.90.863.220.36729 遵义医学院硕士学位论文胡潇云2.6亚组分析随访时间≤30天、30-60天、>60天时，各亚组间SSI差异无统计学意义（图7）；按庆大霉素剂量分组，剂量≤200mg时，GCS组SSI发生率低于对照组，差异有统计学差2异（RR=0.62，[95%CI]=0.42~0.93,I=61%），当庆大霉素剂量>200mg时，GCS组与对2照组的SSI无统计学差异（RR=1.16，[95%CI]=0.93~1.45),I=75%）如图8；按对照2类型分组，空白对照组（RR=0.92，[95%CI]=0.76~1.11，I=75%）,P=0.38）和安慰2剂对照组（RR=0.70，[95%CI]=0.35~1.41，I=0%）亚组间SSI差异无统计学意义（图9）。图7随访时间亚组--GCS组与对照组手术切口感染率比较的meta分析30 遵义医学院硕士学位论文胡潇云图8庆大霉素剂量亚组—GCS组与对照组手术切口感染率比较的meta分析图9对照类型亚组—GCS组与对照组手术切口感染率比较的meta分析3讨论3.1主要结果分析本研究的主要结果有：1.GCS组与对照组SSI发生率无统计学差异；2.亚组分析示，局部使用庆大霉素剂量≤200mg时，GCS组的SSI低于对照组。当庆大霉素剂31 遵义医学院硕士学位论文胡潇云量>200mg时则不存在确切疗效。导致以上结果的原因之一是高浓度的庆大霉素对手术切口的局部组织有刺激作用，影响切口周围上皮和新生血管的生长。Friberg[73]O等研究发现局部用GCS后短期可在伤口局部测到高浓度的庆大霉素，而在血清中测到的浓度很低，伴随着全身毒性的减小，这样的局部浓度可能会导致耐药菌株的出现。值得注意的是，我们发现在术后短期内GCS可能有利于预防结直肠手术切口感染，而随着时间延长反而有变成不利的趋势。导致这种趋势有两种可能性：[74]其一，用于制作海绵的胶原蛋白可能引起了局部的不良反应，如BangK等人对鼠做的研究发现GCS可能会阻碍上皮和新生血管的形成，使用GCS起初伤口看上去趋于愈合，但15天后实验组鼠表现出红肿等炎性反应；其二，GCS植入局部后庆大霉素洗脱过快，不能维持局部稳定的抗生素有效浓度。有研究报道庆大霉素植入[73]12小时后局部浓度偏低，一块没有有效抗生素浓度的胶原海绵可能会促进细菌繁殖而增加感染的风险。此外，胶原蛋白作为影响切口快速缝合的机械化屏障，可能会增加细菌在局部附着的时间从而增加感染的风险。本研究结果与DeBruin[27]A.F.J等认为GCS有利于预防胃肠道手术SSI的结果不同，该研究为定性的系统评价，且该文发表后又出现了一些高质量随机对照研究，系统评价需要更新。3.2敏感性分析[29]敏感性分析结果显示本研究结果不稳定。Bennett-Guerrero,E等的研究是一个大样本多中心随机对照试验，该研究相对于纳入的其他研究执行了更严格的质量控制。例如，从现场监测和源文件收集数据，使用中央控制系统验证数据，有一个独立的委员会对试验进行管理，对小组实施盲法，纳入了多中心（39个）的数据。该研究质量较高，可信度高。当剔除该研究时，本Meta分析得到相反的结论，即：GCS对于预防结直肠SSI有效。这可能有两个原因：其一，相对于其他研究，Bennett-Guerrero,E等的试验样本量较大，权重较大；其二，这个多中心研究的结果中，手术后早期使用GCS可能是有利的，而在术后3周它却造成了SSI上升。而其他部分得出阳性结论的研究没有报道随访时间，这可能是个重要因素。此外，Vaneerdeweg[75]W等对大鼠模型的研究发现，几乎所有局部使用了GCS的大鼠都发生吻合口愈合不良，GCS用于预防SSI不仅无效，反而不利于切口愈合。而本研究结果显示使用GCS并未造成吻合口愈合不良，笔者认为不排除假阴性结论的可能，因为报告切口并发症的数据多为被动收集的数据，几乎所有的原始研究收集该数据都是根据患32 遵义医学院硕士学位论文胡潇云者的主动反馈或到医院就诊而发现，并没有主动对所有受术者进行B超检查与随访。因此，应该谨慎看待此结论。3.3局限性分析纳入研究的局限性包括：①地区局限性，地域、人种代表性差，不适宜普遍应用研究结论。②基线可比性，部分研究未描述诊断标准，一些研究对手术过程的关注不够，没有对一些可能会影响SSI的因素如手术时间、术中是否追加抗菌药物等进行报告，这可能影响了研究的基线可比性。③各研究术后随访时间、庆大霉素剂量等不统一，部分研究未对这些可能会影响结局的指标进行报告。④本研究基于GCS预防结直肠手术切口的研究，结论不能推广至GCS用于治疗感染的效果。此外，漏斗图显示存在发表偏倚，一些阴性结论的研究可能未发表，影响了出版过程的“随机性”，可能对本研究的结果有一定的影响。3.4对未来研究的建议我们建议今后该领域研究应注意：根据国际最新指南统一SSI诊断标准、预防SSI的措施（如预防性使用抗菌药物、术中追加抗生素等）完整描述实验组和对照组的基线数据。尤其注意统一限定随访时间（7天、15天、30天和>30天）并分阶段分别提取结局指标数据，同时分不同剂量探索局部高浓度庆大霉素是否会影响切口愈合，便于今后开展亚组分析探讨GCS是否能有效降低术后短期内手术切口感染率，同时验证GCS是否会增加术后远期手术部位感染率。此外，鉴于本文并未观察到确切的疗效，GCS用于预防结直肠术后切口感染的临床实践需要谨慎。建议临床开展动物实验观察GCS植入后的局部不良反应，以确定是否存在过敏等不良反应影响伤口愈合；建议临床开展更多高质量随机对照研究以验证GCS预防SSI的有效性及安全性，为临床大范围使用GCS提供可靠依据。4结论GCS不能有效预防结直肠术后SSI，临床应用GCS应慎重。33 遵义医学院硕士学位论文胡潇云全文小结本课题回顾性调查了某三甲医院结直肠手术后SSI的危险因素，为国内同级医院开展结直肠手术部位感染目标监测提供参考，并为制定结直肠手术后SSI的预防与控制策略提供依据。为探索降低结直肠术后SSI的方法，系统评价了GCS预防结直肠手术后SSI的有效性及安全性，指出了该领域亟待解决的问题，为临床决策提供参考。主要结果和结论如下：1.某三甲医院结直肠手术后SSI为16.88%。2.吸烟、低白蛋白血症、手术医生年资≤5年、围术期抗菌药物使用不规范、NNIS评分高是某院结直肠手术后发生SSI的独立危险因素。3.GCS组与对照组总切口感染率、表浅切口感染率、深部切口感染率、器官腔隙感染率及切口并发症发生率均无统计学差异。4.结直肠手术后SSI存在多重可控的危险因素，临床可采取措施进行预防。5.GCS不能降低结直肠手术后SSI，临床应慎用。34 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遵义医学院硕士学位论文胡潇云综述结直肠术后SSI预防与控制的研究进展医院获得性感染（HospitalAcquiredInfection，HAI）已成为全球重要的公共卫生问题，是评价医院医疗安全的重要指标之一。手术部位感染（SurgicalSiteInfection,SSI）是指手术后发生于手术切口涉及的皮肤和皮下组织、与手术有关并涉及切口[1]的深部软组织（深筋膜和肌肉）以及与手术有关的器官或腔隙感染。根据我国原[2]卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准》将SSI分为三类：浅部切口感染、深部切口感染、器官腔隙感染。SSI是外科患者术后常见的并发症，是HAI中最常见的、经济花费最高的感染。在美国，每年约有160000-300000例SSI病例，SSI在HAI中占大约20%。SSI一旦发生会严重影响患者的预后，使其住院时间延长，治疗费用增加，甚至导致患者死亡。研究显示，发生SSI大约要延长7-11天住院日，死亡风险是没发生SSI患者的2-11倍，其每年消耗医疗保健相关经济支出约[3]为35亿美元-100亿美元。在国内现有的医疗环境下，SSI有引发医疗纠纷的风险。因此，如何预防SSI具有重大的社会经济学意义和社会学价值。近年来，尽管采用了洁净室技术，围术期使用抗菌药物等一系列的措施来减小术后感染的风险。但是由于创伤后局部血供不足，或术后组织损伤，细菌耐药性增加等因素使控制SSI越来越棘手。由于结直肠肠腔内细菌含量高，且菌群较复[4;5]杂，结直肠手术相对于一些清洁手术（如心脏手术）术后更容易发生SSI。因此，探索结直肠SSI的危险因素并积极采取控制措施至关重要。本文对国内外学者研究结直肠SSI的危险因素及控制措施进行综述，以期为降低结直肠手术切口感染的预防控制策略提供科学依据。