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ＨＵＮＡＮＵＮＩＶＥＲＳＩＴＹＯＦＣＨＩＮＥＳＥＭＥＤＩＣＩＮＥ硕士学位论文＇…．＿产￣￣＿｜ｇ学科专业：中西医结合临床｜■研究方向：心血管病的中西医结合研究―研究生姓名：吴媛导师姓名、职称：李洁芳教授ＩＤＨ学位类型：学术学位ＩＩＩ議議 原创性声明本人声明，所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。除了论文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他已经发表或撰写过的研究成果也不包含为获得，湖南中医药大学或其他单位的学位或证书而使用过的材料。与我共同的同志对本研究所作的贡献均已在论文中作了明确的说明。－作者签名：勘Ｉ＞月４日严关于学位论文使用授权说明本人了解湖南中医药大学有关保留、使用学位论文的规定，即：学校有权保留学位论文，允许学位论文被查阅和借阅；学校可以公布学位论文的全部或部分内容，可以采用复印、缩印或其它手段保存学位论文；学校可根据国家或湖南省有关部门规定送交学位论文。作者签名：：导师签名月４曰 分类号：R2-031学校代码：10541密级：公开学号：20143277湖南中医药大学硕士学位论文行气化痰汤治疗冠心病稳定型心绞痛合并抑郁症（气郁痰阻型）的临床疗效观察学科专业：中西医结合临床研究方向：心血管病的中西医结合研究研究生姓名：吴媛导师姓名、职称：李洁芳教授学位类型：学术学位中国·湖南·长沙二零一七年五月 英文缩略语缩略语中文全称英文名称CHD冠心病CoronaryHeartDiseaseSAP稳定型心绞痛StableanginapectorisHamiltonDepressionHAMD汉密尔顿抑郁量表ScaleHRV心率变异性HeartRateVariabilityHypothalamic-Pituitary-HPA下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴AdrenalAxispercutaneouscoronaryPCI经皮冠状动脉介入治疗interventioncoronaryarterybypassCABG冠状动脉旁路移植术graft(ing)cognitivebehavioralCBT认知行为治疗therapyIPT人际关系治疗interpersonaltherapyBrainderivedBDNF脑源性神经营养因子neurotrophicfactor 摘要目的：观察行气化痰汤治疗冠心病稳定型心绞痛合并抑郁症（气郁痰阻型）患者的临床疗效。方法：将符合纳入标准的64例患者，采用随机对照原则，分为对照组和治疗组，每组32例。对照组在心理引导的基础上加用治疗冠心病的基础药物；治疗组在对照组的基础上加用行气化痰汤，治疗前后两组分别评价其临床症状、心电图、血脂、HRV（心率变异性）、HAMD（汉密尔顿抑郁量表）指标及安全性。结果：经临床观察，心绞痛方面，治疗组总有效率为90%，对照组总有效率为67%，两组比较有差异（P<0.05）；心电图疗效方面，治疗组总有效率70%，对照组总有效率为50%，有统计学意义（P<0.05）；中医证候疗效方面，治疗组明显改善，与对照组相比较有差异（P<0.05）；血脂方面，治疗组能减低TC、TG、LDL-C含量，升高HDL-C含量，疗效明显优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；HRV方面，治疗组与对照组较前均有改善，但治疗组明显优于对照组，差异有统计意义（P<0.05）；HAMD评分表，治疗组与对照组治疗后评分较治疗前均有降低，治疗组评分的降低幅度大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；疗效比较：治疗组总有效率为90%，对照组总有效率为63%，两组比较有差异（P<0.05）。结论：通过临床观察，行气化痰汤治疗冠心病稳定型心绞痛合并抑郁症（气郁痰阻型）的患者安全有效，可明显改善临床症状及体征，改善心肌缺血，纠正脂代谢紊乱，调节自主神经系统，降低抑郁程度。关键词：行气化痰汤；冠心病稳定型心绞痛合并抑郁症；气郁痰阻型；临床疗效 AbstractObjective:ToinvestigatetheclinicalefficacyofXinqihuatanDecoctiontreatmentstablecoronaryheartdiseaseanddepression(Qistagnationtype).Methods:64patientswhomettheinclusioncriteriaweredividedintocontrolgroupandtreatmentgroupaccordingtotheprincipleofrandomizedcontrol.Thecontrolgroupwastreatedwiththebasicmedicineforthetreatmentofcoronaryheartdiseaseandthebasisofpsychologicalguidance.ThetreatmentgrouponthebasisofcontrolgroupplusfortheXinqihuoxueDecoction.Theclinicalsymptoms,electrocardiogram,bloodlipid,HRV,HAMDandsafetywereevaluatedbeforeandaftertreatment.Results:Byclinicalobservation,anginapectoris,Thetotaleffectiveratewas90%inthetreatmentgroupand67%inthecontrolgroup.Therewasasignificantdifferencebetweenthetwogroups(P<0.05).ECGcurativeeffect,thetreatmentgrouptotaleffectiveness70%,controlgrouptotaleffectiveratewas50%,thereisstatisticalsignificance(P<0.05);SyndromecurativeeffectoftraditionalChinesemedicine,thetreatmentgroupimprovedsignificantly,comparedwiththecontrolgroupdifference(P<0.05);Bloodlipid,thetreatmentgroupcanreducethecontentofTC,TG,LDL-C,increaseHDL-Ccontent,curativeeffectissuperiortocontrolgroup,thedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05);HRVaspect,treatmentgroupandcontrolgroupalsohadanimprovedearlier,butthetreatmentgroupwasbetterthancontrolgroup,thedifferencehadstatisticalsignificance(P<0.05).HAMDscale,HAMDscoretable,thetreatmentgroupandthecontrolgroupaftertreatmentscoreswerelowerthanbeforetreatment,treatmentgroupscorereductionisgreaterthanthecontrolgroup,thedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05).Keywords:XinqihuatanDecoction;stablecoronaryheartdiseaseanddepression;qistagnationtype;clinicalefficacy 目录英文缩略语摘要Abstract引言................................................................................................................................................1临床研究........................................................................................................................................21临床资料....................................................................................................................................21.1诊断标准........................................................................................................................21.2病例纳入标准................................................................................................................41.3病例排除标准................................................................................................................41.4病例终止标准................................................................................................................42研究方法....................................................................................................................................52.1一般资料........................................................................................................................52.2治疗方法........................................................................................................................