危重病人护理常规

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危重病人护理常规 气管插管患者护理常规使用呼吸机患者护理常规深静脉置管患者护理常规癫痫持续状态护理常规 气管插管患者护理常规 一、概述人工气道：是将导管经上呼吸道或直接插入气管所建立的气体通道。气管内插管:是通过口腔或鼻孔经喉把特制的气管导管插入气管内。 操作简单、插入迅速、管径较粗，易吸痰；但患者耐受性差、口腔护理较困难。因不通过咽后三角区，不刺激吞咽反射，患者较易接受，不影响经口进食，而且容易固定,便于口腔护理；但导管相对小而长，不利于引流和吸痰，易导致痰栓堵塞。经口气管插管：经鼻气管插管: 二、护理要点心理护理妥善固定保持通畅预防感染气囊管理湿化管理 环境要求：病室空气新鲜，定时通风，保持室温22～24度左右，相对湿度60%。仪表要求：工作人员在护理患者时要严格无菌操作，洗手，带口罩、戴手套。体位：病情允许的情况下，抬高床头30°至45°，可预防坠积性肺炎。鼻饲的病人可预防胃内容物反流。 固定牢固，做好标记；防止口腔插管时牙垫脱落；注意导管插入的深度及插管与头颈部的角度。距门齿的距离：经口插管导管22±2cm，（男：22~24cm，女：20~22cm）经鼻插管导管27±2cm（距外鼻孔）。两条胶布固定+双套结固定 气囊管理：定时监测气囊压力，在给气囊放气前或拔除导管前，必须清除气囊上滞留物。导管气囊充气5~10ml左右，最适宜的气囊压力为25~30cmH2O 保持气管插管通畅：非定时性吸痰技术：先判断患者是否需要吸痰，如痰液潴留在人工气道内、口腔或鼻腔内，可听到痰鸣音，患者烦躁不安，心率和呼吸频率加快，咳嗽，呼吸机的吸气峰压增高，出现峰压报警，血氧饱和度下降等。可以减少定时吸痰的并发症，如粘膜的损伤、气道痉挛等，减少患者的痛苦。 吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔、鼻腔；吸痰前后应充分给氧；一次吸痰时间不超过15秒；吸痰过程中出现气管痉挛、紫绀、躁动不安等情况应停止吸痰，立即通知医生处理。 根据患者的病情，遵医嘱给予适量的止疼药或镇静药。气道湿化：人工气道建立后，上气道的湿化、温化功能缺失，易导致痰液潴留、结痂等并发症。遵医嘱配置气道湿化液，每24小时更换一次，气管内滴入水份约200ml/日左右，平均每小时约10ml，可在每次吸痰前后给予。 满意分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，气管导管内没有痰痂，患者安静，呼吸道通畅。不足分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咳出或吸出），吸引困难，可有突然的呼吸困难，紫绀加重。过度分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，紫绀加重。人工气道湿化的标准： 保持气管插管局部清洁，固定气管插管的胶布如被污染应立即更换，每天做口腔护理两次。口腔擦洗+口腔冲洗每日将口腔气管插管移向口角的另一侧，减轻导管对局部牙齿、口腔粘膜和舌的压迫。 操作前测量气囊压力，按需吸痰；操作前后认真清点棉球数量；检查气管导管刻度；烦躁、不合作患者须报告医师，适当镇静；妥善固定，避免因操作不当导致的导管移位或脱出；操作后须听诊双肺呼吸音是否对称。