室性心律失常治疗与心脏性猝死预防课件

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2015ESC室性心律失常处理与心脏性猝死防治指南 2015ESC室性心律失常处理与心脏性猝死防治指南ESC于2015-09公布《2015年ESC室性心律失常处理和心脏性猝死预防指南》，作为《2006ACC/AHA/ESC室性心律失常和心脏性猝死防治指南》的更新版。新指南强调基础疾病的治疗，强调个体化治疗策略，针对真实世界中不同临床状态出现的室性心律失常给出了治疗建议，类似于室性心律失常的“百科全书”。 目录心脏性猝死及其预防室性心律失常的治疗冠状动脉疾病中室性心律失常的管理左心室功能不全伴或不伴心力衰竭患者的治疗心肌病原发性遗传性心律失常综合征儿童心律失常和先天性心脏病心脏结构正常的室性心动过速和心室颤动炎症、风湿和瓣膜性心脏病特殊人群发生心律失常的风险 心脏性猝死及其预防心脏性猝死及其预防的相关定义和使用规范心脏性猝死相关的心脏病猝死者的尸检和分子诊断疑似或已知室性心律失常患者的检查无创评估有创评估 心脏性猝死及其预防的相关定义和使用规范常见术语的定义术语定义猝死指看似健康的个体在症状出现1小时内的非创伤性意外致死事件。如果死亡时间不明确（无目击者），定义适用于死亡前24小时内仍看似健康的患者原因不明的猝死综合征（SUDS）和原因不明的婴儿猝死综合征（SUDI）无明显病因且未经尸检证实死因的猝死为原因不明猝死综合征（SUDS），死者小于1岁则称为原因不明的婴儿猝死综合征（SUDI）心脏性猝死（SCD）该术语适用于以下情况：已知的先天性或获得性的潜在致死性心脏病；或尸检证实心血管异常为可能死因；或尸检未见明确心脏外病因，因此心律失常事件可能为死因心律失常性猝死综合征（SADS）和婴儿猝死综合征（SADS）和婴儿猝死综合征（SIDS）成人猝死综合征（SADS）或婴儿猝死综合征（SIDS）是指尸检和毒理学检查未明确死因、心脏大体及组织学检查显示结构正常、已被排除非心脏性死因心脏骤停幸存急性症状发作1小时之内、未能预见的心脏骤停，复苏成功（如：电除颤）特发性心室颤动（VF）心室颤动发作幸存，各项临床检查均阴性心脏性猝死的一级预防对存在心脏性猝死风险但尚未发生心脏骤停或致命性心律失常的患者降低心脏性猝死风险的治疗心脏性猝死的二级预防对心脏性猝死幸存者或已发生过致命性心律失常的患者降低心脏性猝死风险的治疗SADS=心律失常性猝死综合征；SCD=心脏性猝死；SIDS=婴儿猝死综合征；SUDI=原因未明的婴儿猝死综合征；SUDS=原因未明的猝死综合征；VF=心室颤动心脏性猝死相关的心脏病在年轻患者和老年患者不同。年轻患者更倾向为离子通道病、心肌病、心肌炎或药物滥用，而老年患者则以慢性退行性病变为主（冠心病、心脏瓣膜病和心力衰竭）在有心律失常性猝死综合征病例的家系中，高达50%的家系最终被诊断为遗传性致心律失常疾病。 猝死者尸检和分子诊断的适应证推荐等级a水平b建议通过尸检明确猝死病因、或鉴别心脏性猝死是否为继发性心律失常或非心律失常机制（如主动脉瘤破裂）IC尸检时建议采用标准的心脏组织学检查流程，包括从左、右心室具有代表性的不同层面的心肌取样IC建议对所有原因不明猝死者进行血液或体液的毒理学和分子病理学分析IC对所有疑诊为某种遗传性离子通道病或心肌病的猝死患者，在尸检时应考虑有针对性分析致病基因IIaC猝死者的尸检和分子诊断a推荐等级B证据水平近50％的心脏骤停患者无已知的心脏疾病，但大多数患者存在隐匿性缺血性心脏病。当死者检出患有遗传性（心脏离子通道或心肌）疾病时，其亲属也可能易感或存在猝死风险，除非及时进行诊断并且采取预防措施。 疑似或已知室性心律失常患者的无创评估推荐等级a水平b静息12导联心电图静息12导联心电图推荐用于所有VA患者的评估IA心电图监测建议使用动态心电图监测和诊断心律失常。建议使用12导联动态心电图评价QT间期及ST段的改变IA当症状呈不定时发作时，建议使用心脏事件记录仪以确定症状是否由一过性心律失常引起IB当怀疑偶发症状（如晕厥）与心律失常相关、但传统的诊断技术无法证实症状与心律失常相关性时，建议植人循环心电记录仪IB推荐应用信号平均心电图（SA-ECG)来提高VA患者或存在发生致命性VA高风险患者中ARVC的诊断率IB运动负荷试验从年龄和症状判断有中、高度罹患冠心病风险并有室性心律失常的患者，建议进行运动负荷试验以诱发心肌缺血或室性心律失常IB已知或疑似有运动诱发的VA(如CPVT)时，建议进行运动负荷试验以明确诊断及评估预后IB已知有运动诱发的VA患者，如需评估药物或导管消融疗效时，应考虑进行运动负荷试验IIaC影像学所有疑似或已知有VA患者，推荐进行超声心动图检查评估LV功能及是否存在器质性心脏病IB在有发生严重VAs或SCD的高危患者，如扩张型心肌病、肥厚型心肌病、右室心肌病、急性心肌梗死患者或发生SCD的遗传性（心律失常）疾病患者的家属，建议进行超声心动图检查评价LV、RV功能及检查是否存在器质IB当VAs患者依据年龄、症状判断存在中度可能罹患CAD,同时ECG诊断可信度不高（使用地高辛，LV肥厚，静息时ST段压低>1mm,WPW综合征或LBBB)时，推荐进行运动试验+影像（负荷超声心动图检查或核素灌注显像，SPECT）明确无症状心肌缺血的诊断IB当VAs患者依据年龄、症状判断存在中度可能罹患CAD但因躯体原因无法完成运动负荷试验时，推荐进行药物激发负荷试验+负荷显像以明确无症状心肌缺血的诊断IB当超声心动图检查不能精确评估LV及RV功能和/或心脏结构改变时应考虑进行心脏MR或CT检查IIaB疑似或已知的室性心律失常患者的检查ARVC=致心律失常性右室心肌病；CAD=冠状动脉疾病；CMR=心脏磁共振；CPVT=儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速；CT=计算机断层显像；ECG=心电图；LBBB=左束支传导阻滞；LV=左心室；RV=右心室；SA-ECG=信号平均心电阍；SCD=心脏性猝死;SPECT=单光子发射计算机断层显像；VA=室性心律失常；WPW=Wolff-Parkinson-White.