卫生许可证申请书

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1、卫生许可证申请书（公共场所）申请单位地址申请日期郑州市卫生局制填写须知1、填写此表前，请认真阅读公共场所卫生许可证办理有关规定，未按要求提供申报材料的，将不予受理。2、申请单位如实填写申请书，连同其他申报材料一式两份提交卫生行政部门。3、申请书封面“申请单位”栏加盖申请单位公章（无公章由法定代表人签字，不具有法人资格单位由主要负责人签名）。4、申请书须正反双面打印，内容可打印或用黑色、蓝色钢笔、中性笔填写，内容完整、准确，字迹清晰，不得涂改，空格处填“无”或“／”。5、“经济性质”：分别填写国有、集体、个体、私营

2、；联营、股份制、外商独资、中外合资、中外合作等。6、“申请单位”：按工商行政部门预先核准名称填写。7、“法定代表人、负责人”：法人单位填写法定代表人姓名，不具有法人资格的单位填写主要负责人姓名。8、“单位地址”：市(地)的市区，填写市名、路名、门牌号，市(地)的农村与县(市、区)填写县(市、区)名、乡(镇)名、路名(或行政村名)、门牌号(或自然村名)。9、“应体检培训人数”：按规定应当取得健康检查和卫生知识培训合格证的负责人、卫生管理员、生产经营等人员。10、“申请许可项目”：填写生产经营的品种(或类别)及其方式

3、。品种或类别详见内表，生产经营方式分别为生产、加工、批发、零售、供应、储运等。11、“要求保密的材料”：指申请者对申报材料中要求给予保密的某些材料，应在表中列明清单。12、“原卫生许可证号”：没有填“无”。13、“申请单位承诺书”：由法定代表人签字并加盖申请单位公章（无公章由法定代表人签字）；不具有法人资格的单位由单位主要负责人签字并注明，加盖单位公章（无公章由主要负责人签字）。14、“许可证编号”：区划简称+卫公+年度+月份+当月办理案件顺序号，如：郑卫公（2014）第05001号；金水卫公（2014）第060

4、03号。申请单位经济性质单位地址电话（传真）法定代表人□负责人□（请在相应的□内打“√”）姓名：职工人数法定代表人应体检培训人数固定资产（万元）体检培训合格人数建筑面积（㎡）使用面积（㎡）竣工验收认可书号原卫生许可证号联系人联系电话邮编申请许可项目（生产经营范围及方式）下列项目仅供填写参考，请在相应的“□”内划“√”不在一至七条内的项目或内容，请在第八项“其他”栏注明具体情况一、住宿场所：宾馆£旅店£招待所£度假村£其他（）£餐饮场所：酒店£食堂£其他（）£提供饮品场所：咖啡馆£酒吧£茶座£水吧£茶楼£茶室£其他

5、（）£二、公共浴室：浴场£（会馆£或会所£或俱乐部£或其他（）£设置的浴场）桑拿中心£（宾馆£或饭店£或酒店£或娱乐城£或其他（）£设置的桑拿部£或水吧SPA£浴室£（浴池£洗浴中心£）温泉浴£足浴£婴儿洗浴£其他（）£理发店£美容店£提供美容化妆服务的照相馆£或影楼£或美甲店£其他（）£三、影剧院£礼堂£或会馆或£其他（）£具有观众席的场所录像厅£录像室£游艺厅£游艺室£网吧£台球厅£舞厅£歌厅£音乐厅£其他（）£四、游泳场所（馆）：人工游泳场所£天然游泳场所£其他（）£五、展览馆£博物馆£美术馆£图书馆£其他

6、（）£六、商场（店）、书店（营业面积200平方米以上）：百货大楼£超市£书店£综合性商场（店）£专业性商场（店）£其他（）£七、医院候诊室（二级乙等以上医院）：供病人挂号场所£取药场所£候诊场所£其他（）£公共交通等候室：特等和一、二等站的火车£（含地铁£高铁£其他（）£）候车室候船室£机场候机室£二等以上长途汽车站候车室£其他（）£八、其他（）£申请单位承诺书我单位承诺申请所填报内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有违法、违规及不实之处，我单位愿负担相应法律责任，并承担由此造成的一切后果

7、。法定代表人签字：申请单位（盖章）年月日申报材料（在所提供资料前的□内打√）£1、卫生许可证申请书；£2、工商营业执照或企业名称预先核准通知书；£3、法定代表人或负责人资格证明及身份证；£4、公共场所场地使用证明（房屋产权证明、房屋租赁合同或房屋租赁证）；£5、公共场所地址方位示意图、平面图（标明周边环境、有无污染源，各功能间名称、尺寸、面积等）和卫生设施平面布局图（标明各种设备、卫生设施摆放或安装位置）；£6、新建、改建、扩建的公共场所提交预防性卫生监督审查意见(包括《建设项目设计卫生审查认可书》和《建设项目竣

8、工卫生验收认可书》);£7、经省级卫生行政部门资质认证的技术服务机构出具的本年度内公共场所卫生检测或评价报告；£8、公共场所卫生管理制度（包括所设立的卫生管理部门名称或所配备的专（兼）职卫生管理人员姓名，卫生管理档案建立方式，危害健康事故处置办法，突发卫生事件应急预案等）；£9、从业人员健康体检合格证明和卫生知识培训、考核情况的书面材料；£10、清洗、消毒卫生设施、设备清