肿瘤放射治疗学讲义

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肿瘤放射治疗学讲义放射治疗总论一、放射治疗学的概论二、放射治疗学的物理基础三、放射治疗学的生物基础四、放射治疗学的进展放射治疗学的概论1．放射治疗的目的2．放射治疗的历史3．放射治疗在肿瘤治疗中的地位4.放疗和其他方法的综合治疗5.近距离治疗什么是放射治疗·放射治疗是指用放射性同位素的射线，X线治疗机产生的普通X线，加速器产生的高能X线，还有各种加速器所产生的电子束、质子、快中子、负兀介子以及其它重粒子等用来治疗癌瘤·广义的放射治疗既包括放射治疗科的肿瘤放射治疗，也包括核医学科的内用同位素治疗（如131碘治疗甲状腺癌和甲状腺功能亢进，32磷治疗癌性胸水等）。狭义的放射治疗一般仅指前者，即人们一般所称的肿瘤放射治疗。放射治疗的目的对肿瘤最大的杀伤和对正常组织的最少并发症放射治疗的历史·1895年伦琴发现了X线·1899年放射治疗治愈了第一例病人·我国1920年安装了第一台X线治疗机·2006年我国拥有放射治疗的医院952家放疗在肿瘤治疗中的地位·根据世界卫生组织2003年公布的数据，2000年全球共有恶性肿瘤患者1000万，因恶性肿瘤死亡者高达620万，占总死亡人数的12％，在多数发达国家这一数字可达25％。·近十年来世界现患恶性肿瘤病人达2240万，发病率和死亡率增长22%。·我国新发恶性肿瘤每年约220万人，每死亡5人就有一人死于恶性肿瘤，是城市首位死因，农村第二死因。·在全部的恶性肿瘤中，约45%的病人可以被治愈，其中22%被外科治愈，18%被放射治疗治愈，5%被药物治愈·放射治疗已成为恶性肿瘤治疗中的主要手段之一，有70％以上的肿瘤患者需用放疗（包括综合治疗及单独治疗）。有些恶性肿瘤单独放疗就能取得很好的根治效果。·放射治疗已成为一个专门学科，称之为肿瘤放射治疗学radiationoncology放疗和其他方法的综合治疗·有些早期恶性肿瘤单用放疗治愈率很高，如早期鼻咽癌、宫颈癌、霍奇金淋巴瘤、皮肤癌等。·早期食管癌、前列腺癌、声带癌、舌癌等5年生存率都与手术相似，而功能美容保存较满意·一般来医院就诊的肿瘤患者中，70％～80％已属中晚期患者，多数病人不能手术，或切除困难，或不愿手术者，大多数需行放射治疗，而且不少患者疗效较好。·放射治疗在肿瘤综合治疗中亦占有重要的地位，如与手术配合的术前、术中和术后放疗·与化疗配合的化疗前、中及化疗后放疗22 ·还有放疗、手术和化疗三者配合的综合治疗放射治疗的种类·远距离照射：位于体外一定距离，集中照射人体某一部位。·近距离照射：将放射源密封直接放入被治疗的组织内或放入人体的天然腔。内腔内、组织间插植、贴敷。放射治疗学的物理基础·物理剂量学1.放射源的种类2.照射野以及照射野剂量分布的描述3.X线和电子线的特点·治疗计划的设计和执行1.治疗计划设计的概念2.临床计量学原则3.靶区定义4.模拟定位技术5.治疗体位固定技术物理剂量学—放射源的种类·放射性同位素的射线·X线治疗机产生的普通X线，加速器产生的高能X线·各种加速器所产生的电子束、质子、快中子、负兀介子以及其它重粒子·临床上常用的射线：电子线和X线的产生照射野以及照射野剂量分布的描述·名词定义：射线束射线束中心轴照射野源皮距（SSD）源轴距（SAD）参考点射线质·计量学参数：吸收剂量平方反比定律百分深度剂量（PDD）组织空气比（TAR）组织模体比（TPR）组织最大剂量比（TMR）散射空气比（SAR）散射最大剂量比（SMR）·射线束（beam):从放射源出发沿着光子或电子等辐射粒子传输方向，其横截面的空间范围·射线束中心轴（beamaxis)：为射线束的对称轴，并与光阑所确定的射线束中心，准直器的旋转轴和放射源的中心同轴·照射野(field):由准直器确定射线的边界，并垂直于射线束中心轴的射线束平面·源皮距（SSD）：从放射源表面沿射线束中心轴到受照物体表面的距离·源轴距（SAD）：从放射源表面沿射线束中心轴到受等中心的距离·参考点（referencepoint)：模体中沿射线束中心轴深度剂量确定为100%的位置·射线质（beamquality):用