52.3观察的内容及方法.......................................................................................................63结果.............................................................................................................................................83.1一般资料........................................................................................................................83.2试验后观察结果比较...................................................................................................93.3安全性指标检测.........................................................................................................12分析和讨论.................................................................................................................................131.从中医学角度认识、探讨冠心病稳定型心绞痛合并抑郁症.......................................131.1中医学对冠心病稳定型心绞痛合并抑郁症的认识.............................................131.2.行气化痰汤治疗冠心病稳定型心绞痛合并抑郁症气郁痰阻证的理论依据.142.从西医学角度认识、探讨冠心病稳定型心绞痛合并抑郁症.......................................142.1冠心病稳定型心绞痛导致抑郁症发生的机制探讨.............................................142.2抑郁症导致冠心病稳定型心绞痛发生的机制探讨.............................................152.3现代医学药物治疗冠心病稳定型心绞痛合并抑郁症现状及进展...................153.方药分析..................................................................................................................................163.1药物组成......................................................................................................................163.2药物分析及药理研究.................................................................................................164.疗效分析及探讨.....................................................................................................................19 结论............................................................................................................................................21致谢.............................................................................................................................................22参考文献......................................................................................................................................23附录..............................................................................................................................................28综述..............................................................................................................................................37 引言冠心病（CHD）是由于在多种危险因素的作用下，冠状动脉血管发生狭窄、阻塞，继而演变成心肌供血、供氧不足，而引起的心身疾病[1]。抑郁症是一种持久的心境低落、思维迟缓、意志活动减退的状态，常伴有焦虑、躯体不适感和睡［2］眠障碍，但生活能力未受到明显影响。近年来，由于生活水平的提高，饮食结构的改变，工作强度的增强，精神压力的增大，冠心病逐渐普遍化、年轻化。不少患者经过冠心病的规范化治疗与预防后，其心血管发生事件明显下降，但长期处于稳定型心绞痛状态。又因为受到疾病的长期煎熬，饮食、活动受到限制，患者精神、经济压力逐渐增加。而传统的医学模式又较多的关注于患者病理生理的改变，忽略了心理、社会因素的作用，使患者逐渐出现心理障碍，如忧郁、焦虑等[3]，进一步导致疾病治疗效果不佳。同时，国内外研究还提示，冠心病与抑郁症之间的关系是双向的，冠心病可以导致患者出现抑郁症或使抑郁情况加重；而抑郁症也可以诱发和加重冠心病，并严重影响冠心病的预后。因此，在临床工作中，能够及时有效的诊断和治疗冠心病稳定型心绞痛合并抑郁症，对于心绞痛症状、抑郁症状的改善及整体生活质量的提高是十分必要的。目前，西医学上对于该病的治疗主要是采用抗心绞痛联合抗抑郁药共同作用。然而，西医抗抑郁药物种类繁多、疗效显著，但其也存在一定的不良反应如心律失常等。而中医学能根据其辨证论治、整体观念的特点，从病因病机、证候规律、治则治法上全面认识冠心病稳定型心绞痛合并抑郁症，从而探索出能缓解心绞痛症状、降低抑郁程度、改善生活质量、低副作用的方药。因此，发挥中医特色治疗此病，存在一定的意义。导师根据冠心病稳定型心绞痛合并抑郁症的发病特点并结合自身多年的临床实践经验，得出该病的主要病机为气郁痰阻。因此，采用行气解郁、化痰散结之法，拟行气化痰汤进行治疗研究。本研究旨在通过观察其治疗后临床症状及体征、心电图、心率变异性分析、血脂、抗抑郁自量评价表等的改善情况，探索行气化痰汤的可行性，并提供一种新的思路治疗冠心病稳定型心绞痛合并抑郁症；同时，在试验过程中也进一步加深了对冠心病稳定型心绞痛合并抑郁症病因病机及治则治法的认识，为中医学今后在治疗或者改善本病症状的研究者奠定理论基础。1 临床研究1临床资料1.1诊断标准1.1.1西医诊断标准1.1.1.1冠心病稳定型心绞痛的诊断标准参照人卫第八版《内科学》及2007年中华医学会心血管病学分会《慢性稳定型心绞痛诊断与治疗指南》拟定，详见附录1。1.1.1.2抑郁症的诊断标准（参照《中国精神疾病分类与诊断标准·第3版》及汉密尔顿抑郁量表（HAMD）），HAMD量表见附录2。A症状标准:核心症状：心境低落、兴趣、愉快感丧失、精力减退其他症状:a.集中注意和注意的能力降低b.自我评价和自信降低c.自罪观念和无价值感d.认为前途暗淡悲观e.自伤或自杀的观念或行为f.睡眠障碍g.食欲下降B病程标准:病程≧2周抑郁发作的诊断标准：核心症状至少具备其中一项，其它症状具备两项，病程≧2周，即可诊断。C严重程度标准:以HAMD抑郁量表作为评定工具，总分<8分：正常；总分在8-20分：轻度抑郁症；总分在20-35分：中度抑郁症；总分>35分：严重抑郁症。1.1.2中医诊断标准①中医辩证与症候诊断标准：参考《中药新药临床研究指导原则》及《中医病证诊断疗效标准》拟定[3]。胸痹郁证气郁痰阻证：2 主症：发作性胸痛、胸闷、多愁善感。次症:气短乏力，胸胁胀痛，夜寐困难，多痰，身体困重。舌象:舌苔浊腻或白滑。脉象:脉滑。中医症候记分标准如下：胸痛：0分—无症状2分—偶尔发作，症状可自动减轻，体力活动轻度受限4分—发作次数较多，体力活动显著受限6分—频繁发作，需口服急救药物治疗，严重影响日常正常生活活动胸闷：0分—无症状2分—偶感胸闷，可自行缓解4分—胸闷发作次数较多，需经休息后缓解；不影响日常工作、生活6分—胸闷不适持续发作，生活和工作严重的受到限制多愁善感：0分—无症状2分—自诉偶感情绪低落4分—时常伴有情绪低落等抑郁症状，可从言语中自发地表达6分—持续情绪低落，可从表情、姿势、声音等流露出这种情绪气短乏力：0分—无症状1分—一般活动后出现2分—稍微活动后既可出现，症状时轻时重3分—休息状态下既可出现，症状典型，持续存在，严重影响生活和工作胸胁胀痛：0分—无症状1分—偶尔发作，可自行缓解2分—每于情绪激动时发作3分—两胁胀痛持续不解肢体沉重：0分—无症状1分—偶有肢体沉重感2分—肢体沉重感较明显，可以缓解3分—肢体沉重症状典型，持续存在，难以改善，日常活动严重受限痰量：0分—无症状1分—少量痰，易咳出2分—痰较多，不易咳出3 3分—痰非常多，重浊黏腻，难咳出夜寐困难：0分—无症状1分—常常伴有入睡困难或入睡不安舌象：0分—正常1分—舌苔浊腻脉象：0分—脉和缓1分—脉滑1.2病例纳入标准（1）符合上述冠心病、抑郁症、中医诊断气郁痰阻证的相关诊断标准；（2）年龄40-75岁。（3）静息状态下，ECG提示有心肌缺血，如T波低平、倒置，或ST段压低≥0.05mV的患者。（4）既往不曾口服过改善抑郁症状的药物，或己经停用超过一月者。（5）无严重并发症及急性疾病者。（6）患者自愿参与临床试验并积极配合。1.3病例排除标准（1）心绞痛症状积分、中医症状积分分度为重度者。（2）合并其他各个系统疾病严重，如高危的肝、肾、神经、造血、呼吸系统疾病，或合并有重度高血压、心动过缓、房室传导阻滞等各种心律失常者。（3）重度抑郁症及其它非抑郁症性精神疾患。（4）有精神病家族史和个人史、癫痫史。（5）正在服用抗抑郁药，或处在妊娠、哺乳期妇女患者。（6）其它因素导致的抑郁患者，如器质性精神障碍、滥用酒精、精神活性药物等。1.4病例终止标准（1）在试验过程中，不能按照试验方案的要求，规律服药，配合完成各项检查，从而影响疗效或安全性的判断者。