中医药治疗糖尿病肾病临床研究进展.doc

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中医药治疗糖尿病肾病临床研究进展【关键词】糖尿病肾病;中医疗法;综述文献　　糖尿病肾病（diabeticnephropathies，DN）是糖尿病常见的微血管并发症。据美国肾脏资料系统（USPDS）统计，超过30%的终末期肾衰竭由糖尿病所致，且比例在逐年上升，有微量蛋白尿10年以上的患者，约50%进展为糖尿病肾病。该病的特点是进行性发展，5～10年后即可出现终末期肾衰竭，致残、致死率高［1］。现将近10年来中医药治疗糖尿病肾病的相关文献综述如下。　　1病因病机　　1.1中医病因病机林兰等［1］认为DN的主要病位在脾、肾，与肺、肝等脏亦密切相关。病机基本按照气虚或阴虚→气阴两虚→阴阳两虚规律动态发展。此外还兼杂瘀血、水湿、痰浊等标证。刘怀珍等［2］认为DN的基本病理变化是以肺、脾（胃）、肾三脏气阴亏损为主，脉络瘀阻为主要兼症而伴随始终。欧阳忠兴尊崇“消渴病以肾为主，其本在肾”的观点，同时重视肝、脾，认为DN总属病久肾亏渐极，肝脾两伤，水湿、痰浊与瘀血内阻交结所致［3］。刘启庭认为DN病位在肾，随着病情的进展可影响心、肝、脾等脏腑，而气虚血瘀贯穿于始末［4］。屠伯言等［5］强调DN主要还是肾虚夹瘀。许陵冬等［6］认为痰瘀阻络损伤肾体是DN的主要病理变化，可以说痰瘀贯穿于病程的始终。任爱华等［7］提出三焦决渎失司是DN的基本病机。温化冰等［8］认为DN晚期（即肾衰竭期）为本虚标实，本虚为肾气阴虚，渐致肾阴阳两虚，标实为气滞血瘀、浊毒内停并存。高彦彬等［9］总结DN的病机特点是:病变初期，阴虚为本，涉及肝、肾，以肝肾气阴两虚，络脉瘀阻为主;病变中期，阴损耗气损阳，伤及脾、肾，以脾肾气阴两虚，络脉瘀阻为主;病变晚期，气血阴阳俱虚，脏腑功能受损，浊毒内停，水湿潴留，变证蜂起。成玉彬等［10］通过对中文科技数据库中入选的13篇文献进行分析，发现DN分型具有以肾为中心，相关脏腑阴阳气血复合虚损的特点。由此可见，糖尿病肾病不是某一脏腑病变的结果，而是病程迁延，多脏腑受损，并夹有瘀血、水湿、痰浊等实邪，是正虚邪实的共同结果。　　可见，本病初期虽以阴虚为本，燥热为标，但由于阴阳互根，阳生阴长，病程日久，阴损及阳，致阴阳两虚;晚期病变继续发展，浊毒内阻，血脉瘀滞，心脾肾虚，病转危候。　　1.2西医病机认识丁鹤林［11］认为糖尿病的微血管病变与高血糖有关，高血糖可激活肾脏许多局部内分泌激素，目前研究发现这些物质与DN的发生、发展有密切关系。DN是由于长期慢性高血糖引起的初期肾脏体积扩大、质量增加，高血糖使肾小球上皮细胞糖蛋白增多，肾小管内糖尿沉积，大分子血浆蛋白运输不畅，IgG及蛋白分解产物在系膜区沉积，导致肾小球毛细血管基底膜增厚，肾血管病变产生微血管瘤，DN微血管病变时，其血栓素增高，血小板功能亢进，血流缓慢，以致血流在血管内中断，这也证实了血瘀肾络、脉道凝滞贯穿DN疾病始终之中医学观点的正确。6 　　2临床治疗　　2.1辨证分型论治吕仁和等［12］从临床实际出发，以尿白蛋白、尿蛋白、血肌酐为主要指标，将DN分为早、中、晚3期，其中早期分为2级，中期分为3级，晚期分为2级。