于表示射线束在水体模中穿射的术语源皮距（SSD）源轴距（SAD）参考点计量学参数·吸收剂量：1Gy=100cGy=1焦耳/千克·平方反比定律：放射源在空气中放射性强度随距离变化的基本规律·百分深度剂量（PDD）·组织空气比（TAR）·组织模体比（TPR）组织最大剂量比（TMR）·散射空气比（SAR）散射最大剂量比（SMR）百分深度剂量（PDD）Percentagedepthdose(PDD)：Itistheratio,expressedasapercentage,oftheabsorbeddoseonthecentralaxisatdepthdtotheabsorbeddoseatthereferencepointd(o).22 射线束中心轴某一深度处的吸收剂量，与参考深度的吸收剂量的比值组织空气比Tissue-AirRatio·Thetissue-airratio(TAR)isdefinedastheratiooftheabsorbeddoseD(d)atagivenpointinthephantombytheabsorbeddoseinfreespace,D(fs),thatwouldbemeasuredatthesamepointbutintheabsenceofthephantom,ifallotherconditionsoftheirradiation(e.g.,collimator,distancefromthesource)areequal·水体模中射线束中心轴某一深度的吸收剂量，与空气中距放射源相同距离处，在刚好建立电子平衡的模体材料中吸收剂量的比值TAR(d,S(d),E)=D(d)/D(fs)组织模体比和组织最大剂量比Tissue-PhantomRatioandTissue-MaximumRatio·Theconceptsoftissue-phantomratio(TPR)andtissue-maximumratio(TMR)wereproposedforhigh-energyradiationasalternativestoTARinresponsetoargumentsraisedagainsttheuseofin-airmeasurementforaphotonbeamwithamaximumenergygreaterthan3MeV.·水模体中，射线束中心轴莫一深度的吸收剂量，与距离放射源相同距离的同一位置，校准深度处吸收剂量的比值TPR(d,d(r),S(d),E)=D(d)/D(dr)散射空气比和散射最大剂量比Scatter-AirRatioandScatter-MaximumRatio·Thescatter-airratio(SAR)canbethoughtofasthescattercomponentoftheTAR.Itisdefinedasfollows·为了计算模体中的散射线的剂量，定义为水模体中某一深度的散射线剂量，与空间同一点空气中吸收剂量的比值SAR(d,S(d),E)=TAR(d,S(d),E)-TAR(d,0,E)X线和电子线的特点·X线适用于深部肿瘤·电子线主要用于表浅或偏心的肿瘤和侵袭的淋巴结治疗计划设计的概念·定位·计划·验证·治疗·放射治疗计划系统(TPS)临床剂量学原则ThephysicalgoalofradiationtherapyDeliverahighdosetoallpartsofthetumorwhileminimizingthedosetosurroundingnormaltissue.肿瘤靶区定义·肿瘤区（GTV）：指肿瘤的临床病灶·临床靶区（CTV）：肿瘤亚临床病灶以及肿瘤可能侵犯的范围·计划靶区（PTV）：考虑器官运动、日常摆位、治疗中靶位置和体积变化在内而扩大照射的范围22 恶性肿瘤的放疗种类·常规放疗·非常规放疗·根治性放疗·姑息性放疗·术前放疗近距离放疗·术中放疗远距离放疗·术后放疗恶性肿瘤的放疗常规剂量术前放疗:30~40Gy术中放疗:15~30Gy术后放疗:45~60Gy根治性放疗60Gy姑息性放疗20~40Gy常规放疗非常规放疗放射治疗学的生物基础·放射生物学在放射治疗中的作用·电离辐射对生物体的作用·电离辐射的细胞效应·肿瘤的放射生物学概念·正常组织及器官的放射反应·分次放射治疗的生物学基础22 电离辐射的细胞效应射线的靶是DNA射线造成DNA损伤：·直接作用：射线直接作用于生物大分子·间接作用：通过水电离产生自由基，是主要作用DNA的单链和双链的断裂，损伤以及修复22 放疗生物学中的4R概念·细胞放射损伤的修复repair:当细胞受照射产生亚致死性损伤而保持修复能力，能在3h内完成修复·细胞周期再分布redistribution：G2,M期放射敏感期。