（2）在试验过程中，由于出现了严重的不良反应，或各种严重并发症，导致试验不能继续者。4 （3）自行退出试验者。2研究方法2.1一般资料以2015年8月-2017年1月于长沙市第四医院中西结合科门诊及住院病人中确诊为冠心病稳定型心绞痛合并抑郁症（气郁痰阻型）的64例患者为研究对象，选用完全随机对照原则，将所有病例平均分为两组。共60例患者完成试验，其中对照组失访1例，自行退出1例；治疗组自行退出2例。2.2治疗方法两组患者符合纳入标准后均予以基础的心理引导，包括与其谈心、倾听、安慰、鼓励、培养信心和希望。2.2.1治疗组①中药治疗方药组成：半夏10g、瓜蒌10g、薤白9g、厚朴9g、枳壳10g、紫苏叶6g、陈皮10g、香附10g、党参10g、生姜10g、茯苓12g、甘草6g。采用汤剂形式，早晨、晚上各服药1次，200ml/次，服用4周。②西药治疗采用西医常规基础治疗（拜阿司匹灵0.1g1次/日口服拜耳医药保健有限公司；阿乐20mg1次/晚口服北京嘉林药业股份有限公司；欣康20mg2次/日口服鲁南贝特制药有限公司；倍他乐克缓释片47.5mg1次/日口服阿斯利康制药有限公司）注：倍他乐克缓释片因个体化差异适当增、减剂量，心率不低于55次/分为宜。2.2.2对照组采用西医常规基础治疗；2.2.3用药时间服药期间，饮食、生活习惯如前，观察4周。2.2.4注意事项观察期间停用除心脏急救药物以外其他一切药物，但如果患者合并其他疾病则应根据患者情况予以相应治疗。5 2.3观察的内容及方法2.3.1一般情况检查：姓名、性别、年龄、婚况、职业等。2.3.2安全性指标观察①血、小便、大便常规，试验前后各测定一次；②生化指标（肝肾功能、电解质、心肌酶、血糖、肌钙蛋白、BNP、凝血功能），试验前后各测定一次；③随时记录试验期间出现的不良反应、副作用及过敏反应。2.3.3疗效指标观察2.3.3.1心绞痛发作情况：记录治疗前、后1周内，心绞痛具体发作的次数、程度及持续时间等；2.3.3.2心电图（ECG）改变：分别在治疗前后各查一次（病情变化时，随时复查）。2.3.3.3中医症状的改变情况①治疗前后分别进行中医症状积分评分；②治疗前后分别按单项症状进行记分。2.3.3.4血脂：治疗前后各测定一次。2.3.3.5心率变异性检查：治疗前后各检测1次，并记录下SDNN、SDNNindex的值。2.3.3.6HAMD抑郁量表治疗前后各测定一次。2.3.4疗效评定标准（1）心绞痛疗效评定标准疗效指数=[(治疗前心绞痛症候总积分-治疗后心绞痛症候总积分)÷治疗前心绞痛症候总积分]×100％显效:心绞痛症状已消失或基本消失，疗效指数≥70%；有效:心绞痛症状明显缓解，疼痛发作次数、程度、持续时间及硝酸甘油服用量明显改善，70%>疗效指数≥30%；无效:心绞痛症状改善情况不明显，30%>疗效指数≥0%；加重:心绞痛症状无减轻，较前反有所加重，疗效指数<0%。（2）ECG疗效判定标准显效：静息状态下，ECG恢复到正常或到达正常范围内。6 有效：静息状态下，ECG中ST段下降比治疗前回升≥0.05mv,但未恢复正常水平，在主要导联上，向下颠倒的T波幅度变浅（≥25%），或由低平的T波转变为直立。无效：静息状态下，ECG较用药前无明显改变。加重：静息状态下，压低的ST段较治疗前更加下降，下降幅度≥0.05mv，主要导联中T波向下颠倒的幅度进一步加深（≥25%），或T波由直立变平坦、由平坦转变为倒置，或出现其他心律失常的异常心电图变化。（3）中医证候疗效判定标准综合疗效指数=[(干预前中医症候总积分-干预后中医症候积分)÷干预前中医症候总积分]×100％显效：原有的胸痛、胸闷、多愁善感等中医症状、体征明显改善，疗效指数≥70％；有效：原有的胸痛、胸闷、多愁善感等中医症状、体征较前缓解，70%>疗效指数≥30％；无效：原有的胸痛、胸闷、多愁善感等中医症状、体征较前无显著变化，甚至较前恶化，30%>疗效指数≥0％；加重：原有的胸痛、胸闷、多愁善感等中医症状、体征不但没有改善，较前更加严重，疗效指数<0%。（4）HAMD减分率判定标准:疗效指数=[(治疗前HAMD总积分-治疗后HAMD总积分)÷治疗前HAMD总积分]×100%临床控制:疗效指数≥75%;显效:75%>疗效指数≥50%;进步:50%>疗效指数≥25%;无效:疗效指数<25%.2.3.5统计学方法将所观察指标中的数据建立EXCEL表格，并使用SPSS17.0统计软件对数据进行分析处理。计量资料：符合正态分布，方差齐的选用t检验；方差不齐的选用校正t检验；不符合正态分布的，选用非参数检验；P<0.05，提示差异有统计学意义。计数资料：是否独立或有无关联：Pearson2；有无差别：McNemar检验；一致性：Kappa检验；P<0.05，差异存在统计学意义。等级资料：两小样本比较采用秩和检验，大样本宜用Ridit分析，P<0.05时，差异具有统计意义。7 3结果3.1一般资料3.1.1两组患者病例来源比较表1病例来源组别n门诊（%）病房（%）治疗组305（17%）25（83%）对照组308（27%）22（73%）两组患者在病例来源方面P>0.05,差异无统计学意义。3.1.2两组患者性别结构比较表2性别结构比较组别n男（%）女（%）治疗组3010（34%）20（66%）对照组3013（43%）17（57%）经卡方检验，P>0.05，两组患者在性别结构比较上差异无统计学意义。3.1.3两组患者年龄及平均病程比较表3年龄及平均病程比较组别n年龄(岁)病程(年)3.99+3.19治疗组3063.87+7.57对照组3062.97+7.743.65+2.97经t检验，治疗组和对照组相比较，在年龄分布及病程上，P>0.05，差异无统计意义，具有可比性。3.1.4治疗前心绞痛总积分比较表4治疗前心绞痛总积分比较组别n积分12.67+3.20治疗组30对照组3012.33+3.43经t检验，P>0.05，两组患者在心绞痛症状总积方面差异无统计学意义。8 3.2试验后观察结果比较3.2.1两组患者心绞痛的疗效比较与分析表5心绞痛疗效比较组别例数显效有效无效加重总有效率P值治疗组3011163090%0.048对照组307138267%由表5可知，治疗组总有效率为90%，对照组总有效率为67%，治疗组总有效率明显高于对照组，经秩和检验，P<0.05，提示治疗组心绞痛改善情况优于对照组，且差异具有统计学意义。3.2.2心电图疗效分析及对比表6心电图疗效比较组别例数显效有效无效加重总有效率P值治疗组308139070%0.042对照组3041110550%由表6可知，治疗组有效率为70%明显高于对照组的50%，通过秩和检验，P=0.042<0.05，提示治疗组心电图改善情况优于对照组，且差异有统计学意义。3.2.3试验后两组患者中医症候疗效分析表7中医症候积分总疗效比较组别例数显效有效无效加重总有效率P值治疗组3012153090%0.008对照组306129360%9 表8试验前后两组患者中医各单项症状积分比较组别治疗组对照组治疗前3.20±1.33●3.21±1.32胸痛治疗后1.00±1.24▲★1.73±1.53治疗前3.93±1.41●4.00±1.37胸闷治疗后1.80±0.95▲★2.40±1.20治疗前3.80±1.08●3.60±1.08多愁善感治疗后1.60±1.20△☆2.73±1.09治疗前2.00±0.45●1.97±0.48气短乏力治疗后0.57±0.67△★0.93±0.63治疗前2.07±0.57●1.93±0.57胸胁胀痛治疗后1.00±0.52▲☆1.37±0.60治疗前1.90±0.30●1.83±0.37肢体沉重治疗后0.70±0.59▲★1.07±0.73治疗前1.90±0.47●1.83±0.52痰量治疗后0.90±0.54△☆1.30±0.59注：组间治疗前后比较（△P＜0.01，▲P＜0.05，●P＞0.05）。组间治疗前后差值比较（☆P＜0.01，★P＜0.05，●P＞0.05）。据表7可知，治疗组有效率为90%明显高于对照组的60%，经秩和检验，P=0.008<0.05，提示治疗组有效率优于对照组，且具有显著性差异。据表8各个单项症候的的评分可知，治疗后，治疗组与对照组相比较，各项Ｐ值均＜0.05，具有统计学意义，表明在胸闷、胸痛、多愁善感等各单项症候中治疗组治疗后的疗效优于对照组。3.2.4两组患者血脂比较表9试验前后两组患者血脂比较总胆固醇甘油三酯高密度脂蛋低密度脂蛋组别处理(mmol/L)(mmol/L)白(mmol/L)白(mmol/L)治疗前5.68±0.47●2.42±0.51●1.21±0.08●3.50±0.21●治疗组治疗后4.47±0.50△☆1.44±0.19△☆1.41±0.19△★2.52±0.17△☆治疗前5.66±0.472.38±0.561.19±0.053.53±0.28对照组治疗后4.96±0.481.46±0.491.29±0.122.73±0.36注：组间治疗前后比较（△P＜0.01，▲P＜0.05，●P＞0.05）。组间治疗前后差值比较（☆P＜0.01，★P＜0.05，●P＞0.05）。10 据表9可知，治疗前两组患者在TG、TC、LDL-C及HDL-C上，P>0.05，提示均无差异，具有可比性。治疗后，治疗组与对照组及其之间的差值在四项指标上比较，P均<0.05，差异具有统计学意义，治疗组血脂改善情况上比对照组更好。3.2.5两组患者SDNN、SDNNindex比较表10试验前后两组患者SDNN、SDNNindex比较组别处理SDNNSDNNindex治疗前117.9±17.12●58.93±15.21●治疗组治疗后134.3±14.03▲☆73.87±13.84▲☆治疗前118.3±18.4260.53±17.89对照组治疗后125.5±17.6665.60±17.10注：组间治疗前后比较（△P＜0.01，▲P＜0.05，●P＞0.05）。组间治疗前后差值比较（☆P＜0.01，★P＜0.05，●P＞0.05）。表10可知，治疗前，治疗组与对照组在SDNN、SDNNindex两项指标上比较，P>0.05，差异无统计学意义。治疗后，两组的SDNN、SDNNindex值均升高，两组的治疗前后差值比较，经统计处理，P＜0.05，差异存在统计学意义。3.2.6两组患者试验前后HAMD量表评分比较表11两组患者试验前后HAMD量表评分积分比较组别治疗前治疗后治疗组25±3.96●13±5.39▲★对照组25±3.3316±5.87注：组间治疗前后比较（△P＜0.01，▲P＜0.05，●P＞0.05）。组间治疗前后差值比较（☆P＜0.01，★P＜0.05，●P＞0.05）。表12试验后两组患者HAMD量表疗效比较组别例数控制显效有效无效总有效率P值治疗组3061011390%0.04对照组303881163%从表11可知，治疗组与对照组HAMD评分较试验前均有降低，但治疗组降低程度比对照组明显，两组治疗前后的差值经t检验，P<0.05，差异存在统计学意义；从表12可知，HAMD疗效检测，治疗组有效率为90%要优于对照组63%，经秩和检验，P<0.05，差异具有统计学意义。11 3.3安全性指标检测表13两组患者试验前后肝功能（ALT、AST）的变化情况ALTAST项目组别(U/L)(U/L)治疗前22.23±7.48●23.13±8.62●治疗组治疗后23.57±7.59●●24.33±8.07●●治疗前23.23±7.9423.67±7.24对照组治疗后23.76±7.5924.17±7.25注：组间治疗前后比较（△P＜0.01，▲P＜0.05，●P＞0.05）。