1.结直肠术后SSI患者自身危险因素美国麻醉师协会评分（ASA评分）根据患者体质状况和手术危险性进行分类，于麻醉前将病人分为5级：Ⅰ级：正常健康。除局部病变外，无系统性疾病；Ⅱ级：有轻度或中度系统性疾病；Ⅲ级：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力；Ⅳ级：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全；Ⅴ级：病情危急，生命难以维持的濒死病人。ASA评分能较好的反映患者术前的基础状态，分值越高则代表患者基础状态越差，病情越重，美国国家医院感染监测网的调查数据显示，40 遵义医学院硕士学位论文胡潇云[6]随着ASA分值增高，SSI的风险增大。然而，ASA评分并未包含所有的SSI危险因素，探索各危险因素与SSI的关系可为将来设计更全面的风险评分系统打基础。1.1肥胖目前，ASA评分并未将肥胖纳入SSI的危险因素，但国内有研究者报道，体重22指数（BMI）≧25kg/m行结直肠手术的患者相对于BMI<25kg/m的患者手术时间[7]长、术中出血量大、SSI发生率更高。一个瑞典的大样本研究分析了2007年到2012年共24587例结直肠癌手术患者的BMI与结直肠手术术后短期结局的关系也[8]得出类似结论，临床应关注肥胖与SSI的关系，探索针对肥胖患者可采取的一系[9]列防控措施。有研究显示，腹腔镜等微创手术能降低肥胖患者结直肠SSI的风险，但证据有限。1.2吸烟目前有关吸烟与结直肠SSI的报道有限，有研究认为吸烟可导致患者的血管收[10]缩，组织缺氧，使中性粒细胞抗氧化能力降低，影响胶原合成，不利于切口愈合。建议择期手术患者术前戒烟以降低SSI风险，但关于戒烟的时间目前尚无统一结论，需要开展大样本研究进行探讨。1.3低白蛋白血症越来越多的文献报道血清白蛋白低可导致结直肠SSI发生率增加，血清白蛋白[11;12]低是结直肠发生SSI的独立危险因素，但原因尚不明确。研究者发现低白蛋白血症（ALB<35g/L）所致的机体营养不良可能会延迟结直肠手术患者肠道功能的恢复，[13]增加术后并发症及死亡率。术前血清白蛋白水平低应引起临床的重视，应及时予以纠正。1.4糖尿病[14]一项荟萃分析研究显示合并糖尿病是结直肠癌患者术后发生SSI的危险因素。目前普遍观点认为糖尿病影响机体免疫力，切口渗出液的高糖环境利于细菌生长从而[15]导致SSI风险增加，但采取怎样的血糖控制方案仍存在争议。Yuan等对比传统控制血糖方案（间歇注射胰岛素把血糖控制在11.1mmoL/L以下）和严格控制血糖方案（输注胰岛素把血糖控制在4.4-6.1mmoL/L）发现后者可降低SSI发生率，但同时会增加低血糖的发生率。目前，各指南均未建议采取严格控制血糖方案。因此，需开展41 遵义医学院硕士学位论文胡潇云更多研究探索对糖尿病患者最优化的围术期血糖控制方案。1.5年龄年龄被众多研究广泛认可为SSI的影响因素，但关于年龄对结直肠SSI的影响目[16;17]前尚无统一结论。笔者认为研究结果不一致可能与纳入的研究对象病种不同有关，当纳入对象为结直肠癌患者时，由于结直肠癌患者年龄相对较集中，故年龄对SSI的影响较小，当纳入对象为结直肠手术患者时，研究对象可能包含除结直肠癌以外的其他疾病患者，年龄差异较大，此时年龄与SSI发生率可能相关。需分不同病种进一步研究年龄与结直肠SSI的关系。2医疗与干预对SSI发生的影响2.1机械性肠道准备机械性肠道准备（MichanicalBowelPreparation,MBP）的目的是清除肠腔内积存的粪便，减少手术区域的污染，从而降低吻合口瘘和SSI的发生，MBP的主要方法有灌肠法和通过口服药物导泻法。自上世纪70年代起，MBP在各医院已成为常规，然而，随着越来越多的临床证据显示MBP对预防SSI不仅无显著效果，甚至可能造成患者体液流失，导致矿物质、蛋白质、能量等合成不足，从而影响切口愈合，MBP[18;19]的必要性备受争议。近期，一个纳入了7个随机对照研究共1769例患者的Meta分析显示，口服抗菌药物联合MBP比单独口服抗菌药物或单独进行MBP更能有效[20]预防结直肠SSI的发生。该研究者认为全身运用抗菌药物虽可使术中切口局部维持一定的血药浓度，但对于肠腔内细菌并无有效杀灭作用，术中肠腔内细菌仍然是污染手术区域的潜在威胁，而口服抗菌药物联合MBP则能有效降低肠腔内细菌数量，从而降低SSI的风险。世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）2016版《手术部位感染预防指南》中也明确指出不推荐单独采用MBP，而推荐口服抗菌药物联[21]合MBP预防择期结直肠SSI。2.2术前皮肤准备虽然大多数引起结直肠术后SSI的是肠道细菌，仍应采取适当的皮肤准备方法以降低皮肤定植菌引起结直肠术后SSI的风险。对于择期手术，过去有研究推荐用洗必[22]泰擦浴腋下到腹股沟部位皮肤，每天两次。也有专家建议，如果无法确保实施该措[23]施，可在手术等待区给患者进行擦浴。WHO在2016版指南中明确指出，推荐术[21]前用清水或抗菌皂液沐浴，但考虑到证据级别较低，不推荐术前用洗必泰擦浴。此42 遵义医学院硕士学位论文胡潇云外，应避免剃毛，在必要时可剪除毛发。酒精洗必泰、聚维酮碘均可用于术前皮肤消毒，在各类手术中酒精洗必泰似乎略优于聚维酮碘，但在结直肠手术中这种证据却很[24]有限。2.3手术技巧已有大量文献报道SSI的发生率与手术医生的经验有关，手术操作不熟可导致手术时间延长、对机体组织的牵拉严重、坏死组织清楚不彻底、止血不彻底、缝合留死腔、电刀电流过大等可能增加SSI的风险。有研究报道，经验丰富的术者缝合的切口[25][26]SSI为2.73%，而经验不足的术者缝合的切口SSI高达13.7%。此外，周军等发现，全层连续缝合技术比分层缝合对预防结直肠SSI效果显著，缝合方法对术后切口并发症的影响比患者自身病理因素更大。因此，提高临床医生的手术技巧对降低结直肠SSI有重要意义。2.4保温术中低体温是结直肠SSI发生的危险因素之一。全麻手术患者几乎都会发生围术期低体温，低体温可直接影响人体中性粒细胞功能，也可通过刺激血管收缩致组织缺氧从而间接损伤中性粒细胞功能，使机体免疫力下降，增加SSI的风险。通过手术室空调系统升温以维持患者体温的方法可能会给手术操作者带来不适感，存在手术者汗水滴落污染术区的风险。目前，在腹部手术中维持患者正常体温较好的措施包括加热[27;28]术中待用的液体和在术中使用保温垫及加盖恒温毯等。WHO在2016版指南建[21]议术中将患者中心体温控制在36℃以上。2.5供氧保证机体组织充足的氧分压对于切口组织愈合、抗感染有重要意义。低氧状态影响中性粒细胞、成纤维细胞、巨噬细胞的抗感染和修复功能，中性粒细胞的杀菌能力[29;30]在氧分压低于40mmHg时急剧下降。已有足够的临床证据表明充足的氧供可降[31;32]低结直肠SSI的风险。有研究报道术前保温以及围术期吸入氧气也可改善机体组[33]织的氧供，WHO在2016版指南推荐全麻气管插管的结直肠手术成年患者术中和[21]术后2-6小时吸入80%浓度的氧以改善组织缺氧状态从而降低SSI发生风险。2.6切口边缘保护术中对切口边缘的保护是至关重要的。虽然没有确凿的证据表明必须使用皮肤保[3]护膜，但有研究表明抗菌贴膜对降低SSI发生率是有效的。此外，有I级证据表明43 遵义医学院硕士学位论文胡潇云[34]无论对开腹手术还是微创手术，切口保护对预防SSI都是有效的。美国医疗保健流行病学学会（SocietyforHealthcareEpidemiologyofAmerica，SHEA）联合美国感染病学会（InfectiousDiseasesSocietyofAmerica，IDSA）2014版指南推荐胃肠道手术[3]使用防渗透的贴膜保护手术切口。WHO在2016版指南也推荐腹部手术使用切口保[21]护膜以降低SSI。可开展研究探讨针对腹部手术使用哪种切口保护膜更有利于切口愈合。2.7手套的使用有基础研究表明，外科手术中常发生手套破损，尤其是手术开始2小时后，手套[35;36]发生穿孔的概率在8%~50%，手术时间较长时手套破损成为SSI的潜在风险。虽然手套破损事件引起的危害可能因为静脉使用抗菌药物而减缓，哈佛大学医学院的外[23]科专家推荐在结直肠手术超过2小时后更换手套。但WHO在2016指南认为目前研究证据不足，尚需要更多高质量的研究探索术中使用双层手套、术中更换手套等措[21]施对降低SSI的意义。