口腔护理的注意事项： 经鼻或经口插管拔管方法：⑴原发病治愈应适时拔管，并向患者做好解释，取得患者合作；⑵如无禁忌症，以床头抬高30度以上为宜，以减少返流和误吸；⑶吸引气管插管以上及经口腔排出堆积在套囊以上的分泌物，因其在套囊放气后可被吸入到下呼吸道；⑷吸入高浓度氧数分钟（每分4~6L），将套管内气体放出； ⑸将吸痰管放入气管插管略超过其长度，边吸痰边拔管，以防积存在气管内套管周围的分泌物被误吸；⑹拔管时在呼气相将导管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出气体，以免咽部分泌物吸入；⑺一旦导管拔除后，将患者头转向一侧，防止口腔内分泌物误吸入气道；⑻拔管应尽量在白天进行，以便观察病情与及时处理拔管后发生的合并症。 拔管后的护理：⑴以口鼻（面）罩吸氧，以保证安全；⑵4小时内禁食，因为此时声门关闭功能及气道反射功能不健全；⑶禁止使用镇静剂，因在拔管后如有烦躁可能是缺氧的表现；⑷予定时翻身、排背，鼓励患者咳嗽、咳痰。 三、观察要点⒈严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2变化。⒉注意观察导管插入的深度。⒊观察气管分泌物的性质、颜色。⒋拔管后的观察：⑴严密观察病情变化，监测心率、血压、血氧饱和度，观察呼吸道是否通畅，气体交换量是否足够，皮肤黏膜色泽是否红润，同时遵医嘱行血气分析；⑵观察有无喉头水肿、黏膜损伤等情况，发现异常及时通知医生处理。 四、指导要点⒈做好患者及家属的心理护理，消除焦虑恐惧感。⒉吸痰前应与患者做好有效的沟通交流，减少患者的焦虑和紧张。⒊为减少气囊对气管壁的压力，在充气时可采用两种方法：最小漏气技术（MLT）*或最小闭合容积技术（MOV）*。⒋拔除导管前必须使用气囊上滞留物清除技术。⒌拔管后鼓励患者主动咳嗽、咯痰。 *最小漏气技术：套囊充气后吸气时容许不超过50毫升的气体从套囊与气管壁间的空隙漏出。先把套囊注气至吸气时无气体漏出，然后以0.1毫升/次进行套囊放气，直到吸气时有少量气体漏出为止。*最小闭合容积技术：套囊充气后刚好吸气时无气体漏出。先把套囊注气至吸气时无气体漏出，然后以0.1毫升/次进行套囊放气，听到漏气声后向套囊内注气0.1毫升/次，无漏气即可。 使用呼吸机患者护理常规 一、相关知识呼吸机　是一种人工的机械通气装置，用以辅助或控制患者的自主呼吸运动，以达到肺内气体交换的功能，降低人体的消耗，以利于呼吸功能的恢复。 呼吸机的基本结构：连接管道连接呼吸机和患者的管道动力和气源提供压缩空气和氧气的混合气体主机是呼吸机的核心，起控制呼吸作用湿化器集水杯 呼吸模式：控制呼吸(CMV)辅助呼吸(AMV)同步间歇指令呼吸（SIMV)持续气道内正压(CPAP)压力支持通气(PSV) 呼吸机常见报警原因及处理报警项目常见原因处理方法气道压下限①通气回路脱接;②气道导管套囊破裂或充气不足迅速接好脱接管道;套囊适量充气或更换导管气道压上限①呼吸道分泌物增加;②通气回路、气管导管曲折;③胸肺顺应性降低;④人机对抗;⑤叹息通气时无菌吸痰;调整导管位置;调整报警上限;药物对症处理气源报警压缩空气和氧气压力不对称(压缩泵不工作或氧气压力下降)对因处理电源报警外接电源故障或蓄电池电力不足对因处理TV或MV低限①气道漏气;②机械辅助通气不足③自主呼吸减弱对因处理;增加机械通气量;增加机械通气量或兴奋呼吸TV或MV高限①自主呼吸增强;②报警限调节不适当适当降低机械通气量;调整报警限气道温度过高①湿化器内液体过少;②体温过高适当加蒸馏水;对症对因治疗吸入氧浓度过高或过低气源故障(压缩泵或氧气);调整Fi02不当对因处理呼吸暂停自主呼吸停止或触发敏感度调节不当对因处理 二、护理要点向清醒患者及家属解释使用呼吸机的目的，取得合作，消除恐惧心理。