又根据DN本虚标实的病机特点，以正虚分型，以邪实定候，5型（肝肾气血两虚型、脾肾气阴两虚型、肝肾气血阴虚型、脾肾气血阳虚型、心肺脾肾气血阴阳俱虚型），10候（肺胃燥热、肝瘀气滞、血脉瘀结、湿热中阻、腑实便秘、外感热毒、膀胱湿热、肝阳上亢、浊毒伤血、血虚生风）辨证论治，使证型与证候有机地结合。吕仁和等［13］在分期辨证论治思路的指导下，临床治疗DN568例。结果:有效率分别为早期100%，中期95%，晚期70%。席共军［14］将DN分为肝肾阴虚、脾肾两虚、瘀血阻滞3型，辨证论治DN30例。结果:显效10例，有效15例，无效5例。杨霓芝等［15］将DN分为燥热阴虚、气阴两虚、脾肾气虚、阳衰湿浊瘀阻4型，分别治以白虎人参汤加味、生脉散合六味地黄丸加味、金匮肾气丸加减、经验方（人参、黄芪、山茱萸、麦门冬、陈皮、法半夏、大黄、桃仁、泽泻、何首乌、益母草等）。且每型与DN改变的各期相对应，以便临床施治。时振声认为DN以虚为本，治疗上辨证分4型:①气阴两虚型，方选参芪地黄汤加减，偏气虚者五子衍宗丸加人参、黄芪，偏阴虚者用大补元煎加减;②脾肾气虚型，方选水陆二仙丹合芡实合剂（药物组成:金樱子、芡实、白术各15g，茯苓20g，山药10g，黄精30g，菟丝子20g，百合、枇杷叶各10g）加减，亦可用补中益气汤加金樱子、补骨脂、菟丝子等治疗;③肝肾阴虚型，方选归芍地黄汤、六味地黄汤合二至丸加减;④阴阳两虚型，方选桂附地黄汤、济生肾气汤、大补元煎加龟版胶、鹿角胶、仙茅、淫羊藿等［16］。冯建春等［17］采用糖肾胶囊（中国科学院药研所制药厂生产）治疗DN辨证为气阴两虚者134例。结果:总有效率93.20%。林兰［18］参考现代医学DN分期，将DN分为8型:①肺胃两虚型，多见于DN早期的Ⅰ、Ⅱ期，方以补肺汤、益胃汤加减;②心脾两虚型，多见于DNⅡ、Ⅲ期，方以人参归脾汤加减;③脾肾气虚型，多见于DNⅢ、Ⅳ期，方以六君子汤合六味地黄丸加减;④肝肾阴虚型，多见于DN继发肾性高血压者，方以杞菊地黄汤加减;⑤脾阳不振，水湿逗留型，多见于DNⅣ、Ⅴ期，氮质血症，方以实脾饮加减;⑥肾阳亏虚，水湿泛滥型，多见于DNⅤ期，肾病综合征，方以苓桂术甘汤合真武汤加减;⑦阳虚水泛，浊毒上逆型，多见于DN中末期，尿毒症，方以大黄附子汤加味;⑧肝肾阴竭，虚风内动型，多见于DN终末期，尿毒症期，肾脑综合征，方以羚羊钩藤汤加减。张庚良［19］将糖尿病肾病辨证分为5型论治。气阴两虚型，方用:山茱萸、黄芪、党参、葛根、天花粉、丹参、当归、川芎、益母草、白术、茯苓、山药、厚朴、广木香、白僵蚕、女贞子、墨旱莲等;脾肾阳虚型，方用:仙茅、淫羊藿、五倍子、金樱子、菟丝子、党参、黄芪、茯苓、泽泻、白术、山药、丹参、川芎;心肾阳虚型，方用:人参（或党参）、麦门冬、五味子、葶苈子、桑白皮、泽泻、大腹皮、车前子、猪苓、茯苓;阴阳两虚型，方用:熟地黄、山药、制附子、山茱萸、黄芪、当归、茯苓、怀牛膝、泽泻、白芍药、丹参;浊毒内阻型，方用:生地黄、熟地黄、白芍药、陈皮、半夏、竹茹、佩兰、黄连、当归、泽泻、葛根、黄芪、丹参、天花粉、生大黄。