2.8术中冲洗研究表明用无菌生理盐水或含抗菌药物的生理盐水在缝合手术切口前对切口局部的血凝块及坏死组织进行冲洗，可减少切口污染，切口冲洗在结外科手术中已成为[37;38]普遍的临床实践。然而，在英国国家优化卫生与保健研究所（NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence，NICE）的现有指南中，考虑到潜在的不良反应、组织毒理作用和增加细菌耐药的风险，并不推荐常规使用含抗菌药物的生理盐水冲洗切[39;40]口，但相应的支撑证据级别较低。WHO在2016版指南推荐关闭切口前用聚维[21]酮碘溶液，也不推荐用含抗菌药物的生理盐水冲洗切口以预防SSI。而此后，德国一个纳入了41个随机对照试验共9000例患者的Meta分析结果显示局部切口冲洗是降低腹部手术SSI经济有效的方法，且使用含有抗菌药物的生理盐水比单独使用生理[41]盐水和聚维酮碘溶液进行切口冲洗更有效。由于检索时间相对较早，WHO的最新指南并未包含这个级别较高的循证证据，应引起广大学者重视，在临床根据情况辩证的选择冲洗液以降低结直肠SSI风险。2.9伤口负压治疗切口负压治疗是一种全方位、高负压下使被引流区的“零积聚”的方法，能显著提高创面血流量,促进坏死组织和细菌清除,能加速肉芽组织生长和修复细胞增殖,促进44 遵义医学院硕士学位论文胡潇云毛细血管新生，是近十年兴起的一种加快患者伤口愈合的新型方法，临床上已将该方[42-44]法广泛用于骨折、烧伤、开腹等各类外科手术。在美国外科医师协会/国家外科质量改进计划（ACS/NSQIP）中也提及负压治疗对降低结直肠SSI发生率发挥着至关重要的作用。但该技术优点与风险共存，有研究者认为开腹手术后过度的负压治疗可[45;46]能会影响肠循环引起缺血性损伤，因此，对伴有凝血功能障碍的血液系统疾病患者使用伤口负压治疗技术时应谨慎。2.10缝线的选择[47-49]大量研究表明微生物附着于手术缝线表面是导致切口感染的原因之一，三氯生不仅对导致SSI的病原菌有较广的抗菌谱，且对缝线定植菌和切口周围组织的持续[50]有效作用可长达一个月，因此，可吸收三氯生涂层的抗菌手术缝线逐渐受到重视。而针对结直肠手术，这种缝线的有效性仍存在争议：在NICE（2013版）的指南中提[40]及可吸收的抗菌缝线可能降低SSI的风险，但腹部手术除外；在2014版的[3]SHEA/IDSA的指南中明确指出不推荐常规使用抗菌缝线预防SSI，而WHO在2016新出的指南中推荐所有的手术使用三氯生涂层缝线，但没有高质量的证据证明其用于[21]腹部手术的有效性；此后，一个纳入了6个RCT研究含2168例患者的Meta分析[51]结果显示，对于择期结直肠手术使用三氯生涂层缝线不能降低SSI的发生。可开展多中心随机对照研究探讨使用三氯生涂层缝线对预防结直肠SSI的有效性及安全性。2.11预防性使用抗菌药物预防性使用抗菌药物能减少SSI及术后死亡率，NICE指南建议在麻醉开始时静[39]脉使用抗菌药物，2014版的SHEA/IDSA的指南推荐切开皮肤前1小时内开始用药，[3]最大限度增加切口组织药物浓度。我国原卫生部关于抗菌药物应用管理有关问题的通知（卫医政发[2009]38号）指出预防SSI的用药应于术前0.5~2小时内或麻醉开始时首次给药，当手术时间超过3小时或术中失血量大于1500ml时，术中可给予第二剂抗菌药物。应把握不同抗菌药物的半衰期，使抗菌药物有效覆盖时间包括整个手术[52]过程。此外，关于术后抗菌药物使用时间，有学者认为考虑到结直肠SSI的发生率[53;54]高，结直肠术后抗菌药物使用时间可超过24小时。美国的回顾性队列研究显示，结肠手术后抗菌药物使用时间不超过24小时的仅占40.8%，抗菌药物术后平均使用时[55]间为57小时。在朝鲜，结直肠术后抗菌药物使用时间不超过24小时的仅占12.3%，用药直到术后3天的占31.5%，有13.7%的结直肠手术术后用抗菌药物时间超过了545 遵义医学院硕士学位论文胡潇云[56]天。结直肠术后抗菌药物的使用时间在临床上一直受到争议。然而，2014年的一项系统评价显示，术后使用抗菌药物超过24小时并不能减少结直肠术后SSI的发生[57]率。SHEA/IDSA的指南和2016年WHO新出的指南都推荐预防用药时间不超过[3;21]24小时为宜。2.12庆大霉素胶原海绵庆大霉素作为1966年被美国FDA批准使用的氨基糖苷类药物，它具有谱广抗菌活性，对铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌属、肠杆菌属有效。庆大霉素胶原海绵（GantamicinCollagenSponge,GCS）为可吸收抗生素载体系统，利用胶原蛋白海绵作为庆大霉素载体，能避免全身系统使用庆大霉素而导致的耳毒性和肾毒性。胶原蛋白的生物相容性和可降解性避免了二次手术去除载体的问题。GCS已经在全球54个国家被批准使用，从1985年起，已经有100万人用过这种胶原海绵，它作为局部用药抗生素，被广泛应用于创伤、骨与软组织感染、心脏手术、[58-64]腹部手术、腹股沟斜疝修补术、乳腺癌根治术、促进伤口愈合等。然而，GCS[65;66]用于预防结直肠手术切口感染效果的研究结果并不一致，《2014年美国手术部位感染预防指南》中提出：GCS用于预防心脏和结直肠手术术后切口感染的疗[3]效尚不能确定。此后，笔者做了一个Meta分析，结果显示，GCS预防结直肠SSI无明显疗效，但亚组分析发现GCS中庆大霉素的剂量可能是影响其预防结直肠SSI[67]效果的关键。考虑到局部使用抗菌药物疗效的不确定性、可能导致细菌耐药菌性风险增加及局部使用抗菌药物对机体组织的不良反应等，临床上使用GCS预防结直肠SSI应慎重。2.13其他[68]有学者研究结直肠SSI时还发现一些其它的危险因素和干预措施，如魏雪等发现术式可能与结直肠SSI发生率相关。左半结肠切除术+乙状结肠切除术与经腹直肠癌前切除术（Dixon’s术组）的引流液细菌阳性率较高，且Dixon's术组SSI发生[69]率较高。KensukeKaneko等认为术中输血可能是腹会阴联合直肠癌根治术术后发[30]生SSI的独立危险因素。JosefE.Fischer等认为对患者提供优质的护理，保障其血流动力学稳定以维持患者体温和组织氧供，对于预防结直肠SSI至关重要。但以上结论尚无充分的循证证据予以支持，需要更多高质量研究进一步探索。46 遵义医学院硕士学位论文胡潇云3集束化干预措施对结直肠SSI发生的影响[70]近年来，“集束化”干预理念越来越被重视。集束化干预措施是指一系列干预措施，其中每个措施都被临床证实能降低SSI，共同实施这些措施比单独执行更有效。[71;72]一个集束化措施常包含3-6项措施。由于影响结直肠SSI的影响因素较多，采取集束化策略控制SSI倍受临床关注，但不同的研究对于集束化干预措施的有效性及具[73-76]体采取哪些措施纳入集束化干预的结论不完全一致。一项纳入了2012年至2014年共8515例患者的Meta分析认为集束化干预措施可有效降低结直肠SSI，具体措施包括：合理预防性使用抗菌药物、维持围术期正常体温、对糖尿病患者给予血糖控制、选择正确的备皮方法、充足的氧供、切口保护、术前皮肤消毒准备、戒烟、患者感染防控教育、机械性肠道准备联合口服抗菌药物、负压引流、切口冲洗、缩短手术时间等。该研究还发现，是否进行机械性肠道准备联合口服抗菌药物可能是决定集束化干[77]预措施是否有效的关键环节。理论上讲，纳入的措施越多，预防感染的效果越好，然而，现实中需要考虑医院的人力、物力等情况，组合干预措施不需要包含所有危险因素，应针对其中的几个主要危险因素做适当加、减，综合医院情况选择最适合的方法。国内在如何预防和降低结直肠SSI发生方面的研究相对匮乏，由于人种，医疗环境等因素的差别，未来在国内开展更多研究对促进我国结直肠SSI的预防具有重要意义。