预激综合征a推荐等级B证据水平 疑似或已知的室性心律失常患者的检查疑似或已知室性心律失常患者的有创评估推荐等级a水平b冠脉动脉造影当致命性室性心律失常患者或SCD幸存者从年龄、症状判断有中度或高度可能罹患CAD时，应考虑进行冠状动脉造影检查确诊或除外有临床意义的冠状动脉狭窄IIaC心脏电生理检查当陈旧性心肌梗死患者出现提示室性心律失常的症状包括心悸先兆晕厥和晕厥时建议进行心脏电生理检查IB当根据症状（如心悸）或无创检查结果怀疑缓慢或快速性心律失常导致暈厥时，推荐进行心脏电生理检查IC对ARVC、良性右室流出道室性心动过速或结节病进行鉴别诊断时，可考虑进行心脏电生理检查IIbBARVC=致心律失常性右室心肌病；CAD=冠状动脉疾病；SCD=心脏性猝死a推荐等级b证据水平心脏电生理检查在ARVC和DCM患者中可能有助于SCD的危险分层，但不适用于HCM患者中SCD高危病例的筛查（III类适应证）。在心脏离子通道病患者中，心脏电生理检查无助于明确LQTS、CPVT或SQTS诊断，心脏电生理检查用于BrS患者的SCD危险分层尚存争议。心电生理检查诱发多形性室性心动过速或心室颤动是非特异性结果，尤其是当使用激进的刺激方案时。 室性心律失常的治疗描述室性心律失常的常用定义持续性室性心律失常或室颤患者的检查流程室性心律失常的治疗药物治疗器械治疗可植入式心脏除颤复律器（ICD）皮下心脏除颤复律器可穿戴式心脏除颤复律器（WCD）公共除颤器持续性室性心律失常的紧急处理介入治疗导管消融抗心律失常外科治疗ICD治疗的社会心理影响 DCM=扩张型心肌病；ECG=心电图；LBBB=左束支传导阻滞描述室性心律失常的常用定义术语-VA的类型定义-ECG分类双向性室性心动过速发作时QRS轴交替变化的室性心动过速束支折返性心动过速由希-浦系统折返引起的室性心动过速，通常呈LBBB形态，最常出现于HV间期延长的DCM患者心室自主节律3个或以上的连续起源于心室的QRS波群，心室率<100次/分单形性室性心动过速发作时QRS波形态单一的室性心动过速非持续性室性心动过速3个或以上连续的室性搏动，30s内自行终止的室性心动过速异形性室性心动过速超过一种形态的、稳定的IQRS波的室性心动过速多形性室性心动过速室性心动过速发作中出现连续变化的多种形态的QRS波，心率在100〜300次/分之间室性早搏心室提前除极，心电图表现为一个提早出现的、之前无相关P波的宽QRS波群持续性室性心动过速室性心动过速持续时间多30s和/或因血液动力学不稳定需要紧急终止的<30s的室性心动过速尖端扭转型室性心动过速以QRS波群围绕等电位线扭转为特征的室性心动过速，可能与长QT综合征相关心室扑动规则的（周期变化<30ms)、心室率约300次/分、形态一致、QRS波间无等电位线的室性心动过速心室颤动通常>300次/分（周期<200ms),心室节律完全不规则且QRS周期、形态和振幅均显著变化室性心动过速3个以上的连续室性搏动，频率多100次/分描述室性心律失常的常用定义 病史心绞痛早发SCD家族史（年龄>40岁)或早发心脏病史心动过速发作时ECG其他暂时病因:药物电解质胸部创伤急性缺血(STEMI,NSTEMI)心电图超声心电图既往史和家族史a猝死者联合病理学专家进行尸检获得血液及组织样本尸检后分子学检查提供亲属心脏病学/SCD检查纠正可逆因素急性冠状动脉造影和血运重建疑似结构性心脏病和先天性心脏病(如稳定性CAD、结节病、主动脉瓣疾病、DCM疑似遗传性心律失常性疾病或心肌病未发现心脏疾患心脏疾病的评估ECG超声/CMR病史其他检查完全可逆病因的评估SCD二级预防(ACEI、β受体阻滞剂、他汀类、抗血小板药物)6~10周后重新评价LVEF根据二级预防考虑ICD植入术进一步评估,如b运动试验，48小时Holter考虑行冠状动脉造影检查转运患者至有经验的中心进行风险评估、导管消融、药物治疗及ICD植入术CRM、CT、心肌活检术信号平均ECG，疑难病例行TOE检查治疗潜在心脏病（如瓣膜修补，药物治疗）SCD风险评估特殊处理基因检测亲属筛查SCD危险评估考虑VT/VF的其他原因持续性室性心律失常或室颤患者的检查流程ACE1=血管紧张索转换酶抑制剂；CAD=冠状动脉疾病；CMR=心脏核磁共振；CT=计箅机断层显橡；DCM-^扩张型心肌病;ECG=心电阁；EPS=电生理检赉；丨CD=埋藏式心脏复律除颤器；LVEF=左室射血分数：NSTEMI=非ST段抬高型心肌梗死;SCD=心脏性猝死；STEMI=ST段抬高型心肌梗死；TOE=经食管超声心动图；VF=心室颤动；VT=室性心动过速a与某种心脏情况和家系相关的胸痛、呼吸困难的病史和症状。b进一步检査和评估需要在初始评估和疑似的心血管病的基础上进行。 室性心律失常的治疗室性心律失常（VA)的药物治疗及心脏性猝死（SCD)的预防除β受体阻滞剂外，目前尚无其他抗心律失常药物在随机对照临床试验中被证明在致命性VA的治疗或SCD的预防中有效。