组间治疗前后差值比较（☆P＜0.01，★P＜0.05，●P＞0.05）。由表13可知，两组患者治疗前AST、ALT经统计学处理P均＞0.05，提示差异无统计学意义，具有可比性；治疗后，两组患者的AST、ALT经统计处理P＞0.05；且治疗前后的变化差值P＞0.05；说明方药对治疗组患者肝功能无明显影响。表14两组患者试验前后肾功能（Cr、BUN）的变化情况CrBUN项目组别(umol/L)(mmol/L)治疗前67.30±17.64●5.54±0.74●治疗组治疗后70.50±19.75●●4.76±0.60●●治疗前66.60±16.835.66±0.47对照组治疗后69.30±19.574.84±0.64注：组内治疗前后比较（☆P＜0.01，★P＜0.05，●P＞0.05），组间比较（△P＜0.01，▲P＜0.05，●P＞0.05）。由表14可知，两组患者治疗前Cr、BUN经统计学处理P均＞0.05，提示差异无统计学意义，具有可比性；治疗后，两组患者的Cr、BUN经统计处理P＞0.05；且治疗前后的变化差值P＞0.05；说明方药对治疗组患者肾功能无明显影响。在试验过程中，治疗组和对照组患者均未出现特殊情况，无明显不良反应。且治疗前后比较生命体征、三大常规、肝肾功能、血糖、心肌酶、凝血常规等，均无特殊的变化。12 分析和讨论1.从中医学角度认识、探讨冠心病稳定型心绞痛合并抑郁症1.1中医学对冠心病稳定型心绞痛合并抑郁症的认识由于在现有资源中尚未找到与冠心病稳定型心绞痛合并抑郁症相对应的中医病名，但根据其发病的病因、病机、病变涉及的脏腑及所表现出的临床症状、体征，可将之归纳至中医“胸痹”、“郁病”范围内。《素问·六节藏象论》“心者，生之本，神之变也”即心脏既有调控机体各脏腑发挥正常生理功能的作用，又有主宰情志、思维及意识等精神活动的功能。从心主神志的机能上分析，如果心脏出现各种生理机能异常，则会出现心神不宁、失眠、多梦等神志失常的症状。《灵枢•邪气脏腑病形》：“愁忧恐惧则伤心”；《景岳全书•郁证》：“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也”。由此可见，古代医学家认为胸痹郁证发病的一个危险因素是情志所伤。且胸痹郁证伴随发生、相互影响，胸痹日久可引发郁证，郁证日久可出现胸痹。当代医学家通过长期的临床实践及动物研究试验，对冠心病合并抑郁症也有较为深刻的认识。王雅慧[5]认为冠心病合并抑郁症患者的病机为气滞血瘀兼痰浊，主要由于心络受损，络气阻滞，血液、痰湿运行不畅而致。李俊[6]据自己的临床工作经验及冠心病心绞痛的常见发病年龄，认为主要病机为肾虚肝郁血瘀，随年龄增长，肾气渐衰，进一步导致心气不足，气虚血瘀，血瘀日久加重气行不畅，治当以益肾疏肝、活血化瘀之法。宋旸[7]认为目前由于饮食结构的改变，导致脾胃运化功能异常，气血生成、转运不利，而出现气虚推动无力，心血瘀阻，发为胸痹郁证。中医药在冠心病合并抑郁症的治疗方面，采用中成药、汤剂、针灸、穴位贴敷及联合等治疗，不仅治疗效果明确，且价格便宜、副作用少。李新军[8]采用护心胶囊联合丹栀逍遥胶囊治疗34例女性冠心病合并抑郁症患者4周后，患者不仅在心绞痛症状上得到了显著的缓解，且在判断抑郁症疗效指标HAMD、CRP上也有较明显的下降。高雅[9]等采用常规扩冠治疗联合养心安神汤探索治疗冠心病合并抑郁症的临床疗效，结果提示养心安神汤治疗组不仅能改善心绞痛症状，而且还降低抑郁症状。高鑫[10]通过采用柴胡加龙骨牡蛎汤干预治疗冠心病合并抑郁症，观察结果显示柴胡加龙骨牡蛎汤能明显改善患者胸闷、胸痛、抑郁等症状，提高患者的生活质量。杨精华[11]采用疏肝理气、宁心养血的治疗方法13 治疗冠心病合并抑郁症，临床观察结果提示治疗组心绞痛、抑郁症状均有明显改善。穴位贴敷治疗是一种药物与穴位联合的综合性治疗方案，采用活血化瘀、化痰、益气等药物治疗冠心病合并抑郁症，不仅操作简单、疗效确切，且副作用小[12]。1.2.行气化痰汤治疗冠心病稳定型心绞痛合并抑郁症气郁痰阻证的理论依据《灵枢》中述“心者，五脏六腑之大主，精神之所舍也”。“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。”《类经·疾病类·情志九气》中述“情志之伤，虽五脏六腑各有所属，然而求其所由，则无不从心而发。”《古今医统大全》：“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端。”郁证以气郁为主要病变，常常伴痰结、湿阻、血瘀等。同时，随着目前生活水平的不断提高，人们过度食用高蛋白高脂饮食，导致湿浊内生。并且，加上现代社会生活节奏加快，压力大，情绪无处排解，进一步出现肝气郁结，水湿停聚。且目前中医药在治疗冠心病合并抑郁症的疗效方面有据可循，众多的文献记载了成功的病例。其不仅能起到缓解患者临床症状、延长患者生存时间、提高患者生活质量的作用，同时出现的不良反应较少，患者承受的经济负担较小、依从性较好。因此，导师总结前人及自己的临床经验，在“因郁致病”“因病致郁”的基础上，得出胸痹郁证的主要病机是气郁痰阻；因为情志所伤，饮食失调，出现肝脏失于疏通、畅达全身气机，气机郁滞，脾脏运化失职，津液输布失常，逆聚为痰；或胸痹后心络受损，出现气虚、阴虚、阳虚，气虚导致推动无力，阴虚导致火旺炼液为痰，阳虚导致津液输布、化生不利，均导致气机阻滞，水湿聚集成痰；故予以采用具有行气解郁，化痰散结之法的行气化痰汤来治疗冠心病合并抑郁症。2.从西医学角度认识、探讨冠心病稳定型心绞痛合并抑郁症随着医学模式向生物-心理-社会的转变，大量的临床试验表明，冠心病和抑郁症常常随同出现，但两者之间的发生机制复杂，目前尚不明确。2.1冠心病稳定型心绞痛导致抑郁症发生的机制探讨研究发现，冠心病稳定型心绞痛导致抑郁症的发生、促进其发展的机制可以14 从心理和生理两方面进行探讨。1）心理方面：因为冠心病稳定型心绞痛患者长期受到病情的约束，饮食生活发生改变；并且为了缓解症状，需要长时间服药，经济方面也带来了一定的负担；导致患者处于紧张、忧虑的状态，而发生抑郁症。2）生理方面：Parissis[13]等经研究发现，冠心病引起抑郁症的发生大部分在是因为脑部动脉血管硬化，脑组织供氧不足所致。此外，由于冠心病患者长期服用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙离子通道拮抗剂等可不同程度增加伴发抑郁症的危险性。2.2抑郁症导致冠心病稳定型心绞痛发生的机制探讨抑郁症是由神经生化、内分泌、遗传及社会心理等多种因素作用而成，在长期的忧郁状态下，机体通过自身一系列的应激反应，从而诱发、加重冠心病。具体机制可概括为以下几点：1）下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPA）功能异常长期的抑郁状态能够引起HPA轴功能亢进，促进血清中儿茶酚胺及皮质醇的的释放，引起心率加快、血管收缩、糖代谢紊乱、动脉粥样硬化等，从而导致心血管疾病的发生、增加心血管事件的风险[14.13]。2）自主神经系统功能紊乱AaronsonST[16]通过试验证实，抑郁症患者因为长期处在悲观情绪下或受药物的影响，往往伴有交感神经活性增强、迷走神经活性减弱，心率变异性下降，从而升高了罹患心血管事件的风险。3）内皮功能障碍及血小板活化目前有大量实验发现抑郁症患者随后出现的冠心病，主要是通过内皮功能障碍、血小板反应性增强介导发生[17.18]。4）炎性反应增强NaghmehNikkheslat[19]经实验发现抑郁症患者能够升高相关炎症生物标志物水平，包括C反应性蛋白（CRP）、白介素1等。而炎症因子水平的升高或抗炎因子水平的下降可加重冠状动脉内皮的损伤，导致血小板活化及聚集作用，从而诱发甚至加重冠心病。5）脂质代谢紊乱有研究发现，抑郁症与冠心病之间的关联是由于ω-3多不饱和脂肪酸代谢的异常所致。SontropJ[20]经实验得出，抑郁症患者ω-3多不饱和脂肪酸偏少，而因此，加重了冠心病的进展和出现不利于心脏的风险。6）行为改变大量研究发现抑郁症患者会出现吸烟、饮食不节及缺乏运动等不良习惯，而这些因素也被认为是发生心血管事件的风险因子[21.22]。2.3现代医学药物治疗冠心病稳定型心绞痛合并抑郁症现状及进展目前，在冠心病合并抑郁症的治疗上，既需要改善心肌缺血、减轻心绞痛症状的药物，又需降低抑郁程度的药物。针对稳定型心绞痛的治疗，一般常采取药15 物与非药物治疗：药物治疗包括改善心肌供血不足、减轻心绞痛症状、预防心肌梗死、改善预后等药物。非药物治疗：包括PCI术和CABG术[23]。抗抑郁的药物主要有单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)和可逆性选择性单胺氧化酶抑制药(RIMA)、传统的三环类抗抑郁药物及新型的抗抑郁药物如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI类)、选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂等。MAOIs是最早发现的抗抑郁抗焦虑药物，但通过长期观察，此类药物与诸多药物合用会产生严重的毒副反应，如：眩晕、失眠、呼吸困难以及血象改变等。最严重的毒性反应为肝坏死[24]。三环类化合物主要通过抑制突触前膜去甲肾上腺素（NE）的再摄取，维持突触间隙内的NE含量，从而发挥抗抑郁的作用。但此类药物常见的副反应有抗胆碱作用，另外，这类药在心血管系统的并发症较多，如出现室早、室速、室颤及体位性低血压等[25]。新型的抗抑郁药（氟西汀、西酞普兰等），经过大量的临床研究证明，此类药物不良反应小，为冠心病合并抑郁症的最佳用药。Hansen等[26]发现，艾司西酞普兰在治疗急性冠状动脉综合合并抑郁症患者上取得了显著的效果。此外，抗抑郁症治疗还包括：重复跨颅磁刺激(rTMS)、电休克、心理疗法（CBT、IPT）、心脏康复等。范勇[27]等发现，低频rTMS通过刺激大脑皮层、调节神经递质，从而改善患者睡眠障碍的抑郁症状。钟智勇[28]等运用短期无抽搐电休克联合抗抑郁药治疗58例抑郁症患者，得出此法既有彻底改善症状的作用，又有降低远期复发风险的功能。Gulliksson[29]等经研究发现，CBT干预治疗能降低了冠心病伴抑郁患者的心血管事件发生率，同时，也能降低冠心病事件［30］的复发率。Rucci等发现，IPT与抗抑郁药物共同作用，不仅疗效确切，且复发率明显下降。RutledgeT[31]等经研究，得出心脏康复治疗不仅能够减轻抑郁症状，还能有效减少心血管事件的发生。3.方药分析3.1药物组成半夏10g、瓜蒌10g、薤白9g、厚朴9g、枳壳10g、紫苏叶6g、陈皮10g、香附10g、党参10g、生姜10g、茯苓12g、甘草6g16 3.2药物分析及药理研究行气化痰汤为半夏厚朴汤合瓜蒌薤白半夏汤合方加减而成。方中半夏辛温化痰散结，辛开苦降，散结开痞为君；瓜蒌、薤白，共奏宽胸化痰、通阳散结之功；厚朴、枳壳配伍，行气开郁，下气除满，助半夏、瓜蒌祛痰散结，均为臣药；党参健脾益气，苏叶芳香行气、化痰宽中，香附疏理肝气，解郁调中，陈皮燥湿化痰，与茯苓共奏理气化痰、健脾渗湿之功，生姜辛散温通，和中降逆，且解半夏的毒性，共为佐药；甘草调和诸药，为使药。