·乏氧细胞再氧合reoxygenation：〉1mm的肿瘤细胞会出现乏氧。·细胞的再增殖regeneration：组织在放射损伤后，在机体调节下，增殖，分化，恢复群体原来数量水平的过程。组织受照射后的修复早反应组织和晚反应组织肿瘤敏感性·敏感肿瘤：淋巴瘤，精原细胞瘤·相对不敏感肿瘤：间质、骨肿瘤靶区的概念22 放疗的副反应与组织耐受剂量早期反应:皮肤.黏膜.骨髓等晚期反应:瘢痕.肝.肺纤维化TD5/5晶体500cGy.性腺100cGy骨髓4500cGy.放射治疗进展—精确放疗二维放疗的缺点·设计基于单层CT图像，无法获知照射靶区真正的立体形态和受照体积，也不知肿瘤周围正常关键脏器与照射靶区的三维关系以及受照的体积·剂量计算以单层平面计算·综合等剂量曲线的表述以二维的方式·不知道靶区内剂量立体分布，均匀度，关键脏器受照剂量及累及体积·局限于共面射野计划，无法进行非共面照射野设计优化计划，比较同一病人不同放疗计划的优劣方面功能不够强大·放疗计划实施过程中，不介入计划执行的验证和监督3DCRT用于肿瘤放疗的理论基础肿瘤局控和放疗技术的使用不能控制原发肿瘤的放射生物学原因·肿瘤的固有放射敏感性差·肿瘤中克隆源性细胞太多·肿瘤修复放射性损伤的能力较强·肿瘤在放疗过程中有较强的再增殖能力·肿瘤中有较大比例的乏氧细胞成分不能控制原发肿瘤的放射物理学原因·二维放疗对肿瘤立体形态显示不够正确·肿瘤和其周围正常组织互相交错，为保护正常组织而降低肿瘤剂量精确放疗的基础数字式扫描断层影像计算机网络技术体位固定技术和实时影像追踪系统肿瘤疾病整体了解（PET—CT）肿瘤局控率提高对生存的影响Pigott76例NSCLC中位生存期2年生存率原发灶控制27.9月62%未控制者9.9月6%肿瘤局控率提高→生存率改善局部肿瘤控制提高→远处转移减少→生存率改善提高肿瘤局控率的临床意义局部肿瘤未控是治疗失败主要原因的肿瘤，局控改善长期生存远处转移是病人死亡主要原因的肿瘤，局部控制不一定导致长期生存提高，但能减少远处转移发生率适合3DCRT的肿瘤·局部未控是放疗失败主要原因，如前列腺癌·提高剂量能增加肿瘤局控，如头颈部肿瘤、NSCLC、肝肿瘤·局控的增加能改善长期生存，如前列腺癌、头颈部肿瘤·增加剂量不会导致放射并发症增加和生存质量下降3DCRT放疗计划的设计和优化肿瘤定位前的准备(1)固定放疗体位装置的制作(2)病人的训练脏器生理运动（肺，肝）;前列腺癌初步模拟定位(1)模拟机下确定大致放射野中间平面(2)观察肿瘤在体内的活动程度定位CT扫描-靶区勾画-TPS设计22 放射治疗技术的发展Tumor照射野常规放疗适形放疗几何适形剂量适形物理调强生物调强调强放疗头颈部肿瘤头颈部肿瘤·占全身恶性肿瘤的30%·头颈部集中了重要的器官·空间小·大多数是对放疗敏感的鳞癌·淋巴管、血管丰富综合治疗手术放疗化疗中医药治疗免疫治疗中央性复发外围性复发术前放疗术后放疗术前术后放疗选择性地采用综合治疗或单纯放疗鼻腔筛窦癌高分化低分化或未分化挽救式的综合治疗中医中药综合的放疗鼻咽癌流行病学有明显的种族、地区和家族聚集现象蒙古人种多其它人种少亚洲、西南太平洋地区国家多欧美大陆少中国是高发国家我国南方各省尤为高发，占该地区头颈部恶性70%以上22 广东珠江三角洲及两广西江流域一带年发病率最高病因尚未完全明了，可能的因素有·血缘种族易感性·遗传家族倾向性·地理环境与生活习惯地区差异性·化学物质刺激煤焦油亚硝酸盐·微量元素摄入不平衡高镍饮食·EB病毒感染VCA-IgA抗体解剖结构和淋巴引流鼻咽腔毗邻眼、耳、鼻、口咽、脑底骨质和脑神经等重要解剖部位鼻咽淋巴引流丰富、左右交叉，是组成韦氏环的一部分而鼻咽癌具有向周围器官浸润扩展，易于发生颈部淋巴结转移的生物学行为病理检查是确诊鼻咽癌的必要依据。