所有的抗心律失常药物副作用均较大，包括致心律失常作用。器械治疗-可植入式心脏复律除颤器（ICD)AVID、CIDS和CASH三项试验的荟萃分析显示，ICD治疗可降低50%(95%CI:0.37〜0.67,P=0.0001)的心律失常性死亡风险及28%(95%CI:0.60〜0.87,P=0.006)的全因死亡风险。ICD治疗成本效益适当，其作为SCD二级预防的指南推荐已被广泛接受。ICD用于心脏性猝死和室性心动过速的二级预防推荐推荐等级证据水平对于接受最佳药物治疗且预期良好功能状态生存时间>1年，非可逆性病因或心肌梗死后48小时之内发生心室颜动或血液动力学不稳定室性心动过速的患者，推荐植入ICDIA对于接受最佳药物治疗，左室射血分数水平正常且预期良好功能状态生存时间>1年，但反复发作持续性室性心动过速（非心肌梗死后48小时之内）的患者，应考虑植入ICDIIaC对于发生心室颤动/室性心动过速且存在ICD植人指征的患者，当无条件植入ICD、存在禁忌证或患者拒绝时，可考虑使用胺碘酮IIbC -皮下心脏复律除颤器皮下心脏复律除颤器推荐推荐等级证据水平对于存在ICD植入指征，但不需心动过缓起搏治疗、心脏再同步化治疗或抗心动过速起搏的患者，应考虑皮下ICD作为经静脉植入ICD的替代治疗方案IIaC对于经静脉途径存在困难，因感染移除经静脉植入的ICD后或需要长期ICD治疗的年轻患者，可考處皮下ICD作为经静脉植入ICD的有效替代方案IIbC现有数据表明，皮下心脏复律除颤器能有效预防猝死，但目前尚缺乏长期耐受性和安全性数据。对于需心动过缓起搏治疗、心脏再同步化治疗或心律失常可以被抗心动过速起搏轻易终止的患者，皮下心脏复律除颤器并不适合。-可穿戴式心脏复律除颤器（WCD)可穿戴式心脏复律除颤器（WCD)推荐推荐等级证据水平对于左室收缩功能较差，短期内存在心律失常性猝死风险，但又不适合植入式除颤器（等待心脏移植、等待静脉植入、围产期心肌病、活动性心肌炎和心肌梗死后早期心律失常等）的成年患者，可考虑WCD治疗IIbC目前尚无关于WCD的前瞻性随机试验报道，但众多病例报告、成组病例和注册研究已表明，在一小部计具有致命性VAs风险的患者中，WCD能有效预防猝死。 -公共除颤器公共除颤推荐推荐等级证据水平在心脏骤停相对常见且除颤仪安置方便的场所（学校、体育馆.大型场所、娱乐场等）或在无法使用其他除颤方式的场所（列车、巡逻艇、飞机等），推荐建立公共除颤项目IB可考虑对心脏性猝死高危患者的家属实施基础生命支持教育IIbC-持续性室性心律失常的紧急处理心脏电复律或除颤以及持续室性失常的紧急处理推荐推荐等级证据水平对于持续性室性心动过速且血液动力学不稳定的患者，推荐直流电复律IC对于持续性室性心动过速但血液动力学稳定且无结构性心脏病（如特发性右室流出道室性心动过速）的患者，可考虑静脉氟卡尼或β受体阻滞剂、维拉帕米或胺碘酮IIbC 介入治疗-导管消融持续性单形性室性心动过速的导管消融治疗推荐推荐等级证据水平对于瘢痕相关心脏病出现持续室性心动过速或电风暴的患者，推荐紧急导管消融IB对于因持续室性心动过速反复ICD放电的缺血性心脏病患者，推荐导管消融IB对于植人ICD的缺血性心脏病患者，首次发作持续性室性心动过速后应考虑消融IIaB瘢痕相关室性心动过速通常是单形性的，但同一患者也可能诱发多种室性心动过速形态。12导联体表心电图记录的室性心动过速图形可以协助术中的标测和消融过程。心肌梗死瘢痕相关的室性心动过速患者导管消融的结果要优于非缺血性心肌病相关的室性心动过速患者。手术相关的死亡率为0〜3%，最常见的死亡原因是手术失败后的不可控室性心动过速。无明显结构性心脏病的患者，其室性心动过速通常起源于右室流出道（RVOT)或左室流出道（LVOT）。如果室性心动过速起源于RVOT，12导联体表心电图表现为左束支传导阻滞（LBBB)伴下壁导联R波直立形态；如果室性心动过速起源于LVOT，心电图表现为左束支或右束支传导阻滞（RBBB)伴下壁导联R波直立形态。流出道室性心动过速患者导管消融的成功率很高，而他们发生SCD的风险通常较低。 -抗心律失常外科治疗室性心动过速的外科消融推荐推荐等级证据水平对于经验丰富的心脏电生理专家行导管消融失败后抗心律失常药物难治性室性心动过速患者，推荐由经验丰富的中心在术前和术中的电生理标测指导下行外科消融IB对于导管消融失败后出现室性心动过速或心室颤动的患者，可考虑在心脏手术（冠状动脉旁路移植术或瓣膜手术）的同时行外科消融IIbC-ICD治疗的社会心理影响ICD植入后的社会心理管理推荐推荐等级证据水平对于反复出现误放电的患者，推荐评估患者心理状态并对症处理IC所有患者在ICD植人前和疾病进展过程中，推荐与其讨论生活质量问题IC研究表明，植人ICD较对照组保留或改善了患者的生活质量。然而，植人ICD的患者出现焦虑（8%〜63%)和抑郁（5%〜41%)很常见，尤其是发生误放电或频繁放电（>5次）的患者。 冠状动脉疾病中室性心律失常的管理与急性冠脉综合征相关的心脏性猝死的预防与管理入院前期住院期间血运重建术除颤/电复律/药物/导管消融起搏/埋藏式心脏除颤复律器持续性室性心律失常及急性冠脉综合征的诊断流程心肌梗死后早期危险分层射血分数评估心肌梗死后射血分数保留的稳定型冠状动脉性疾病危险分层血运重建治疗抗心律失常药物应用 冠状动脉疾病中室性心律失常的管理及心性猝死的预防急性冠状动脉综合征高达6%的急性冠状动脉综合征患者在首发症状后的48小时内出现室性心动过速或者心室颤动，最常见的是出现在心肌血流再灌注治疗之如或者术中。