全方辛以行气降逆，苦以燥湿化痰，温以通阳散结，共用发挥行气解郁，化痰散结之功效。半夏，味辛性温而燥，辛能发散、行气，奏散结消痞之效；燥能燥湿化痰，温能温化寒痰，共奏化痰之效。《名医别录》言：“消心腹胸膈痰热满结，咳嗽上气，心下急痛。坚痞，时气呕逆，消痈肿，堕胎。”现代研究表明：曾颂[32]等通过研究，提出半夏中的生物碱具有镇咳祛痰之效。游秋云[33]等通过小鼠实验，得出半夏水提取物具有协同戊巴比妥钠的中枢抑制（镇静、镇吐）作用。还有研究报道，半夏具有降压、抗心律失常、镇咳、抗凝的作用[34]。瓜蒌，因其味甘苦性凉，善清肺热、润肺燥，又能利气开郁、导痰浊下行、宽胸散结。现代研究表明：瓜蒌皮具有降低血清总胆固醇，抑制心肌细胞的坏死，显著性减轻缺血心肌损伤程度，维持心肌组织正常的生理功能的作用[35.36]。瓜蒌还具有明显扩张微血管、改善心肌缺血、抗凝血、祛痰等作用[37]。薤白，味辛性温，温通滑利，能通胸阳之闭结，又具有行气导致、消胀止痛之功。现代研究表明：吴相锋[38]等通过大鼠试验，得出薤白具有保护血管内皮细胞，防止其损伤的作用。蒋美琼[39]为了探讨薤白总苷对抑郁症治疗，采用绝望抑郁小鼠模型试验，结果提示薤白总苷能够改善小鼠的抑郁情绪，增加其活动兴趣。关峰[40]通过药理学实验得出，薤白中的化学成分总皂苷具有显著的抗氧化、预防动脉粥样硬化的功能。大量研究表明，薤白还具有增强免疫力、降脂、抗肿瘤、平喘、抗氧化、抗血小板、扩张血管等多种药理作用[41]。厚朴，辛散苦燥，能燥湿消痰、下气宽中、平喘，为燥湿行气、消积除胀之要药。傅强[42]通过研究厚朴酚治疗慢性温和刺激抑郁模型小鼠，结论提示厚朴通过介导海马神元再生，而起到抗抑郁的作用。现代药理学研究，厚朴尚存在抗凝血、调节血糖、降低胆固醇、保护心肌等作用[43]。枳壳，辛行苦降，善行气开胸，宽中除痞。《珍珠囊》:破气，泄肺中不利之气。SorinSaket[44]通过小鼠实验得出枳壳中的挥发油能干预5-羟色胺能通路系统减少小鼠的焦虑；徐颖[45]等通过研究，实验结果提示枳壳乙醇提取物通过增强海马GRmRNA、海马及皮层BDNFmRNA表达而改善慢性应激大鼠的抑17 郁症状。目前广泛的药理学研究还发现，枳壳中的黄酮等化学成分尚具有调脂、升压、抗血栓等作用[46]。紫苏叶，辛散性温，辛能行气以宽中除胀，温能发汗解表并化痰。《名医别录》：“主下气，除寒中。”Omari-SiawE[47]通过研究得出：紫苏叶总黄酮具有降血脂、减少脂肪组织中脂肪堆积、抑制脂质氧化产物的生成、调节脂蛋白、减少动脉粥样硬化的作用。此外，目前还有药理学实验发现，紫苏叶中迷迭香酸既能够抑制血小板的聚集、又能够改善抑郁症状[48.49]。香附，辛行苦泄，辛行以散肝气之郁结、解脘腹之积食，苦泄以平肝气之横逆。《唐本草》：大下气，除胸腹中热。王君明[50]通过三种小鼠动物模型考察香附95%乙醇提取物(XF-E)的抗抑郁疗效，结论提示效果显著。SeoEJ[51]等经研究得出，香附XF-E还能够抑制抗血小板聚集。大量现代药理学研究发现，香附尚有调脂、降糖、解热等作用[52]。陈皮，辛行温通，辛香行气止痛、疏理气机；温能健脾、调中、化痰。现代研究表明：何少玲[53]以血瘀证大鼠为试验对象，观察陈皮提取物预防血栓形成的疗效，结果表明其既能改善血液流变学又能抗血小板聚集。陈皮还具有降脂、扩张血管、增加冠脉流量、祛痰平喘、消炎杀菌等作用[54]。党参，性味甘平，能入肺脾二经，补益肺脾之气。现代药理学研究表明：党参能扩张周围血管、降血压；升高红细胞及血红蛋白量，增强机体抵抗力；调节胃肠运动、抗溃疡等[55]。茯苓，味甘而淡，甘则能补，补能益心脾、宁心安神；淡则能渗，渗湿、利水、止泻。徐煜彬[56]通过抖笼法及戊巴比妥钠协同催眠实验得出醋酸乙酯、石油醚等茯苓拆分组份具有镇静催眠作用。大量现代药理研究证明，茯苓能改善机体状况、增强免疫力，抑制醛固酮的合成、利水消肿，降低谷丙转氨酶活性、防止肝细胞坏死等[57]。生姜，《名医别录》言：味辛，微温；辛散能发汗解表、祛风散寒，温通能温中止呕、降逆、化痰止咳。《药性论》：使。主痰水气满，下气。研究表明：生姜中所含的挥发油、姜辣素等活性物质具有改善心脑血管功能、抑制前列腺素（PGs）生成、抗凝血、调脂和降糖等作用[58]。甘草性平味甘，味甘能补益心脾，调和诸药。《本草衍义补遗》：甘草味甘，大缓诸火。下焦药少用，恐大缓不能直达。樊紫周[59]等经大鼠实验证实，甘草黄酮能够通过降低皮质酮水平、促进海马内区内神经元的再生而发挥改善抑郁症18 状的作用。现代药理学研究表明：甘草具有祛痰、保护心血管、抗溃疡、解痉、调节免疫等作用[60]。4.疗效分析及探讨1）缓解临床症状及体征：两组经过临床试验后，治疗组的心绞痛症状改善总有效率为90%，对照组总有效率为67%；两组患者的心绞痛症状均能得到改善，但治疗组优于对照组，差异有统计意义；中医证候疗效方面，治疗组总有效率为90%，对照组总有效率为60%；从各个单项症候的的评分可知，各项Ｐ值均＜0.05，具有可比性；综上，两组均能改善临床症状及体征，但加用行气化痰汤干预治疗后疗效更明显。2）改善心肌缺血：心电图疗效方面，治疗组总有效率70%，对照组总有效率为50%，治疗组疗效优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；试验得出中药行气化痰汤在改善心肌缺血方面，效果确切。3）纠正脂代谢紊乱：在本临床试验中，治疗组和对照组均能减低TC、TG、LDL-C含量，升高HDL-C含量，但治疗组与对照组疗效存在差异。综上所述，行气化痰汤能够通过调节血脂，从而在冠心病合并抑郁症的治疗上起到积极作用。4）调节自主神经系统：从本临床试验的心率变异性方面分析，治疗组、对照组的值较前均有升高，但治疗组改善情况较对照组明显，差异具有可比性（P<0.05）；提示行气化痰汤能够调节自主神经系统，既减少了抑郁对冠心病的影响，也改善了冠心病合并抑郁症的预后。5）降低抑郁程度：HAMD评分表，治疗组与对照组治疗后评分较治疗前均降低，治疗组评分的降低幅度大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；HAMD量表疗效比较，治疗组总有效率为90%，对照组总有效率为63%，治疗组在HAMD量表改善较对照组明显，经统计检验，P<0.05；提示经基础的心理引导后，两组患者的抑郁症状均较治疗前有所改善，但加用行气化痰汤的治疗组效果更加显著。综上，从症状改善情况上来分析，心绞痛症状、中医症状方面，行气化痰汤能通过改善冠状动脉狭窄、闭塞的情况，增强心肌血液的供应，从而降低心绞痛症状发作的频率及持续时间等。HAMD评分表方面，HAMD是由Hamilton于1960年编制，由于其使用简便，并能相当直观地反映抑郁患者的主观感受，所以是临床上评定抑郁状态时应用最为普遍得量表。而行气化痰汤能通过其行气19 解郁，化痰散结之功效，改善因肝郁气滞、痰湿阻遏出现的多愁善感、失眠等抑郁症状。从而缓解了患者发病的痛苦，提高了患者的生活质量，减少了患者的住院次数，减轻了患者的经济负担。从实验指标上分析，血脂方面，高脂血症既是冠心病发病的致病因素，又是导致抑郁症的危险因素[61]。调节血脂水平，能够防止动脉粥样硬化，进而预防冠心病、抑郁症的发生。行气化痰方能降低血脂、调节血脂水平，既而延缓冠状动脉粥样硬化的进程。心率变异性方面，心率变异性（HRV）是评价心脏自主神经系统活性一个重要的的指标，同时也对冠心病的治疗及预防具有指导作用。而SDNN、SDNNindex为临床常用的HRV的指标。抑郁症的发生能够进一步降低冠心病患者的心率变异性，加重患者的自主神经损伤及紊乱[62]。而行气化痰汤能够通过调节自主神经系统，改善抑郁症对冠心病预后的影响，并降低心血管事件的发生。20 结论1.行气化痰汤能够明显改善患者心绞痛的症状；2.行气化痰汤能够有效的改善患者胸闷、胸痛、多愁善感、气短乏力、胸胁胀满、夜寐困难等中医症状；3.行气化痰汤能纠正脂代谢紊乱，改善心肌缺血，调节自主神经功能；4.行气化痰汤能改善患者抑郁的心理状态；5.行气化痰汤治疗冠心病稳定型心绞痛合并抑郁症疗效可靠，不良反应小，可以作为冠心病稳定型心绞痛合并抑郁症的有效方法。但由于时间及条件限制，观察病例较少，观察指标简单。在以后的研究中，应采用更多的样本量及有效的客观疗效评估指标，完善试验方案，增加试验的准确性。21 致谢研究生学习阶段即将结束，回顾三年，无论在专业学习上，还是个人成长上，都受益颇多。首先，我要感谢我的导师李洁芳教授。导师渊博的学识，精湛的医术，刻苦认真的工作态度，高尚的医疗道德，都深深的影响着我。该论文的写作，里面包含了她很多的时间和精力。再次向李洁芳教授表示我由衷的感激！再次，我要感谢长沙市四医院中医科柳叶副主任、胡孜孜副主任、吴丹主治医生、刘君主治医生、胡灿主治医生在学业上及生活上对我的帮助！最后，我要感谢我的家人，你们的默默付出，使得我能够顺利毕业，感谢你们对我始终的支持与爱护！22 参考文献[1]葛均波,徐勇健.内科学.第八版.北京:人民卫生出版社,2013,227.[2]李靖靖,王亚红,李靖靖.冠也病伴发焦虑抑郁状态的影响因素及中医证候研[D].北京中医药大学硕士研究生学位论文,2015.[3]胡大一,刘春萍.焦虑抑郁障碍与心血管疾病[J].中国医刊,2006,41(3):53-54.[4]中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则[M],北京:中国医药科技出版社,2002:233-237.[5]王雅慧.柴胡逐瘀汤治疗冠心病稳定型心绞痛(气滞血瘀兼痰浊)伴抑郁症患者的临床疗效观察[D].黑龙江中医药大学,2016.[6]李俊.益肾活血疏肝汤治疗冠心病合并抑郁疗效观察[J].中国现代药物应用,2015,9(05):231-232.[7]宋旸.益气活血方治疗稳定型冠心病合并抑郁症的临床观察[D].辽宁中医药大学,2015.[8]李新军,齐书英.护心胶囊联合丹栀逍遥胶囊治疗女性冠心病合并抑郁症34例[J].河南中医,2015,35(6):1260-1262.[9]高雅,沈莉,刘萍,张光银,颜红.养心安神汤治疗冠心病合并抑郁症的疗效观察[J].天津中医药,2014,31(11):652-655.[10]高鑫.柴胡加龙骨牡蛎汤治疗冠心病心绞痛合并抑郁症(气滞血瘀型)的临床研究[D].山东中医药大学,2013.[11]杨精华.自拟舒肝解郁汤治疗冠心病合并抑郁症66例临床观察[J].中医药导报,2010,02:22-24.[12]王瑾.穴位贴敷治疗冠心病合并抑郁状态40例[J].陕西中医,2014,35(5).596-597.[13]ParissisJT,AdamopoulosS,RigasA,etal.Comparisonofcirculatingproinflammatorycytokinesandsolubleapoptosismediatorsinpatientswithchronicheartfailurewithversuswithoutsymptomsofdepression[J].TheAmericanjournalofcardiology,2004,94(10):1326-1328.