卫生许可证申请书

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1、卫生许可证申请书(供水单位)申请单位：(公章)申请日期：莒县卫生和计划生育局制填写说明1、本申请书由申请者填写后交章丘市行政审批中心卫计局窗口。2、填写时文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。4、申请书及材料均一式二份，用A4纸打印(或复印)，外文资料应有中文译文。5、除申请表及检验报告原件外，其它资料均应逐页加盖申请单位印章。本申请书中所申报的内容和所附资料应真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，由申请人负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位经济性质单位负责人法人及法

2、人代表单位地址电话职工人数应体检人数固定资产（万元）使用面积原卫生许可证号水源类型及来源供水范围日供水能力（万吨）供水人口数（万人）消毒方式氯化消毒□二氧化氯消毒□臭氧消毒□紫外线消毒□其他□制水工艺（可多选）1．混凝沉淀□2．过滤□3．消毒□4．深度处理□5．特殊处理□申请许可项目：所需申报材料：□1、卫生许可证申请书；□2、法定代表人或者负责人资格证明；□3、卫生管理体系及规章制度；□4、直接从事供、管水人员健康查体证明和卫生知识培训合格证明；□5、生产场地布局、工艺流程图；□6、使用的涉水产品卫生许可批件复印件；□7、近期水质检测报告（由具有资质认定的检验机构

3、提供）：集中供水单位出具出厂水的水质合格检测报告，二次供水单位出具二次供水水质合格检测报告；*□8、卫生行政机关要求提交的其它资料。*需提供所提供资料的原件及复印件,原件审核合格后退回,复印件提交存档注：请在所提供资料前的□内打“√”保证书本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申报单位（盖章）法定代表人（签字）：年月日卫生设施：受理申请书日期：　　年月日　　　　　　　受理人签名：现场监督意见经办监督员签名：年月日许可科主任意见科主任签名：年月日分管所领导意见分管领导

4、签名：年月日卫计局首席代表意见领导签名：年月日审批许可项目　　　　　　　　　　　　　　　　　（公章）　　　　　年月日发证日期：　年月日编号：鲁卫水证字（）第370181-010号有效期：年月日至年月日