-与急性冠状动脉综合征相关的心脏性猝死的预防与管理：入院前期与急性冠状动脉综合征相关的心脏性猝死的预防与管理：入院前期推荐推荐等级证据水平对于出现胸痛的患者，建议缩短由症状首发至第一次医疗接触的时间，及第一次医疗接触到冠状动脉再灌注的时间IA建议救护团队接受培训并能够应用仪器识别出急性冠状动脉综合征（应用心电图记录仪及心电图遥控传输功能），并能够应用基本生命支持仪器及除颤器处理心脏停搏IB建议依照欧洲复苏协会或国家/国际复苏专家共识的规范化流程实施基本及高级生命支持IC复苏后的医疗护理建议在能够提供包括直接冠状动脉介人治疗、电生理治疗、心脏辅助装置、心脏和大血管手术及低温治疗在内的多方面护理及治疗的_、经验丰富的专科中心实施IB可考虑创建针对救治心脏停搏患者的区域性协作网络以提高复苏成功率、改善患者预后IIaB -急性冠状动脉综合征相关的心脏性猝死的预防与管理：血运重建术的指征急性冠状动脉综合征相关的心脏性猝死的预防与管理：血运重建术的指征推荐推荐等级证据水平对于急性ST段抬高型心肌搜死患者，建议立即行血运重建IA根据欧洲心脏病学学会的非ST段抬高型心肌梗死指南，非ST段抬高型心肌梗死及不稳定型心绞痛患者，建议行冠状动脉血运重建术IC对于高危的或可引起致命性室性心律失常的非ST段抬高型心肌梗死的患者，建议人院后2小时内行冠状动脉造影，必要时行冠状动脉血运重建术IC对于反复引起室性心动过速或心室颤动的心肌缺血患者，建议立即行冠状动脉血运重建术IC建议立即开通梗死相关血管以纠正新发缺血引起的房室传导障碍，尤其是对于下壁心肌梗死引起的房室传导阻滞。即使房室传导阻滞发生在心肌梗死后12小时以上，仍建议尽早开通梗死相关血管IC对于院外发生心脏停搏的幸存者，如其心电图符合ST段抬高型心肌梗死改变，建议直接进人导管室行相关治疗对于院外发生心脏停搏的幸存者，如其心电图不符合ST段抬高型心肌梗死改变，应考虑将患者暂留在重症监护室：一排除非冠状动脉疾病的病因IB对于缺乏明确非冠状动脉疾病病因者，应考虑尽早行冠状动脉造影（<2小时内），尤其是血液动力学不稳定者IIaB对于血液动力学不稳定且经最佳治疗后仍反复发作室性心动过速或心室颤动的患者，应考虑为患者安置左室辅助装置或体外生命支持设备IIaB对于难治性心脏停搏患者，可考虑在专科中心行心脏辅助支持治疗或血运重建术IIbC -急性冠状动脉综合征相关的心脏性猝死的预防与管理：住院期间——除颤/电复律/药物/导管消融急性冠状动脉综合征相关的心脏性猝死的预防与管理：住院期间——除颤/电复律/药物/导管消融推荐推荐等级证据水平对于反复发作的多形性室性心动过速，推荐应用β受体阻滞剂IB对于多形性室性心动过速，推荐静脉内应用胺碘酮IC对于持续性室性心动过速或心室颤动患者，建议立即行电复律或除颤IC对于反复发作的室性心动过速或心室颤动，如不能排除心肌缺血，建议立即行冠状动脉造影，如符合指征应立即行血运重建治疗IC对于反复发作室性心动过速或心室颤动的患者，建议纠正电解质紊乱IC对于所有急性冠状动脉综合征患者，如无禁忌证，住院期间及出院后应考虑口服β受体阻滞剂IIaB对于经彻底血运重建术及最佳治疗后，仍反复发作莖性心动过速、心室颤动或电风暴的患者，应考虑在专科中心行射频消融治疗并随后植入ICDIIaC对于已经应用抗心律失常药物且不能行导管消融的反复发作性室性心动过速患者，应考虑行经静脉超速抑制起搏治疗IIaC对于对β受体阻滞剂或胺碘酮无反应或存在胺碘酮禁忌证的反复发作性持续性室性心动过速或心室颤动患者，可考虑静脉应用利多卡因IIbC不推荐预防性应用抗心律失常药物（（β受体阻滞剂除外）IIIB -急性冠状动脉综合征相关的心脏性猝死的预防与管理：住院期间——起搏/埋藏式心脏复律除颤器急性冠状动脉综合征相关的心脏性猝死的预防与管理：住院期间——起搏/埋藏式心脏复律除颤器推荐推荐等级证据水平对于应用正性变时性药物后仍存在症状性心动过缓的患者，建议给予临时经静脉起搏治疗IC对于症状性高度房室传导阻滞且无稳定性逸搏心律的患者，建议给予临时经静脉起搏治疗IC于症状性高度房室传导阻滞且未接受再灌注治疗者，建议紧急冠状动脉造影IC对于原已植人ICD、但反复发生不恰当ICD治疗的患者，建议对已经植人的ICD重新进行程控IC为了避免不必要的ICD放电，应考虑对已植人的ICD重新进行程控IIaC对部分心肌梗死后40天内的患者（如血运重建不完全、原有LVEF降低、ACS发病48小时后发生心律失常、有多形性室性心动过速或心室颤动发生），可考虑植人ICD或暂时性使用穿戴式除颤器IIbCCD植人原则上不适用于心肌梗死后40天内患者的心脏性猝死一级预防IIIAACS=急性冠状动脉综合征；ICD=&藏式心脏复律除颤器；LVEF=左室射血分数急性冠状动脉综合征早期发作的心室颤动（例如发生在48小时以内）可使住院期间死亡率增高5倍，并且极可能是长期随访中发生死亡的一种危险因素。但并不是所有急性冠状动脉综合征患者的后期死亡都是猝死，因此在决定急性冠状动脉综合征患者是否需要植入除颤器时，除考虑室性心动过速或心室颤动外，还要根据其他危险因素决定。 