小儿脑瘫的早期诊断课件

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小儿脑瘫的早期诊断1. 脑瘫的定义脑性瘫痪简称脑瘫（Cerebralpalsy，CP）是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，这种症候群是由于发育中胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致。脑性瘫痪的运动障碍常伴有感觉、知觉、认知、交流和行为障碍，以及癫痫及继发性肌肉骨骼问题。1岁以内轻者不诊断脑瘫，为脑损伤。6个月以上严重者诊断脑瘫2 脑瘫的分型痉挛型不随意运动型强直型共济失调型肌张力低下型混合型3 小儿脑瘫的早期诊断生后6个月以内诊断—早期诊断只有早期诊断，才能早期治疗；只有早期治疗，才有好的疗效。小儿脑组织在6个月以前发育最快，脑的可塑性大，易恢复。婴儿早期脑损伤后，异常姿势尚未固定，对其纠正较容易。早期矫治可以避免继发性损害（关节挛缩、肢体变形）。4 小儿脑瘫的早期诊断脑瘫早期诊断的依据孕早期、围产期、新生儿期有无异常因素。早期症状。运动发育落后。肌张力异常。姿势异常。反射异常。5 早期诊断1高危因素佳木斯医学院总结分析，与脑瘫明显相关的高危因素依次为：出生窒息10秒以上、黄疸2周以上、早产、妊娠早期用药、新生儿痉挛、低体重2.5KG、急产、母体中毒、阴道流血、颅内出血、产程过长、前置胎盘、妊娠中毒症、吸入性肺炎、双胎、巨大儿、妊娠反应重、脐带绕颈、胎头吸引、臀位、横位、硬肿症。6 早期诊断2早期症状检查（1）先观察患儿整体状态有无自主运动，1个月时即可见到，持续4个月以上有意义。（2）头是否稳定正常小儿4个月抬头可达45~90度。（3）头围有无异常。出生34公分1岁46公分（4）囟门大小刚出生时1.5-2公分6个月时3公分然后逐渐变小12个月闭合提前闭合影响智力（5）拿玩具逗患儿，看有无追视追听，1个月以上就可以，如果没有。做视觉听觉诱发电位。7 （5）斜视3~4个月的婴儿有斜视及眼球运动不良时，可提示有脑损伤的存在。多数脑损伤患儿都有此症状。（6）看能不能伸手抓物正常小儿4~5个月可伸手抓物。（7）逗患儿看笑不笑2个月不能微笑，4个月时不能大笑。（8）手握拳4个月不能张开，或拇指内收，有意义。（9）身体扭转3～4个月的婴儿如有身体扭转，往往提示有锥体外系损伤。（10）固定姿势如角弓反张，蛙位姿势，倒U字形。8 早期诊断3运动发育规律运动发育规律—头尾规律、由近及远、总体运动到分离运动、由反射向随意运动发育、由粗大运动向精细运动发育。关键运动—抬头、翻身、抓物、坐、爬、跪、立、走、跑。运动落后—较正常同龄儿运动落后3个月以上。9 早期诊断3正常运动发育顺序抬头：1个月俯卧位瞬间抬头，2～3个月抬头45度，4个月抬头90度。翻身：4个月主动翻身。坐：6个月弓背坐，7个月独坐，9～10个月自由坐。爬：8个月腹爬，9个月四肢爬，10个月高爬。立：3个月短暂支持体重，4个月尖足支持，5～6个月立位跳跃，7～9个月扶站，10～11个月独站。走：10～12个月可牵手走，12～13个月可独走，16～18个月可自己跑。10 11 12 13 14 15 早期诊断4异常姿势16 17 18 不同月龄小儿下肢肌张力的正常范围―――――――――――――检查项目　１－３个月　　４－６个月　　７－９个月　　１０－１２个月――――――――――――――――――――――――――――――股　　角40-80°70-110°100-140°130-150°腘窝角80-100°90-120°110-160°150-170°足背屈角60—7060—7060—7060—7019 早期诊断6反射异常原始反射婴儿特有的一过性反射叫原始反射。原始反射中枢位于脊髓，众多的原始发射是胎儿得以娩出的动力，是婴儿初期各种生命现象的基础，也是后来分节运动和随意运动的基础。原始发射在胎儿娩出后逐渐失去实际意义，多于2～6个月内消失。原始反射缺如、减弱或残存，都是疾病的表现。20 （1）拥抱反射（moro反射）：时期：拥抱0～3个月，伸展3～6个月。意义：3个月以内减弱或缺如，为中枢神经系统机能低下；不对称，提示有偏瘫、臂丛神经损伤；残存说明有脑损伤。亢进多见于早产儿、低能儿及核黄疸等。（2）吸吮反射：存在时期为0～6个月。该反射缺如，提示有脑干机能障碍或神经肌肉疾病，延迟消失，提示有锥体束损伤。（3）觅食反射：触碰婴儿口角或上下唇，婴儿出现张口寻找乳头的动作，意义同上。21 （4）手把握反射：检查者的手放入小儿的手掌时，小儿立即将其握住，当轻轻向上方拉时，手握得更紧。