总之，糖尿病肾病临床证候复杂，采用西医分期和中医辨证相结合的诊治模式，能够切实有效地指导临床治疗。6 　　2.2单方验方应用陈祖红［20］运用丹芪保肾降糖汤治疗糖尿病肾病24例。药物组成:丹参、黄芪、太子参、芡实、桑螵蛸、金樱子、石决明（先煎）各30g，生大黄（后下）6g，水蛭（研末冲服）3g，山茱萸、泽泻、川芎各10g，淮山药、黄精、淫羊藿各15g，茯苓、白术、肉苁蓉各12g。加减:伴高血压者加钩藤（后下）15g、天麻10g;伴高血脂者加山楂、何首乌各15g;水肿严重者桑螵蛸、金樱子减至12g，加茯苓皮、五加皮、车前子各15g。每日1剂，水煎分2次服。对照组23例予糖适平［格列喹酮片，北京万辉双鹤药业有限责任公司（北京市第六制药厂），批号:950906］30～60mg.次，每日2次口服。结果:治疗组总有效率87.50%，对照组总有效率60.87%，2组比较差异有统计学意义（P<0.05）。林兰等［21］应用糖微康胶囊治疗DN78例。结果:其中显效29例（37.18%），有效37例（47.14%），无效12例（15.38%），总有效率84.62%。周文卫等［22］用糖肾灵胶囊治疗DN30例。结果:显效13例，有效15例，无效2例。郭赛珊［23］应用经验方（生黄芪15～30g，枸杞子10g，女贞子15g，墨旱莲10g，牡丹皮10g，泽泻10g，柴胡10g，白芍药15g，白术15g，薏苡仁30g，全蝎4g，水蛭10g）随证加减。阳虚加淫羊藿、菟丝子、补骨脂、桂枝;水肿加防己、猪苓;有蛋白尿加益母草、鹿角霜;血压高加夏枯草、石决明。辛军等［24］自制糖肾康胶囊治疗DN52例。结果:显效21例（40.4%），有效23例（44.2%），无效8例（15.4%），总有效率84.6%。许陵冬等［6］以化痰活血通络法治疗DN82例。基本方:苍术、胆南星、半夏各10g，薏苡仁15g，佩兰10g，桔梗6g，白僵蚕、地龙、川芎各10g。若痰湿重半夏改用姜半夏，加厚朴、砂仁;痰热重加桑白皮、黄芩、瓜蒌;肝肾阳虚去胆南星、苍术、半夏，加何首乌、桑椹子;中期伴脾肾两虚加太子参、白术、山茱萸、金樱子;晚期浊毒潴留加生大黄;伴水肿加茯苓皮、车前子、益母草。结果:治疗蛋白尿67例，显效10例，有效47例，有效率85.51%。肾衰竭15例，有效9例，无效6例，有效率60%。赵华云等［25］以补阳还五汤治疗糖尿病微量白蛋白尿42例。结果:治疗前后尿白蛋白排泄率（UAER）比较差异有统计学意义（P<0.01）。张泽生等［26］以益肾扶脾化瘀降浊法治疗DN64例。处方:生黄芪、太子参、生山药、薏苡仁、丹参、益母草各30g，白术、茯苓各20g，当归15g，陈皮、法半夏各20g，生大黄6g。脾肾阳虚加附子、补骨脂、菟丝子;阴虚阳亢加生地黄、知母、鳖甲、龟版;肺胃燥热加生石膏、天花粉、地骨皮、枇杷叶;水肿明显加泽泻、车前子;肝气不舒加佛手、枳壳;瘀血阻络加红花、川芎、刘寄奴。结果:显效26例，有效35例，无效3例，总有效率95.3%。鲁万强等［27］用糖肾安口服液（何首乌、菟丝子、石斛、桑椹子、肉苁蓉、生晒参、金樱子、五倍子、丹参、川芎）治疗DN34例。