持续性室性心律失常及急性冠状动脉综合征的诊断流程紧急冠状动脉造影，必要时行血运重建术β受体阻滞剂治疗（如美托洛尔5mg静脉注射）反复发作的室性心动过速/心室颤动或频繁发作的非持续性室性心动过速患者病情稳定电复律/除颤超速抑制起搏胺碘酮300mg静脉利多卡因考虑是否需要进一步血运重建治疗（检查左室功能，复查血管造影）考虑低K+及低Mg2+转至专科中心行导管消融和/或镇静治疗 心肌梗死后早期心肌梗死后期(10天内）心脏诖猝死的危险分层推荐推荐等级证据水平对于左室射血分数<40%的心肌搜死后早期患者，评价其猝死危险，可考虑行程序化心室刺激IIbB不推荐通过无创检查（如微伏T波电交替，自主神经功能失调测试，或者信号平均心电图）对心肌梗死后早期患者进行心脏性猝死危险分层IIIB心肌梗死后ICD植入时机：出院前后对左室射血分数的评估推荐推荐等级证据水平对于所有急性心肌梗死的患者，推荐进行早期（出院前）的左室射血分数评估IC推荐在心肌梗死后6〜12周再次评估左室射血分数，以评价是否需要植人ICD行一级预防IC对于病情稳定且已接受心力衰竭最优化药物治疗的患者，在心肌梗死6〜12周后应接受左室射血分数检查，评估是否需要植入除颤器，进行一级预防。所有心肌梗死患者都应规范接受该项评估。 心肌梗死后射血分数保留的稳定型冠状动脉性疾病心肌梗死后射血分数保留的稳定型冠状动脉性疾病的危险分层推荐推荐等级证据水平在心肌梗死后左室功能保留的、或其他不明原因晕厥的幸存者中，可考虑进行程序化心室刺激IIaC冠状动脉血运重建后6一12周，应重新评估左室射血分数，评价是否需要植入ICD进行一级预防。心肌梗死后射血分数保留的稳定型冠状动脉性疾病的血运重建治疗推荐推荐等级证据水平对于急性心肌缺血早期有心室颤动发作的患者，建议行冠状动脉血运重建以减小其心脏性猝死的风险IB抗心律失常药物的应用推荐推荐等级证据水平可考虑使用胺碘酮来缓解心肌梗死幸存者因室性心律失常导致的症状，但该药物对死亡率无影响IIbB对于冠心病或心肌梗死后幸存者，不推荐应用Ia类钠通道阻滞剂来预防心脏性猝死IIIB 左心室功能不全伴或不伴心力衰竭患者的治疗心脏性猝死的一级预防心脏再同步化治疗在猝死一级预防中的应用结构性心脏病/左心室功能障碍患者的室性早搏持续性室性心动过速 左心室功能不全伴或不伴心力衰竭患者的治疗心脏性猝死的一级预防左心室功不全患者的药物应用建议推荐等级证据水平HF伴心脏收缩功能不全的患者（LVEF≤35%-40%）建议用ACE抑制剂（不耐受时，用ARB）、β受体阻滞剂和MRA等最佳药物治疗减少总死亡率和SCDIAACE=血管紧张转化酶；ABR=血管紧张素ii受体拮抗剂；HF=心力衰竭；LVEF=左心室射血分数；MRA=盐皮质激素受体拮抗剂；SCD=心脏性猝死左心室功能不全患者埋藏式心脏复律除颤器的应用建议推荐等级证据水平症状性HF（NYHAii-III级）伴LVEF≤35%的患者，≥3个月最佳药物治疗后，预期生存至少1年，功能状态良好者，建议植入ICD以减少SCD缺血性心脏病（心肌梗死后至少6周）IA非缺血性心脏病IBHF=心力衰竭；ICD=埋藏式心脏复律除颤器；LVEF=左心室射血分数，NYHA=纽约心脏病学会；SCD=心脏性猝死心功能NYHAIV级别，等待心脏移植的患者中埋藏式心脏复律除颤器的应用建议推荐等级证据水平等待心脏移植的患者，应考虑ICD作为SCD的一级和二级预防IIaCICD=埋藏式心脏复律除颤器；SCD=心脏性猝死；NYHA=纽约心脏病学会； 两个大型试验提供了ICD在HF及LVEF减低患者中作为SCD一级预防的数据；心力衰竭心脏性猝死试验（SCD-HeFT）和多中心自动除颤器植入试验II（MADIF-ii）.在SCD-HeFT中，ICD植入能使死亡风险降低23%（风险比0.77，95%CI0.62-0.96;P=0.007）,5年后死亡率下降7%（从29%到22%）在除颤器治疗非缺血性心肌病评估试验（DEFINITE）中，ICD组死亡率降低35%（风险比0.65；95%CI0.40-1.06；P=0.08）目前没有对照、随机研究证实ICD在收缩功能能障碍的无症状患者中（NYHAClassI）或在LVEF保留＞40%—45%的心力衰竭患者中的应用价值，因此不建议将ICD作为这些患者的一级预防。心脏再同步化治疗在猝死一级预防中的应用表A-心脏再同步化治疗在窦性心律，NYHA心功能III级-动态IV级患者中猝死一级预防的应用建议推荐等级证据水平经3个月以上最佳药物治疗后，患者功能状态良好，预期生存至少1年，LVEF≤35%伴LBBB者，推荐植入CRT，降低全因死亡率QRS间期＞150MsIAQRS间期120—150MsIB经3个月以上最佳药物治疗后，患者功能状态良好，预期生存至少1年，LVEF≤35%不伴LBBB者，应该活可以考虑植入CRT，降低全因死亡率RS间期＞150MsIIaBQRS间期120—150MsIIbBCRT=心脏再同步化治疗；LBBB=左束支传导阻滞；LVEF=左心室射血分数，NYHA=纽约心脏病学会；SCD=心脏性猝死 表B-心脏再同步化治疗在永久性心房颤动，NYHA心功能III级-动力IV级患者中猝死一级预防的应用建议推荐等级证据水平经3个月以上最佳药物治疗后，功能状态良好，预期生存至少1年，慢性HF患者，QRS间期≥120ms，LVEF≤35%，NYHA心功能III级-动力IV级，如果能BiV起搏接近100%，应考虑植入CRT，降低全因死亡率IIaB应考虑房室（AV）结消融以防发生不完全BiV起搏IIaBAV=心房心室Biv=双心室；CRT=心脏再同步化治疗；HF=心力衰竭；LVEF=左心室射血分数，NYHA=纽约心脏病学会表c-心脏再同步化治疗c在窦性心律，中度HF（NYHAII级）患者中猝死—一级预防的应用建议推荐等级证据水平经3个月以上最佳药物治疗后，功能状态良好，预期生存至少1年，QRS间期≥130ms，LVEF≤30%，伴LBBB者，推荐植入CRT-D，降低全因死亡率IA经3个月以上最佳药物治疗后，功能状态良好，预期生存至少1年，QRS间期≥150ms，不管QRS波形态如何，LVEF≤35%者，可以考虑推荐植入CRT-D，预防心力衰竭住院治疗。