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影响昏迷患者预后的多因素分析【关键词】昏迷患者;预后;人口统计学;临床指标;生理生化因素;影像检查 随着医疗技术尤其是重症监护医疗技术的进步，越来越多的严重脑损伤患者得以生存。现在，我们更加关注这些患者的预后及生存质量。40年前，Plum和Posner[1]首次提出昏迷与木僵的诊断标准。此后，许多学者致力于急性脑损伤和昏迷的临床研究。长期以来，临床指标是评估局部或者弥漫性脑损伤后昏迷患者局部脑功能状态的唯一指标[2]。1975年，Jennett和Bond[3]提出伤后半年至一年病人恢复情况的格拉斯哥预后分级(GlasgowOutcomeScale,GOS)，1分：死亡;2分：植物生存，长期昏迷，呈去皮质或去大脑强直状态;3分：重残，需他人照顾;4分：中度残，生活能自理;5分：良好，成人能工作、学习。近些年来，国内外许多学者研究包括临床指标在内的因素来有效预测昏迷患者的GOS计分及指导昏迷患者的临床治疗。但目前,大部分学者研究创伤性昏迷患者预后的影响因素，而且还不完全清楚哪些因素影响昏迷患者的预后以及各独立因素间的相关性。查阅国内外相关文献，关于影响昏迷患者预后的因素可分为人口统计学、临床指标、生理生化因素和影像检查四部分。 1人口统计学12 人口统计学主要包括年龄、性别、受教育程度、病因等。根据一项国际多中心研究证实，在发达国家年龄是预测预后最主要的影响因素，40岁以上患者，年龄越大，2周死亡率越高，6个月后的伤残率越高[4]。病因无论在发达国家还是欠发达国家都是预测昏迷预后的主要因素，目前普遍认为，毒性-代谢性原因引起的昏迷较器质性损伤引起的昏迷预后好。创伤性昏迷的预后要优于缺氧性昏迷[4]。但还没有充分证据表明性别和受教育程度与昏迷患者的预后有明显相关性。 2临床指标 临床指标主要包括发病后到达医院接受系统治疗的时间，格拉斯哥昏迷评分(GlasgowComaScore,GCS)，体温，简要损伤评估(AbbreviatedInjuryScale,AIS)，损伤程度计分(InjurySeverityScore,ISS)，瞳孔改变等[5]。 1974—1976年英国Teasdale和Jennett[6]提出了格拉斯哥昏迷计分法(GCS),按检查时病人睁眼、语言和运动三项反应的情况给予计分，总分最高为15分，最低为3分。总分越低，表明意识障碍越重。有研究表明，GCS分值越低，恢复的时间越长，预后越差[7]。12 1976年美国交通事故医学首次提出AIS的概念[8]。随着临床研究的深入,1990年，美国交通事故医学修正AIS的内容[9]。AIS是对头颈部、面部、胸部、腹部、肢体和会阴六个解剖部位中每个部位损伤程度的评估：1分轻度，2分中度，3分重度，4分极重度，5分濒危，6分死亡。1974年Baker[10]等提出了对复合型创伤做出有效评估的ISS计分法。ISS是对复合型创伤严重程度的评估。P.Jossee[11]等对49例创伤性昏迷患者的研究表明，AIS和ISS可作为预测昏迷患者预后的独立因素。 瞳孔改变对判断病情非常重要，特别是出现颅内压增高危象时。因此，观察两侧且要连续观察其动态改变。检查瞳孔应分别检查左右侧，并注意直接光反应与间接光反应，这对鉴别脑内病变与视神经或者动眼神经损伤所引起的瞳孔改变有重要意义。CatherineFischer[12]等认为，瞳孔对光反射能有效预测昏迷患者的预后。 根据一项国际多中心的研究结果，GCS评分在欠发达国家是预测外伤后昏迷预后的最主要因素，瞳孔对光反射在发达国家和欠发达国家也是预测外伤后昏迷预后的主要因素[4]。 3生理、生化因素 生理因素主要包括脑电图(Electroencephalography,EEG)，诱发电位(Evoked12 potential)。EEG是将脑细胞的自发放电活动通过放大器放大并描记在纸上的一种客观记录大脑机能状态的检测方法,它是无创伤性评价脑机能的方法,脑电图基本波由8～13Hz的正弦形的α波和14～28Hz的β波组成,α波在各个脑区均可出现，以枕、顶叶最明显，睁眼时被抑制,β波主要见于颞、额区和α波调幅的周期间歇期,正常人80%以上是以α节律活动为主，6%～10%的正常人的脑电背景以β波为主[13]。有些学者认为,动态监测EEG有助于预测昏迷患者的预后，且其应用价值大于诱发电位[14,15]。 诱发电位(EPs)是对神经系统某一特定部位给予刺激，而在中枢神经系统相应部位产生可测出的电位变化。