卫生许可证申请书

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1、卫生许可证申请书申请单位申请日期漯河市卫生和计划生育委员会制定填表说明1、在签署文件和填表前,申请人应当阅读《公共场所卫生管理条例》等有关法律法规及与申请内容相关的管理办法和规范,并确知享有的权利和应承担的义务;2、申请人应对其提交的文件、证件的真实性、有效性和合法性承担责任；3、申请人提交的文件、证件应当是原件，确有特殊情况不能提交原件的，应当提交加盖公章的文件、证件复印件；4、申请人在填写单位名称时,应使用工商行政管理部门依法核准的名称;5、法人单位填写法定代表人姓名，非法人的单位，填写主要负责人姓名或业主姓名；6、申请

2、人提交的文件、证件应当使用标准的A4开纸；填写时使用钢笔或毛笔，文字要简练，字迹清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。公共场所分类①、住宿场所：宾馆、旅店、招待所（含度假村）等餐饮场所：饭馆（含酒店、食堂等）饮品场所：咖啡馆、酒吧、茶座（含水吧、茶楼、茶室）等②、公共浴室：包括浴场（含会馆、会所、俱乐部等所设的浴场）、桑拿中心（含宾馆、饭店、酒店、娱乐城等的桑拿部和水吧SPA）、浴室（含浴池、洗浴中心等）温泉浴、足浴、婴儿洗浴理发店、美容店：（含提供美容化妆服务的照相馆或影楼、美甲店等美容服务场所）③、影剧院、录像厅、

3、游艺厅、舞厅、音乐厅④、游泳场所（馆）；供游泳健身、训练、比赛，娱乐等活动的室内外水面（域）及其设施设备。包括人工游泳场所、天然游泳场所⑤、展览馆、博物馆、美术馆、图书馆⑥、商场（店）、书店：营业面积200平方米以上的各类百货大楼、超市、综合性或专业性商场（店）、书店⑦、医院候诊室：二级乙等以上医院供病人挂号、取药、候诊的场所公共交通等候室：特等和一、二等站的火车（含地铁、高铁）候车室、侯船室、机场侯机室、二等以上的长途汽车站候车室申请单位经济性质单位负责人法人及法人代表单位地址电话职工人数应体检人数固定资产（万元）使用面积

4、竣工验收认可书文号原卫生许可证号申请许可项目：编号材料名称□1卫生许可证申请表；□2法定代表人或者负责人身份证明；□3公共场所场地使用证明（房屋产权证明或有效租赁协议），地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图；□4预防性卫生监督审查意见；□5经省卫生和计划生育委员会考核合格的公共场所技术服务机构出具的本年度内公共场所卫生检测或者评价报告；□6公共场所卫生管理制度。包括所设立的卫生管理部门的名称或所配备的专（兼）职卫生管理人员的姓名，卫生管理档案的建立方式，危害健康事故处置办法；□7从业人员健康体检合格证明以及卫生知识培训

5、和考核情况的书面材料；□8工商营业执照或企业名称预先核准通知书；□9使用的公用物品委托洗涤消毒的，应当提供委托协议以及被委托单位工商营业执照复印件；□10使用集中空调通风系统的，应当提供集中空调通风系统的卫生检测或者卫生学评价报告和集中空调通风系统竣工图纸；□11配备的公共卫生用品的检验合格证明；□12供顾客使用的生活饮用水（自备水、二次供水）卫生许可证复印件及水质检验报告书；□13卫生行政部门要求提交的其他材料。行政许可申请书申请单位法定代表人经办人电话邮编申请事项□首次申请□变更□延续序号材料名称数量备注1卫生许可证申请

6、表；2法定代表人或者负责人身份证明；3公共场所场地使用证明（房屋产权证明或有效租赁协议），地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图；4预防卫生监督审查意见；5经省卫生和计划生育委员会考核合格的公共场所技术房屋机构出具的本年度内公共场所卫生检测或者评价报告；6公共场所卫生管理制度。包括所设立的卫生管理部门的名称或所配备的专（兼）职卫生管理人员的姓名，卫生管理档案的建立方式，危害健康事故处置办法；7从业人员健康体检合格证明以及卫生知识培训和考核情况的书面材料；8工商营业执照或企业名称预先核准通知书；9使用的公用物品委托清洗消毒

7、的，应当提供委托协议以及被委托单位工商营业执照复印件；10使用集中空调通风系统的，应当提供集中空调通风系统的卫生检测或者卫生学评价报告和集中空调通风系统竣工图纸；11配备的公共卫生用品的检验合格证明；12供顾客使用的生活饮用水（自备水、二次供水）卫生许可证复印件及水质检验报告书；13卫生行政部门要求提交的其他材料。行政许可申请人承诺：以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。。法定代表人：（签名或盖章）年月日行政许可受理机关承办人：行政机关印章（专用印章）年月日注：本文书一

8、式两份。一份送达申请人，一份行政机关存档。