47 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遵义医学院硕士学位论文胡潇云附件一结直肠术后SSI危险因素调查表调查员:__________调查日期：_____年___月___日调查编号：______________一、患者基本信息姓名_____________住院号年龄性别1男0女身高体重入院日期出院日期住院时间天入院诊断________________________________________是否吸烟1是0否是否饮酒1是0否入院方式1步行2轮椅3平车4背入手术外伤史1是0否意识状态1清醒2嗜睡3烦躁4昏迷自主能力1正常2全瘫3截瘫4偏瘫二、入院时情况心脑血管问题1有0无呼吸系统问题1有0无消化系统问题1有0无神经系统问题1有0无其他1有0无入院情况评估等级1一般2病重3病危护理等级1一级护理2二级护理3三级护理基础疾病糖尿病1是0否高血压1是0否恶性肿瘤1是0否放化疗1是0否COPD1是0否贫血1是0否白血病1是0否艾滋病1是0否低蛋白血症1是0否其他慢性消耗性疾病1是0否_____________________________________三、医院感染情况是否发生院内感染1是0否感染部位上呼吸道感染1是0否下呼吸道感染1是0否菌血症1是0否54 遵义医学院硕士学位论文胡潇云续调查表泌尿系统感染1是0否皮肤软组织感染1是0否其他1是0否__________是否发生SSI1是0否SSI感染部位1表浅切口感染2部切口感染3器官腔隙感染采集切口分泌物标本1是0否病原菌金葡1是0否MRSA1是0否铜绿1是0否多耐铜绿1是0否鲍曼1是0否多耐鲍曼1是0否肺克1是0否多耐肺克1是0否大肠1是0否多耐大肠1是0否真菌1是0否其他_________综合危险因素曾转入ICU治疗1是0否使用呼吸机1是0否留置导尿1是0否中心静脉置管1是0否SSI危险因素调查手术类型1急诊0择期手术日期手术名称__麻醉方式1全麻0非全麻手术切口类型1清洁切口2清洁/污染切口3污染切口术中失血量术前住院时间天手术持续时间min（1大于75百分位数0小于等于75百分位数）手术医生年资1小于5年0大于等于5年抗菌药物使用规范1是0否ASA评分分术后引流1是0否术后引流时间天55 遵义医学院硕士学位论文胡潇云附件二文献排除清单表发表序号文献标题第一作者排除原因时间局部使用庆大霉素胶原海绵预防结肠、直肠术后手术部1付陈超2010与纳入研究重复位感染无效Anastomoticsealingwithafibrin-coatedcollagenpatchin2Chmelnik,M.2011未含GCS干预措施small-diameterbowelLessonoftheWeek:Chronicwoundsepsisduetoretained3Beral,D2009未含GCS干预措施vacuumassistedclosurefoamAnastomosiswrappingwithgentamicin-containingcollagenspongeinrectalcancerpatientsfollowing4Szynglarewicz,B2006未含主要结局指标sphincter-preservingtotalmesorectalexcisionwithoutdefunctioningstomaDoeslocalapplicationofgentamicin-impregnatedcollagen5spongereducetheriskofsymptomaticanastomoticleakSzynglarewicz,B2006未含主要结局指标afteranteriorrectalresectionwithtotalmesorectalexcisionImprovedcollagenbilayerdressingforthecontrolled6Sripriya,R2004研究对象并非结直肠手术releaseofdrugs7Stateofaffairs:forgottenabdominalsponge.Thiede,A2003未含GCS干预措施56 遵义医学院硕士学位论文胡潇云发表序号文献标题第一作者排除原因时间Perinealwoundmanagementafterabdominoperinealrectalexcisionforcarcinomawithunsatisfactoryhemostasisor8Delalande,J.P1994未含GCS干预措施grosssepticcontamination:Primaryclosurevs.packing-Amulticenter,controlledtrial9TranscatheterGelfoamembolizationinabdominal,Jander,H.P1980未含GCS干预措施retroperitoneal,andpelvichemorrhageRetainedForeignBodies:RiskandOutcomesatthe10Al-Qurayshi2015未含GCS干预措施NationalLevel.Gentamicin-containingcollagenimplantreducessternal11woundcomplicationsaftercardiacsurgery:AretrospectiveKepa,K.,L2015研究对象并非结直肠手术analysisLocalGentamicinDeliveryFromResorbableViscous12Overstreet,D2015研究对象并非结直肠手术HydrogelsIsTherapeuticallyEffectiveRoleoftopicalapplicationofgentamicincontaining13Mishra,P.K2014研究对象并非结直肠手术collagenimplantsincardiacsurgery.Diverseandvulnerabledeep-waterbiotopesinthe14Buhl-Mortensen,P2014未含GCS干预措施Hardangerfjord.Gentamicin-CollagenImplantstoReduceSurgicalSite15InfectionSystematicReviewandMeta-analysisofBeral,D2013研究对象并非结直肠手术RandomizedTrials16SurgicalsiteinfectionsandtheirpreventionSchweizer,M.L.2012未含GCS干预措施57 遵义医学院硕士学位论文胡潇云发表序号文献标题第一作者排除原因时间Focusonabdominalrectopexyforfull-thicknessrectal17Groning,R2012未含GCS干预措施prolapse:meta-analysisofliteratureImpactofsoakinggentamicin-containingcollagenimplants18Lovering,A.M2012未含主要结局指标onpotentialantimicrobialefficacy.Localapplicationofgentamicin-containingcollagen19implantintheprophylaxisandtreatmentofsurgicalsiteRaja,S.G2012研究对象并非结直肠手术infectionfollowingcardiacsurgery20WounddehiscenceafteraugmentationandimplantationTerheyden,H.2011未含GCS干预措施Colonizationofcollagenscaffoldsbyadipocytesderived21frommesenchymalstemcellsofthecommonmarmosetBernemann,I.2011研究对象是猴而非人monkeyOrganicacidsandthymol:unsuitableforalternativecontrol22Buchholz,S2011未含GCS干预措施ofAethinatumida(Coleoptera:Nitidulidae)ScreeningforAcinetobacterbaumanniiColonizationby23Doi,Y.H2011未含GCS干预措施UseofSponges24FungiutilizingkeratinoussubstratesBlyskal,B2009未含GCS干预措施Sealingofgastrointestinalanastomoseswithafibrin25Nordentoft,T2007未含GCS干预措施glue-coatedcollagenpatch:Asafetystudy58 