保持管道连接紧密，各种导线、传感线无松脱，确认呼吸机工作状态。潮气量（VT）6～8ml/kg频率（RR）16～20次/分吸/呼比（I：E）1：1.5～2吸入氧浓度（FiO2）：40%～60% 保持气道通畅，及时吸痰，吸痰前后要予以3min纯氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血症；并妥善固定气管内插管或气管套管；严格无菌操作。呼吸机通气过度可导致血压下降，未经医生同意护士不可随意调节呼吸机参数。保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内。保持吸入气体温度在32～34℃。 保持呼吸机管路中的集水杯方向向下，且处于最低点，以免集水阻塞管路或流入患者气道内或返流入湿化罐。勤倒集水杯内集水。呼吸机管道一人一换，长期带机患者应每周更换。每周冲洗呼吸机上的过滤网。呼吸机管道和人工气道加接螺纹管，以免牵拉刺激引起气道损伤和人工气道脱出。注意患者体位的舒适度，避免人工气道与患者气管成角，避免人工气道扭曲、折迭、滑出或接头松脱。 有心血管功能不良、血容量不足、高龄、原有低血压，易导致低血压，应采取相应措施，维持循环稳定。胸部物理治疗。遵医嘱使用镇静剂，并在护理记录上准确记录用法用量及患者用药后状况。呼吸机旁备简易人工呼吸器。 心理护理：病情危重、环境的陌生、呼吸机带来的异常声响、交流障碍、舒适改变。焦虑、恐惧及不合作、呼吸机依赖理解与疏导、熟悉病房环境、了解呼吸机治疗的目的及配合方法、建立有效的沟通交流方式、鼓励患者，争取早日脱机。 三、观察要点⒈观察神志、瞳孔、心率、血压、SpO2变化。⒉评估患者的面色，肢体活动，自主呼吸的力量；注意呼吸频率、节律、深浅度及自主呼吸与呼吸机辅助呼吸的配合情况。⒊观察呼吸机工作是否正常，了解呼吸机报警原因，及时通知医生处理。 ⒋每日行动脉血气分析，了解pH、PaO2、PaCO2的变化，根据变化调整呼吸机参数。发现酸、碱中毒时，及时对症处理。⒌观察痰量及性状，了解有无肺部感染或肺水肿等。 四、指导要点⒈患者发生缺氧和呼吸困难时，如不能马上找到原因，应立即脱开呼吸机，用简易人工呼吸器辅助通气。⒉注意保持湿化器中蒸馏水量，并及时清理呼吸机管道中的积水。⒊吸痰前应与患者进行有效的沟通，减少患者的焦虑和紧张。 深静脉置管患者护理常规 一、概述经皮穿刺将导管经颈内静脉或锁骨下静脉插入上腔静脉；或用较长的导管经股静脉插入下腔静脉称为中心静脉置管。 适应证：迅速开通大静脉通道监测中心静脉的压力静脉营养治疗放置临时或永久性起搏器静脉造影或经静脉的介入治疗肿瘤病人化疗 中心静脉置管过程 二、护理要点⒈保持穿刺点皮肤的清洁、干燥，每日换药一次，疑有污染随时更换。穿刺当天24小时内必须更换第一次。更换敷料时，应轻柔，去除敷料应一手固定导管柄，另一只手由下往上撕去敷料，切勿在去除旧敷料及胶布时误将导管拔出，常规消毒。记录穿刺时间、更换敷料贴的时间。 ⒉妥善固定导管，导管各连接处用无菌纱布包裹，防止脱落。⒊深静脉测压通道连接专用延长管和三通，禁止连接头皮针、肝素帽。输液通路连接处尽量少用头皮针和肝素帽，一个肝素帽最多插头皮针2～3根，肝素帽3～5天更换一次；每次输液完毕，不需维持通道者，用肝素液和生理盐水脉冲式正压封管。 