卫生许可证申请书

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1、卫生许可证申请书发布时间：2007-11-27来源： NO：  卫生许可证申请书（生活饮用水）     申请单位：______________ 申请日期：______________      深圳市卫生局制  单位名称 经济性质 单位负责人 联系电话 单位地址 从业人员数 使用面积               平方米初次领证时间：      年   月  日原卫生许可证号：乐市卫水证字(  )第    号有效期至：          年   月  日 申请经营项目：1、集中式供水供水人数______人                   供水范围：水源  地表水

2、□  地下水□         取水点：水源保护区是否设置固定的告示牌     是□   否□取水点上游1000米、下游100米水域污染状况：   水净化处理设备、设施：  管网情况： 水处理剂： 检验室________平方米                检验人员_______名自检项目：   细菌学指标□  理化指标□  放射性指标□2、二次供水水源厂的名称：供水类型：箱□  池□  塔□        容量______立方米  个数____个供水人数______人                    开始使用时间：____年____月____日储水池所在楼

3、层______楼              水箱建筑材料：涂料名称：                          加盖：是□否□ 加锁：是□否□清洗消毒次数______次/年             消毒药水名称：清洗剂名称：                        溢水口有无污染：有□ 无□法定代表/负责人照片申请单位公章主管部门意见负责人签名__________身份证号码__________年    月    日 (公章)年    月    日以上由申请人填写交申请书日期        年   月   日 交申请书人：_______________

4、______监测情况：        监督员__________年   月   日监督员审查意见        监督员__________年   月   日收申请书日期 年   月   日 监督员__________科室负责人意     见  科室负责人：年   月   日卫生行政部门审批意见  负责人：_______(公章)年   月   日发证日期及编号     年   月    日编号________________使用期限：     年   月    日至   年   月    日备注：  NO：  卫生许可证申请书（食品生产厂场）     申请单位：__

5、____________ 申请日期：______________      深圳市卫生局制  单位名称 经济性质 单位负责人 联系电话  从业人员数人单位地址使用面积               平方米初次领证时间：      年   月  日原卫生许可证号：乐市卫食证字(  )第    号有效期至：          年   月  日 申请经营项目：基本卫生设施：1、墙身贴瓷砖：全部□  部分□  没有□；  地面铺地砖：全部□  部分□  没有□；2、配料间__________平方米；煮料间__________平方米；生产制作间__________平方米；原料

6、仓__________平方米；成品仓__________平方米；包装材料仓__________平方米；3、分装（包装）间__________平方米；   弹簧门□；    天花板□；  紫外线杀菌灯__________支；4、更衣室__________平方米；缓冲间__________平方米；私人物品保管柜__________平方米；紫外线杀菌灯__________支；洗手池□；手消毒浸泡池□；强制通过式消毒浸脚池□；弹簧门□；天花板□。5、其它卫生设施：  自检机构：1、检验室__________平方米；2、检验人员__________名；3、自检项目：细菌学指

7、标□  理化指标□法定代表/负责人照片申请单位公章负责人签名__________身份证号码__________年    月    日主管部门意见 (公章)年    月    日以上由申请人填写交申请书日期        年   月   日监测情况：    监督员审查意见      交申请书人：_____________________    监督员__________年   月   日   监督员__________年   月   日收申请书日期 年   月   日 监督员__________科室负责人意     见  科室负责人：卫生行政部门审批意见  负责人：

8、_____