[14]BrownES,VargheseFP,McEwenBS.Associationofdepressionwithmedicalillness:doescortisolplayarole?[J].Biologicalpsychiatry,2004,55(1):1-9.[15]JouvenX,ZureikM,DesnosM,etal.Restingheartrateasapredictiveriskfactorforsuddendeathinmiddle-agedmen[J]CardiovascularResearch,2001,50(2):373-378.23 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附录附录1：冠心病稳定型心绞痛的诊断标准稳定型心绞痛诊断标准，参考2007年中华医学会心血管病学分会《慢性稳定型心绞痛诊断与治疗指南》制定。(1)胸痛特征:①部位:典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，疼痛放射到颈部、咽部、颌部、肩背部、左臂及左手指侧、上腹部等。部分心绞痛还可以发生在胸部以外如上腹部、咽部、颈部等。每次心绞痛发作部位基本相同。②性质:常呈压迫感、紧缩感、绞榨感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感，有的患者只述为胸部不适，主观感觉个体差异较大，一般不会出现针剌样疼痛，有患者的表现为气短、乏力。③持续时间:阵发性发作，持续数分钟<10分钟，既不会转瞬即逝，也不会持续数小时。④诱发因素:发作常与劳力或情绪激动有关，如走快路、爬坡等。⑤缓解方式：停下休息或舌下含服硝酸甘油即可缓解症状。(2)心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在1-3个月内无显著变化。(3)符合以下条件之一:①心电图负荷试验阳性;②核素负荷试验阳性;③既往有心肌梗死病史;④曾行冠脉介入治疗;⑤冠脉造影或冠脉CT显示至少一支主要血管直径狭窄>50%。(4)除外瓣膜病(尤其主动脉瓣病变)、肥厚型心肌病和未控制的高血压以及甲状腺功能方迸、严重贫血等引起的心绞痛。28 附录2：汉密尔顿抑郁量表（HAMD）五级评分项目：（0）为无（1）轻度（2）中度（3）重度（4）很重三级评分项目：（0）为无（1）轻度~中度（2）重度1．抑郁情绪只在问到时才诉述；--------1在言语中自发地表达；------2不用言语也可从表情、姿势、声音或欲哭中流露出这种情绪；---3病人的自发语言和非自发语言（表情、动作），几乎完全表现为这种情绪。---42．有罪感责备自己，感到自己已连累他人--------------------------1认为自己犯了罪，或反复思考以往的过失和错误；-------------2认为目前的疾病，是对自己错误的惩罚，或有罪恶妄想；-------3罪恶妄想伴有指责或威胁性幻觉-------43．自杀觉得活着没有意义；---------1希望自己已经死去，或常想到与死有关的事；-----------------2消极观念（自杀念头）；------3有严重自杀行为。------------44．入睡困难主诉有时有入睡困难，即上床后半小时仍不能入睡；----------1主诉每晚均有入睡困难-------25．睡眠不深睡眠浅多恶梦；------------1半夜（晚上12点以前）曾醒来（不包括上厕所）。-------------26．早醒有早醒，比平时早醒1小时，但能重新入睡；----------------1早醒后无法重新入睡。--------27．工作和兴趣提问时才诉述；------------1自发地直接或间接表达对活动、工作或学习失去兴趣，如感到没精打采，犹豫不决，不能坚持或需强迫自己去工作或活动-----------229 病室劳动或娱乐不满3小时；--3因目前的疾病而停止工作，住院患者不参加任何活动或者没有他帮助便不能完成病室日常事务。--48．迟缓：指思维和语言缓慢，注意力难以集中，主动性减退。精神检查中发现轻度迟缓；---1精神检查中发现明显迟缓；---2精神检查进行困难；---------3完全不能回答问题（木僵）。--49．激越检查时表现的有些心神不定；--1明显的心神不定或小动作多---2不能静坐，检查中曾站立；----3搓手，咬手指，扯头发，咬嘴唇410．精神性焦虑问到才时诉述；------------1自发地表达；--------------2表情和言谈流露明显忧虑；--3明显惊恐。-----------------411．躯体性焦虑：指焦虑的生理症状，包括口干、腹胀、腹泻、打呃、腹绞痛、心悸、头痛、过度换气和叹息、以及尿频和出汗等。轻度；--------------------1中度，有肯定的上述症状；---2重度，上述症状严重，影响生活或需加处理；----------------3严重影响生活和活动。-------412．胃肠道症状食欲减退，但不需他人鼓励便自行进食；--------------------1进食需他人催促或请求或需要应用泻药或助消化药。---------213．全身症状四肢、背部或颈部沉重感，背痛，头痛，肌肉疼痛，全身乏力或疲倦；----------1上述症状明显。-------------214．性症状：指性欲减退、月经紊乱等。30 轻度；---------------------1重度。----------------------2不能肯定，或该项对被评者不适合。（不计入总分）15．疑病对身体过分关注；-----------1反复考虑健康问题；---------2有疑病妄想；---------------3伴幻觉的疑病妄想。----------416．体重减轻一周内体重减轻1斤以上；---1一周内体重减轻2斤以上。-----217．自知力知道自己有病，表现为忧郁；--0知道自己有病，但归于伙食太差、环境问题、工作过忙、病毒感染或需要休息等；---------------1完全否认有病。--------------218．日夜变化（如果症状在早晨或傍晚加重，先指出哪一种，然后按其变化程度评分）轻度变化；----------------1重度变化。-----------------219．人格解体或现实解体：指非真实感或虚无妄想。问及时才诉述；------------1自发诉述；----------------2有虚无妄想；--------------3伴幻觉的虚无妄想。----------420．偏执症状有猜疑；-------------------1有关系观念；--------------2有关系妄想或被害妄想；-----3伴有幻觉的关系妄想或被害妄想421．强迫症状：指强迫思维和强迫行为。问及时才诉述；------------1自发诉述。-----------------231 22．能力减退感仅于提问时方引出主观体验--1病人主动表示能力减退感；--2需鼓励、指导和安慰才能完成病室日常事务或个人卫生；-------3穿衣、梳洗、进食、铺床或个人卫生均需他人协助。------------423．绝望感有时怀疑“情况是否会好转”，但解释后能接受；-------------1持续感到“没有希望”，但解释后能接受；------------------2对未来感到灰心、悲观和绝望，解释后不能排除；------------3自动反复诉述“我的病不会好了”或诸如此类的情况。----------424．自卑感仅在询问时诉述有自卑感（我不如他人）；---------------------1自动诉述有自卑感（我不如他人）----------------------------2病人主动诉述：“我一无是处”或“低人一等”，与评2分者只是程度的差别--3自卑感达妄想的程度，例如“我是废物”类似情况。------------432 附录3：临床研究知情同意书InformedConsentForofClinicalTest患者姓名：性别：年龄：一．研究目的：对拟行气化痰汤加用冠心病西医常规治疗（治疗组）和冠心病西医常规治疗(对照组)进行对比观察，以客观评价中西结合治疗的有效性，为临床治疗冠心病稳定型心绞痛合并抑郁症探索更好的治疗方法。二．研究对象：符合西医诊断冠心病稳定型心绞痛合并抑郁症诊断标准和中医诊断气郁痰阻证型诊断标准，且同意参与本研究的患者。三．实验方法：运用随机数字法，将所以病人按就诊顺序编号，区分为治疗组与对照组，各观察32例。（1）治疗组用药：①中药治疗方药组成：半夏10g、瓜蒌10g、薤白9g、厚朴9g、枳壳10g、紫苏6g、香附10g、陈皮10g、党参10g、生姜10g、茯苓12g、甘草6g。采用汤剂形式，每日一剂，分别于早、晚餐后半小时后服用，每次200ml，服用4周。②西药治疗采用西医常规基础治疗（拜阿司匹灵100mg每日一次口服拜耳医药保健有限公司；阿乐20mg每晚一次口服北京嘉林药业股份有限公司；欣康20mg每日两次口服鲁南贝特制药有限公司；倍他乐克缓释片47.5mg每日一次口服阿斯利康制药有限公司）注：倍他乐克缓释片因个体化差异适当增、减剂量，心率不低于55次/分为宜。（2）治疗组用药：采用西医常规基础治疗四，研究期间可能出现的情况：1．药物的不良反应。2．其他一切不可预知的意外。医务人员本着“救死扶伤”精神，将严格遵守医疗常规及规范，对上述可能发生的情况将尽最大可能避免和救治。患者已详细阅读以上内容，经医生解释后已完全理解，并经慎重考虑决定:同意接受该临床研究并签字为证。患者签名：研究者签名：日期:年月日日期:年月日33 附录4：病例观察表表1一般资料和病史姓名年龄体重Kg性别男女病例来源门诊住院（住院号）药物过敏史无有，若有，请说明：本病治疗史无有，若有，请填下表：药物通用名剂量用法起止时间是否有既往病史/合并疾病：无有，若有，请填下表：疾病诊断药物通用名剂量/用法起止时间/继续存在（在否）表2心绞痛症状观察表治疗前治疗后备注时间观察项目持续时间分钟/次心发作频率次/周绞痛疼痛程度硝酸甘油服用剂量总分34 表3中医证候观察表治疗前治疗后备注时间观察项目胸痛主症胸闷中多愁善感医次症气短乏力证胸胁胀痛候肢体沉重痰量夜寐困难舌象脉象总积分表4心电图观察表治疗前治疗后备注时间观察项目心ST段改变（mm）电T波改变图表5血脂测定观察项目治疗前治疗后备注TCTGHDL-CLDH-C表6动态心电图SDNN、SDNNindex观察项目治疗前治疗后备注SDNNSDNNindex35 表7HAMD量表观察项目治疗前治疗后备注HAMD表8安全性指标（治疗前）检测项目测定值备注血常规WBC*10^9/LHbg/LPLT*10^9/L小便常规正常异常，异常请说明大便常规正常异常，异常请说明凝血常规PTs；APTTs；TTs；FIBg/L肌钙蛋白ug/LBNPng/L肝肾功能ASTU/LALTU/LBunmmol/LCrmmol/L心肌酶CK-MbU/LCKU/L电解质Kmmol/LNammol/L空腹血糖mmol/L表9安全性指标（治疗后）检测项目测定值备注血常规WBC*10^9/LHbg/LPLT*10^9/L小便常规正常异常，异常请说明大便常规正常异常，异常请说明凝血常规PTs；APTTs；TTs；FIBg/L肌钙蛋白ug/LBNPng/L肝肾功能ASTU/LALTU/LBunmmol/LCrmmol/L心肌酶CK-MbU/LCKU/L电解质Kmmol/LNammol/L36 综述中西医治疗冠心病合并抑郁症的研究进展【摘要】随着诊疗模式由传统的生物-医学模式向现代的生物-心理-社会医学模式转变，大量研究表明冠心病是一种心身疾病，其发生发展与心理社会因素密切相关。