可行鼻咽腔内肿瘤活检或对粘膜下肿瘤行细针穿刺活检，必要时可行颈部肿大淋巴结活检鳞癌95%其中低分化鳞癌85%-90%血清学检查VCA—IgA抗体检测阳性，可作鼻咽癌的辅助检查放射治疗是目前对鼻咽癌的首选治疗手段放疗预期目的·根治性目的、姑息性目的·根治性放疗：目的在争取放疗后存活5年以上·姑息性放疗：以暂时控制肿瘤生长、减轻痛苦、延长生命为目的放射治疗原则·对首程治疗患者应以体外放疗为主,必要时辅以腔内放疗·体外放射源应选择能量较高，皮肤量较低、骨吸收较小的射线体外放疗的范围应完全包括肿瘤侵犯范围、对尚未侵及的颅底和尚未转移的颈部亦需给预防量照射·因病情而异、因人而异、因治疗中肿瘤消退情况而异制定或改变放疗计划，切莫千人一法，一成不变的执行到底·利用多野、缩野、改变入射角等放疗技术保护正常组织在可耐受剂量以下原发灶的放射治疗·以外放射治疗为主，采用60Coα射线或4—6MeV加速器的X线，对鼻咽癌放疗后腔内残留可采用高剂量率192Ir后装放射治疗提高局部剂量。·放射野设计应以临床检查结合CT或MRI检查所示病灶范围设定靶区，靶区剂量以65—70Cy为宜，采用每周照射5d，每日1次，每次1．8—2．OGy的常规分割方法。必要时可小野追加剂量5-8Gy。有条件者作TPS优化制定放疗计划，采用面罩固定头部，模拟机定位设放射野。颈淋巴结的放射治疗采用Coα射线或4—6MeVX线或电子束配合照射，可设颈前切线野与双颈侧野垂直照射或面颈联合野与颈前切线野照射。放疗后颈淋巴结残留可根据情况，小野追加剂量5-8Cy，或随访3—6个月，如不消退则考虑手术治疗。·No仅作双上颈预防性照射，行上颈切线照射30Gy／12次，16d后改9MeV电子线照射，使总肿瘤量达50—55Gy为宜。·N+设全颈切线照射35—40Gy／14—16次，共19-22d后，改双上、下颈四野照射，·No区总肿瘤量50-55Cy，N+区60-65Gy。如淋巴结高位或偏后，则面颈联合野包括上颈淋巴区和原发灶，照至肿瘤量40-45Gy后改60Co颈前切线或侧野电子束照射，肿瘤量如前述。其他治疗营养支持治疗放疗中保持口腔清洁，每天冲洗鼻咽1-2次放射治疗反应早期口腔黏膜反应对症处理抗菌素+激素皮肤反应急、慢性放射性皮炎22 后期口干耳部并发症：听力下降中耳积液放射性脊髓炎等　　随访重点鼻咽、颈淋巴结有无复发肝、骨、肺等有无转移征象防治头颈部感染、口腔卫生放射治疗反应食管癌食管癌是常见的恶性肿瘤，在我国华北、四川、广东、福建、江苏等地有许多高发区。病因多种，可能与膳食中微量元素钼、铁、锌和维生素C、A、B2缺乏；高含真菌及其代谢产物和亚硝胺类化合物；长期饮酒，食用过热、硬、粗、酸的饮食等有关解剖连接咽与胃的通道环状软骨(第六颈椎)------第十一胸椎全长25-30cmX线病理分型髓质型蕈伞型溃疡型缩窄型腔内型鳞癌(90.8%)腺癌(3.81%)未分化癌癌肉瘤蔓延及转移直接侵犯气管淋巴转移血行转移X线分段颈段上胸段中胸段下胸段治疗原则应根据病期、病变部位及病人的一般情况决定颈段和上胸段食管癌，首选放射治疗下胸段食管癌则首选手术治疗中胸段食管癌据病情选用手术、放疗或两者综合治疗单纯放射治疗根治性外照射适用估计病变能根治的病例，诸如一般情况较好，无声带麻痹及远处转移，病灶长度较短(<7cm)，狭窄不显著，无穿孔倾向，无明显胸背痛等根治性放疗禁忌恶液质，食管穿孔，严重胸背痛或伴有发热，心率快及白血球高等根治性外照射照射剂量与时间：通常应用缩野技术，用60Co或4-8MeVX线，照射肿瘤量60—70Gy／6—7周，前后野剂量比为1：0．5：0．5，每周照5次，每次180—200cGy。也可应用超分割技术，即每天照2次。每次110—120cGy，以提高疗效。完成疗程的1／3和2／3时，应用模拟机观察疗效和校对治疗计划，必要时摄食管片，以便作出修改或调整治疗计划的依据。姑息性放射治疗用于不适合根治性治疗的病例。治疗目的是改善生活质量，延长病人生命。