IIbACRT-D=心脏再同步化治疗除颤器；HF=心力衰竭；LBBB=左束支传导阻滞；LVEF=左心室射血分数，NYHA=纽约心脏病学会c这些建议专指CRT-D,因为所有关于再同步化对NYHAII级患者治疗效果的研究只应用CRT-D窦性心律患者的推荐意见与LBBB和非LBBB形态相关，同时也考虑QRS间期（120-150msvs>150ms）（表A）。关于AF患者的建议在表B列出。不建议QRS间期<120ms的心力衰竭者植入CRT。 结构性心脏病/左心室功能障碍患者的室性早搏左心室功能障碍伴室性早搏患者的治疗建议推荐等级证据水平频发症状性PVC或NSVT的患者应考虑碘胺酮治疗IIaB应考虑导管消融术治疗IIaB与PVCs相关的LV功能障碍患者应考虑导管消融术治疗IIaBLV=左心室；NSVT=非持续性室性心跳过速；PVC=室性早搏PVCs及NSVT发作使结构性心脏病患者的死亡率增加，每小时>10个PVC或NSVT是增加风险的可知标准。若PVSs或NSVT引起临床症状，或导致LVEF减低（心动过速性心肌病）的患者，应或导管消融术治疗。若患者高PVC负荷（＞24%），伴LV功能障碍，室性早搏联律间期较短（＜300ms），可能引起PV考虑碘胺酮C诱导的心肌病。针对此类患者，导管消融术可抑制PVCs，回复左室功能。持续性室性心动过速-药物治疗LV功能障碍伴持续复发单形性VT患者的治疗建议推荐等级证据水平LV功能障碍伴持续性VT患者,建议依据最新HF指南，选择最佳HF药物治疗IC植入或未植入ICD的患者，可考虑碘胺酮治疗，预防VTIIaCHF=心力衰竭；LV=左心室；ICD=埋藏式心脏复律除颤器；VT=室性心动过速 -导管消融术LV功能障碍伴持续性VT患者VT复发的预防建议推荐等级证据水平连续VT发作或电风暴导致ICD电击转复的患者，建议在专业或有经验的中心行紧急导管消融术IB持续性VT导致复发ICD电击转复的患者，建议用胺碘酮或导管消融术治疗IB接受导管消融术的患者，若满足ICD植入标准，建议植入ICDIC植入ICD的患者出现一次持续性VT后，可考虑胺碘酮或导管消融术治疗IIaBICD=ICD=埋藏式心脏复律除颤器；VT=室性心动过速束支折返性心动过速束支折返性心动过速患者室性心动过速的预防建议推荐等级证据水平建议导管消融术作为束支折返性心动过速患者的一线治疗IC束支折返性心动过速是较少见的大折返环心动过速，主要累及左右束支，右束支作为前传通路，左束支作为逆转通路。在12导联体表心电图中，可看到LBBB形态及电轴左偏。束支折返常与心肌病有关。导管消融任一束支都有效。 心肌病心脏性猝死的预防扩张型心肌病（DCM）肥厚性心肌病（HCM）致心律失常性右室心肌病（ARVC）其它心肌病浸润型心肌病限制型心肌病Chagas’心肌病 心肌病几乎所有的心肌病都与室性心律失常有关，疾病的病因及严重程度不同，增加SCD的风险也部尽相同。扩张型心肌病（DCM）DCM定义为左心室扩张伴收缩功能障碍，不伴异常负荷或冠状动脉疾病，为整体收缩功能障碍。成人发病男性多于女性，总患病率为1/2500，估计每年发病率为7/100000.儿童每年发病率为0.57/100000。目前已在20%成人DCM患者中发现潜在致病基因突变（肌小节和桥粒蛋白）。伴传导性疾病的患者常出现核纤层蛋白A/C（LMNA）和结蛋白基因突变。扩张型心肌病患者心脏性猝死的预防建议推荐等级证据水平建议DCM患者用最佳药物治疗（ACE-抑制剂、β受体阻滞剂和MRA），降低猝死和心力衰竭加重的风险ⅠADCM伴VA患者，建议迅速识别并治疗致心律失常的原因（如致心律失常性药物、低钾血证）及并发证（如甲状腺疾病）ⅠC稳定DCM伴中危CAD和新发VA的患者，建议行冠状动脉造影ⅠBDCM伴血液动力学不稳定的VT/VF，预期生存＞1年，功能状态良好的患者，建议植入ICDⅠA≥3个月最佳药物治疗，患者预期生存年限＞1年，功能状态良好，DCM伴症状性HF（NYHAⅡ~Ⅲ级），射血分数≤35%者，建议植入ICDⅠBDCM伴药物难治性束支折返性心动过速的患者，建议行导管消融术ⅠB有明确致病基因LMNA突变和临床危险因素c的DCM患者，应考虑植入ICDIIaB经过最佳设备程控，植入ICD后经历反复恰当电击复律的患者，建议用碘胺酮治疗IIaC药物难治性DCM患者伴非束支折返性VA，应考虑导管消融术IIbC可以考虑侵入性EPS及PVS进行SCD危险分层IIbB不建议DCM患者用碘胺酮治疗无症状NSVTIIIA不建议DCM患者用钠通道阻滞剂和决奈达隆治疗VAIIIAACE=血管紧张转化酶；CAD=冠状动脉疾病；DCM扩张型心肌病；EPS=电生理研究；HF=心力衰竭;ICD=埋藏式心脏复律除颤器;LMNA=核心层蛋白A/C；MRA=盐皮质激素受体拮抗剂；NSVT=非持续性室性心动过速；NYHA=纽约心脏协会；PVS=程序性心室刺激；VA=室性心律失常；VT=室性心动过速c明确LMNA突变患者的危险因素；动态心电监测中有NSVT，首次评估LVEF＜45%，男性，无义突变（插入、缺失、截断、或影响截接的突变） 