而冠心病的心理反应是极其复杂的，其中以焦虑、抑郁最常见。本文分别从中医和西医的角度综述了冠心病合并抑郁的中医病机、辨证论治,抑郁影响冠心病的机制及临床干预治疗的现状。【关键词】冠心病抑郁症中西医研究ResearchProgressintheIntegratedChineseandWesternMedicineforCoronaryHeartDiseasewithDepression[abstract]AsthetransformationofthemodelofdiagnosisandtreatmentbytraditionalBioMedicalModeltothemodernbio-psycho-socialmedicalmodel,alargenumberofstudiesshowthatcoronaryheartdiseaseisapsychosomaticdisease,itsoccurrenceanddevelopmentiscloselyrelatedtosocialpsychologicalfactors.Thepsychologicalreactionofcoronaryheartdiseaseisextremelycomplex,themostcommonisanxietyanddepression.ThepaperreviewspathogenesisontraditionalChinesemedicineforCHDpatientswithdepression,themechanismsofdepreesiononprognosisofCHD,andclinicalinterventionfromtheperspectiveoftheIntegratedtraditionalChineseandwesternmedicine.[Keywords]coronaryheartdisease;depreesion;Chineseandwesternmedicine1.中医药治疗冠心病合并抑郁症的研究进展冠心病合并抑郁症属于西医学病名，在中医学中尚未找到与之密切相关的名称。但根据病变涉及的脏腑、病因病机及临床表现，本病当属于中医“胸痹”、“郁证”的范畴。中医药治疗胸痹郁证有辨证论治、针灸导引、中西医结合治疗等诸多方法。对两病同时进行调整，不仅对心脏的毒副作用较小，且患者依从性好，为一些不愿或不能接受抗抑郁西药的冠心病抑郁症患者提供另外的治疗途径。37 1.1病名研究1.1.1胸痹胸痹是指胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主的一种疾病，轻者仅感胸闷隐痛，呼吸欠畅，重则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。根据本证的临床特点，主要与现代医学所指的冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛、心肌梗死）关系密切。胸痹的临床表现最早见于《内经》，而正式提出“胸痹”的名称，并［1］作专篇论述的是在汉代张仲景的《金匮要略》中。晋·葛洪《肘后备急方》［2］有“胸痹之病，令人心中坚痞忽痛，肌中苦痹，绞急如刺”。隋·巢元方《诸病源候论·咽候等诸病胸痹候》：“寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲胸间，则胸痹。胸痹之候，胸中愊愊如满，噎塞不利，习习如痒，喉里涩，唾燥。甚者，心里强痞急痛，肌肉苦痹，绞急如刺，不得俯仰，胸前皮皆痛，手不能犯，［3］胸满短气，咳唾引痛，烦闷，白汗出”。以上条文皆以心、胸、肺等脏腑瘀［4］滞症候特点对“胸痹”之名进行论述，这对该症理解较前有长足进步。1.1.2郁证郁症是以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胸胁胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗塞等为主要临床表现的一类病症。郁证相当于西医学中的抑郁症。中医学早在《黄帝内经》就有了对郁的最早概念。从《内经》直至唐、宋医家沿袭经旨，郁被认为是涉及脏腑病症气机阻滞等的一类病机总括，郁在气痞、积聚、情志失调、痰湿等病症中隐现。明代·虞传首先采用了“郁病”的病名，他论述的郁病是包括情志、外邪、饮食等因素所致的广义的郁。自明代之后，已逐渐把情志之郁作为郁症的主要内容。如明·徐春甫《古今医统大全·郁症门》云“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端。”纵览历代医家之观点，郁有广义、狭义之分，广义的郁，包括体质、情志等因素所致的郁；狭义的郁，即单指情志所伤而至的郁。1.1.3胸痹郁证胸痹郁证是指胸痹日久发为郁证，或郁证日久转为胸痹，或多种因素导致胸痹郁症同时发病，二者相互关联，同时存在。冠心病合并抑郁症称谓胸痹郁证，提示了在整个疾病发生发展的全过程中，胸痹和郁证之间共同存在，相互关联。1.2病因病机研究1.2.1胸痹的病因病机研究胸痹的发生与禀赋不足、年迈体虚、寒邪内侵、饮食不节、情志失调等多因素有关。如《杂病源流犀烛·心病源流》曰：“总之七情之由作心痛。”《黄帝内经》认为经脉闭阻，血行不畅，寒凝、气滞、血瘀、痰饮阻痹胸中，是胸痹病38 机之关键。《金匮要略》概括为“阳微阴弦”。宋代《圣济总录·心痛门》日:“心痛诸候，皆由邪气客于手心主之脉或因……于饮食，或从于外风，中脏即虚，邪气客之，痞而不散，宜通而塞，故为痛也。”明确了心之络脉痹阻不通而发为［5］胸痹心痛之理。邱少波认为，素体虚弱，心气不足或过度劳累，精气耗伤；忧思伤脾，脾虚气结，津液不输，聚而成痰；郁怒伤肝，肝郁气滞，气郁化火，灼津成痰，气滞痰阻，血运不畅，脉络不利；饮食过饱，中焦受阻，升降失调，心失所养；年迈体虚，肾气渐衰，不能鼓舞五脏之阴阳，致心阴阳亦损。所有这些因素最终导致心气亏虚，气虚不运，温通失职，心阳阻遏，血脉不利，心脉痹阻而发生胸痹。综上，胸痹主要的病机为心脉痹阻，病位在心，涉及肝、脾、肾等脏。胸痹的病理变化为本虚标实，虚实夹杂。本虚有气虚、血虚、阴虚及阳虚；标实有血瘀、寒凝、痰浊、气滞，且可相兼为病。1.2.2郁证的病因病机研究郁证是由于原本肝旺，或体质素弱，复加情志所伤引起气机郁滞，肝失疏泄，脾失健运，心失所养，脏腑阴阳气血失调而成。故郁症的病因可分为情志所伤和体质因素两方面。如清·尤怡《金匮翼·积聚统论》：“凡忧思郁怒，久不能解者，多成此疾。”清·沈金鳌《杂病源流犀烛·诸郁源流》：“诸郁，脏气病也，其原本于思虑过深，更兼脏气弱，故六郁之病生焉。”《丹溪心法·六郁》日:“气血冲和，万病不生。一有佛诸病生焉。”明代医家赵献可认为五脏之郁往往相因为病，其中以木郁引起诸郁最为普遍。现代医家多认为抑郁症的发病多缘于心、肝等脏腑功能的失调，气机不畅。吴建林[6]认为抑郁症的发生与心阳、心神关系密切，病位在心，病机关键在于阳郁不达、神机颓废;李青等[7]认为抑郁症的发病机制是肝阴血虚、魂不守舍，兼肝火、痰湿、瘀血。张有为等[8]将抑郁症分为三期:初期病在肝脾，涉及少阳，病性为实，主要病机为肝失疏泄、脾失健运;末期虚证多见，病位涉及五脏，可兼痰浊、瘀血、阻滞，也有因虚致实之证。郁证的病机可概括为情志所伤，肝气郁结。病变部位主要在肝，但可涉及心、脾、肾。病理性质初起以六郁邪实为主，日久转虚或虚实夹杂。1.2.3中医对胸痹郁证的病因病机的认识《灵枢》中述“心者，五脏六腑之大主，精神之所舍也”。即心主神明的功能正常，则神清、精神、思维敏捷；若心有病变，则可影响到神志活动，而出现失眠、多梦、神志不宁等症状。《景岳全书•郁证》：“凡五气之郁，则诸病皆39 有，此因病而郁也。至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也。”由此可见，情志因素乃胸痹郁证发病的一个重要因素。胸痹郁证伴随发生互为因果。胸痹日久可引发郁证，郁证日久可出现胸痹。［9］王昀等认为冠心病并发抑郁的主要病机为因病致郁，即患者得了胸痹之后，过于忧思，导致心脾的功能失常或恼怒而五志所伤，情志过极所致。病机多为本虚标实，本虚为肝肾阴虚，阴虚则阳亢，肝之疏泄失常，情志失调发为郁证；标实则为气血内乱，瘀血阻滞等。宋旸[10]认为目前由于饮食结构的改变，导致脾胃运化功能异常，气血生成、转运不利，而出现气虚推动无力，心血瘀阻，发为胸痹郁证。故胸痹郁证的病机可概括为气滞血瘀，肝失疏泄，心神失养。病位主要在心、肝，与脾肾有关。病理性质为虚实夹杂，虚者为五脏精血亏虚，实者为痰浊、瘀血、气滞闭阻经络。1.3胸痹郁证的中医药治疗1.3.1辨证论治彭金祥［11］将其分为以下八种证型：①肝郁气滞证治法：疏肝理气，代表方药：柴胡疏肝散加减②肝郁血瘀证治法：疏肝理气、活血止痛，方药：血府逐瘀汤加减③肝郁脾虚证治法：疏肝健脾、理气化湿，方药：柴芍六君子汤加减④肝郁化热证治法：疏肝清热，方药：金铃子散加减⑤肝旺扰神证治法：疏肝安神，方药：天王补心丹加减⑥肝郁痰阻证治法：疏肝化痰，方药：黄连温胆汤加减⑦肝郁阴虚证治法：疏肝滋阴，方药：一贯煎加减⑧肝郁阳亢证治法：疏肝潜阳，方药：镇肝熄风汤加减。［12］袁蓉认为胸痹郁证可概括为以下三种证型：①心肝火旺治法：清肝宁心，活血化痰，方药：偏肝火旺者常用丹栀逍遥散，偏肝郁气滞者常用柴胡舒肝散，偏血虚内热者常用酸枣仁汤，偏胆虚痰扰者常用温胆汤，肝郁血瘀皆显者常用柴胡加龙骨牡蛎汤。②心肾阴虚治法：交通心肾，滋阴安神，方药：偏心阴虚者常用黄连阿胶汤，偏肾阴虚者常用六味地黄丸，心肾阴虚皆显者常用天王补心丹。③心脾两虚治法：补脾宁心，活血安神，方药：偏心气亏虚者常用甘麦大枣汤，偏血瘀者常用血府逐瘀汤，心脾两虚者常用归脾汤。［13］张兰凤根据对冠心病合并抑郁症的证候要素研究发现，冠心病合并抑郁症以气虚、血瘀、肾虚、肝郁、阴虚、痰浊为主要证候要素，建立益气养阴、活血养心补肾、疏肝养肝化痰为法，处方以生脉饮丹参饮瓜蒌薤白半夏汤合四逆散加味(简称加味生丹蒌薤四逆方)。40 ［14］曹镇东等以络病理论为指导，强调“络以通为用”以益气活血，化瘀通络为原则，指导治疗。［15］赵红认为肾功能失调是胸痹郁证的发病根源，由其而致的瘀血阻滞在本病的发生发展过程中起着重要的作用。因而治疗上采用益肾疏肝、活血化瘀之法［16］的益肾活血疏肝汤。毛家亮等采用补益肝肾法则治疗冠心病抑郁状态。可见临床治疗胸痹后郁证根据“虚则补之，实则泻之”的治则，在辨证基础上结合具体情况灵活运用，疏肝，活血，化痰，益气，补益肝肾为基本治法。1.3.2中药穴位贴敷穴位贴敷治疗是一种极具中医特色的外治法，经皮给药能更好的促进药物有效成分的吸收，并且“可与内治并行，而能补内治之不及”，穴位贴敷治疗将药物与脏腑经络学说结合起来，使药物刺激穴位，循经络传至脏腑，发挥药物的治疗作用，调节脏腑功能，扶正祛邪，从而达到治疗疾病的目的。王瑾[17]使用中医穴位贴敷疗法治疗冠心病合并焦虑抑郁的患者，连续治疗一月后发现治疗组在中医症状积分、HAMA量表评分、抑郁状态疗效、冠心病疗效方面均明显优于对照组，说明依据中医辩证取穴原则在改善心绞痛、焦虑抑郁状态等方面疗效确切。