剂量一般为根治量的1／2—2／3，如疗效好也可给予根治量放疗腔内近距离后装放射治疗主要应用于病灶浸润不深或根治性放疗后局部复发病人，治疗应与外照射配合进行术后放射治疗22 手术中原发灶或局部转移灶有残留或切端阳性时，放银夹标记，术后伤口愈合即可放射治疗。一般在术后2—4周后照射50—60Gy／5—6周。有报道根治术后切端阴性、淋巴结阴性，给予预防性照射50Gy／5周，较局部复发或转移后再照射好原发性肺癌原发性肺癌的发病率在逐步递增，现约占肿瘤发生率的16％，其发病率和死亡率均为上海市十大常见肿瘤之首·肺癌病理类型复杂，在同一例癌组织中可因癌细胞的分化方向不一，可出现不同类型的癌组织。即使在同一类型的肺癌组织中，其分化程度也不完全一致。·近年来腺癌和小细胞癌发生率有所增高，目前鳞癌约占30％～40％、腺癌30％左右、小细胞癌20％左右、其他10％左右·以临床和病理特点不同通常又分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌二大类·由于肺癌的生物学特性十分复杂，大多恶性程度高，早期诊断率低，总的治愈率约在10％左右·需加强预防以及采用多学科综合治疗非小细胞癌治疗原则·Ⅰ-Ⅱ期：只要无开胸禁忌证病人以手术治疗为首选。对不能耐受手术或坚决拒绝手术者可行放射治疗。·Ⅲa期（T3N0M0,T1-T3N2M0)：经检查证实肿瘤可能切除的Ⅲa期病人，首选手术治疗，力争作规范性根治，对术后残留病灶作术后补充放疗。对手术切除有困难者，可先试行术前放疗然后重新考虑手术的可能性。对无手术指征者，预计放疗范围小于150cm2者可作根治性放疗，酌情化疗。·Ⅲb期(T4N0-N3M0)：单纯放疗配合化疗。·Ⅳ期(任何T,任何N,M1)：以全身化疗为主，辅以免疫治疗和中药治疗。放疗仅作对症处理的手段放射治疗肺癌放疗通常选用高能射线根治性放疗：·照射范围应包括临床肿瘤和亚临床灶，并包括临床肿瘤边界以外1—2cm正常肺、亚临床灶外lcm左右正常组织·肺尖癌需照射原发灶、同侧锁骨上淋巴结引流区，以及同侧肺门、纵隔淋巴结，伴有Pancoast综合征者还应包括与原发灶相应水平的椎间孔·常规照射方法：为每日1次，1．8—2Gy／次，每周5次亚临床区剂量为40—50Gy／20—25次，共4—5周临床肿瘤区剂量为60—70Gy／30—35次，共6—7周脊髓4～4．5周受量不超过40-45Gy／20—23次姑息性放疗放疗范围仅对临床肿瘤区。剂量方法参照根治性放疗。某些仅为减轻症状的可选用加速放疗，肿瘤床剂量为2周30Cy／10次，也有用常规放疗方法40Gy／20次，共4周。需配合其他治疗手术与放射的综合治疗术前放疗：放射范围同根治性放疗。常规照射40—50Cy／20—25次，共4～5周，一般不超过60Cy。也有人试用2周30Gy／10次照射。通常放疗后2—4周手术术后放疗采用常规放疗若无肿瘤残留仅病理发现淋巴结有转移者，亚临床灶区照射，照射剂量为40-50Gy／20—25次，共4-5周。若切缘阳性或有肿瘤残留者，在大野结束后(亚临床灶+病灶)，残留病灶区加至60-70Gy／30~35次，共6~7周术后3周以上开始放疗为宜腔内近距离后装放疗·仅作为辅助、姑息放疗。·适用于气管、支气管腔内肿瘤阻塞,产生段、叶、全肺不张或阻塞性肺炎病人，或外照射后原发肿瘤残留直径不超过3—4cm，或手术残端阳性或复发者。·对根治性放疗者一般与外照射同时进行，每周1次，以距源轴10mm处作为参考剂量，每次7-10Cy，共2~3次。·对姑息性治疗病人可单独使用，7-10Gy／次，每周1次，共2-4次小细胞肺癌·应视为全身性疾病，治疗以化疗为主。局部胸腔放疗能提高局部控制率。·放疗和化疗结合可采用序贯、交替、同时进行三种方式，需注意其毒性反应·局限型小细胞肺癌放射范围应包括原发灶以及已有淋巴结转移灶，并包括较广泛邻近淋巴结引流区。但近年来有人提倡缩小照射范围，照射范围与非小细胞肺癌相类22 似，用化疗来控制较广泛淋巴引流区可能存在病灶。