结果:显效8例，有效25例，无效1例，总有效率97.1%。　　2.3单味药治疗陈少华等［28］通过对168例DN的观察，发现黄芪注射液能够降低肾脏蛋白的排泄，对肾脏的损害有保护能力。周兴磊等［29］观察90例DN患者，发现冬虫夏草对早期DN能减少尿蛋白漏出，可延缓早期DN的进展。肾脏病理学结果提示:冬虫夏草可减轻肾小球肥大及系膜增殖。唐诗伟等［30］对38例DN患者加用川芎嗪静脉滴注，结果表明川芎嗪对DN具有确切的治疗效果，并可增强糖尿病患者胰岛素的敏感性，改善糖代谢。王红纲等［31］予DN患者加用大黄代饮茶，结果表明大黄对降低微白蛋白尿，纠正血脂代谢紊乱及血液流变学紊乱，改善肾功能均有裨益。刘宽芝等［32］6 通过对DN患者静脉滴注刺五加注射液，4周后发现DN患者过氧化脂质（LPO）水平提高，超氧化物歧化酶（SOD）活性降低，提示DN发生发展过程中脂质过氧化增强，抗氧化能力减弱，而刺五加注射液能有效对抗脂质过氧化损伤。孙建功［33］予70例DN患者服用雷公藤总甙，3个月后患者临床症状明显改善，尿蛋白减少，总有效率72.8%，认为雷公藤具有抗感染，抑制免疫反应，抑制系膜区基质细胞及基底膜的增生，改善肾小管的重吸收功能。　　3评价与展望　　中医学在DN病机认识、临床治疗方面均取得了相当进展。中药降低DN患者尿蛋白，改善临床症状，保护肾脏的机制是多方面的。但中药治疗大多数仍停留在临床观察，对中草药及其复方作用机制的实验研究开展的不够，且存在疗效判断欠严谨、欠科学，实验设计缺少盲法对照，可重复性低，在一定程度上缺乏可行性、可信性。今后应采用新技术、新方法来进行中医药对DN的临床和实验研究，遵循随机对照盲法等原则进行科研设计，更客观深入地了解中医药治疗DN的深层机制。【参考文献】　　［1］林兰，倪青，董彦敏.糖尿病肾病的病因学研究述评［J］.医学研究通讯，2000，29（2）:16-20　　［2］刘怀珍，韩瑞英.糖肾康对糖尿病肾病尿蛋白的影响［J］.安徽中医学院学报，2000，19（4）:12-14　　［3］魏华.欧阳忠兴教授补肾活血法为主辨治糖尿病肾病经验［J］.安徽中医学院学报，1997，16（2）:33-34　　［4］高阳，李琪.刘启庭辨治糖尿病肾病经验［J］.河南中医，1997，17（1）:31-32　　［5］屠伯言，俞中康，郑敏宇，等.糖尿病肾病用补肾活血法治疗的临床和实验研究［J］.上海中医药杂志，1991，（1）:1-4　　［6］许陵冬，郭惠芳.化痰活血通络法治疗糖尿病肾病82例［J］.辽宁中医杂志，2000，27（1）:17-18　　［7］任爱华，阚方旭.糖尿病肾病三焦辨治［J］.山东中医杂志，2000，19（6）:328-329　　［8］温化冰，吕仁和.糖尿病肾病晚期的中医治疗［J］.北京中医学院学报，1992，15（1）:46-48　　［9］高彦彬，吕仁和，王秀琴，等.糖肾宁治疗糖尿病肾病的临床研究［J］.中医杂志，1997，38（2）:96-996 　　［10］成玉斌，罗仁，胡志飞，等.糖尿病肾病中医辨证分型荟萃分析［J］.中国中医基础医学杂志，2000，6（5）:49-52　　［11］丁鹤林.