肥厚型心肌病患者心脏性猝死的预防等级推荐等级证据水平建议HCM患者避免参加竞技性运动ⅠCVT或VF致心脏骤停生还者，或有自发性持续性TV致晕厥或血液动力学改变，预期寿命＞1年的患者，建议植入ICDⅠB≥16岁，没有TV或VF复苏史或自发持续性TV致晕厥或血液动力学改变的患者，建议用HCM猝死风险计算器进行猝死危险分层，评估5年猝死风险ⅠB建议首次评估后1~2年间，或临床状况有变化时，重新评估5年SCD风险ⅠB预期5年猝死风险＞6%，寿命＞1年的患者，经详细的临床评估，考虑ICD并发症的终身风险和对生活方式、社会经济情况和心理健康的影响后，考虑植入ICDⅡaB预期5年猝死风险4%~6%，寿命＞1年的患者，经详细的临床评估，考虑ICD并发症的终身风险和对生活方式、社会经济情况和心理健康的影响后，可以考虑植入ICDⅡbB预期5年猝死风险未＜4%，有预后差的重要临床症状的患者，经详细的临床平复，考虑ICD并发症的终身风险和对生活方式、社会经济情况和心理健康的影响后，提示ICU治疗带来净效益时，可以考虑植入ICDⅡbB不建议用创伤性EPS及PVS进行SCD危险分层ⅢBEPS=电生理学研究；HCM=肥厚型心肌病；ICD=埋藏式心脏复律除颤器；PVS=程序性心室刺激；SCD=心脏性猝死；VF=心室颤动；VT=室性心动过速。ECS指南定义竞技性运动为业余或专业参与运动训练并参加正式比赛肥厚型心肌病（HCM）肥厚型心肌病的特点是左室壁厚度逐渐增加，不能单独用异常的左室负荷状态来解释。全球范围内，不明原因的左室肥厚成人患病率估计为0.02%-0.23%，＜25岁者患病率较低。HCM最常见为常染色体显性遗传，大多数研究报道男性多见，不同种族间HCM发病频率相识。每年总体心血管疾病死亡率和非选择性成人HCM患者的死亡率或VT/VF致ICD恰当放电率分别为1%-2%和0.81%。 致心率失常性右室心肌病（ARVC）致心率失常性右室心肌病患者心脏性猝死的预防等级推荐等级证据水平建议ARVC患者避免参加竞技性运动ⅠC建议β受体阻滞剂作为一线药物治疗，滴定至最大耐受剂量，改善频发PVC和NSVT患者的症状IC有心脏骤停史、血液动力学耐受性差VT的患者，建议植入ICDⅠC频发PVC或NSVT，不能耐受β受体阻滞剂或有禁忌症的患者，建议用胺碘酮改善症状ⅡaC频发症状性PVC或TV,药物治疗无效的患者，应考虑在有经验的中心行导管消融术，改善症状，预防ICD电击ⅡaB血液动力学耐受性好的持续性VT的ARVC患者，权衡ICD治疗风险后，包括长期并发症及患者获益，应考虑植入ICDⅡaB有一个或多个公认危险元素，预期寿命＞1年的成人患者，经详细临床评估，考虑ICD并发症的终身风险和对生活方式、社会经济情况和心理健康的影响后，可以考虑植入ICDⅡbC可以考虑用创伤性EPS及PVS进行SCD危险分层ⅡbCARVC=致心律失常性右室心肌病；EPS=电生理学研究；ICD=埋藏式心脏复律除颤器；NSVT=非持续性室性心动过速；PVC=室性期前收缩；PVS=程序性心室刺激；SCD=心脏性猝死；VA=室性心律失常；VT=室性心动过速。ECS指南定义竞技性运动为业余或专业参与运动训练并参加正式比赛 其他心肌病-浸润型心肌病心脏淀粉样变性建议推荐等级证据水平轻链淀粉样变或遗传性甲状腺素运载蛋白相关的心脏淀粉样变及VA导致血液动力学不稳定，预期生存＞1年，其他功能状态良好者，应考虑植入ICDⅡaCICD=埋藏式心脏复律除颤器；VT=室性心律失常-限制型心肌病限制型心肌病建议推荐等级证据水平限制型心肌病患者伴持续性VA导致血液动力学不稳定，预期生存＞1年，其他功能状态良好者，建议植入ICD，降低SCD风险ⅠCICD=埋藏式心脏复律除颤器；SCD=心脏性猝死；VA=室性心律失常-Chagas’心肌病Chagas’心肌病建议推荐等级证据水平Chagas’心肌病伴LVEF＜40%,预期生存＞1年，其他功能状态良好者，应考虑植入ICDⅡaC 原发性遗传性心律失常综合征长QT综合征（LQTS）短QT综合征（SQTS）Brugada综合征（BrS）儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速（CPVT） 原发性遗传性心律失常综合征原发性遗传性心律失常综合征是多种遗传疾病，由调节心脏电生理功能的通道蛋白的基因突变所致，没有明显的心脏结构异常，这些突变可导致威胁生命的室性心律失常。原发心律失常综合征占心脏形态“正常”的年轻心脏猝死患者的15%-25%。长QT综合征（LQTS）长QT综合征（无继发的QT间期延长的原因）推荐推荐等级证据水平多次12导联心电图显示QTc≥480ms或LQTS危险评分>3ⅠC有明确的病理性LQTS基因突变（无论QT间期如何）ⅠC无心脏疾病、原因不明的昏厥患者，多次12导联心电图460ms500ms的LQTS3患者，钠离子通道阻滞剂（美西律、氟卡尼或雷诺嗪）可以考虑作为辅助治疗缩短QT间期ⅡbC无症状的KCNH2或SCN5A致病性突变携带者，当QTc>500ms时可考虑在应用β受体阻滞剂基础上植入ICDⅡbC不推荐创伤性EPS和PVS纳入心脏性猝死危险分层ⅢCESP=电生理检查；ICD=埋藏式心脏复律除颤器；LQTS=长QT综合征；LQT1=长QT综合征1型；LQT2=长QT综合征2型；LQT3=长QT综合征3型；PVS=程序性心室刺激；QTc=校正QT间期 短QT综合征（SQTS）短QT综合征推荐推荐等级证据水平QTc≤340ms诊断为SQTSⅠC340ms 500ms或较用药前延长60ms，则需要对药物用量进行调整或者中断用药IC建议在使用抗精神病药物时检测血钾并防止低血钾IC对于有QT延长的患者，建议不要同时使用两种或以上的抗精神病药物IC使用抗精神病药物前，需评估QT间期IIaCQTc =校正的QT神经肌肉疾病的患者在神经肌肉疾病的患者发生心律失常的风险推荐级别推荐等级证据水平建议对于神经肌肉疾病的患者每年随访，即使在疾病隐匿期或者患者无症状或心电图正常IB对有室性心律失常的神经肌肉疾病的患者推荐治疗方法同非神经肌肉患者IC对于神经肌肉疾病的患者有度房室传导阻滞或高度房室传导阻滞，无论阻滞在哪个解剖水平都惟荐植人永久起搏器IB对于以下患者肌强直性营养不良1型(Steinert疾病）患者，Kearns-Sayre综合征患者，有任何水平的传导阻滞（包括I度房室传导阻滞）的肢带型肌营养不良的患者，发生阻滞的进展速度很快，推荐这类患者植人永久起搏器IIbB对于营养不良1型（疾病），肌营养不良，肢带1b肌肉营养不良的患者如有植人起搏器指征或室性心律失常的证据，需考虑植入ＩＣＤIIbBICD =埋藏式心脏复律除器 累及心脏的肌肉疾病GrohWJ. Heart Rhythm 2012 ; 9: 1890 -1895肌肉疾病基因心脏受累心肌受累的比率室性心律失常房性心律失常猝死的报道DuchenneDystrophinDCM> 90％PVC在末期阶段有BeckerDystrophinDCM60％～75％与DCM相关的室性心动过速DCM相关的有Myotonic，I型CGT扩增片段传导性疾病和DCM60％～80％有ICD指征的室性心动过速年龄相关的有，30％的死亡率Myotonic，II型CGT扩增片段传导性疾病10％～25％不常见不常见有Emery-DreifussEmerin，lamin A/C传导性疾病和DCM> 90％有ICD指征的室性心动过速常见，心房停滞有，30％的死亡率Limb-girdle，IB型Lamin A/C传导性疾病和DCM> 90％有ICD指征的室性心动过速常见有，30％的死亡率Limb-girdle，IIC ~IIF型SarcoglycansDCM< 25％不常见数据有限不知Limb-girdle，21型Fukutin相关蛋白DCM20％～80％不常见未被报道不知面肩肱型肌肉病D4Z4 repeat contraction传导性疾病5％～15％少见的室性心动过速稀少没有DCM =扩张型心肌病 孕妇—与围生期心肌病非相关的心律失常-怀孕过程中发生心律失常的风险管理推荐推荐等级证据水平如果怀孕过程中有指征，推荐植入ICDIC怀孕的患者可使用阝受体阻滞剂，对于LQT或CPVT的产后患者也推荐IC对于特发性持续性室性心动过速的患者，在长期管理中推荐应用囗服美托洛尔、普萘洛尔或维拉帕米IC对于持续性室性心动过速推荐使用电转复，尤其对血液动力学不稳定者IC对于血液动力学稳定的单形性室性心动过速，索他洛尔和普鲁卡因胺静推可用于急诊复律IIaC对于稳定的单形性室性心动过速，电复律不能转，以及对于其他抗心律失常药物耐药的患者，可考虑胺碘酮静脉注射IIaC对于药物效果差及症状明显的室性心动过速，可考虑射频消融IIbCCPVT =儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速；ICD=埋藏式心脏复律除顫器；LQT =长QT综合征 与围生期心肌病相关的心律失常围生期心肌病的管理推荐推荐等级证据水平对于血液动力学不稳定室性心动过速或心室颤动，推荐电转律IB心力衰竭的标准化管理应避免使用孕妇禁忌用药（ACEI，ARB）IC睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征的室性心律失常和心动过缓的管理推荐推荐等级证据水平睡眠呼吸暂停综合征需与心动过缓相鉴别IIaB睡眠障碍导致呼吸暂停或缺氧是导致猝死的危险因素IIbC 药物诱发的心律失常对于已排除遗传性或其他获得性心律失常，使用可能导致电紊乱药物（如引起QT延长）的患者需警惕药物诱发的心律失常。药物诱发的心律失常的管理推荐推荐等级证据水平如果怀疑药物诱发的心律失常或排除其他心律失常，推荐停用相关药物IB除了导致室性心律失常的可逆因素，应根据室性心动过速对未来生命风险的评估决定是否植入ICDIIaC运动员猝死ICD =埋藏式心脏复律除器运动员猝死的防治推荐推荐等级证据水平推荐对运动员详细询问病史发现潜在的心血管疾病，晕厥的事件或突发性心脏病的家族史IC心电图异常往往提示有结构异常，推荐患者进行进一步的超生心动图或CMR检查IC在年轻运动员的筛查中，推荐心电图和体格检查IIaC中年人从事高强度的运动锻炼需进行病史采集、体格检查、风险评估及心电图检查IIaC体育场所的工作人员需要练习心肺复苏并会正确使用除颤仪IIaCCMR=心脏磁共振 无症状的成人或年长运动活跃人群运动前评估方案选自BorjessonMetal.EurJCardiovascPrevRehabil2011;1:446-58.ECG=心电图；PA=体育锻炼；SCORE=系统性冠状动脉风险评估活跃人群：成人/年长者何种运动低强度运动中强度运动剧烈运动危险评估（自己或非医生）阴性阳性医生筛查：病史体格检查风险SCORE静息ECG阴性阳性极量运动试验阴性阳性进一步评估，恰当治疗，单独制定的PA可以低强度运动可以中等强度运动训练 预激综合征预激综合征的管理推荐推荐等级证据水平推荐预激综合征患者射频消融，以避免发生心房颤动时出现旁路下传出现心室颤动IB患者有症状，或旁路的不应期<240mS的预激综合征患者推荐进行射频消融IIaB临终管理临终管理推荐推荐等级证据水平临终的患者如有植入ICD的指征需在植入前进行评估并在关键点上遵循疾病轨迹IIaC需在病情缓解时考虑植入ICDIIaCICD：埋藏式心脏复律除顫器 谢谢大家！