·亚临床灶区35-40Gy／20次，共4周·临床肿瘤50~60Gy／25~30次，共5~6周·广泛型小细胞肺癌放疗仅作为减症治疗，仅照射肿瘤区，照射剂量为2周30Gy／10次或4周40C,y／20次淋巴瘤·是一组起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤·分为霍奇金病（Hodgkindisease,简称HD）和非霍奇金淋巴瘤(nonHodgkinlymphoma，简称NHL）两大类·组织学可见淋巴细胞和（或）组织细胞的肿瘤性增生·临床以无痛性淋巴结肿大最为典型，肝脾常肿大，晚期有恶病质、发热及贫血流行病学·淋巴瘤在国内并不少见·我国淋巴瘤的死亡率为1.5/10万，占所有恶性肿瘤死亡位数的第11～13位·本病的发病率在我国大小城市高於农村·据近5年统计，淋巴瘤的总发病率男性为1.39/10万，女性为0.84/10万，均明显低于欧美各国及日本·发病年龄以20～40岁为多见，约占50%左右·最小3个月，最大82岁·在本病两大类型中，据全国淋巴瘤协作组近万例统计，HD仅占所有淋巴瘤的8%～11%，与国外HD占25%有显然不同临床表现·由于病变部位和范围不尽相同，临床表现很不一致·原发部位可在淋巴结，也可在结外的淋巴组织，例如扁桃体、鼻咽部、胃肠道、脾、骨骼或皮肤等·结外淋巴组织原发部变多见于NHL·疾病播散方式有从原发部位向邻近淋巴结依此转移如HD，也有越过邻近而向远处淋巴结转移者，常见於NHL·NHL可以多中心起源，所以临床一旦确诊，常已播散全身霍奇金病·多见于青年，儿童少见·首见症状常是无痛性的颈部或锁骨上的淋巴结肿大（占60%～80%），左多于右，其次为腋下淋巴结肿大·肿大的淋巴结可以活动，也可互相粘连，融合成块，触诊有软骨样感觉。如果淋巴结压迫神经，可引起疼痛·少数患者仅有深部而无浅表淋巴结肿大。深部淋巴结肿大可压迫邻近器官，表现的压迫症状，例如纵隔淋巴结肿大可致咳嗽、胸闷、气促、肺不张及上腔静脉压迫症等；腹膜后淋巴结肿大可压迫输尿管，引起肾盂积水；硬膜外肿块导致脊髓压迫症等·纵隔受侵常见,占50%-60%·HD病人（30%～50%）以原因不明的持续或周期性发热为主要起病症状·一般年龄稍大，男性较多，病变较为弥散，常已有腹膜后淋巴结累及·发热后部分患者有盗汗、疲乏及消瘦等全身症状·周期性发热约见于1/6患者多为年轻患者，特别是女性·全身瘙痒可为HD的唯一全身症状，部分患者可有局部症状·体检脾肿大者并不常见，约10%左右·脾受累表明有血源播散·肝实质受侵引起肿大和肝区压痛，少数有黄疸·肝病变系脾通过静脉播散而来，所以肝较脾肿大为少·HD尚可侵犯各系统或器官：例如肺实质浸润、胸腔积液、骨髓引起骨痛、腰椎或胸椎破坏等·带状疱疹好发于HD，约占5%～16%非霍奇金淋巴瘤·可见于各年龄组，随年龄增长而发病增多，男较女为多·大多以无痛性颈和锁骨上淋巴结肿大为首见表现·分化不良性淋巴细胞易侵犯纵隔，肿大的淋巴结也可引起相应压迫症状22 ·发热、消瘦、盗汗等全身症状仅见于24%患者，全身瘙痒很少见·除淋巴细胞分化良好型外，NHL一般发展迅速，易发生远处扩散·NHL较HD更有结外侵犯倾向，尤其是弥漫型组织细胞性淋巴瘤。结外累及以胃肠道、骨髓及中枢神经系统为多·NHL累及胃肠道部位以小肠为多，其中半数以上为回肠，其次为胃，结肠很少受累。临床表现有腹痛、腹泻和腹块，个别因肠梗阻或大量出血经施行手术而确诊·中枢神经系统病变多在疾病进展期，约有10%，以累及脑膜及脊髓为主·骨骼损害以胸椎及腰椎最常见，股骨、肋骨、骨盆及头颅骨次之。弥漫性大细胞或组织细胞型可原发於骨骼，患者年龄较轻，多在长骨，主要是溶骨性·皮肤表现较HD为常见，多为特异性损害，如肿块、皮下结节、浸润性斑块、溃疡等·咽淋巴环病变通常占恶性淋巴瘤的10%～15%·96%为弥漫性原淋巴细胞及组织细胞型淋巴瘤·发生部位最多在软腭、扁桃体，其次为鼻腔及鼻窦·临床有吞咽困难、鼻塞、鼻衄及颌下淋巴结肿大临床特点HDNHL全身症状30%-35%10%-15%全身衰弱少见多见首发部位常为淋巴结肿大常为结外病变发展速度较慢除低度恶性者外较快扩散方式循淋巴道向邻近淋巴结扩散呈跳跃式扩散受侵范围常局限淋巴结很少局限淋巴结且范围很广纵隔病变多（约50%）少（<20%）除淋巴母细胞淋巴瘤滑车上淋巴结少见多见结外病变少见、发生较晚多见、发生较早肝受侵少见多见脾受侵多见少见咽淋巴环受侵很少多见肠系膜淋巴结少见多见胃肠道受侵很少多中枢神经系统很少可见皮肤受侵 