1.3.3针刺疗法针刺能从根本上调理气血阴阳，有作用持久，复发率低，价格低廉，副作用少等优势。刘丽莉[18]研究发现，将冠心病合并抑郁症患者治疗组经中医辩证后针刺百会、膻中等穴治疗，患者心绞痛症状明显改善，心电图结果好转，总有效率90%，同时患者抑郁、焦虑情绪明显降低，总有效率83.33%，说明针刺既能有效改善患者心绞痛症状，又能有效改善其抑郁、焦虑情绪。1.3.4中医情志护理冠心病合并抑郁患者存在不同程度的心理情绪障碍、依从性差及不良的生活方式，因此加强情志、心理行为指导对于患者的预后具有重要的意义，加强情志、心理干预不仅可以减轻患者心理障碍，还可以帮助患者纠正不良的生活方式、认知行为、提高患者依从性等，从而进一步改善患者预后。黄家芹[19]将冠心病合并焦虑患者随机分为中医情志护理组和对照组，中医情志护理组采用中医情志护理（情志相胜法、移情法、发泄解郁法、解疑释惑法）治疗，结果表明中医情志护理干预后HAMA评分较对照组明显降低，说明中医情志护理可有效改善冠心病患者的焦虑情绪。41 2现代医学对冠心病合并抑郁症的研究进展冠心病是严重危害人类健康的常见病。抑郁症是情感性精神障碍的主要类型，是一种以显著而持久的心境低落为主要特征的综合征。抑郁症和冠心病是两个独立的疾病，两者似乎没有关联，但在对冠心病患者长期的临床诊疗过程中发现，冠心病和抑郁症常常伴随发生，而且抑郁症对冠心病发展、预后有很大影响。因此，当前对冠心病抑郁症的研究逐渐增多。2.1冠心病合并抑郁症的流行病学冠心病是当前世界上致死率最高的疾病之一，而抑郁症作为冠心病的独立危［20］险因素，在冠心病患者中发生率明显升高。Rudisch等报道全球冠心病患者［21］中抑郁患病率为17%～27%。Scherrer等对4307例有心梗病史的严重抑郁障碍患者随访39个月后发现，未经充分治疗与难治性抑郁症患者的死亡率分别是治愈者的3.04和1.71倍。但是，部分心脏病中心的研究发现，一线医生不能［22］有效地识别心梗后病人是否合并有抑郁，心梗后抑郁的治疗比例不足15%。［23］西方发达国家的冠心病患者有40%左右伴有抑郁症状。我国报道的冠心病患［24］者抑郁发生率约24%。2.2冠心病合并抑郁症的发病机制探讨冠心病伴发抑郁症的发病机制，要从冠心病与抑郁症之间的关系着手，冠心病伴发抑郁症存在以下3种关系:2.2.1冠心病发生后出现抑郁症冠心病导致抑郁症的发生、促进其发展的机制可以从心理和生理两方面进行探讨。1）心理方面：因为冠心病患者受到病情的约束，饮食生活发生改变；并且为了缓解症状，需要长期服药，经济方面也带来了一定的负担；导致患者处于［25］紧张、忧虑的状态，而发生抑郁症。2）生理方面：其病机有五大学说：①冠状动脉硬化学说：冠状动脉硬化引起心肌缺血、缺氧，心脏不能向脑部输送足够的血液，导致脑组织缺氧，引起脑功能障碍，产生抑郁。②脑动脉硬化学说：冠状动脉硬化的同时伴有脑动脉硬化，从而影响脑部组织的血液供应，出现CHD合并抑郁。③血氧含量改变学说：动脉血氧含量及氧饱和度下降，也引起脑缺氧，出现抑郁。④心脏栓子学说：心肌梗死发生时，可出现血压下降，血液凝固性增高，引起脑血栓形成。⑤性格特征和心理因素学说:A型性格的患者更加容易出现冠心病合并抑郁症。此外，冠心病患者由于长期应用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙离子通道剂等可不同程度增加伴发抑郁症的危险性。2.2.2抑郁症发生后出现冠心病42 长期的抑郁情绪可以通过机体的应激反应诱发冠心病，严重影响疾病的发生、发展及转归。尽管大量的流行病学研究结果均显示抑郁与冠心病之间存在密切联系，但这种联系的具体机制是什么，尚未完全明确。目前尚被认可的可以概括为以下六点：1）下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPA）功能异常长期的抑郁状态能够引起HPA轴功能亢进，促进血清中儿茶酚胺及皮质醇的的释放，引起心率加快、血管收缩、糖代谢紊乱、动脉粥样硬化等，从而导致心血管疾病的发生、增加心血管事件的风险[26.27]。2）自主神经系统功能紊乱AaronsonST[28]通过试验证实，抑郁症患者因为长期处在悲观情绪下或受药物的影响，往往伴有交感神经活性增强、迷走神经活性减弱，心率变异性下降，从而升高了罹患心血管事件的风险。3）内皮功能障碍及血小板活化目前有大量实验发现抑郁症患者随后出现的冠心病，主要是通过内皮功能障碍、血小板反应性增强介导发生[29.30]。4）炎性反应增强NaghmehNikkheslat[31]经实验发现抑郁症患者能够升高相关炎症生物标志物水平，包括C反应性蛋白（CRP）、白介素1等。而炎症因子水平的升高或抗炎因子水平的下降可加重冠状动脉内皮的损伤，导致血小板活化及聚集作用，从而诱发甚至加重冠心病。5）脂质代谢紊乱有研究发现，抑郁症与冠心病之间的关联是由于ω-3多不饱和脂肪酸代谢的异常所致。SontropJ[32]经实验得出，抑郁症患者ω-3多不饱和脂肪酸偏少，而因此，加重了冠心病的进展和出现不利于心脏的风险。6）行为改变大量研究发现抑郁症患者会出现吸烟、饮食不节及缺乏运动等不良习惯，而这些因素也被认为是发生心血管事件的风险因子[33.34]。此外，MCCaffery等［35］认为抑郁与CHD存在共同的基因易损性，这些发现提高了抑郁与CHD是相同遗传基因不同表型的可能性。ChristianotteMD［36］研究发现长期处于慢性应激状态下的患者，其中携带有5-HT转运体基因相关多态性区域的等位基因的人易患抑郁症，且去甲肾上腺分泌增多，促使冠心病的发生和发展。2.3冠心病合并抑郁症的症状特点最常见的主诉为胸闷、心慌、气短、长出气后症状减轻或感到舒服，心电图检查与前比较没有明确的急性缺血变化，常规抗心绞痛治疗对上诉症状缓解不明显，胸闷持续时间长达1h至1天，严重者长期胸痛。胸闷部位呈游走性，针刺样，刀割样，在安静状态发生，与劳累没有关系。同时伴有过度的忧虑，常伴有睡眠障碍和自主神经功能障碍,表现为多愁善感、夜寐、食欲差、思维迟缓等各种抑郁症状。43 2.4冠心病合并抑郁症的治疗目前，在冠心病合并抑郁症的治疗上，既需要改善心肌缺血、减轻心绞痛症状的药物，又需降低抑郁程度的药物。针对稳定型心绞痛的治疗，一般常采取药物与非药物治疗：药物治疗包括改善心肌供血不足、减轻心绞痛症状、预防心肌缺血、改善预后等药物。非药物治疗：包括PCI术和CABG术[37]。当前，针对抑郁症的治疗，包括非药物治疗及抗抑郁药物的治疗。2.4.1非药物治疗2.4.1.1CBT（cognitivebehavioraltherapy)认知行为治疗CBT源于认知理论，认为负性自动思维、曲解认知和逃避行为在焦虑抑郁发展中起重要作用。CBT通过改善患者的错误认知，树立理性的信念，发挥主观能动性，从而改善焦虑抑郁［38］状态和减少其复发。Merswolken等报道，CBT干预使60％的冠心病患者焦虑抑郁状态得到改善。Gulliksson等［39］发现，CBT干预降低了冠心病伴抑郁患者的心血管事件发生率，其中致死性和非致死性冠心病事件的复发率降低了41％，心肌梗死再发率降低了45％，全因病死率降低了28％。此外，CBT的治疗效果与患者的CBT参加率呈剂量效应。2.4.1.2IPT（interpersonaltherapy)人际关系治疗IPT源于社会和人际关系背［40］景与抑郁的发病相关。Frasure—Smith等研究发现，IPT治疗冠心病伴抑郁患者是有效的。Rucci等［41］报道，IPT联合抗抑郁药物的缓解率是单独药物治疗的3倍。2.4.1.3其他非药物治疗除了CBT和IPT有效外，其他非药物治疗（有氧运动、心脏康复、音乐治疗、生物疗法、重复跨颅磁刺激(rTMS)、电休克和心脏康复等）也被证明是有效的。心脏康复可明显改善冠心病患者的焦虑抑郁状态，提高［42］生活质量和降低病死率。研究发现，中等和高等强度的有氧运动都可降低冠心病的不良心血管事件风险［43］。还有研究指出，有氧运动可改善冠心病患者的抑郁症状，并且心率变异性改善方面优于舍曲林［44］。范勇[45]等发现，低频rTMS通过刺激大脑皮层、调节神经递质，从而改善患者睡眠障碍的抑郁症状。2.4.2药物治疗目前抗抑郁治疗的药物主要有传统的三环类抗抑郁药物、单胺氧化酶抑制剂及新型的抗抑郁药物如选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRI类)等。冠心病常规治疗的基础上合用抗抑郁药物，因选择性5-羟色胺再摄取抑制剂具有较低的心血管毒副反应，临床上已被列为治疗冠心病合并抑郁的首选。此类药物包括氟西汀、舍［45］曲林、帕罗西汀、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰等。Hansen等发现，44 艾司西酞普兰可以明显改善急性冠状动脉综合征患者的抑郁症状。三环类抗抑郁药的不良反应主要在对自主神经系统和心血管系统方面，能够引起直立性低血压、窦性心动过速、心电图ST-T段非特异性改变［47］，严重者则可发生房室传导阻滞或心律失常，过量使用可以致命。此类药物不作为冠心病合并焦虑抑郁的常规药物使用，即使在其他种类药物疗效不佳时也要谨慎使用，避免心血管事件的发生。单胺氧化酶抑制剂是最早发现的抗焦虑抑郁药物，曾广泛地应用。本类药物通过抑制单胺氧化酶，减少儿茶酚胺的代谢灭活，促使突触部位的儿茶酚胺含量［48］增多，产生抗焦虑抑郁作用，并有降压作用。这类药物的不良反应较多，长期观察发现此类药物抗抑郁效果并不理想，且能诱使病情发作，具有肝脏毒性，甚至恶性高血压，目前已经较少使用。3结语抑郁症是冠心病患者常见的合并症，和其他心血管高危因素一样，抑郁症是冠心病发展和预后的一项独立的危险因素。抑郁症的治疗除了心理治疗和生活方式的改变外，药物治疗仍是目前最主要的手段。目前西医抗抑郁药物对冠心病的作用还不确定,并且存在起效慢,临床疗效不理想,不良反应及撤药综合征多等诸多不足,未来还需要多中心大样本研究进一步验证其长期效果。虽然中医治疗冠心病合并抑郁目前还在探索阶段，但其丰富的遣方用药，灵活多变的治疗手法，不仅能减少患者发生不良心血管事件的风险，也能降低西药的毒副作用，还能提高患者的生活质量。然而中医药治疗冠心病病伴发抑郁症起步较晚，目前全国缺乏统一的辨证分型及疗效评定标准，今后应通过多中心、大样本的临床证候学研究，规范冠心病伴发抑郁症的中医辨证分型，制订统一的疗效评价标准，挖掘整理中医药治疗冠心病病伴发抑郁症方法及药物，探讨冠心病伴发抑郁症的发病机制都是今后研究的重要课题。参考文献：[1]张仲景.金匮要略[M].上海:上海古籍出版社,2010.[2]葛洪.肘后备急方[M].天津:天津科技出版社,2000:110.[3]巢元方.诸病源候论[M].北京:中国医药科技出版社,2011.[4]姜德友,邱海丽.胸痹心痛源流考[J].山东中医药大学学报,2007,31(4):319-321.[5]邱少波.浅谈胸痹的病因病机[J].国医论坛:2007,22(1):13-14.[6]吴建林.从心阳探讨抑郁症的病机关键[J].中国中医基础医学杂志,2012,18(6):597-601.45 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