www.themegallery.com冲洗：每次输液前用0.9%氯化钠注射液冲洗导管，6-8h一次，用0.9%氯化钠注射液5~10ml冲管封管：稀释肝素钠溶液，每毫升生理盐水含10~100u肝素钠，即1支肝素稀释于125ml生理盐水中，用量3~5ml，抗凝可持续12h以上，输液完毕后，拔针前将封管液推入2ml,再以边推边退的方法拔出 ⒋及时更换液体，测压后及时打开输液通道，以避免血液回流引起导管堵塞。⒌血管活性药物应单通道泵入，连接专用微泵延长管在深静脉管近端；防止速度过快或过慢，影响药物疗效；如需快速输液、输血应直接连接三通，TPN、血液制品、普通液体不能在同一静脉通道输入。⒍拔除导管后按压穿刺点5分钟，防止出现局部血肿，用消毒液消毒局部，并用无菌敷料覆盖24小时以上。 置管的长度、时间。局部皮肤有无红、肿、渗液、分泌物等感染征象。生命体征变化，注意有无寒战高热等全身感染征象。三、观察要点 四、指导要点若深静脉导管被血凝块堵塞不通或呈半通状态，立即用空针向外抽吸，切勿将血凝块冲入血管内，否则易导致血栓栓塞；若回抽不通，应拔除导管。 癫痫持续状态护理常规 一、概述癫痫持续状态包括一次癫痫发作持续30分钟以上或连续发作、发作间歇期意识不恢复者。 二、护理要点1.急性发作期护理⑴保持呼吸道通畅，严防窒息：置牙垫于臼齿间，以防损坏牙齿和咬伤舌头；患者昏迷喉头痉挛，分泌物增多，随时吸痰，防止窒息，每次吸痰不超过15s，以免引起反射性呼吸心跳停止；检查患者的牙齿是否脱落，有假牙应立即取下。 ⑵给氧：发作期可加大氧流量和浓度，以保证脑部供氧，随时检查用氧的效果；必要时可行气管插管或气管切开，予以人工呼吸。⑶防止受伤：加用床挡专人守护切勿用力按压病人身体；按压时注意力量强度，防止关节脱臼或骨折；按压的着力点放在患者的关节处，加上海绵垫防止皮肤损伤，防止自伤或他伤。⑷控制发作：遵医嘱二人操作，缓慢静注抗癫痫药，密切观察病人意识、呼吸、心率、血压的变化。 ⑸严格记录出入量、搐间隙时间，发现有脑水肿及心力衰竭的先兆反应立即通知医师。⑹药物护理：严格遵医嘱准确、按时给药。⑺降温：患者若伴有高热，随时可能发生呼吸、心力衰竭、急性肺水肿而死亡，应严密监护，采取积极措施降温。2.了解发病前驱症状、诱因、服药史。 ⒊一般护理（间歇期护理）⑴减少刺激：置患者于单人房间，窗户用深色窗帘遮光，床旁备急救设备和药物。⑵活动与休息：间歇期活动时，注意安全，注意观察间歇期意识状态，出现先兆即刻卧床休息；必要时加床挡。⑶饮食营养：清淡饮食，少进辛辣食物，禁用烟酒，避免过饱。⑷体温测量：选择测肛温或腋温。禁止用口表测量体温。 ⑸服药要求：按时服药，不能间断。⑹口腔护理：3次/日，口唇涂甘油，防止干燥开裂，湿纱布覆盖口唇，保持口腔湿润。⑺留置胃管：第2天开始给患者置胃管行鼻饲，以38℃流质50ml/次，6次/d为宜；注意有无胃出血现象，防止应激性溃疡的发生。⑻预防压疮：加强皮肤护理并垫上海绵垫，保持床单清洁干燥，有大小便污染应及时更换。 三、观察要点⒈密切观察患者生命体征、瞳孔、意识、面色及SpO2。⒉监测动脉血气、血生化，维持内环境的稳定。⒊监测药物反应：静脉注射安定、氯硝安定对呼吸、心脏均有抑制作用，故注射时应严密观察呼吸、心跳、血压等情况。⒋观察发作类型、部位、持续时间、间隔时间及发作时的症状表现和发作后情况。 四、健康教育⒈发作期禁止探视，保持病房绝对安静。⒉做好心理护理，病人易出现自卑、孤独的异常心态，鼓励病人树立战胜疾病的信心，保持情绪稳定。⒊嘱病人生活工作有规律，避免过度疲劳、便秘、停药、睡眠不足和情感冲动等诱发因素；不登高、不游泳、不驾驶车船及航空器；外出时，随身携带有注明姓名、诊断的卡片，以便急救时参考。⒋告知长期服药者按时服药及复查，不宜自行停药或减量。⒌指导病人适当的参加体力和脑力活动。 谢谢