遵义医学院硕士学位论文胡潇云发表序号文献标题第一作者排除原因时间Developmentandinvitroevaluationofexpandable26gastroretentivedosageformsbasedoncompressedcollagenGroning,R2006研究对象并非结直肠手术sponges.Checkingthelandingzone:Doinvertebratelarvaeavoid27Bullard,S.G2004未含GCS干预措施settlingnearsuperiorspatialcompetitorsAsimpleinvitromodeltotesttheefficacyofantimicrobial28Grzybowski,J1996未含GCS干预措施agentsreleasedfromdressings29Sepsisafterivalonspongerectopexy-anunusualcaseGupta,S1991未含GCS干预措施Theresultsofivalonspongerectopexyforcompleterectal30Anderson,J.R1985未含GCS干预措施prolapseErratumtoEffectoflocalgentamicin-collagenonperinealwoundcomplicationsandcancerrecurrenceafter31Collin,A2014与纳入研究重复abdomino-perinealresection:AmulticentrerandomizedcontrolledtrialEffectivenessofcollagen-gentamicinimplantfortreatmentGuzmanValdiviaGomez321999同一纳入研究的不同部分of"dirty"abdominalwoundsGRandomizedclinicaltrialoflocalgentamicin-collagen33GustafssonUm,G.W2006研究对象并非结直肠手术treatmentinadvancementflaprepairforanalfistula59 遵义医学院硕士学位论文胡潇云发表序号文献标题第一作者排除原因时间ProspectiverandomizedtrialofIvalonspongeversus34NovellJr1994未含GCS干预措施suturedrectopexyforfull-thicknessrectalprolapse.Primarysutureofanorectalabscess.Arandomizedstudy35comparingtreatmentwithclindamycinvs.clindamycinandMortensenJ1995未含主要结局指标Gentacoll.Aclinicalreviewofinfectedwoundtreatmentwith36VacuumAssistedClosure®(V.A.C.®)therapy:experienceGabriel,A2009未含GCS干预措施andcaseseriesAnew,bioactive,antibacterial-eluting,compositegraftfor37Mittal,A.2014未含GCS干预措施infection-freewoundhealingAnovelinvitrowoundbiofilmmodelusedtoevaluate38Crone,S.2015未含GCS干预措施low-frequencyultrasonic-assistedwounddebridement39Addressingpaininwoundcareanddressingremoval.Benbow,M2011未含GCS干预措施Amnioticmembraneinducesepithelializationinmassive40Insausti,C.L2010未含GCS干预措施posttraumaticwounds41Anevaluationofanumberedsurgicalspongeproduct.Pelter,M.M2007未含GCS干预措施60 遵义医学院硕士学位论文胡潇云发表序号文献标题第一作者排除原因时间Anupdatereviewonriskfactorsandscalesforprediction42Buja,A.,A2012非原始研究ofdeepsternalwoundinfectionsCharacterizationofListeriamonocytogenesisolatesoffood43andhumanoriginsfromBrazilusingmoleculartypingBueno,V.F2010未含GCS干预措施proceduresandinvitrocellcultureassaysDevelopmentofanevidence-basedprotocolforcareofpilonidalsinuswoundshealingbysecondaryintentusinga44Harris,C.L2012未含GCS干预措施modifiedreactiveDelphiprocedure.Partone:theliteraturereview*Metaboliccomplicationsofparenteralnutritioninadults,45Btaiche,I.F2004未含GCS干预措施part2.Modelsforuseinwoundhealingresearch:asurvey46Gottrup,F2000未含GCS干预措施focusingoninvitroandinvivoadultsofttissueNegativepressurewoundtherapyinthemanagementof47postoperativeinfectionsaftermusculoskeletaltumourAnagnostakos,K2014未含GCS干预措施surgery48Principles,products,andpracticalaspectsofwoundcareNelson,D2002未含GCS干预措施49Providinginformationandadviceondiettostomapatients.Burch,J2011未含GCS干预措施61 遵义医学院硕士学位论文胡潇云发表序号文献标题第一作者排除原因时间50SafetyandUsabilityofHemostats,Sealants,andAdhesivesBurks,S2014未含GCS干预措施51Surgicalsiteinfection:thehostfactorFry,D.E2007未含GCS干预措施52ThefateofcollagenimplantsintissuedefectsBailey,A.J2000未含GCS干预措施Topicalantibioticsusedinthetreatmentofcomplex53Kallehave,F.1996未含GCS干预措施wounds.54TraumaticwoundcareDickerson,P.1999未含GCS干预措施Treatmentofperiprostheticsofttissueinfectionofthegroin55followingvascularsurgicalproceduresbymeansofaPinocy,J2003未含GCS干预措施polyvinylalcohol-vacuumspongesystem.Anastomosiswrappingwithgentamicin-containingcollagenspongeinrectalcancerpatientsfollowing56Szynglarewicz,B2006未含主要结局指标sphincter-preservingtotalmesorectalexcisionwithoutdefunctioningstomaLongtermefficacyofvacuum-assistedtherapy57(Endo-sponge)inanastomoticleakagefollowinganteriorBuzzi,A2012未含GCS干预措施rectalresectionEndo-spongeassistedtreatmentofanastomoticleakage58Riss,S2010未含GCS干预措施followingcolorectalsurgery62 