很少 见 病理组织学及其分型霍奇金病2001年WHO淋巴瘤分类(1)结节性淋巴细胞为主HL(2)经典型霍奇金淋巴瘤·淋巴细胞为主型(LP)·结节硬化型(NS)·混合细胞型(MC)·淋巴细胞消减型(LD)非霍奇金淋巴瘤2001年WHO淋巴瘤分类B细胞淋巴瘤　　　　　13种亚型T/NK细胞淋巴瘤　　　15种亚型临床分期本病诊断建立后尚须确定病变范围，进行临床分期有利于制订合理治疗方案及估计预后临床分期必要检查·病史和体检·血液生化：肝肾功能，ESR，LDH，微球蛋白·胸正侧位片·胸部、腹部和盆腔CT·蛋白电泳和免疫球蛋白·骨髓活检或穿刺（剖腹探查术和PET-CT)22 AnnArbor分期原则分期　　　　　　　描述Ⅰ期　　　　　　病变仅限于一个淋巴结区（Ⅰ）或淋巴结以外单一器官（ⅠE）Ⅱ期　　病变累及横膈同一侧二个或更多的淋巴结区（Ⅱ）或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横隔同侧一个以上的淋巴结区（ⅡE）Ⅲ期　　隔上下都已有淋巴结病变（Ⅲ），可以同时伴有脾累及（ⅢS）或淋巴结以外某一器官受累，加上膈两侧淋巴结受累（ⅢE）Ⅳ期　　1个或多个结外器官或组织的广泛受侵　　　　　　　　　　　　　伴有或不伴有淋巴结受侵，如骨髓、肺实质、胸膜、肝、骨骼、皮肤等　　　　　　　　　　　　　但不包括脾及咽淋巴环分期后再按全身症状可分为A或B两类A.无全身症状B.有以下一种全身症状:发热达38℃以上连续3天盗汗6个月内体重减轻10%或更多1989年,Cotswolds会议对AnnArbor分期的补充用下标X表示大肿块和大纵隔淋巴结受侵:CT上>1.5cm诊断为阳性大肿块的定义:肿块最大直径≥10cm纵隔肿块直径≥T5-T6胸廓内径1/3初治HD病例的治疗原则·无预后不良因素的结节性淋巴细胞为主型Ⅰ～Ⅱ期HD，可用受累野或扩大野（多用斗篷野）单纯放疗·无预后不良因素的经典型HD临床Ⅰ～Ⅱ期，用扩大野照射(30～36Gy)或2～4周期化疗＋受累野照射(20～36Gy)·有１个或多个预后不良因素的临床Ⅰ～Ⅱ期HD，4～6周期化疗＋受累野照射(20～40Gy)·临床Ⅲ～Ⅳ期HD采用以化疗为主的治疗方案，6～8周期化疗后，大肿块或残存肿瘤时做受累野放疗（20～36Gy)·综合治疗时20Gy即可控制亚临床灶·综合治疗可采用“夹心”治疗的方式：化疗＋放疗＋化疗HD的治疗常用的照射野受累野(involvedfield,IF)照射　　照射野仅包括那些临床上有肿瘤的区域扩大野(extendedfield,EF)照射或次全淋巴结照射(subtotalnodalirradiation,STNI)除被累及的淋巴结及肿瘤组织外，尚须包括附近可能侵及的淋巴结区　　　　例如病变在膈上采用斗篷野，膈下倒“Y”野全淋巴结照射(totalnodalirradiation,TNI)斗篷野+锄形野＋盆腔野射线的选择高能射线：60Co，４MV以上的X线·百分深度剂量高·剂量分布均匀·散射线量少·患者容易耐受HD单纯放疗时的照射剂量局部复发率随肿瘤剂量的增加而减少·肿瘤根治剂量：35～45Gy/4～5周·预防性照射剂量：30Gy/3周照射技术·斗篷野照射部位包括两侧从乳突端至锁骨上下，腋下、肺门、纵隔以至膈的淋巴结；要保护肱骨头、喉部及肺部免受照射·倒“Y”野照射包括从膈下淋巴结至腹主动脉旁、盆腔及腹股沟淋巴结，同时照射脾区放射反应、后遗症及其处理·皮肤黏膜反应22 ·胃肠道反应·对血象的影响·放射性肺炎·放射性心包炎·放射性脊髓炎：暂时性和永久性·性功能障碍化学治疗  　　极大多数采用联合化疗，要争取首次治疗即获得完全缓解，为长期无病存活创造有利条件MOPP方案　　药物　　　　　　剂量及途径　　　　　　　时间及程序氮芥　　　　　　　　　6mg/(m2·d)IVDays1,8q28d长春新碱　　　　　　　1.4mg/(m2·d)IVDays1,8q28d甲基苄肼　　　　　　　100mg/(m2·d)IVDays1-14q28d强的松　　　　　　　　