0～6个月婴儿早期手把握反射减弱或消失，见于脑损伤，或上部脊髓损伤，延迟存在（6个月以后），是锥体束损伤及皮层机能障碍的指标。（5）足把握反射：仰卧位触碰婴儿足趾头部，可见足趾屈曲。1～12个月存在，会走前必须消失。22 （6）ATNR（非对称性紧张性颈反射）：仰卧位，固定胸部，使头向一侧回旋。可见额面侧上下肢伸展，后头侧上下肢屈曲。锥体系障碍时，25%存在，6个月以后的婴儿，ATNR残存是重症脑瘫常见症状。（7）TLR（俯卧位紧张性迷路反射）：又称前庭脊髓反射，使小儿俯卧位，头稍前倾，可见四肢屈曲，双下肢屈于腹下，保持臀高头低特殊姿势。23 （8）落下伞反射：支持腋下，将小儿提起，头向下由高到低落下接近床面，可见两上肢迅速张开，对床面呈支撑反应。6个月～终生存在。该反射出现，说明小儿已可以抓站和扶走，10个月后还不出现有病理意义。24 25 26 早期诊断6反射异常（5）Vojta姿势反射Vojta姿势反射是Vojta氏用于早期诊断脑瘫的姿势反射的总称。所谓姿势反射是指婴儿身体的位置在空间发生变化时，婴儿所采取的应答反应及自发动作。27 Vojta氏认为，每一个婴儿都有一定的姿势反应性，姿势反应异常，必然导致姿势和运动异常，即导致脑瘫，故通过姿势反射检查可早期诊断脑瘫。Vojta姿势反射为：拉起反射，俯卧位悬垂反射，立位悬垂反射。每一种反射，由于月龄不同，都有几种反应项，有正常反应及异常反应。Vojta检查方法28 拉起反射1.出发姿势仰卧位、头居中。2.诱发检查者以拇指深入婴儿手掌，其余4只握住腕部，（注意不要触碰手背），将小儿从床上拉起，使躯干与床面呈45度角。3.反应29 （1） 正常反应：见图3－1。Ⅰ相：头背屈，两下肢呈静止的半屈位，稍外展。时期：0～6周（0～3.4月）。括号内为佳木斯地区标准，下同。Ⅱａ相：躯干屈曲，头颈位于上部躯干延长线上，两下肢稍向腹部屈曲。7周～3月（2.1～5.1月）。Ⅱｂ相：躯干进一步屈曲，头颈前屈，下颌可抵胸，下肢屈曲，大腿可抵腹。第二屈曲期完成。4～6月（4.2～6.4月）30 Ⅲ相：躯干屈曲消失，用作骨结节支持体重。上肢屈曲，用力将头抬高，两下肢屈曲也消失，呈半伸展位，略抬高。7～9月（6～10.3月）Ⅳ相：躯干以骶椎为轴、上肢用力主动拉起，下肢伸展不动，可用足支撑。9～12月（8.4～12月）31 32 （2）异常反应：见图3－2异常反应是指除正常反应以外的、刻板的反应，或较正常反应相有3个月以上的延迟。拉起反射较常见的异常反应有：①头过度背屈，角弓反张样拉起；②两下肢硬直伸展，呈棒状拉起；③头背屈、四肢硬性屈曲；④两下肢过度抬高，躯干震颤。33 34 俯卧位悬垂反射1.出发姿势俯卧位。2诱发以手掌支撑婴儿胸腹部水平托起。3．反应35 （1）正常反应：见图3－3。Ⅰ相：头颈、四肢、躯干迟缓屈曲，依重力自然下垂。0～6周（0～2.5月）Ⅱ相：颈椎对称伸展，躯干四肢稍屈曲7周～4/6月（1.8～6.6月）Ⅲ相：胸椎、颈椎对称伸展，四肢稍屈曲或伸展。（3、4、5、6个月上、中、下胸椎伸展，7、8个月下肢屈曲近90度，8个月以后下肢伸展）3/6~12月（3.6～12月）36 37 (2)异常反应：①两上肢固定屈曲，手握拳；②躯干侧屈，头与躯干不对称；③两下肢硬直伸展并角弓反张；④躯干低紧张，身体呈倒U字；⑤两下肢硬直交叉，尖足；⑥两上肢硬性伸展，手握拳。见图3—438 39 立位悬垂反射1．出发姿势俯卧位或垂直位。2．诱发检查者在小儿背后，用两手支撑腋下将婴儿垂直提起。注意不要触患儿背部。3．反应40 （1)正常反应：见图3－5。Ⅰａ相：两下肢迟缓屈曲。0～3月（0～3.9月）Ⅰｂ相：两下肢主动向腹部屈曲。3～7月（3.6～7.6月）Ⅱ相：两下肢自由伸展。7～12月（6.4～12月41 42 （2）异常反应：下肢内旋，硬直伸展、尖足；两下肢内收、交叉；不对称，一侧伸展一侧屈曲。见图3－6。43 44 脑瘫的辅助检查1颅脑CT、MRI主要用于明确有无器质性病变及病变部位等，对于部分病例可用于提示病因，如先天性脑发育畸形、宫内感染等。关于脑瘫患儿头颅CTMRI异常率，国内有报道为93.2％，国外报道为88％。45 46 47 48 脑瘫的辅助检查2脑电图由于脑瘫患儿合并癫痫者较多，故应常规进行脑电图检查以排除该合并症。多数学者认为约80％脑瘫患儿有脑电图异常，其中偏瘫的脑电图异常率更高。49 小结在诊断小儿脑瘫时，需注意与下列一些疾病鉴别，如智力低下、运动发育迟缓、婴儿进行性脊髓性肌萎缩症、先天性进行性肌营养不良、先天性肌弛缓、先天性马蹄内翻足、21-三体综合征、小儿麻痹、孤独症等。53 Thankyou！54