遵义医学院硕士学位论文胡潇云发表序号文献标题第一作者排除原因时间Effectofgentamicin-containingspongesonthehealingof59Vaneerdeweg,W.2000研究对象是鼠而非人colonicanastomosesinaratmodelofperitonitisPreventionofsurgicalsiteinfection:stillanimportant60Biondo,S2014未包含GCS干预措施challengeincolorectalsurgerySubcutaneousapplicationofgentamicincollagenimplantsasprophylaxisofsurgicalsiteinfectionsinlaparoscopic61Pochhammer,J2015与纳入研究重复colorectalsurgery:arandomized,double-blinded,three-armtrialEndospongeforendoscopicmanagementofanastomotic62leakageaftercolorectalsurgery:ResultsfromasingleRepici,A.2013未含GCS干预措施centreexperienceGentamicin-collagenimplantincolorectalsurgeryand63Zalai,C2011联系作者后仍无法获得全文surgicalsiteinfectionsGentamicin/collagenspongeusemayreducetheriskof64surgicalsiteinfectionsforpatientsundergoingcardiacFormanek,M.B2014非原始研究operations:Ameta-analysisTheDutchmulticenterexperienceoftheendo-sponge65VanKoperen,P.J2009未含GCS干预措施treatmentforanastomoticleakageaftercolorectalsurgeryEndoscopictransanalvacuum-assistedrectaldrainage66(ETVARD):AnoptimizedtherapyformajorleaksfromGlitsch,A2008未含GCS干预措施extraperitonealrectalanastomoses.63 遵义医学院硕士学位论文胡潇云发表序号文献标题第一作者排除原因时间Theeffectoflocalgentamicin-collagenonperinealwound67Collin,A2012同一纳入研究的不同部分complicationsandcancerrecurrencefollowinganAPRAprospectiverandomisedstudycomparingtwotreatment68modalitiesforchronicpilonidalsinuswitha5-yearRao,M.M2010研究对象并非结直肠手术follow-upEndo-spongetherapyformanagementofanastomotic69leakagesaftercolorectalsurgery:AcaseseriesandreviewStrangio,G2015未含GCS干预措施ofliteratureTheDutchmulticenterexperienceoftheEndo-Sponge70Kondylis,P2010未含GCS干预措施treatmentforanastomoticleakageaftercolorectalsurgerySubcutaneousapplicationofgentamicincollagenimplantsasprophylaxisofsurgicalsiteinfectionsinlaparoscopic71Pochhammer,J2014与纳入研究重复colorectalsurgery:arandomized,double-blinded,three-armtrial.Recurrentabscessafterprimarysuccessfulendo-sponge72Riss,S2010未含GCS干预措施treatmentofanastomoticleakagefollowingrectalsurgeryTheIvalonspongewrapoperationforrectalprolapse:An73Boutsis,C1974未含GCS干预措施experiencewith26patientsEndoscopictreatmentofpostsurgicalcolorectal74Roldan,F.P2013未含GCS干预措施anastomoticleak(withvideos)64 遵义医学院硕士学位论文胡潇云发表序号文献标题第一作者排除原因时间Collagenfleecesdonotimprovecolonicanastomotic75strengthbutincreasebowelobstructionsinanexperimentalSchreinemacher,M.H2011未含GCS干预措施ratmodelAnastomoticstabilityandwoundhealingofcolorectal76anastomosessealedandsuturedwithacollagenfleeceinaHolmer,C2014未含GCS干预措施ratperitonitismodel.Localantimicrobialadministrationforprophylaxisof77Huiras,P2012未包含主要结局指标surgicalsiteinfectionsEndo-spongetreatmentofanastomoticleakageafter78VanKoperen2008未含GCS干预措施ileo-analpouchanastomosis:ReportoftwocasesUseofalocalgentamicin-collagenimplantinstomaclosure79Zalai,C2011与纳入研究重复reduceswoundinfectionsEarlyclosureofanastomoticleakageafterilealpouch-anal80Gardenbroek,T.J2013未含GCS干预措施anastomosis:AnovelsolutiontoanoldproblemPostoperativecomplicationsduetoaretainedsurgical81Sarda,A.K2007未含GCS干预措施spongeSustainedLocalApplicationofLow-DoseEpidermal82GrowthFactoronSteroid-InhibitedColonicWoundSakallioglu,A2004未含GCS干预措施HealingChronicpelvicabscedationaftercompletionproctectomyin83anirradiatedpelvis:AnotherindicationforENDO-spongeD'Hondt,M2009未含GCS干预措施treatment65 