卫生许可证申请书

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1、卫生许可证申请书申请单位申请日期申请人经济性质单位负责人法人及法人代表单位地址电话职工人数应体检人数固定资产（万元）使用面积建设项目竣工卫生验收认可书编号原卫生许可证号申请许可项目：类型：□理发店；□美容店；□旅店；□公共浴室；□咖啡厅；□酒吧；□茶楼；□商场；□音乐厅；□影剧院；□游泳馆；□其他：　　　　　申报材料：编号材料名称□1名称预先核准通知书（或营业执照复印件）；□2法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）；□3经营场所的房屋产权证明复印件（买卖合同或街道证明）和租赁合同复印件；□4经营场所方位图；□5经营场所和设

2、备布局、卫生设施等示意图及说明（平面图）；□6卫生管理组织示意图；□7公共场所卫生管理制度；□8自身卫生管理制度及奖惩制度；□9从业人员培训情况登记表；□10从业人员健康检查情况登记表（附：健康证复印件）；□11公共场所卫生安全承诺书；□12一次性公共用具承诺书；□13委托代理人的身份证复印件及委托书；□14检测报告；□15许可机关要求提交的其他资料。公共场所卫生设施：序号名称数量位置备注保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿承担相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。法定代表人

3、（负责人）签字（盖章）：代理申请人（签字）：年月日主管部门意见（公章）年月日收到申请书日期…………..年……….月……….日签名-----------------------------------经办监督员意见…………..年………..月………..日签名---------------------------------监督机构意见：（注明类别、备注）（公章）年月日发证日期及编号…………..年………..月………..日编号----------------------------------------------------有效期限：年

4、月日至年月日填写说明一、本申请书由申请人填写，填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、“申请人”是指申请公共场所许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。四、经营场所面积，是指为客人提供服务或者间接相关的场所的面积，包括各功能间的面积。五、填写“申请许可项目”，应在对应类型栏勾选相应的申请项，如所申

5、请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并从以下名称中选择：录像厅（室）、游艺厅（室）、舞厅、体育场（馆）、公园、展览馆、博物馆、美术馆、图书馆、书店、候诊室、候车（机、船）室、公共交通工具。六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。从业人员健康检查情况登记表所属行业：单位名称:序号姓名性别年龄工种或职务体检结果健康证编号备注1林清武女37经理TGN200808041012汤明军男41服务员TGN200808041023林彬女40服务员TGN200808041034高莉女22服务员TGN200808041045王杏莲女19服务员TGN

6、20080805071从业人员培训情况登记表所属行业：单位名称:序号姓名培训内容培训时间课时培训结果备注1刘晓宇2李艳芳3柴月明4刘成成5公共场所卫生安全承诺书天津开发区市场和质量监督管理局：承诺单位（人）：，经营场所位于，法定代表人：，主要负责人（个体业主）：，联系电话：，经营面积为平方米，从业人员数人，拟定最大接待人数（座位/床位数）人，经营项目为（按照卫生许可证的许可项目或申请从事的经营项目填写）。本人（单位）作为公共场所卫生安全第一责任人，向消费者提供卫生安全的服务，是义不容辞的责任和义务。我（单位）一定认真学习、严格遵守《

7、公共场所卫生管理条例》及相关法律法规，对公共场所卫生安全负全面责任。在此作出郑重承诺：1、保证达到贵局规定的公共场所卫生行政许可条件，所提交的许可申请材料（资料、文件、证件等）全部真实、合法、有效，决不弄虚作假，决不以欺骗等方式获得行政许可。2、保证经营场所达到相关卫生要求，对经营场所的装修改造严格按照卫生行政部门审核同意的建筑布局进行，在未经批准前，不进行任何房屋装修施工改造，自行对擅自施工、擅自改变核定建筑布局所产生的后果负责。3、保证在未获得行政许可前，不从事任何经营活动，在《卫生许可证》有效期届满前提出延续申请，卫生条件和设

8、施符合相关卫生规范和要求，期满后不申请延续或者未能通过卫生审查，同意由登记机关注销《卫生许可证》。4、保证建立健全法定代表人（主要负责人）责任制，建立健全自身卫生管理组织，实施卫生管理员制度，严格卫生操作规程，从业人员上岗必须持有并佩