包括体感诱发电位(Somatosensoryevokedpotential,SEP)、视觉诱发电位(Visualevokedpotential,VEP)、脑干听觉诱发电位(Brainstemauditoryevokedpotential,BAEP)、听觉诱发电位(Auditoryevokedpotential,AEP)、运动诱发电位(Motorevokedpotential,MEP)、脊髓诱发电位(Spinalcordevokedpotential,SCEP)、三叉神经诱发电位(Trigenminasomatosensoryevokedpotential,TSEP)、感觉神经动作电位(Sensorynerveevokedpotential,SNAP)、事件相关诱发电位(Event-related12 potential,ERP)。昏迷患者中如果SEPs缺失，则预后差，苏醒的几率小，但SEPs存在，并不能说明昏迷患者经积极治疗后能苏醒[16]。Zandbergen[17]等对缺氧性昏迷的一项荟萃分析表明，缺氧性昏迷患者在一周内如果检测到双侧皮层SEPs中的N2O缺失，则患者预后不良，其有100%特异性。ERPs能客观反映认知过程中大脑的神经电生理改变，是一种皮层-皮层下，皮层-皮层网络间的长时程反应,目前应用于昏迷患者中的是ERPs中最早出现和最稳定的成分MMN(mismatchnegativity,MMN)。有些研究表明，如果昏迷患者中检测到MMN,则清醒的几率明显增高[17]。 生化指标主要包括血糖浓度、人髓鞘碱性蛋白(MyelinBasicProtein,MBP)、S100B蛋白、神经元特异性烯醇化酶(NeuronSpecificEnolase,NSE)。 继发性脑损伤是由于原发性损伤产生的氧自由基和兴奋性氨基酸对神经元和神经胶质细胞的进一步损伤所引发[18]。研究表明，发生继发性脑损伤患者预后差[19]。脑损伤时，机体代谢特征之一就是血糖浓度的增高[20]。Beek[21]等认为，血糖浓度能有效预测昏迷患者的预后。12 MBP是由中枢神经系统少突胶质细胞和周围神经施万细胞合成的一种强碱性膜蛋白，维持中枢神经髓鞘结构和功能的稳定，而且对神经胶质细胞有促丝裂作用。当髓鞘受到损伤时，髓鞘碱蛋白向脑脊液中释放，如血脑屏障破坏，MBP可出现在血清中，其释放程度与髓鞘损伤程度成正比。NSE是存在于神经细胞胞浆中的一种糖酵解酶。S100B蛋白主要是由星形胶质细胞分泌一种钙结合蛋白，具有广泛的生物活性。生理状态下，MBP、S100B、NSE主要存在脑脊液中，浓度低，当脑损伤时，脑脊液中这些蛋白含量明显增加，因此有报道认为MBP、S100B、NSE是反应中枢神经系统损伤程度和判断疾病预后的良好指标[22]。 4影像检查 影像检查主要指CT、MRI及PET。CT用于检查早期血肿、挫伤及大面积占位性病灶[22]。MRI能更好显示脑梗死、神经系统变性疾病及弥漫性轴索伤。PET能反映脑功能状态。Mass[23]等认为根据昏迷患者影像资料特点进行分类，可以指导昏迷患者的治疗及判断预后。在外伤性昏迷的患者中，CT表现往往与较坏的神经学结局联系在一起，包括脑干损伤、弥漫性缺氧性损伤。脑出血和蛛网膜下腔出血的昏迷患者，CT结果也有助于判断预后。在昏迷患者中，MRI可以检测预测重要性的病理改变。Kampfl[24]等对创伤后植物状态的研究表明，MRI表现胼胝体和背外侧脑干的损伤程度提示不可恢复性，MRI异常和转归之间的关系也见于缺血性卒中和缺血缺氧性损伤引起的昏迷患者。12 目前，对于创伤性昏迷预后影响因素的研究较为透彻，但由于研究临床资料的有限，难以得到推广。而且目前还没有找到有效的统计学模型来预测各种原因导致昏迷患者的预后。正如Krieger[25]提出的，现在最大的挑战是如何在早期确定哪些昏迷患者能获得良好的预后效果。引起昏迷的脑部变化可分为两大类：一是有明确形态学改变，大脑半球或脑干非特异性上行网状激活系统的损害。二是无明显脑部形态改变，是由于机体代谢障碍或毒性物质等因素使脑代谢及脑血流改变，神经活动受到抑制。虽然脑部大体形态改变不明显，但细胞或分子水平出现异常改变。因此，早期检测脑脊液中的特异性分泌蛋白如MBP、S100B、NSE等，能更充分反映脑损伤程度，指导临床治疗方案的制订，提高昏迷患者的生存率及预后。【参考文献】 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