遵义医学院硕士学位论文胡潇云发表序号文献标题第一作者排除原因时间Retractiontechniquesinlaparoscopiccolorectalsurgery:A84Ladwa,N2013未含GCS干预措施literature-basedreview.Thelong-termresultsofpolyvinylalcohol(Ivalon)sponge85Boulos,P.B1984未含GCS干预措施forrectalprolapseinyoungpatientsCompleterectalprolapse-TheresultsofIvalonsponge86Anderson,J.R1984未含GCS干预措施rectopexyIntracolonicObstructionInducedbyaRetainedSurgical87CruzJr2003研究对象并非结直肠手术SpongeafterTraumaLaparotomy88Case145:RetainedspongeKernagis,L.Y2009未含GCS干预措施Useofagentamicin-impregnatedcollagensheet89(Collatamp((registeredtrademark)))followingimplantationHotouras,A2012未包含主要结局指标ofasacralnervestimulatorforfaecalincontinence.90RetainedsurgicalspongesimulatingcoloniccarcinomaDwivedi,M1991未含GCS干预措施Theuseofgentamycin-impregnatedfoaminthe91managementofdiabeticfootinfections:ApromisingGriffis,C.D2009研究对象并非结直肠手术deliverysystemCytokine-containinggelfoamimplantsatapostsurgical92Young,M.R.I2006未含GCS干预措施tumorexcisionsitetostimulatelocalimmunereactivity.Useofagentamicin-impregnatedcollagensheet93(Collatamp((registeredtrademark)))followingimplantationSimpson,J.A2012研究对象并非结直肠手术ofasacralnervestimulatorforfaecalincontinence66 遵义医学院硕士学位论文胡潇云发表序号文献标题第一作者排除原因时间Perinealwoundhealingissignificantlybetterwiththeuse94Khandelwal,M2011非随机对照研究ofCollatamp(registeredtrademark)Topicalliposomaldeliveryofantibioticsinsofttissue95Price,C.I.1990未含GCS干预措施infection.Percutaneousretrievalofasurgicallaparotomysponge96Cekirge,S1995未含GCS干预措施fromtheperitonealcavityAntitumoractivityandnucleicacidbindingpropertiesof97dercitin,anewacridinealkaloidisolatedfromamarineBurres,N.S1989研究对象并非结直肠手术Dercitusspeciessponge98Painandagelatinspongeinrecto-analsurgicalinterventionPetrone,C1967未含GCS干预措施AmphipathichomopolymersforsiRNAdelivery:Probing99Buerkli,C.2014未含GCS干预措施impactofbifunctionalpolymercompositionontransfection100Intra-AbdominalMassAfterAbdominalSurgeryWu,J.2009未含GCS干预措施Gossypiboma-"Asurgeon'slegacy":Reportofacaseand101Rajagopal,A2002未含GCS干预措施reviewoftheliteratureAnewanti-infectivecollagendressingcontaining102Grzybowski,J1997未含GCS干预措施antibiotics103Endoscopicretrievalofpackingspongefromwound.Boulos,P.B1996未含GCS干预措施Retainedsurgicalspongeafterlaparotomy:Unusual104Gupta,N.M1985未含GCS干预措施presentation67 遵义医学院硕士学位论文胡潇云发表序号文献标题第一作者排除原因时间SonographicdiagnosisandEndo-SPONGEassistedvacuumtherapyofanastomoticleakagefollowingposterior105Einenkel,J2011未含GCS干预措施pelvicexenterationforovariancancerwithoutusingaprotectivestomaIntra-abdominaltextiloma.Aretainedsurgicalsponge106mimickingagastricgastrointestinalstromaltumor:ReportYamamura,N2008未含GCS干预措施ofacase.Theeffectofmicrowaveirradiationonthevitalityof107Budihardja,D2014未含GCS干预措施variousdermatophytesTheeffectofmicrowaveirradiationonthevitalityof108Budihardja,D2013未含GCS干预措施variousdermatophytes109Topicalhaemostaticagents.Seyednejad,H2008未含GCS干预措施Retainedsurgicalsponge(gossypiboma)after110intraabdominalorretroperitonealsurgery:14casestreatedYildirim,S2006未含GCS干预措施atasinglecenterRetainedsurgicalspongemimickingGIST:Laparoscopic111Justo,J.W.R2013未含GCS干预措施diagnosisandremoval34yearsafteroriginalsurgery112RetainedsurgicalspongewithinterestingsequelLarangeira,L.2004研究对象并非结直肠手术Earlyreconstructionoftheleakingilealpouch-anal113Gardenbroek,T.J2015未含GCS干预措施anastomosis:Anovelsolutiontoanoldproblem68 遵义医学院硕士学位论文胡潇云发表序号文献标题第一作者排除原因时间Compressedcollagenspongesasgastroretentivedosageforms:114Groning,R2007研究对象并非结直肠手术InvitroandinvivostudiesForeignbodyinthegastrointestinaltract:Intraluminal115Risher,W.H1991未含GCS干预措施migrationoflaparotomysponge.116ClinicalapplicationsofthehistoculturedrugresponseassayFurukawa,T1995未含GCS干预措施Endoscopicvacuum-assistedclosureofanastomoticleakage117Braun,A.,H2010未含GCS干预措施followinganteriorresectionoftherectum118Gossypiboma:theproblemoftheretainedsurgicalspongeWilliams,R.G.1978未含GCS干预措施Endoscopicvacuum-assistedclosureofanastomoticleakage119Weidenhagen,R2008未含GCS干预措施followinganteriorresectionoftherectum:anewmethod.Importanceofairbornecontaminationduringdressingofbeef120Burfoot,D2006未含GCS干预措施andlambcarcassesEfficacyandtoleranceofanewgentamicincollagenfleece121Holzer,B2003未含GCS干预措施(Septocoll)aftersurgicaltreatmentofapilonidalsinusIntraperitoneallyappliedgentamicinincreasescollagencontent122Binnebosel,M2009研究对象是鼠而非人andmechanicalstabilityofcolonanastomosisinrats.Endo-SPONGE--anewendoscopictreatmentoptionin123Richterich,J.P2008未含GCS干预措施colonoscopy.69 