糖尿病肾病发病机制研究进展及防治［J］.实用医学杂志，2000，16（4）:266-268　　［12］吕仁和，高彦彬，戴京璋，等.糖尿病（消渴病）中医诊治荟萃［M］.北京:中国医药科技出版社，1999:415-421　　［13］吕仁和，王越，张子业.糖尿病肾病分期辨治568例临床分析［J］.中国医药学报，1994，9（4）:5-8　　［14］席共军.中西医结合治疗糖尿病肾病［J］.实用中医内科杂志，2000，14（2）:44　　［15］杨霓芝，李芳，徐大基，等.糖尿病肾病分期辨证治疗的探讨［J］.辽宁中医杂志，1999，26（1）:16-17　　［16］冯建春，倪青.时振声教授治疗糖尿病肾病经验述要［J］.辽宁中医杂志，1996，23（12）:534-535　　［17］冯建春，倪青.糖肾胶囊治疗糖尿病肾病的临床研究［J］.中国中西医结合杂志，2000，20（3）:212-214　　［18］林兰.中西医结合糖尿病学［M］.北京:中国医药科技出版社，1999:395-407　　［19］张庚良.糖尿病肾病的辨证治疗［J］.河北中医，2005，27（8）:594-595　　［20］陈祖红.丹芪保肾降糖汤治疗糖尿病肾病临床观察［J］.河北中医，2005，27（2）:91-92　　［21］林兰，倪青，高齐健.糖微康胶囊治疗糖尿病肾病的临床观察［J］.中国中西医结合杂志，2000，20（11）:811-814　　［22］周文卫，李卓伶.“糖肾灵”治疗糖尿病肾病慢性肾功能不全30例［J］.上海中医药杂志，2000，34（12）:21-22　　［23］郭赛珊.治疗糖尿病肾病的经验体会［J］.中国中西医结合杂志，1996，16（1）:3-4　　［24］6 辛军，郭伟，杨国元.中西医结合治疗糖尿病肾病52例［J］.山西中医，1999，15（6）:23　　［25］赵华云，刘学耀.补阳还五汤对糖尿病微量白蛋白尿的影响［J］.湖北中医杂志，2001，23（7）:17　　［26］张泽生，袁遵宇，杨新军，等.益肾扶脾化瘀降浊法治疗糖尿病肾病64例临床观察［J］.新中医，2001，33（11）:36-37　　［27］鲁万强，马丽，王惠琴.糖肾安治疗早期糖尿病肾病34例临床观察［J］.新中医，1999，31（12）:15-17　　［28］陈少华，侯凤英，张连记.黄芪注射液治疗糖尿病肾病疗效观察［J］.中成药，2000，22（3）:207-209　　［29］周兴磊，冯志刚，张本祥.冬虫夏草治疗糖尿病肾病90例临床分析［J］.临床医学，2000，20（1）:54-55　　［30］唐诗伟，朱红倩，晏永惠，等.川芎嗪治疗2型糖尿病肾病38例观察［J］.实用中医药杂志，1999，15（8）:3-4　　［31］王红纲，赵振霄，刘丽秋，等.大黄对糖尿病肾病治疗作用的临床研究［J］.北京中医药大学学报，2005，19（5）:36-37　　［32］刘宽芝，王燕，王为社.刺五加对糖尿病肾病患者LPO及SOD的影响［J］.现代中西医结合杂志，2000，9（1）:31　　［33］孙建功.雷公藤总甙治疗糖尿病肾病70例临床观察［J］.中医研究，1996，9（5）:26-276