40mg/(m2·d)IVDays1-14q28dDuringcycles1and41970年，化疗界的大事CR超过80%毒副反应：骨髓抑制、恶心、神经病症、诱发白血病、不育症　　　　　　化学治疗ABVD方案 　　药物　　　　　　剂量及途径　　　　　　　时间及程序阿霉素　　　　　　　　25mg/(m2·d)IVDays1,15q28d博来霉素　　　　　　　10U/dIVDays1,15q28d长春花碱　　　　　　　6mg/(m2·d)IVDays1,15q28d氮烯咪胺　　　　　　　375mg/(m2·d)IVDays1,15q28d毒副反应：肺纤维化复发患者的治疗·单纯采用放疗患者复发采用化疗(MOPP)如残留放疗(剂量和范围)·足量化疗后复发再用化疗或放疗NHL的治疗治疗原则·对放疗敏感但复发率高·蔓延途径不是沿邻近淋巴结区·斗篷野和倒“Y”野的重要性远较HD为差·低度恶性组ⅠA～B及ⅡA～B期使用局部野或扩大野放射治疗20～35Gy/10～20f/2～4w·低度恶性组ⅢA～B及ⅣA～B期先化疗4～6个周期必要时辅以累及野放疗全身低剂量放疗·中度恶性组Ⅰ期使用扩大野放射治疗加或不加化疗·中度恶性组ⅠB及ⅡA期使用扩大野放射治疗化疗3-4个周期·中度恶性组ⅡB期化疗2-3个周期扩大野放射治疗2-3个周期巩固性化疗·中度恶性组Ⅲ、Ⅳ期化疗４－６个周期　　如肿块较大或韦氏环病变应辅以放疗·高度恶性组ⅠA期使用扩大野放射治疗加或不加化疗·高度恶性组ⅠB、ⅡA、ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA、ⅣB　　化疗４－６个周期　　根据情况辅以放疗·高度恶性组　　　　　干细胞移植或自身骨髓移植合并大剂量化疗或全身放疗结外淋巴瘤　　　综合治疗　　22 胃肠道淋巴瘤　　　首选手术切除　　　如有残留　　放疗　必要时化疗　　无残留　　　化疗或放疗　　化疗CHOP方案　药物　　　剂量及途径　　　　　　　时间及程序环磷酰胺　　　　　　750mg/m2·dIVDays1q21d阿霉素　　　　　　　50mg/m2IVDays1q21d长春新碱　　　　　　1.4mg/m2IVDays1q21d强的松　　　　　　　100mg/dPODays1-5q21d手术治疗　　　仅限于活组织检查；合并脾机能亢进者则有切脾指征，以提高血象，为以后化疗创造有利条件干扰素 ·有生长调节及抗增殖效应·对蕈样肉芽肿、滤泡性小裂细胞为主及弥漫性大细胞型有部分缓解作用·应用方法和确切疗效尚在实践探索中预后HD预后与组织类型及临床分期紧密相关淋巴细胞为主型预后最好5年生存率为94.3％淋巴细胞耗竭型最差5年生存率仅27.4％结节硬化及混合细胞型在两者之间Ⅰ期5年生存率为92.5％Ⅱ期86.3％Ⅲ期69.5％Ⅳ期为31.9％有全身症状较无全身症状为差儿童及老年预后一般比中青年为差女性治疗后较男性为好病理类型较为重要弥漫性淋巴细胞分化好6年生存率为61％弥漫性淋巴细胞分化差6年生存率为42％淋巴母细胞型淋巴瘤4年生存率仅为30％有无全身症状对预后影响较HD小低恶性组非霍奇金淋巴瘤病程相对缓和，但缺乏有效根治方法，所以呈慢性过程而伴多次复发直肠癌的放射治疗·直肠癌的治疗原则·直肠癌辅助放疗的目的·直肠癌新辅助放疗优势·直肠癌放疗技术常规上海市区常见恶性肿瘤变化趋势·年份肺胃肝大肠乳腺食道----------------------------------------------------------------------·198630043062185815461041902·19903741344618712028982889·199335042902167520481271737·199634182723164822221418692·199938162740173026111633637结肠癌初次诊断时分期I期:15%II期:20–30%III期:30–40%IV期:20–25%诊断--分期22 结直肠癌:Duke’sA:累及粘膜和粘膜下层B1:累及肌层B2:累及肌层及浆膜层C1:B1期局部淋巴结受侵C2:B2期远处淋巴结受侵D:远处转移各期直肠肿瘤治疗原则22 胃癌的放射治疗22 22 22 22 22