遵义医学院硕士学位论文胡潇云发表序号文献标题第一作者排除原因时间Useofamulti-componentcollagenpreparationand124Petrov,V.I.1986未含GCS干预措施low-frequencyultrasonicsingastrointestinalsurgery125LocalantibiotictherapyinrectalcancersurgeryMorawiec,Z2012非随机对照研究Thegentamicin-collagenspongeforsurgicalsiteinfection126prophylaxisincolorectalsurgery:AprospectiveBrehant,O2013非随机对照研究case-matchedstudyof606casesLocalgentamicinreducesperinealwoundinfectionafter127deBruin,A.F2008非随机对照研究radiotherapyandabdominoperinealresectionProspective,randomizedtrialexaminingtheroleofgentamycin-containingcollagenspongeinthereductionof128Nowacki,M.P.2005与纳入研究重复postoperativemorbidityinrectalcancerpatients:Earlyresultsandsurprisingoutcomeat3-yearfollow-upGuidelinesforantimicrobialprophylaxisinsurgery:A129Barie,P.S2013非原始研究must-read,must-heedforeverysurgeon.Gentamicinspongeforinfectionprophylaxisincolorectal130DeBruin,A.F2010同一纳入研究的不同部分surgery.Localapplicationofgentamicin-containingcollagen131implantintheprophylaxisofsurgicalsiteinfectiondeBruin,A.F2012非原始研究followinggastrointestinalsurgeryLocalapplicationofgentamicincollagenimplantsinthe132prophylaxisofsurgicalsiteinfectionsfollowingDeBruin,A.F2010非原始研究gastrointestinalsurgery:AreviewofclinicalexperienceLocalantibioticstopreventsurgicalsiteinfections:Another133Keith,A.H2011未含GCS干预措施Zeno'sparadoxUseofcollagenwrapfrombovineoriginforthe134managementofcolicperforation.PreliminarystudyinapigNocca,D.2009研究对象是猪而非人model70 遵义医学院硕士学位论文胡潇云致谢转眼三年的硕士生活即将结束，忆起三年来的点点滴滴感慨不已。欣慰而倍感庆幸。欣慰的是，读书的时光我是在汗水和拼搏中度过的，为了实现自己研一时定下的目标我已全力以赴，庆幸的是我遇到了很多良师益友在一路上给予我指引和帮助，使我能顺利完成学业，在此向他们表示衷心的感谢！最深的谢意献给我的导师周远忠教授。老师就像一个灯塔，在我最迷茫无助的时候为我指引前进的方向，是老师的言传身教教会了我追求科学应该有的态度，也是老师的鼓励让我一一实现了那些我以为自己无法完成的目标。从第一篇论文被老师满篇批注，到最后一篇论文老师几乎没改动并欣慰地说写得不错，一点一滴的进步都离不开老师的指导，都说父爱深沉如山，师恩亦是如此，令人永生难忘，我会将这份恩情埋藏在心底最深处，带着老师的期望继续前行。感谢华西医院医院感染管理科宗志勇教授在选题时给予我的指导；感谢华西循证医学中心李幼平老师、刘关键老师、陈进老师、杨茗老师、康德英老师、李静老师在系统评价方法学上给予我的指导；感谢遵义医学院图书馆医学文献检索教研室马佳老师在文献检索过程中给予我的指导；感谢遵义医学院附属医院胃肠外科在实验调查阶段给予我的帮助；感谢遵义医学院预防医学系李小萍同学、唐雪梅同学、张永玲同学、徐丽娟同学在收集数据过程中给予我的支持，感谢遵义医学院医学信息工程系何欢老师在论文英文写作过程中给予我的大力支持。感谢研究生院的所有老师在我学习期间的辛勤付出，感谢遵义医学院公共卫生学院的每一位老师、同学在三年间给予我的各种指导和支持。感谢邹焰老师、申旭波老师在导师出国期间对我的指导，感谢王峰老师、粟立雨老师、师弟史勇军、师妹熊世敏在我遇到困难的时候给我提供的71 遵义医学院硕士学位论文胡潇云帮助。在此，还要特别感谢遵义医学院附属医院医院感染管理科的邱隆敏主任、龙盛双副主任、秦桂英副主任、谢容老师、张啟鹏老师、钟鸣老师、王勰老师、胡世芸老师、吕鑫老师、代红燕老师在我读书期间给予我工作、学习和生活上的关心和照顾。最后，感谢我的家人给予我的精神支持，是他们成为我坚强的后盾，让我在面对困难的时候有足够的勇气去坚持，正因为有了家庭的支持才能让我对于学业全力以赴。再次衷心感谢所有帮助和关心过我的老师、同学和朋友，没有他们对我的关注，就没有我今天的任何成绩。感谢母校遵义医学院，给我的人生添上了丰富的一笔，给了我一个更高的新起点，让我更加从容自信地面对未来的挑战！谨以此文献给所有关注过和关注着我的人，祝愿他们心想事成，万事如意!72 遵义医学院硕士学位论文胡潇云作者简介姓名：胡潇云性别：女出生日期：1988年4月13日籍贯：贵州最后学历（学位）：本科（医学学士）毕业院校：蚌埠医学院工作经历：2010.7-2011.4工作于上海市预防医学会2011.5-至今工作于遵义医学院附属医院在学期间参加的研究项目：结直肠术后手术部位感染的流行病学研究73 遵义医学院硕士学位论文胡潇云发表论文、著作、申请专利序号论文题目期刊名称期刊年、卷、本人级别期、页排名1集束化清洁消毒模式对重症监中国消毒学杂北图2016,(3).1/9护病房医院感染的影响志核心215-2172EfficacyandsafetyoflocalInternationalSCI2016,(No.9):1/4gentamicincollagenimplantingJournalof收录17750-17760forpreventingSSIfollowingClinical&colorectalsurgery:asystematicExperimentalreviewandmeta-analysisMedicine3397例结直肠手术手术部位感中国感染控制北图已接收待刊1/8染危险因素的Logistic回归分杂志核心析4结直肠手术SSI预防与控制的中华医院感染北图2017（9），1/5研究进展学杂志核心2156-21605阿尔默兹病患者医院感染危险中华医院感染北图2017（4）：1/8因素的meta分析学杂志核心1780-17846参编《BennettandBrachman’s上海科学技术图书已发行出版医院感染》出版社72016，33（2）：某教学医院连续3年医院感染中国消毒学杂北图3/7163-165横断面调查志核心82009-2013年某院重症医学监中国感染控制北图2016,15（8）：2/6护病房常见细菌及耐药变迁杂志核心542-5479多重耐药菌的科室分布及院内中国消毒学杂北图2016,332/5感染控制志核心（10）:986-98874 遵义医学院硕士学位论文胡潇云在读研究生期获奖情况1.2014年获得遵义医学院新生奖学金2.2016年获得遵义医学院学业奖学金二等奖3.2016年获得中华预防医学会“百佳青年感控之星”荣誉称号4.2016年获得遵义医学院“优秀研究生”称号5.2017年获得贵州省医学会医院感染管理“优秀青年学者”荣誉称号75